I have a dream или когато

I have a dream!. . . или когато мечтата става реалност доц. д-р Светлозар Стойков МУ Плевен

“Имам една мечта” (“I Have a Dream”) е 17 -минутна реч на Мартин Лутър Кинг, произнесена на 28 август 1963 г. , в която той призовава към световен мир и зачитане на правата на хората от всички раси, религии и държави.

Mifegyne® 200 mg таблетки x 3

Mifegyne® активна съставка: mifepristone (синтетичен антипрогестагенен стероид)

Структурата на mifepristone е подобна на прогестрона

Обратим, конкурентен антагонист на прогестерона

1. Предизвика увреда на децидуата, ß-HCG, вторична лутеолиза 2. Засилва маточния контрактилитет 3. Дилатира маточната шийка

медикаментозен аборт в първи триместър до 63 ден подготовка за хирургичен аборт медикаментозен аборт по медицински показания във втори триместър индукция на раждането при foetus mortus in utero

подготовка за хирургичен аборт

Подготовка и дилатация на маточната шиийка При по-напреднала бременност подготовката е още по-важна Механичната дилатация без подготовка може да предизвика разкъсване на шийката, кървене, повишен риск от перфорация, последваща инсуфициенция на маточната шийка или инфекция(1) Нехирургична дилатация се препоръчва при Нулипари при бременност > 9 г. с. Пациентки под < 18 г. Бременност > 12 г. с. (1) Heisterberg L. Prophylactic antibiotics in women with a history of pelvic inflammatory disease undergoing first trimester abortions. Acta Obstet Gyneacol. Scand 1987; 66: 15 -18 * WHO 2003 Safe Abortiion : Technical and policy guidance for health systems - Geneva

Подготовка с Mifegyne® (200 mg) 1. 1 таблeтка Mifegyne® 200 mg 36 -48 часа преди хирургичния аборт 2. Максимална дилатация на 48 час(1, 2) 3. Ефективен колкото или повече от 800 µg misoprostol вагинално 2 до 4 ч преди процедурата(1) 4. Намалява времетраенето на процедурата(1) 5. Има по добър толеранс от простагландините, относно болка и кървене(3, 4) (1) Ashok P, Flett GMM, Templeton A. Mifepristone versus vaginally administered misoprostol for cervical priming before first-trimester termination of pregnancy: A randomized controlled study. American journal of Obstetrics and Gynacol. 2000; 4: 998 -1002 (2) Lefebvre Y, Proulx L, Elie R, Poulin O, Lanza E. The effects of RU-38486 on cervical ripening. Clinical Studies. Am J Obstet Gynecol. 1990; 162(1): 61 -65 (3) Ngai SW, KCA Yeung, T Lao, Ho PC. Oral misoprostol versus mifepristone for cervical dilatation before vacuum aspiration in first trimester nulliparous pregnancy: a double blind prospective randomised study. British Journal of Obstetrics and Gynacol. 1996; 103: 1120 -1123 (4) Bokström H, Atterfelt P, Alexandersson M, Brännström M, and Norström A, Preoperative cervical softening before first trimester legal abortion by mifepristone and misoprostol: a double blind, randomized, clinical, biochemical, and immunohistochemical study. Contraception. 1998; 58: 157 -163

Медикаментозен аборт по медицински показания във втори триместър

Експулсия на плода до 24 ч (i. v. или p. v. простагландини) при 60 до 90 % от пациентките Приложения Mifegyne® спомага за: дозата на PG Скъсява времето от началото на контракциите до експулсията

Подготовката с Mifegyne® сигнификантно намалява: • средният интервал между първата доза простагландин и аборта • необходимата доза простагландини • нуждата от аналгетици • болничния престой, а оттам и средната цена на лечението.

индукция на раждането при foetus mortus in utero

Индуцирана експулсия чрез употребата на простагландинови аналози Експулсия на foetus до 24 часа след начало на лечението в около 90% от случаите Повишен риск от странични ефекти • Маточна хиперстимулация • Разкъсване на шийката или руптура на матката Контраиндикации • Алергия към простагландини • Тежка хипертония • Анамнеза за васлкуларни инциденти • Цикатрикс на матката

Mifegyne® е индициран, когато приложението на простагландини или окситоцин е контраиндицирано

600 mg Mifegyne® за 2 дни експулсия в повече от 60% от случаите до 72 часа след първата доза без употреба на простагландини

медикаментозен аборт в първи триместър

Медикаментозен аборт Хирургичен аборт предимства o Без хирургична интервенция и анестезия o По-естествен, подобен на цикъла o Емоционално по-приемлив o Може да се проследява от акушерка o Пациентката има по-голяма роля и контрол над аборта o Висок процент успеваемост o Рядко тежки усложнения o Конфиденциалност o Бърз, на един етап o Нисък процент изискващ повторна интервенция o Времето за аборта е кратко o Висок процент успеваемост недостатъци o Кървене, гадене, повръщане, температура o Известен процент, изискващи хирургична интервенция o Няколко посещения o По-дълго време за извършване, неясно кога ще завърши o Хирургическа интервенция o Нужна е анестезия o Извършва се от лекар o Перфорация на матката или лацерации на цервикса o По-висок риск от инфекции o Риск от сраствания o Пациентката няма контрол; няма анонимност

Mifegyne®: оптималната доза Само Mifegyne® : 80% ефикасност Когато е в комбинация с простагландини се постига 95% ефикасност

Какъв простагландин трябва да се използва с Mifegyne®? ДОСЕГАШНАТА ПРАКТИКА Misoprostol (200 µg) • Cytotec® • OFF-LABEL употреба на нерегистриран в България продукт с индикации: • Лечение на прогресивни стомашна или дуоденална язва и лечение на предизвикани от НСПВС гастродуоденални лезии

Какъв простагладнин трябва да се прилага с Mifegyne®? Misoprostol (400 µg орално) или Gemeprost (1 mg вагинално) Misoprostol е най-често използвания простагландин за медикаментозно прекъсване на бременност

Страничните ефекти на протокола с Mifegyne®, последван от простагландини Страничните ефекти Mifegyne® са подобни на симптомите, съпътстващи бременността: • гадене • повръщане Болката и вагиналното кървене са присъщи за аборта като процес Повечето странични ефекти на ПГ настъпват в първите часове след приложението им: • гадене, повръщане, диария, фебрилитет, кървене, болка, световъртеж. Случаи на тежка инфекция • Clostridium sordellii – само при вагинално приложение

активна съставка: misoprostol (Е 1 простагландинов аналог) Topogyne® 400 µg таблетки Trade name Mispregnol® / Topogyne® INN / BAN Misoprostol Chemical name Mixture of methyl 7 -[(1 RS, 2 RS, 3 RS)-3 hydroxy-2[(1 E, 4 RS)-4 - hydroxy-4 methyloct-1 -enyl]-5 oxocyclopentyl]heptanoate and methyl 7[(1 RS, 2 RS, 3 RS)-3 -hydroxy-2 -[(1 E, 4 SR)-4 hydroxy-4 methyloct-1 -enyl]-5 oxocyclopentyl] heptanoate

Topogyne® - структурно сходство с PG E 1 Topogyne® Prostaglandin E 1

Topogyne® таблетки за перорално приложение 400 µg x 16; x 1

Topogyne ® 400 µg таблетки - съхранение: при температура под 25°C. ВСЯКА ТАБЛЕТКА извадена от блистера, която не е използвана веднага следва да се изхвърли, защото G Misoprostol е силно хигроскопичен, като овлажняването на лекарството намалява драстично неговата ефективност (Bérard 2013) 31

ПРАВИЛНАТА индикация: Медикаментозно прекъсване на интраутеринна бременност, след приложение на mifepristone, до 49 ден от аменореята Topogyne 3 таблетки x 200 mg (600 mg) Mifegyne перорално 1. 2. след 36 -48 часа последвани от 1 таблетка (400 mcr) Topogyne перорално Summary of Product Characteristics of Mifegyne® & Topogyne® EMA. CHMP March 2007 32

Синергизъм на действие: Mifegyne® и Topogyne® MIFEGYNE Максимален ефект 36 -48 часа след приложението Предизвиква увреда на децидуата, намаляване на бета-HCG и вторична лутеолиза Повишаване на маточния контрактилитет и чувствителността към действието на Topogyne® 1 Разширяване и омекване на шийката на матката 1 TOPOGYNE Приложение 36 -48 часа след Mifegyne® Контракция на мускулните влакна на миометриума 2 Релаксация на шийката 2 1. Summary of Product Characteristics of Mifegyne®® 2. Summary of Product Characteristics of 33 Topogyne®

Маточният тонус в mm. Hg, след орално или вагинално приложение на 400 µg of misoprostol; * p<0. 05, **p<0. 01 70 ** 60 * mm. Hg 50 * 40 Per oral 30 Per vaginal 20 10 0 0 • • 1 2 Hours 3 4 орално: повишава маточния тонус бързо вагинално: тонусът остава висок за по-дълго време Gemzell Danielsson 1999

Чувствителността към простагландини се увеличава след приложението на mifepristone Bygdeman 1985

• Орално приложение на Mifegyne и Topogyne при медикаментозен аборт v. Предвидими резултати v. Краткотраен реверзибилен ефект v. По-ниска доза по-малко странични ефекти v. По-безопасно приложение v. Правилно приложение на Mifegyne 36 -48 ч. преди простагландина

Препоръки на EMA и СЗО подкрепя приложението на Mifegyne 200 mg/800 µg мизопростол вагинално (основно за развиващите се страни). EMA проведе арбитражна процедура, за да определи най-добрият протокол от гледна точка ефикасност, безопасност и толеранс EMA Препоръка (Март 2007): 600 mg mifepristone + 400 µg misoprostol перорално 200 mg mifepristone + misoprostol вагинално НЕ СЕ препоръчва Приложение до 63 -ти ден след ПРМ в комбинация с gemeprost

ОПТИМАЛЕН БАЛАНС MIFEGYNE/ TOPOGYNE Когато дозата на mifepristone , дозата на misoprostol за да постигнем сходен ефект ембрионът се експулсира от мощни контракции тазова болка Повишена нужда от аналгетици Степента на странични ефекти: в пряка връзка с дозата на ПГ Затова : 600 mg mifepristone, максимална ефективна доза, добре толерирана от пациентките 400 µg misoprostol, минимално ефективната доза за експулсия с минимална болка 600 mg/ 400 µg перорално = Най добрия баланс Ефективност/ Толеранс