“И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Е ЗАБОЛЕВАНИЯ С СИНДРОМОМ Э К З А Н Т Е М Ы”
1. У взрослого человека площадь кожного покрова составляет от 1, 5 до 2 м 2 2. Кожа – принимает участие: - в дыхании - в обмене веществ - регулирует температуру тела - есть секреторным органом 3. На площади в 5 коп. находитися: - более тысячи нервных окончаний - 645 потовых желез - 75 сальных желез - 65 волосяных мешочков - 25 м. нервных волокон - 6 м. кровеносных сосудов
КОЖА ИМЕЕТ 3 СЛОЯ: • ЭПИДЕРМИС – несколько десятков слоёв эпителиальных клеток поверхностный слой – роговый в глубоком слое находятся меланоциты – меланин • ДЕРМА – переплетение волокон колагеновых эластических ретикулярных Сосочковый слой гладко-мышечные волокна Сетчатый слой • ГИПОДЕРМА (подкожно-жировая клетчатка) слой соединительной ткани от 2 до 10 мм.
ЭКЗАНТЕМА (гр. Exanthеo: „я цвету”) - ВНЕЗАПНОЕ, ОДНОВРЕМЕННОЕ ПОЯВЛЕНИЕ ИДЕНТИЧНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ РАССПРОСТРАНЕНИИ СЫПЬ НА КОЖЕ – ЭКЗАНТЕМА НА СЛИЗИСТЫХ – ЭНАНТЕМА
ЭЛЕМЕНТЫ ПЕРВИЧНЫЕ СЫПИ: ВТОРИЧНЫЕ Розеола Пигментация Пятно Депигментация Папула Шелушение Бугорок Корочка Пузырёк Эрозия Пузырь Геморрагии Трещина Язва Рубец Рубцевая атрофия
Чаще в практике детского инфекциониста встречается пятнисто-папулёзная сыпь • Макулы (пятна) – ограниченные плоские элементы размерами до 1 см в диаметре, располагающиеся чаще в, чем на, коже, являющие собой изменение цвета кожи на отдельном её участке • Папула (узелок) – инфильтративный элемент, выступающий над поверхностью кожи, меньше 1 см в диаметре, возникает в результате пролиферации эпидермиса или дермы и исчезает без образования рубца.
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЭКЗАНТЕМЫ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИРУСНЫЕ ДИФФУЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОЕДЕНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ
ИНФЕКЦИОННЫЕ (ВИРУСНЫЕ) • • • Корь (дикий и вакцинный вирусы) Вирус краснухи (дикий и вакцинный) Аденовирусы 1, 4, 7, 7 а Коксаки А 2, А 4, А 5, А 7, А 9, В 1 -5 ЕСНО 1, 2, 4 -7, 9, 11, 13, 14, 16 -19, 21, 22, 25, 30 Епштейн-Барр-вирус Парагрипп 1 -4 Парвавирус B 19 РС-вирус Герпес 6 типа, 7 типа Цитомегаловирус
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРИЧИНИ • Менингококк • S. pyogenes (скарлатина, ревматическая лихорадка, синдром токсического шока) • Y. pseudotuberculosis • Y. pestis • Bacillus antracis (сибирская язва) • Bartonella bacilliformis • S. tiphi ( брюшной тиф) • S. aureus • Хламидии • Микоплазмы
• • • Основные неифекционные причины пятнисто-папулёзной сыпи у детей Acne vulgaris Вакцинальная реакция Острая реакция на солнечное облучение Укус насекомого – папула Атопический дерматит
Н Е И Н Ф Е К Ц ИОННЫЕ ПРИЧИНИ • • • Контактный дерматит Синдром Кавасаки Реакция на медикаменты Псориаз Фототоксический дерматит Телеангиоэктазии • Укус насекомых • Acne vulgaris • Вакцинальная реакция
Диффузные заболевания соединительной ткани • • Дерматомиозит ЮРА Системная красная волчанка Другие ДЗСТ
Механизмы возникновения пятнисто-папулёзной сыпи: • прямое инфицирование клеток эпидермиса или дермы • иммуноопосредованные механизмы • циркулирующие токсины • комбинация нескольких факторов
МАКУЛО-ПАПУЛЁЗНАЯ ЭКЗАНТЕМА – ОБУСЛОВЛЕННАЯ ПРЯМОЙ ИНВАЗИЕЙ В КОЖУ ВИРУСОВ ИЛИ БАКТЕРИЙ, А ТАКЖЕ МЕСТНОЙ ИЛИ СИСТЕМНОЮ РЕАКЦИЕЙ НА ВОЗБУДИТЕЛЯ
ВЕЗИКУЛЯРНЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ - проникновение возбудителя в кожу - действие токсинов ПЕТЕХИАЛЬНАЯ СЫПЬ - Появляется вследствии прямой инвазии микроорганизмов в сосуды кожи - при повреждении сосудов - микроинфарктах - экстравазации эритроцитов
Для уточнения диагноза необходимо: Выяснить даные анамнеза: заболеваемость среди • • окружающих с расчётом инкубационного периода раньше перенесенные заболевания склонность к аллергии применение медикаментов проведение вакцинации
О С М О Т Р: • морфологию и характер сыпи • сроки появления сыпи от начала заболевания • цвет • наличие сгущения сыпи и их размеры ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДИ ИССЛЕДОВАНИЯ: - данные крови - выделение возбудителя при микробиологическом исследовании
Клиника, диагностика кори и краснухи у детей
ВОЗБУДИТЕЛЬ КОРИ • РНК-содержащий вирус семейства парамиксовирусов, род Morbillivirus. • Вирус кори патогенен только для человека и приматов • Близкородственен подобным вирусам собак, коз и овец
Периоды в клинике кори 1. Инкубационный 2. Катаральный 3. Период высыпания 4. Период пигментации
Периоды в клинике кори 1. Инкубационный период При кори длится 9 -17 дней; у лиц, которые получили имуноглобулин или другие компоненты крови, он может продлится до 21 дня. 2. Катаральный период - сухой надсадный кашель; - заложеность носа с незначительными слизистыми выделениями; - повышение температуры тела до 38 -38, 50 С; - гиперемия коньюнктив, склерит, светобоязнь.
Склерит, коньюнктивит
Периоды в клинике кори 2. Катаральный период -слизистые оболочки полости рта, мягкого нёба красные, отёкшие; - на мягком нёбе появляется энантема; - на слизистых оболочках дёсен, щёк, губ, коньюнктивы, половых органов появляются патогномоничные для кори пятна Филатова. Коплика.
Периоды в клинике кори 3. Период высыпания - после катарального периода на фоне усиления симптомов интоксикации, катара слизистых оболочек, нового подъема температуры тела до 38, 50 -400 С появляется мелко- и среднепятнистой сыпи на лице; - на второй день сыпь опускается на туловище, элементы которого становятся большими, появляются папулы.
3. Период высыпания - на третий день периода высыпания сыпь появляется на дистальных участках рук и ног; - в современных условиях сыпь при кори может появится в 2 этапа: первый день – лицо, туловище, второй день – конечности; - лицо становится одутловатым, веки отёчные, определяется слёзотечение и светобоязнь; - в периферической крові лейкопения, эозинопения, моноцитопения.
4. Период пигментации - с 2 -3 дня периода высыпания элементы сыпи переходят в пигментные пятна; - пигментация идёт в той же последовательности, как и появилась сыпь; - исчезают интоксикация, катаральные явления со стороны слизистых оболочек; - может появиться мелкопластинчатое шелушение кожи.
Особенности кори у детей 1 года жизни - стертое течение; - катаральные явления выраженные слабо; - температура тела нормальная или субфебрильная; - сыпь мелко- и среднепятнистая, не яркая, может отсутствовать этапность высыпания; - чаще присоединяются вторичные бактериальные осложнения, повреждение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, что проявляется диареей;
Осложнения кори, которые связанные с непосредственным действием вируса: - стенозирующий ларинготрахеобронхит, часто язвенный; - пневмонии; - энцефалит и энцефалит; - энтероколиты; - миокардит, перикардит; - дефицит витамина А, вплоть до развития слепоты; - тромбоцитопеническая пурпура, - называется чёрной корью; - безжелтушный гепатит; - серозный менингит
Осложнения кори, которые связанные с вторичной бактериальной флорой: - стоматит, гингивит, глоссит; - отит, синусит; - бронхит, пневмония, плеврит; - гнойный коньюнктивит, блефарит, язвенный кератит, периорбитальная флегмона; - гастроэнтероколіт
Заболевания, которые на сегодня связывают с вирусом кори: - рассеянный склероз; - красная волчанка; - аутоиммунный гепатит; - болезнь Крона; - отосклероз; - гломерулонефрит.
Структура диагнозов при направлении в стационар больных корью детей-подростков Практические врачи невсегда знают клинику кори !
ЛЕЧЕНИЕ больных корью проводится преимущественно в домашних условиях Госпитализации подлежат больные: • первого года жизни; • с тяжёлыми формами кори; • с осложнениями; • за эпидемическими показаниями. Неосложнённая легкая, среднетяжёлая корь и атипические формы кори не требуют медикаментозного лечения. Больным назначают: • постельный режим на протяжении периода лихорадки; • гигиенические мероприятия ротовой полости и глаз; • частое проветривание помещения; • при насморке – сосудосуживающие препараты; • при кашле – муколитические препараты; • витамин А внутрь.
ПРОФИЛАКТИКА КОРИ • 1. Изоляция: больных – до 5 -го дня после появления сыпи • больных с иммун. недостаточностью – в течение всего периода болезни контактных – с 8 по 17 день контакта • 2. Вакцинация: • 1) плановая – 12 -15 мес • 2) экстренная – в первые 72 часа контакта • 3. Специфический иммуноглобулин • показан восприимчивым лицам в течение первых 6 дней кон-та: • - дети до года • • • - больные туберкулёзом - ВИЧ-инфицированные независимо от их статуса вакцинации - дети с ИД - беременные - получающие химиотерапию, радиотерапию • Доза 0, 25 мл/кг, при иммунной недостаточности – 0, 5 мл/кг
Этиология и эпидемиология краснухи • Возбудитель краснухи – РНК-содержащий вирус семейства Togaviridae • Человек - единственный источник вируса краснухи • Механизм передачи – воздушнокапельный • Эпидемии каждые 6 -9 лет
1. Преобретённая краснуха - увеличение затылочных, заушных и заднешейных лимфоузлов; - повышение температуры тела до 37, 5 - 380 С; - сыпь на коже появляется одновремённо по всему телу; - сыпь розеолёзная или мелко-пятнистаяпапулезная; - Наибольшая концентрация сыпи на розгибательных поверхностях конечностях, спине, ягодицах, наружной поверхности бёдер; - сыпь исчезает быстро, за 1 -3 дня, без образования пигментации или шелушения.
Осложнения преобретённой краснухи 1. Энцефалиты встречаются в 1 случае на 5 -10 тыс. случаев краснухи 2. Краснушечный панэнцефалит Болезнь встречается в подростковом возрасте (10 -20 лет), и проявляется снижением координации движений и снижением интелекта. Имеет прогрессирующее течение. 3. Серозный менингит 4. Артриты, преимущественно у девочек 5. Тесталгия у мальчиков 6. Тромбоцитопения, которая у 56 % случаев приобретает хроническое течение.
2. Врождённая краснуха • глухота или снижение слуха – наиболее частый из моносимптомов (60%). • пороки сердца (45%) • катаракта (25%), • микроцефалия (27%), • задержка умственного развития (13%) • гепатоспленомегалия • тромбоцитопения • интерстициальная пневмония, миокардит, тромбоцитопеническая пурпура • маленький вес при рождении (23%) • гипогаммаглобулинемия • Поздние осложнения: сахарный диабет и другие эндокринные аномалии
Варианты повреждения глаз при врождённой краснухе • катаракта
ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ ЭТИОЛОГИЯ • Коксак. И А 2, А 4, А 5, А 7, А 9, В 1 -5 • ЕСНО 1, 2, 4 -7, 9, 11, 13, 14, 16 -19, 21, 22, 25, 30 • энтеровирус 71 Варианты сыпи при энтеровирусных инфекциях: • • Краснухоподобна Розеолёзная Везикулёзная Геморрагическая
• • - Диагностика энтеровирусной экзантемы Летняя сезонность Лабораторная кал на энтеровирусы (в и р у с о л о г и я) мазок из зева кровь Серологическое исследование (п а р н ы е с ы р о в а т к и) • Наличие остальных маркерных проявлений энтеровирусной инфекции: - дисфункции ЖКТ - повреждение ЦНС (серозный менингит, энцефалит) - герпангина
Парвовирус В 19 (инфекционная эритема) • Parvovirus B 19 – маленький ДНК-вирус • Найболее частая возрастная группа дети школьного возраста • Сезонность (вспышки) – конец зими, весна • Механизм передачи – воздушнокапельный при тесном контакте
Клиническая картина • • • Инкубационный период от 4 до 14 дней Экзантема распространяется в 3 стадии: - в виде «пощёчины» на обеих щеках, в т. ч. вокруг рта - через 1 -4 дня эритематозная пятнисто-папулёзная сыпь появляется на проксимальных отделах конечностей и распространяется на туловище – кружевообразная - третья фаза – волнообразное угасание и возобновление сыпи (может длиться в течение нескольких недель, может быть спровоцировано травмой, солнечным облучением, подъёмом температуры тела) Артралгии и артриты - встречаются у до 80% взрослых - чаще у женщин - могут быть без сыпи - могут удерживаться в течение недель - вовлечение суставов часто симметрично (лучезапястные суставы, колени, локти) Анемия
парвовирус В 19 - инфекционная эритема
Влияние парвовируса В 19 на плод • Внутриутробная гибель плода вследствие анемии, водянки, сердечной недостаточности чаще через 4 - 6 недель после инфицирования • При инфицировании в течение первых 20 недель гестации – риск в/у гибели плода 9% -10% • Рутинный антенатальный скрининг не рекомендован
Внезапная экзантема • Возбудитель - вирус герпеса человека 6 -го типа (HHV-6), который был выделен в 1986 году из крови людей страдающих лимфопролиферативными заболеваниями • Синонимы заболевания - детская розеола, внезапная экзантема, псевдокраснуха, шестая болезнь, 3 -х дневная лихорадка, roseola infantum, exanthema subitum, pseudorubella • Эпидемиология: • широко распространенная детская инфекция, клинически проявляющаяся у до 30% всех детей от 6 месяцев до 3 лет. Механизм передачи плохо изучен, предположительно, воздушно-капельный • Пик заболеваемости - весна и осень. • Инкубационный период - 5 -15 дней (в среднем 3 -7 дней).
Внезапная экзантема - клиническая картина: • острое начало - внезапный подъем Т тела до 39 - 40. 5 градусов. температурный период 3 -5 суток (преимущественно 3 дня) • температура падает критически обычно на 4 -й день. • несмотря на высокую температуру ребенок обычно активен • после исчезновения лихорадки появляются розовые пятнисто-папулезные высыпания на коже (сохраняются от нескольких часов до нескольких дней) • высыпания слегка приподняты над поверхностью кожи, появляются в большом количестве на туловище и шее, более умеренны на лице и конечностях • характерно отсутствие аппетита, раздражительность, вялость • увеличение шейных и задних ушных лимфатических узлов. В редких случаях возможно увеличение печени и
Вирус контагиозного молюска • • впервые описан в 1817 относится к семейству Poxvirus распространён повсеместно вызывает около about 1% случаев сыпи (США) • преимущественно поражает детей (чаще мальчиков, чем девочек) и молодых взрослых
• Механизм передачи – контактный • длительность котагиозности – неизвестна • Заражение может происходить: • • В бассейнах При хирургических манипуляциях При нанесении тату Половым путём – при локализации на гениталиях: через 2 -3 месяца после контакта • Иногда элементы могут воспаляться • При затрагивании глаз - конъюнктивит
-гемолитический стрептококк группы А • • • Ассоциированные заболевания: заболевания скарлатина ревматическая лихорадка синдром токсического шока • • • Факторы патогенности ( 20): эритрогенный экзотоксин (токсин Дика) стрептолизины гиалуронидаза протеиназы
Сыпь при скарлатине • • • появление – 1 -2 -й день болезни практически одномоментно (сверху вниз) по всему телу гуще на сгибательной поверхности конечностей, боковых поверхностях туловища, внизу живота мелкоточечная бледный носогубной треугольник белый дермографизм «малиновый язык» угасание сыпи – через 1 -4 дня, реже до 8 дней шелушение – на 2 -й неделе болезни, длится 1 -2 недели
Ш е л у ш е н и е: на лице – отрубевидное на теле – пластинчатое на кистях и стопах крупнопластинчатое
Экстрабуккальные формы скарлатины: • Раневая • Ожоговая • Послеродовая Особенности: • малая контагиозность • короткий инкубационный период • концентрация сыпи преимущественно в месте внедрения возбудителя • отсутствие ангины и подчелюстного лимфаденита
Основные неифекционные причины пятнисто-папулёзной сыпи детей • • • Контактный дерматит Синдром Кавасаки Реакция на медикаменты Псориаз Фототоксический дерматит Телеангиоэктазии • • Укус насекомого – папула Acne vulgaris Вакцинальна реакция Сифилис вторичный
Диффузные заболевания соединительной ткани • • Дерматомиозит ЮРА Системная красная волчанка Другие ДБСТ