И. Б. Заболотских Предоперационная оценка Кубанский государственный медицинский университет
Предоперационная оценка: две полярности Осмотр хирурга без осмотра анестезиолога Вне- или внутрибольничные подразделения предоперационной оценки Rosenbaum S. , 2008
Предоперационная оценка: две полярности Осмотр хирурга без осмотра анестезиолога Вне- или внутрибольничные подразделения предоперационной оценки Если администрация больницы не поощряет предоперационный осмотр анестезиологом, то за состояние пациента отвечает хирург: он должен исключить или профилактировать потенциальные проблемы анестезии (трудный дыхательный путь, риск аспирации, злокачественную гипертермию и т. д. ). Roizen M. F. , 2005 Rosenbaum S. , 2008
Предоперационная оценка: две полярности Осмотр хирурга без осмотра анестезиолога Вне- или внутрибольничные подразделения предоперационной оценки Если администрация больницы не поощряет предоперационный осмотр анестезиологом, то за состояние пациента отвечает хирург: он должен исключить или профилактировать потенциальные проблемы анестезии (трудный дыхательный путь, риск аспирации, злокачественную гипертермию и т. д. ). Roizen M. F. , 2005 АSА рекомендует проводить предоперационную оценку пациента анестезиологом не только при высоком балле по АSА (3 и более), но и предполагаемой обширной операции. Rosenbaum S. , 2008
Стандарт предоперационной оценки Определение анестезиологического и операционного рисков ASA, 1998
Стандарт предоперационной оценки Анализ мед. документации Определение анестезиологического и операционного рисков ASA, 1998
Стандарт предоперационной оценки Обследование Анализ р-тов лабораторного и функционального обследования Анализ мед. документации Определение анестезиологического и операционного рисков ASA, 1998
Стандарт предоперационной оценки Беседа Анамнез болезни и предыдущих анестезий Анализ мед. документации Оценка функционального резерва Обследование Анализ р-тов лабораторного и функционального обследования Определение анестезиологического и операционного рисков ASA, 1998
Стандарт предоперационной оценки Беседа Анамнез болезни и предыдущих анестезий Анализ мед. документации Оценка функционального резерва Обследование Анализ р-тов лабораторного и функционального обследования Определение анестезиологического и операционного рисков Тип операции (Rosenbaum S. , 2008) ASA, 1998
Стандарт предоперационной оценки Беседа Анамнез болезни и предыдущих анестезий Анализ мед. документации Оценка функционального резерва Обследование Анализ р-тов лабораторного и функционального обследования Определение анестезиологического и операционного рисков Тип операции (Rosenbaum S. , 2008) Оптимизация на этапах анестезии ASA, 1998
Цель предоперационной оценки Определить: - анестезиологический и операционный риски, в т. ч. : - сложности с масочной вентиляцией во время вводной анестезии или трудности при интубации трахеи - предрасположенность к злокачественной гипертермии - метод и препараты для анестезии с учетом противопоказаний и информированного согласия Rosenbaum S. , 2008
Цель предоперационной оценки Определить: - анестезиологический и операционный риски, в т. ч. : - сложности с масочной вентиляцией во время вводной анестезии или трудности при интубации трахеи - предрасположенность к злокачественной гипертермии - метод и препараты для анестезии с учетом противопоказаний и информированного согласия - необходимость дополнительных консультаций: - понимание и оптимизация хирургических и анестезиологических рисков и потенциальных п/о проблем; - каждое АРО должно иметь руководящие принципы для дополнительных исследований и консультаций Rosenbaum S. , 2008
Цель предоперационной оценки Определить: - анестезиологический и операционный риски, в т. ч. : - сложности с масочной вентиляцией во время вводной анестезии или трудности при интубации трахеи - предрасположенность к злокачественной гипертермии - метод и препараты для анестезии с учетом противопоказаний и информированного согласия - необходимость дополнительных консультаций: - понимание и оптимизация хирургических и анестезиологических рисков и потенциальных п/о проблем; - каждое АРО должно иметь руководящие принципы для дополнительных исследований и консультаций - заболевания и синдромы, требующие оптимизации на этапах анестезии Rosenbaum S. , 2008
Этапы предоперационной оценки • • Клиническая оценка + скрининг (хирург и/или анестезиолог) Визит анестезиолога перед операцией Оценка операционно-анестезиологического риска Подготовка к анестезии
Этапы предоперационной оценки • • Клиническая оценка + скрининг (хирург и/или анестезиолог) Визит анестезиолога перед операцией Оценка операционно-анестезиологического риска Подготовка к анестезии
Этапы предоперационной оценки: скрининг • Необходим для получения информации относительно сопутствующих заболеваний • Проводится заблаговременно, так как могут потребоваться дополнительные обследования и/или манипуляции • Определяет необходимость в дополнительных консультациях специалистов
Скрининг: выбор лабораторных и инструментальных тестов Определяется: • сопутствующей патологией • проводимой терапией • планируемым хирургическим вмешательством
Скрининг: выбор лабораторных и инструментальных тестов Определяется: • сопутствующей патологией • проводимой терапией • планируемым хирургическим вмешательством Экономическая целесообразность Медицинская целесообразность
Факторы риска периоперационных сердечнососудистых осложнений Факторы высокого риска Нестабильный коронарный синдром (нестабильная или тяжёлая стенокардия) Декомпенсированная сердечная недостаточность Жизнеугрожающая аритмия (АВ-блокады 2 -3 ст. , желудочковые аритмии, суправентрикулярные тахиаритмии) Критическое поражение клапанного аппарата сердца (аортальный стеноз с градиентом давления более 40 мм рт. ст. , площадь аортального отверстия менее 1 см 2, митральный стеноз с клиникой) Факторы Наличие в анамнезе ИБС промежуточного Наличие в анамнезе ИМ более 30 дней назад риска Компенсированная ХСН Сахарный диабет Почечная дисфункция Факторы низкого Пожилой возраст (старше 70 лет), риска Патологическая ЭКГ (гипертрофия левого желудочка, блокада левой ножки, патология ST-T), Ритм, отличный от синусового, Неконтролируемая системная гипертензия АСС/АНА, 2002; Fleisher et al. , 2007
Риск развития сердечно-сосудистых осложнений при ХСН Низкий риск ( <1%) Незначительное влияние на организм, небольшая кровопотеря, не требуют инвазивного мониторинга и п/о интенсивной терапии Средний Умеренное влияние на риск организм, может (1 - 5%) потребоваться инвазивный мониторинг, гемотрансфузия и п/о интенсивная терапия Высокий Значительное влияние на риск организм, часто необходим (> 5%) инвазивный мониторинг, гемотрансфузия, п/о интенсивная терапия Эндоскопические и поверхностные процедуры, офтальмология, операции на молочной железе, малые ортопедические и урологические операции Эндартерэктомия, операции на голове и шее, абдоминальные и торакальные операции, ортопедия, большие урологические операции Операции на аорте и сосудах, обширные экстренные операции, особенно в гериатрии, длительные операции, связанные с кровопотерей Lee TH et al. 1999, Eagle KA et al, 2002, АСС/АНА, 2002; Boersma E et al. , 2005 , Poldermans D, et al. 2009
Скрининг: рекомендации для выполнения ЭКГ Возрастная динамика патологических изменений на ЭКГ: 10% - к 40 годам, 25% - к 60 годам Rabkin S. W. , 1979, 1983
Скрининг: рекомендации для выполнения ЭКГ Возрастная динамика патологических изменений на ЭКГ: 10% - к 40 годам, 25% - к 60 годам Rabkin S. W. , 1979, 1983 Основная задача дооперационной ЭКГ - выявление ранее не диагностированного инфаркта миокарда Goldberger A. L. , 1986
Скрининг: рекомендации для выполнения ЭКГ Возрастная динамика патологических изменений на ЭКГ: 10% - к 40 годам, 25% - к 60 годам Rabkin S. W. , 1979, 1983 Основная задача дооперационной ЭКГ - выявление ранее не диагностированного инфаркта миокарда Goldberger A. L. , 1986 Частота патологических изменений на ЭКГ: - 62% - у пациентов с верифицированными заболеваниями сердца, - 44% - у пациентов со значительными факторами риска, - 7% - у пациентов моложе 50 лет без факторов риска. Прогнозирование расстройств со стороны ССС в п/о период по данным ЭКГ перед операцией возможно только в 26% случаев Liu L. L. , 2002
Скрининг: рекомендации для выполнения ЭКГ Возрастная динамика патологических изменений на ЭКГ: 10% - к 40 годам, 25% - к 60 годам Rabkin S. W. , 1979, 1983 Основная задача дооперационной ЭКГ - выявление ранее не диагностированного инфаркта миокарда Goldberger A. L. , 1986 Частота патологических изменений на ЭКГ: - 62% - у пациентов с верифицированными заболеваниями сердца, - 44% - у пациентов со значительными факторами риска, - 7% - у пациентов моложе 50 лет без факторов риска. Прогнозирование расстройств со стороны ССС в п/о периоде по данным ЭКГ перед операцией возможно только в 26% случаев Liu L. L. , 2002 ЭКГ до операции позволяет выявить патологию ССС только в 3% случаев, а ЭКГ с нагрузкой - в 6% случаев. Stephen P. Fischer, 2010
Скрининг: рекомендации для выполнения ЭКГ Рутинное ЭКГ исследование перед операцией не показано пациентам без кардиологического анамнеза и без клинических факторов риска Tait A. R. , 1997 I Наличие 1 клинического фактора риска у пациентов при сосудистых операциях Оперативные вмешательства среднего риска у пациентов с ИБС, заболеванием периферических артерий, цереброваскулярными нарушениями Показано IIa Отсутствие клинических факторов риска при сосудистых операциях Обосновано IIb Наличие 1 клинического фактора риска при операциях среднего риска Обосновано III Отсутствие клинических факторов риска при операциях низкого риска* Не показано * Патологические изменения на ЭКГ у пациентов без кардиологического анамнеза и отсутствия жалоб не регистрировались (510 пациентов, Apfelbaum J. , 1989) или регистрировались в 0, 6% случаев (2256 пациентов, Blery C. , 1986).
Скрининг: алгоритм дополнительных исследований ССС Ключевые признаки 1. Боль в груди 2. Стенокардия 3. Симптомы застойной СН 4. Высокое АД в анамнезе 5. Аритмии в анамнезе 6. Одышка в анамнезе 7. Инфаркт миокарда в анамнезе 8. Одышка или боль в груди при физической нагрузке 9. Сахарный диабет 10. Возраст: ≥ 40 лет для мужчин и ≥ 50 для женщин 11. Курение в анамнезе Roizen M. F. , 2005
Скрининг: алгоритм дополнительных исследований ССС Да Выполнить ЭКГ Нет Ключевые признаки 1. Боль в груди 2. Стенокардия Тесты 3. Симптомы застойной СН сердечно 4. Высокое АД в анамнезе сосудисто 5. Аритмии в анамнезе й системы 6. Одышка в анамнезе 7. Инфаркт миокарда в не анамнезе показаны 8. Одышка или боль в груди при физической нагрузке 9. Сахарный диабет 10. Возраст: ≥ 40 лет для мужчин и ≥ 50 для женщин 11. Курение в анамнезе Направление на некардиальну ю операцию Roizen M. F. , 2005
Скрининг: алгоритм дополнительных исследований ССС Да Нет Выполнить ЭКГ Анамнез: А. Инфаркт миокарда В. Рецидивы стенокардии С. Застойная сердечная недостаточность D. Диабет, требующий терапии Е. Патологический зубец Q на ЭКГ Нет А-Е? Ключевые признаки 1. Боль в груди 2. Стенокардия Тесты 3. Симптомы застойной СН сердечно 4. Высокое АД в анамнезе сосудисто 5. Аритмии в анамнезе й системы 6. Одышка в анамнезе 7. Инфаркт миокарда в не анамнезе показаны 8. Одышка или боль в груди при физической нагрузке 9. Сахарный диабет 10. Возраст: ≥ 40 лет для мужчин и ≥ 50 для женщин 11. Курение в анамнезе Направление на некардиальну ю операцию Roizen M. F. , 2005
Скрининг: алгоритм дополнительных исследований ССС Да Нет Выполнить ЭКГ Анамнез: А. Инфаркт миокарда В. Рецидивы стенокардии С. Застойная сердечная недостаточность D. Диабет, требующий терапии Е. Патологический зубец Q на ЭКГ 3 и > АЕ? Коронароангиография Чрезкожная транслюминальная коронароангиопластика Нет А-Е? Невозможно сть коррекции повреждений миокарда Ключевые признаки 1. Боль в груди 2. Стенокардия Тесты 3. Симптомы застойной СН сердечно 4. Высокое АД в анамнезе сосудисто 5. Аритмии в анамнезе й системы 6. Одышка в анамнезе 7. Инфаркт миокарда в не анамнезе показаны 8. Одышка или боль в груди при физической нагрузке 9. Сахарный диабет 10. Возраст: ≥ 40 лет для мужчин и ≥ 50 для женщин 11. Курение в анамнезе Направление на некардиальну ю операцию Некардиальная операция с инвазивным мониторингом в Roizen M. F. , 2005 течение 3 дней в
Скрининг: алгоритм дополнительных исследований ССС Да Нет Выполнить ЭКГ Анамнез: А. Инфаркт миокарда В. Рецидивы стенокардии С. Застойная сердечная недостаточность D. Диабет, требующий терапии Е. Патологический зубец Q на ЭКГ 1 -2 А-Е? 3 и > АЕ? Холтеровский мониторинг: STНет А-Е? сегмент Ишемия ≥ 1 ч. Ишемия ≤ 1 ч. Ключевые признаки 1. Боль в груди 2. Стенокардия Тесты 3. Симптомы застойной СН сердечно 4. Высокое АД в анамнезе сосудисто 5. Аритмии в анамнезе й системы 6. Одышка в анамнезе 7. Инфаркт миокарда в не анамнезе показаны 8. Одышка или боль в груди при физической нагрузке 9. Сахарный диабет 10. Возраст: ≥ 40 лет для мужчин и ≥ 50 для женщин 11. Курение в анамнезе Эхо. КГ с дипиридамолом (добутамином) Движение стенки измененные Коронароангиография Движение стенки не измененные Чрезкожная транслюминальная коронароангиопластика Невозможно сть коррекции повреждений миокарда Направление на некардиальну ю операцию Некардиальная операция с инвазивным мониторингом в Roizen M. F. , 2005 течение 3 дней в
Методы предоперационного обследования у больных с сопутствующими заболеваниями ССС • Пробы с физической нагрузкой: - тредмил-тест, - велоэргометрия • Эхо. КГ с добутаминовой нагрузкой • Холтеровский мониторинг • Лодыжечно-плечевой индекс давления • Коронарная ангиография M. F. Roizen, L. A. Fleisher, 2005
Дооперационное обследование Тредмил - тест ЭКГ - критерии ишемии миокарда • Депрессия или подъём сегмента ST на 1 мм и более • Нарушения ритма Другие критерии • недостаточное повышение ЧСС (<120 уд/мин) • снижение CАД > 10 мм рт. ст. при отсутствии гиповолемии или антигипертензивного лечения • повышение ДАД выше 110 мм рт. ст. • неспособность выполнения теста в течение 3 минут Прогноз лучше для мужчин M. F. Roizen, L. A. Fleisher, 2005
Дооперационное обследование Велоэргометрия • Чувствительность - 80 %, специфичность - 53 %. • Рекомендована для пожилых пациентов с низким риском развития кардиологических осложнений. • Критерий прогноза п/о ИМ: неспособность увеличить ЧСС выше 90 мин-1 после нагрузки в течение 2 минут со скоростью 50 об/мин. M. F. Roizen, L. A. Fleisher, 2005
Дооперационное обследование Эхо. КГ с добутаминовой нагрузкой • Положительный результат: возникновение новых или прогрессирование существующих нарушений локальной сократимости • Отрицательный результат: отсутствие изменения сократимости Применяется у больных, которые не могут выполнять физические нагрузки M. F. Roizen, L. A. Fleisher, 2005
Дооперационное обследование Холтеровский мониторинг • Чувствительность 92 %, специфичность 88 %: - положительное прогнозирующее значение 38 %, - отрицательное прогнозирующее значение 99 % • Метод выбора: - для выявления пациентов промежуточного риска без отягощённого кардиологического анамнеза, - для пациентов, не способных перенести физические нагрузки. • Ограничения: - трудности в анализе изменений сегмента ST у больных с блокадой левой ножки, - гипертрофия левого желудочка, - применение дигоксина. M. F. Roizen, L. A. Fleisher, 2005
Дооперационное обследование Лодыжечно-плечевой индекс давления Ад сист. в большеберцовой артерии на уровне лодыжки* АД сист. в плечевой артерии** * - измеряется с помощью Допплера ** - измеряется манжетой Риск серьезных кардиологических осложнений: - Индекс < 0. 7 - более 85 % - Индекс < 0. 9 + гипертензия или курение - 43. 8 % - Индекс > 1. 0 + гипертензия или курение - 15. 6 % Fowkes 1995, 1996
Клиническая оценка: факторы, влияющие на течение анестезии – правило троек M. F. Roisen, 2005
Клиническая оценка: факторы, влияющие на течение анестезии – правило троек • • Три аспекта анамнеза острой патологии: Толерантность к нагрузкам Анамнез существующего заболевания и его лечения Самообращение или по направлению врача M. F. Roisen, 2005
Клиническая оценка: факторы, влияющие на течение анестезии – правило троек • • Три аспекта анамнеза острой патологии: Толерантность к нагрузкам Анамнез существующего заболевания и его лечения Самообращение или по направлению врача Три аспекта анамнеза хронической патологии: Препараты и причины их использования, аллергии Социальный анамнез, в т. ч. зависимость от алкоголя, табака, наркотиков и т. п. • Семейный анамнез и предшествующие заболевания и операции M. F. Roisen, 2005
Клиническая оценка: факторы, влияющие на течение анестезии – правило троек • • • Три аспекта анамнеза острой патологии: Толерантность к нагрузкам Анамнез существующего заболевания и его лечения Самообращение или по направлению врача Три аспекта анамнеза хронической патологии: Препараты и причины их использования, аллергии Социальный анамнез, в т. ч. зависимость от алкоголя, табака, наркотиков и т. п. Семейный анамнез и предшествующие заболевания и операции Три аспекта объективного статуса: Дыхательные пути Сердечно-сосудистая система Легкие, а также особенности состояния других органов и систем или запланированной операции/процедуры M. F. Roisen, 2005
Клиническая оценка: функциональные резервы пациента Оценка с помощью метаболических эквивалентов: 1 МЕТ ≈ 3, 5 мл/кг (VО 2 в покое у мужчины 40 лет весом 70 кг) Градация функциональных резервов (важно оценивать у больных с сопутствующими заболеваниями ССС): • Прекрасные – 10 -12 МЕТ – энергичная нагрузка • Хорошие – 7 -9 МЕТ – умеренные нагрузки • Удовлетворительные – 5 -6 МЕТ – подняться на один пролет, ходьба по пересеченной местности • Плохие - менее 4 МЕТ - ходьба не более 100 метров Berger P. B. , Calkins H. , 2002 АСС/АНА, 2002
Метаболические эквиваленты функционального резерва МЕТ Уровни функциональной нагрузки Можете ли вы: 1 Есть, работать на компьютере, одеваться? 2 Спуститься на 1 этаж, передвигаться по дому, готовить? 3 Пройти 1 -2 квартала? 4 Сгребать листья, заниматься садоводством? 5 Пройти пролет лестницы, танцевать, ездить на велосипеде? 6 Играть в гольф, наносить удар? 7 Играть в одиночный теннис? 8 Быстро подняться на 1 пролет, медленно бежать? 9 Медленно прыгать на скакалке? 10 Быстро плавать, бегать? 11 Кататься на лыжах, играть в баскетбол? 12 Быстро бежать на средние/длинные дистанции? Jette M, Sidney K, Blumchen G: Metabolic equivalents (METs) in exercise testing, exercise prescription, and evaluation of functional capacity. Clin Cardiol 13: 555 -565, 1990.
Этапы предоперационной оценки • • Клиническая оценка + скрининг (хирург и/или анестезиолог) Визит анестезиолога перед операцией Оценка операционно-анестезиологического риска Подготовка к анестезии
Визит анестезиолога перед операцией • Выполняется для уточнения деталей по данным истории болезни и анамнезу. • Обсуждение с пациентом вида и плана анестезиологического пособия, послеоперационного обезболивания. • Оценка дыхательных путей (риск трудной масочной вентиляции и трудной интубации) • Ответы на вопросы пациента с целью его детального информирования и подписания согласия
Этапы предоперационной оценки • • Клиническая оценка + скрининг (хирург и/или анестезиолог) Визит анестезиолога перед операцией Оценка операционно-анестезиологического риска Подготовка к анестезии
Оценка операционно-анестезиологического риска: шкалы • предсказывают п/о летальность и частоту развития п/о осложнений на основании: - возраста, - тяжести заболевания - наличия сопутствующей патологии, - объема и срочности операции • позволяют учитывать факторы риска, влиять на них и получать информированное согласие пациента Rosenbaum S. , 2008
Классификация тяжести состояния по ASA Класс ASA Характеристика статуса по ASA Периоперационная летальность, % 0, 05 1 Нормальный «здоровый» пациент 2 Системные заболевания без нарушений функций 3 Умеренно тяжелые системные ограничением функций 4 Тяжелые системные нарушения, которые представляют постоянную угрозу жизни 25 При отсутствии операции летальность в течение 24 часов 50 5 нарушения с 0, 4 4, 5 Пожилой возраст, курение и беременность соответствуют классу ASA 2. Экстренность операции обозначается буквой Е после указания класса тяжести.
Классификация тяжести состояния по ASA Рекомендуется описывать состояние пациента с позиций системноспецифического статуса ССС, ДС и др. систем в соответствии с классом ASA Класс ASA Системно - специфический статус 1 Нормальная функция, резерв и устойчивость для данной системы. 2 Ранняя стадия дисфункции данной системы. Существенные факторы риска для дисфункции (курение и т. п. ). 3 Умеренное заболевание для данной системы с измеримой дисфункцией. Улучшение после оптимизации – минимизация вероятности периоперационных осложнений 4 Серьезная дисфункция - потенциальная угроза для жизни в раннем периоперационном периоде. 5 Острая, опасная для жизни дисфункция независимо от предстоящей операции Holt и Silverman, 2006
Классификация тяжести состояния по ASA Код Описание Летальность ASA 1 Здоровый пациент без органических, биохимических или психиатрических расстройств 0, 1% ASA 2 Пациент с умеренными системными расстройствами (например, астма легкого течения или хорошо контролируемая гипертензия). Низкая вероятность влияния на анестезию и п/о период. 0, 2% ASA 3 Значительные или тяжелые системные заболевания, которые ограничивают нормальную активность (например, почечная недостаточность с применением диализа, или 2 класс ХСН). Значительное влияние на дневную активность. Возможное влияние на анестезию и п/о период. 1, 8% ASA 4 Тяжелое заболевание, которое представляет угрозу для жизни или потребность в интенсивной терапии (например, острый инфаркт миокарда, дыхательная недостаточность с ИВЛ). Значительное ограничение дневной активности. Значимое влияние на анестезию и п/о период 7, 8% ASA 5 Умирающий пациент, который может погибнуть без проведения оперативного вмешательства в течение 24 часов 9, 4% ASA 6 Пациент в состоянии органный донор) смерти мозга (потенциальный
Определение факторов риска развития кардиальных осложнений Шкалы • • L. Goldman, D. Caldera (1978) K. Eagle et al. (1989) A. Detsky (1997) T. Lee et al. (1999)
Шкала Гольдмана (1978) Критерий Анамнез а. Возраст > 70 лет б. Инфаркт миокарда в последние 6 мес. Объективный статус: а. S 2 галоп или набухание яремных вен б. Значимый клапанный аортальный стеноз ЭКГ: а. Любой ритм, за исключением синусового или раннее сокращение предсердий на последней предоперационной ЭКГ б. > 5 экстрасистол/мин, зарегистрированных в любое время до операции Общий статус: p. O 2 < 60 или р. СО 2 > 50 мм. рт. ст; К+ <3 или НСО 3 - < 20 м. Экв/л; мочевина > 50 или креатинин > 260 мкмоль/л; признаки хронической печеночной недостаточности или пациент прикован к постели по некардиальным причинам Оперативное вмешательство: а. Операции на брюшной полости, грудной клетке или аорте б. Экстренные операции Балл ы 5 10 11 3 7 7 3 3 4
Индекс Гольдмана Класс Количеств Риск развития о баллов осложнений (%) I класс До 5 1 -7 II класс 6 -12 7 -11 III класс IV класс 13 -25 Более 26 14 -38 30 -100 Goldman L, Caldera DL, 1978
Индекс Eagle K. A. (1989) • • Возраст старше 70 лет ИБС в анамнезе: зубец Q на ЭКГ, стенокардия Недостаточность кровообращения Нарушения ритма сердца: желудочковые экстрасистолы в анамнезе • Сахарный диабет Количество факторов Риск развития осложнений (%) 0 0 -3 1 -2 6 -16 Более 3 29 -50 Eagle KA, Coley CM, Newell JB, 1989
Индекс A. S. Detsky (1997) критерии баллы Возраст старше 70 лет 5 ИМ в течение предшествующих 6 мес 10 ИМ более 6 мес 5 Стенокардия III ФК в соответствии с классификацией Канадского кардиологического общества (ССS) 10 Стенокардия IV ФК в соответствии с CCS 20 Отек легких в течение предшествующей недели 10 Отек легких в анамнезе в любое время 5 Любая аритмия 5 Желудочковые экстрасистолы более 5 в 1 мин 5 Выраженный стеноз аортального клапана 20 Общее состояние, любое из перечисленных: PO 2<60 мм рт. ст. , р. СO 2>50 мм рт. ст. K+ крови <3 ммоль/л, мочевины крови >50 мг/дл, креатинин крови >260 мкмоль/л, постельный режим вследствие некардинальных причин 5
Индекс A. S. Detsky Класс Количество баллов Риск развития осложнений (%) I класс До 15 5 II класс 20 -30 27 III класс Более 30 60 Palda V. A. , Detsky A. S. 1997
Факторы риска кардиальных осложнений* I. Операции высокого риска: - Аневризма брюшного отдела аорты - Периферические сосудистые операции - Торакотомия - Обширные абдоминальные операции II. Ишемическая болезнь сердца: - Инфаркт миокарда в анамнезе - Положительный стресс-тест в анамнезе - Текущие жалобы на стенокардию - Терапия нитратами - Патологический зубец Q на ЭКГ III. Застойная сердечная недостаточность: - Анамнез застойной СН - Отёк легкого в анамнезе - Ночная одышка - Влажные хрипы или ритм галопа в S 3 - Усиленный легочный рисунок на Rграмме V. Инсулин-зависимый сахарный диабет IV. Церебрально-васкулярные заболевания: Инсульт в анамнезе Транзиторная ишемия в анамнезе VI. Предоперационная концентрация креатинина сыворотки > 177 мкмоль/л * - Для стабильных пациентов Lee, 1999
Частота развития кардиальных осложнений в зависимости от числа факторов риска Количество факторов риска % популяции Сердечно-сосудистые осложнения (%) 0 36 0, 4 1 39 0, 9 2 18 7 3 и более 7 11 Lee, 1999
Частота развития кардиальных осложнений в зависимости от вида выполняемых вмешательств
Этапы предоперационной оценки • • Клиническая оценка + скрининг (хирург и/или анестезиолог) Визит анестезиолога перед операцией Оценка операционно-анестезиологического риска Подготовка к анестезии
Подготовка к анестезии Общие мероприятия по оптимизации: • Подготовка кишечника • Антибиотикопрофилактика • Профилактика аспирации • Состояния, выявленные при предоперационной оценке и требующие коррекции плана анестезии • Препараты, прием которых нужно прервать: - за несколько дней до операции - утром накануне операции Gibby GL, 1992; Rosenbaum S. , 2008
Препараты, прием которых нужно прервать за несколько дней до операции Препараты Клопидогрель Комментарии Может продолжаться у пациентов с критической потребностью в антитромбической терапии и/или низким риском значительной хирургической кровопотери. При прогнозировании интраоперационной кровопотери прекратить за 10 дней до операции. Варфарин Прекратить за 3 -5 дней. При высоком риске тромбоэмболии можно заменить на НФГ или НМГ НПВС Можно продолжить при тяжелом воспалительном процессе Рыбий жир, витамин Е (> 250 Ед/день), большинство растительных препаратов Потенциальный мультисистемный (антикоагулянтный, сердечно-сосудистый) эффект. Приемлемы стандартные дозы витаминов. Ни одна из рекомендаций не абсолютна; решения лучше принимать индивидуально Rosenbaum S. , 2008
Препараты, прием которых нужно прервать утром накануне операции Препараты Ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов Диуретики Комментарии Продолжить при рефрактерной гипертензии, расслаивающей аневризме аорты, тяжелой застойной сердечной недостаточности, заболеваниях клапанного аппарата (недостаточность) Можно продолжить при застойной сердечной недостаточности Быстро действующий инсулин Назначается перед операцией только в случае гипергликемии Пиридостигмин (для миастении ) Может усложнить использование миорелаксантов. Продолжить при серьезной слабости или дисфагии Низкомолекулярный гепарин Может заменить варфарин; обычно прерывается за 12 -24 часов Ни одна из рекомендаций не абсолютна; решения лучше принимать индивидуально Rosenbaum S. , 2008
Скачать презентацию И Б Заболотских Предоперационная оценка Кубанский государственный медицинский
Zabolotskikh_Preoperative_assessment.ppt