И. Б. Заболотских ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ГБОУ ВПО Куб. ГМУ Миннздрава России Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологиии ФПК и ППС Казань, 20 сентября 2014 года
Ключевые понятия Физический статус (ASA) Сопутствующая патология (Lee. . ) Операция: • экстренная или плановая • длительность и травматичность Операционноанестезиологический риск и исход Вид анестезии
Ключевые понятия Физический статус (ASA) Сопутствующая патология (Lee. . ) Операция: • экстренная или плановая • длительность и травматичность Операционноанестезиологический риск и исход у пациентов > 60 (65) лет Возраст Вид анестезии
Ключевые понятия Физический статус (ASA) Сопутствующая патология (Lee. . ) Прогрессивная потеря функционального резерва Операция: • экстренная или плановая • длительность и травматичность Операционноанестезиологический риск и исход у пациентов Вид анестезии > 60 (65) лет Возраст Гетерогенность популяции Полипрагмазия, измененная фармакокинетика и фармакодинамика
Физиологические изменения при старении: железы внутренней секреции и метаболизм Железы внутренней секреции • гипотрофия коры надпочечников – снижение уровня глюкокортикоидов крови на 30 -50% • снижение массы щитовидной железы и выработки тиреоидных гормонов • повышение адреналина и норадреналина в крови в сочетании со снижением плотности адренергических рецепторов • снижение продукции инсулина + снижение толерантности к углеводам Н. М. Федоровский, 2003; Н. Е. Буров, 2003; ESPEN 2009
Физиологические изменения при старении: железы внутренней секреции и метаболизм Железы внутренней секреции • гипотрофия коры надпочечников – снижение уровня глюкокортикоидов крови на 30 -50% • снижение массы щитовидной железы и выработки тиреоидных гормонов • повышение адреналина и норадреналина в крови в сочетании со снижением плотности адренергических рецепторов • снижение продукции инсулина + снижение толерантности к углеводам Метаболизм • снижение энергетических потребностей организма на 60% (Ia), • высокая активность окисления липидов, ДК < 0, 8 (IIa), • инсулинорезистентность и гипергликемия (III), • дефицит витаминов, минеральных веществ и микроэлементов (IIb), • снижение активности и нарушение индукции ферментов печени (IIb) • низкий ответ на введение нутриентов (IIb) (снижение эффективности нутриционной поддержки), Н. М. Федоровский, 2003; Н. Е. Буров, 2003; ESPEN 2009
Физиологические изменения при старении: ССС 1. 2. 3. 4. 5. 6. Уменьшение мышечной массы сердца Увеличение размеров полостей сердца Ухудшение коронарного кровотока Замедление атриовентрикулярной проводимости Аритмии Увеличение постнагрузки ( потеря эластичности сосудов и уменьшение диаметра мелких артерий) Сравнительная характеристика усредненных показателей гемодинамики Показатели Возраст, годы 30 -50 65 -90 САД, мм рт. ст. 120 -135 150 -160 ДАД, мм. рт. ст. 70 -80 80 -95 СИ, л/м 2 3, 2 2, 8 -1, 6 ОПСС, дин/см. с-5 1300 -1400 2200 -2400 Н. М. Федоровский, 2003; Akhtar S. and Rooke A. , 2014
Физиологические изменения при старении: ССС Атеросклероз сосудов Потеря эластичности Поражение клапанов Гипертензия (систолическая) Аритмии Гипертрофия левого желудочка + Потеря чувствительности барорецепторов Неконтролируемая гипертензия Scarpace PJ, Abrass IB, 1988; Akhtar S. and Rooke A. , 2014
Физиологические изменения при старении: ССС КДО КСО АДс ФВ Влияние возрастающей нагрузки на функции сердца в зависимости от возраста: увеличение или уменьшение «коэффициента наклона» при увеличении нагрузки указывает на усиливающий или ослабляющий эффект возраста ЧСС T. J. Elbert, 2008; Akhtar S. and Rooke A. , 2014
Физиологические изменения при старении: ССС КДО КСО АДс ФВ Влияние возрастающей нагрузки на функции сердца в зависимости от возраста: увеличение или уменьшение «коэффициента наклона» при увеличении нагрузки указывает на усиливающий или ослабляющий эффект возраста Необходим контроль УОС и СВ! (ΔЦВД, ЧП ЭХОКГ … )! ЧСС T. J. Elbert, 2008; Akhtar S. and Rooke A. , 2014
Физиологические изменения при старении: система дыхания Постепенная дегенерация легочной ткани – основная причина снижения ЖЕЛ и ФОЕ Снижение защитных рефлексов Кашель, чихание (хроническое воспаление легких, микроаспирация и контаминация нижних отделов ДП) Снижение физиологического ответа на гиперкапнию и гипоксемию на 60% и 50% соответственно Снижение эластичности легких и податливости грудной стенки Увеличение работы дыхания: ДО уменьшается, ЧДД увеличивается Увеличение мертвого пространства и фракции шунта ра. О 2 снижается до 70 мм рт. ст. R. Cartin-Ceba, 2008; Canet J. and Sanchis J. , 2014
Физиологические изменения при старении: система дыхания Сравнительная характеристика усредненных показателей функции внешнего дыхания Показатели Возраст, годы 30 -50 65 -90 ЖЕЛ, л 4, 8 -3, 5 -2, 8 ДО, мл 500 350 ЧД, мин-1 14 -16 20 -30 ра. О 2, мм рт. ст. 92 -95 70 -65 Sp. O 2, % 96 -99 94 -92 Н. М. Федоровский, 2003; Canet J. and Sanchis J. , 2014
Физиологические изменения при старении: нервная система - Головной мозг атрофия серого (и особенно белого!) вещества головного мозга (увеличение размера желудочков + компенсаторное увеличение объема ликвора) «пропорциональное» снижение мозгового кровотока (ДЭП) потеря нейрональных связей (снижение продукции медиаторов) нейродегенерация (болезни Паркинсона и Альцгеймера …) снижение памяти и частая п/о когнитивная дисфункция (делирий) Scarpace PJ, Abrass IB, 1988; Prakash A. and Krishan K, 2014
Физиологические изменения при старении: нервная система - - Головной мозг атрофия серого (и особенно белого!) вещества головного мозга (увеличение размера желудочков + компенсаторное увеличение объема ликвора) «пропорциональное» снижение мозгового кровотока (ДЭП) потеря нейрональных связей (снижение продукции медиаторов) нейродегенерация (болезни Паркинсона и Альцгеймера …) снижение памяти и частая п/о когнитивная дисфункция (делирий) ВНС снижение тонуса ПНС + возрастание активности СНС (нарушение терморегуляции, снижение чувствительности барорецепторов) сокращение числа и изменение чувствительности ß-адренорецепторов ограничение компенсаторного увеличения ЧСС и АД при увеличении преднагрузки Scarpace PJ, Abrass IB, 1988 ; Prakash A. and Krishan K, 2014
Физиологические изменения при старении: нервная система - - - Головной мозг атрофия серого (и особенно белого!) вещества головного мозга (увеличение размера желудочков + компенсаторное увеличение объема ликвора) «пропорциональное» снижение мозгового кровотока (ДЭП) потеря нейрональных связей (снижение продукции медиаторов) нейродегенерация (болезни Паркинсона и Альцгеймера …) снижение памяти и частая п/о когнитивная дисфункция (делирий) ВНС снижение тонуса ПНС + возрастание активности СНС (нарушение терморегуляции, снижение чувствительности баро- и хеморецепторов) сокращение числа и снижение чувствительности ß-адренорецепторов ограничение компенсаторного увеличения ЧСС и АД при увеличении преднагрузки Уровень спинного мозга сокращение области эпидурального и субарахноидального пространств увеличение проницаемости твердой мозговой оболочки уменьшение объема ликвора Scarpace PJ, Abrass IB, 1988 ; Prakash A. and Krishan K, 2014
Физиологические изменения при старении: печень Zoli M. , 1999; Prentis JM, 2014
Физиологические изменения при старении: почки Структурные и функциональные изменения Снижен функциональный резерв: медленная адаптация при острых состояниях! Anderson S. , Kaysen G. A. , 1986; Goldstein RS, . , 1988; Dodds C. , 2014
Физиологические изменения при старении: водный баланс Возрастные изменения общей воды организма и внеклеточной жидкости (% массы тела) Возраст Общая вода организма Внеклеточная жидкость Новорожденные 80 45 1 год 60 28 Зрелый возраст 60 22 40 -30 20 -15 Пожилой и старческий возраст Изменение водных секторов преимущественно за счет уменьшения внутриклеточного пространства В возрасте более 75 лет ОЦК снижается на 20 -30% Miller J. , 2008; Murray D. , 2014
Физиологические изменения при старении: водный баланс Возрастные изменения, влияющие на объем водных секторов: 1. Увеличение % жира в организме 1. Саркопения - сокращение скелетной мышечной массы: с 60% (20 лет) до 40% (70 лет) 3. Снижение альбумина на 10% 4. Снижение гидрофильности тканей 50 -60% 30 -40% Miller J. , 2008; Murray D. , 2014
Физиологические изменения при старении: ВЭБ в норме Снижение реабсорбции Na на 30 -40% Гипонатриемия Гипотоническая гипергидратация Снижение секреции АДГ Повышение дилюции мочи Ограничение секреции калия Гипоальдостеронизм Снижение секреции ренина в ЮГА на 40 -60% Снижение СКФ на 30 -40% Murray D. , 2014
Физиологические изменения при старении: водно-электролитный баланс, обмен калия Риск гиперкалиемии: • • - операция и травма (уменьшение СКФ и уровня альдостерона) ингибиторы АПФ и гепарин (снижение секреции альдостерона) диуретики (тиазидные и калийсберегающие), ß-блокаторы и НПВС (угнетение секреции ренина) Beck LH. , 1998; Murray D. , 2014
Анестезия в гериатрии: полипрагмазия (рolypharmacy) - термин, предложенный для описания состояния пациентов, принимающих более 4 -х препаратов одновременно - встречаемость : - 50 -60% - в возрасте 65 -75 лет - 85% - в возрасте старше 75 лет - последствия: - увеличение побочных действий препаратов - поздняя госпитализация - нетипичная картина заболевания Juurlink D. N. , 2003; Qato DM, Alexander GC, 2008
Анестезия в гериатрии: полипрагмазия Постоянно принимаемые препараты • Ингибиторы МАО - антидепрессанты (циталопрам (Celaxa), эсциталопрам (Lexapro), флуоксетин (Prozac): - блокируют обратный захват серотонина - при гипотензии препарат выбора – фенилэфрин; на эфедрин чрезмерный гипертензивный ответ Hayes B, Klein-Schwartz W, 2007; Shafer SL, Flood P. , 2007
Анестезия в гериатрии: полипрагмазия Постоянно принимаемые препараты • Ингибиторы МАО - антидепрессанты (циталопрам (Celaxa), эсциталопрам (Lexapro), флуоксетин (Prozac): - блокируют обратный захват серотонина - при гипотензии препарат выбора – фенилэфрин; на эфедрин чрезмерный гипертензивный ответ Hayes B, Klein-Schwartz W, 2007; Shafer SL, Flood P. , 2007 • Противопаркинсонические препараты (леводопа): - допаминергический агонист - побочные эффекты: гиповолемия и ортостатическая гипотензия - повышен риск п/о делирия - допаминовые антагонисты (метоклопрамид, бутирофеноны и фенотиазины) ухудшают течение болезни Паркинсона и должны исключаться Huyse FJ, Touw DJ, 2006
Анестезия в гериатрии: ………… предоперационная оценка ……… • Надежные признаки гиповолемии – постуральное увеличение пульса более 30 уд/мин, - постуральная гипотензия - снижение Ср. АД > 20 мм рт. ст. (у 1030 % пациентов > 65 лет с нормоволемией), - неспособность стоять вследствие сильного головокружения. • Дополнительные признаки гиповолемии - тургор кожи , - уменьшение потоотделения в подмышечной области Miller J. , 2008
Анестезия в гериатрии: ………… предоперационная оценка ……… • Надежные признаки гиповолемии – постуральное увеличение пульса более 30 уд/мин, - постуральная гипотензия - снижение Ср. АД > 20 мм рт. ст. (у 1030 % пациентов > 65 лет с нормоволемией), - неспособность стоять вследствие сильного головокружения. • Дополнительные признаки гиповолемии - тургор кожи , - уменьшение потоотделения в подмышечной области • • «Хроническая гиповолемия» : отсутствуют классические симптомы – постуральная гипотензия и тахикардия ! факторы риска: возраст > 85 лет, наличие > 4 хронических заболеваний, прием > 4 лекарственных препаратов, прикованность к постели, женский пол. Miller J. , 2010
Анестезия в гериатрии: Саркопения предоперационная оценка Кахексия «Хрупкость»
Анестезия в гериатрии: Саркопения предоперационная оценка Кахексия Синдром, характеризуемый прогрессивной и генерализированной потерей массы и прочности скелетных мышц «Хрупкость»
Анестезия в гериатрии: Саркопения предоперационная оценка Кахексия Синдром, характеризуемый прогрессивной и генерализированной потерей массы и прочности скелетных мышц Метаболический синдром, связанный с основным заболеванием и характеризуемый потерей мышц +/- жира «Хрупкость»
Анестезия в гериатрии: Саркопения предоперационная оценка Кахексия Синдром, характеризуемый прогрессивной и генерализированной потерей массы и прочности скелетных мышц Метаболический синдром, связанный с основным заболеванием и характеризуемый потерей мышц +/- жира «Хрупкость» Снижение физиологического резерва многих органов и систем и стрессорной устойчивости
МЕТ и эквивалентная активность МЕТ Активность 1 Скорость метаболического обмена в покое 2 Ходьба медленным шагом 3 Работа по дому 4 Подъем на 2 лестничных пролета 8 Бег/плавание
Анестезия в гериатрии: Саркопения Синдром, характеризуемый прогрессивной и генерализированной потерей массы и прочности скелетных мышц предоперационная оценка Кахексия Метаболический синдром, Разрушение связанный с основным белка мышц заболеванием и Инсулинохарактеризуемый потерей мышц резистентность +/- жира «Хрупкость» Снижение физиологического резерва многих органов и систем и стрессорной устойчивости
Анестезия в гериатрии: Саркопения Синдром, характеризуемый прогрессивной и генерализированной потерей массы и прочности скелетных мышц предоперационная оценка Кахексия Метаболический синдром, Разрушение связанный с основным белка мышц заболеванием и Инсулинохарактеризуемый потерей мышц резистентность +/- жира Снижение мышечной силы и скорости движений «Хрупкость» Снижение физиологического резерва многих органов и систем и стрессорной устойчивости
Анестезия в гериатрии: Саркопения Синдром, характеризуемый прогрессивной и генерализированной потерей массы и прочности скелетных мышц предоперационная оценка Кахексия Метаболический синдром, Разрушение связанный с основным белка мышц заболеванием и Инсулинохарактеризуемый потерей мышц резистентность +/- жира Снижение мышечной силы и скорости движений Дисбаланс между про- и антивоспалительными цитокинами (TNFα, IL 1, IL 6) «Хрупкость» Снижение физиологического резерва многих органов и систем и стрессорной устойчивости
«У большинства пациентов с саркопенией не наблюдается кахексия» Саркопения Синдром, характеризуемый прогрессивной и генерализированной потерей массы и прочности скелетных мышц Кахексия Метаболический синдром, Разрушение связанный с основным белка мышц заболеванием и Инсулинохарактеризуемый потерей мышц резистентность +/- жира Снижение мышечной силы и скорости движений Дисбаланс между про- и антивоспалительными цитокинами (TNFα, IL 1, IL 6) «Хрупкость» Снижение физиологического резерва многих органов и систем и стрессорной устойчивости
«У большинства пациентов с саркопенией не наблюдается кахексия» «У большинства пациентов с кахексией наблюдается саркопения» Саркопения Синдром, характеризуемый прогрессивной и генерализированной потерей массы и прочности скелетных мышц Кахексия Метаболический синдром, Разрушение связанный с основным белка мышц заболеванием и Инсулинохарактеризуемый потерей мышц резистентность +/- жира Снижение мышечной силы и скорости движений Дисбаланс между про- и антивоспалительными цитокинами (TNFα, IL 1, IL 6) «Хрупкость» Снижение физиологического резерва многих органов и систем и стрессорной устойчивости
«У большинства пациентов с саркопенией не наблюдается кахексия» «У большинства пациентов с кахексией наблюдается саркопения» Саркопения Синдром, характеризуемый прогрессивной и генерализированной потерей массы и прочности скелетных мышц Кахексия Метаболический синдром, Разрушение связанный с основным белка мышц заболеванием и Инсулинохарактеризуемый потерей мышц резистентность +/- жира Снижение мышечной силы и скорости движений Дисбаланс между про- и антивоспалительными цитокинами (TNFα, IL 1, IL 6) «Хрупкость» «У некоторых пациентов с саркопенией наблюдается «хрупкость» Снижение физиологического резерва многих органов и систем и стрессорной устойчивости
«У большинства пациентов с саркопенией не наблюдается кахексия» «У большинства пациентов с кахексией наблюдается саркопения» Саркопения Синдром, характеризуемый прогрессивной и генерализированной потерей массы и прочности скелетных мышц Кахексия Метаболический синдром, Разрушение связанный с основным белка мышц заболеванием и Инсулинохарактеризуемый потерей мышц резистентность +/- жира Снижение мышечной силы и скорости движений Дисбаланс между про- и антивоспалительными цитокинами (TNFα, IL 1, IL 6) «Хрупкость» «У некоторых пациентов с саркопенией наблюдается «хрупкость» Снижение физиологического резерва многих органов и систем и стрессорной устойчивости «У большинства пациентов с «хрупкостью» наблюдается саркопения»
«У большинства пациентов с саркопенией не наблюдается кахексия» «У большинства пациентов с кахексией наблюдается саркопения» Саркопения Синдром, характеризуемый прогрессивной и генерализированной потерей массы и прочности скелетных мышц Кахексия Метаболический синдром, Разрушение связанный с основным белка мышц заболеванием и Инсулинохарактеризуемый потерей мышц резистентность +/- жира Снижение мышечной силы и скорости движений Дисбаланс между про- и антивоспалительными цитокинами (TNFα, IL 1, IL 6) «Хрупкость» «У некоторых пациентов с саркопенией наблюдается «хрупкость» Снижение физиологического резерва многих органов и систем и стрессорной устойчивости «У большинства пациентов с «хрупкостью» наблюдается саркопения» «Не у всех пациентов с «хрупкостью» наблюдается кахексия»
«У большинства пациентов с саркопенией не наблюдается кахексия» «У большинства пациентов с кахексией наблюдается саркопения» Саркопения Синдром, характеризуемый прогрессивной и генерализированной потерей массы и прочности скелетных мышц Кахексия «Чаще всего у пациентов с кахексией наблюдается хрупкость» Метаболический синдром, Разрушение связанный с основным белка мышц заболеванием и Инсулинохарактеризуемый потерей мышц резистентность +/- жира Снижение мышечной силы и скорости движений Дисбаланс между про- и антивоспалительными цитокинами (TNFα, IL 1, IL 6) «Хрупкость» «У некоторых пациентов с саркопенией наблюдается «хрупкость» Снижение физиологического резерва многих органов и систем и стрессорной устойчивости «У большинства пациентов с «хрупкостью» наблюдается саркопения» «Не у всех пациентов с «хрупкостью» наблюдается кахексия»
«У большинства пациентов с саркопенией не наблюдается кахексия» «У большинства пациентов с кахексией наблюдается саркопения» Саркопения Синдром, характеризуемый прогрессивной и генерализированной потерей массы и прочности скелетных мышц Кахексия «Чаще всего у пациентов с кахексией наблюдается хрупкость» Метаболический синдром, Разрушение связанный с основным белка мышц заболеванием и Инсулинохарактеризуемый потерей мышц резистентность +/- жира Снижение мышечной силы и скорости движений Дисбаланс между про- и антивоспалительными цитокинами (TNFα, IL 1, IL 6) «Хрупкость» «У некоторых пациентов с саркопенией наблюдается «хрупкость» Снижение физиологического резерва многих органов и систем и стрессорной устойчивости «У большинства пациентов с «хрупкостью» наблюдается саркопения» «Не у всех пациентов с «хрупкостью» наблюдается кахексия» G. Dhesi, 2014
Анестезия в гериатрии: ингаляционные анестетики Связанные с возрастом фармакологические изменения Фармакодинамика ↑ Чувствительность мозга + ↓ скорость метаболизма мозга Фармакокинетика Вентиляционно/перфузионные нарушения * ↓ СВ за счет неадекватного прироста ЧСС в ответ на гипотензию ↑ объем распределения Анестезия Снижение МАК на 30% (6% за 10 -летие) Медленная индукция Более глубокая анестезия * - изменение вентиляционно-перфузионных отношений оказывает наибольший эффект на препараты с низким коэффициентом распределения «кровь-газ» GR. Hines. , 2008; Christmann IY and Cok OY, 2014
Анестезия в гериатрии: ингаляционные анестетики Номограмма для определения МАК в зависимости от возраста Rivera R. , Antognini J. F. , 2009; Christmann IY and Cok OY, 2014
Анестезия в гериатрии: ингаляционные анестетики Причины снижения МАК ингаляционных анестетиков - увеличение количества жировой ткани - замедление метаболизма - снижение сердечного выброса - снижение клиренса препарата - атрофия органов (ЦНС) - сочетание с другими препаратами: - блокаторы кальциевых каналов - дексмедетомидин - бензодиазепины - опиаты Guedel AE, 1937, GR. Hines. , 2008; Christmann IY and Cok OY, 2014
Анестезия в гериатрии: местные анестетики Связанные с возрастом фармакологические изменения Фармакодинамика Фармакокинетика ↑ Чувствительность ↓ Метаболизм в печени нервной ткани амидных анестетиков Анестезия ↓Дозы для эпидуральной и спинальной анестезии ↓ Связывание с белками ↑ Токсичность местного плазмы анестетика GR. Hines. , 2008; Christmann IY and Cok OY, 2014
Анестезия в гериатрии: Спинальная/эпидуральная анестезия • Необходимо избегать как гипотензиии, так и перегрузки жидкостью, т. к. : - повышен тонус СНС - снижена чувствительность ß-адренорецепторов (сократимость и ЧСС) - диастолическая дисфункция. Pitkanen M, 1984; Veering BT, 1987; Boss EG, 1993; Guinard JP, 1995
Анестезия в гериатрии: Спинальная/эпидуральная анестезия • Необходимо избегать как гипотензиии, так и перегрузки жидкостью, т. к. : - повышен тонус СНС - снижена чувствительность ß-адренорецепторов (сократимость и ЧСС) - диастолическая дисфункция. • Инфузия кристаллоидов не оказывает значимого эффекта на коррекцию гипотензии Pitkanen M, 1984; Veering BT, 1987; Boss EG, 1993; Guinard JP, 1995
Анестезия в гериатрии: Спинальная/эпидуральная анестезия • Необходимо избегать как гипотензиии, так и перегрузки жидкостью, т. к. : - повышен тонус СНС - снижена чувствительность ß-адренорецепторов (сократимость и ЧСС) - диастолическая дисфункция. • Инфузия кристаллоидов не оказывает значимого эффекта на коррекцию гипотензии • В условиях СА/ЭА: - у молодых ОПСС и СВ снижаются на 10%, - у пожилых СВ снижается на 10%, а ОПСС - на 26%. Pitkanen M, 1984; Veering BT, 1987; Boss EG, 1993; Guinard JP, 1995
Анестезия в гериатрии: Спинальная/эпидуральная анестезия • Необходимо избегать как гипотензиии, так и перегрузки жидкостью, т. к. : - повышен тонус СНС - снижена чувствительность ß-адренорецепторов (сократимость и ЧСС) - диастолическая дисфункция. • Инфузия кристаллоидов не оказывает значимого эффекта на коррекцию гипотензии • В условиях СА/ЭА: - у молодых ОПСС и СВ снижаются на 10%, - у пожилых СВ снижается на 10%, а ОПСС - на 26%. • Вазопрессоры - при снижении САД>25% от исходного или <90 мм рт. ст. Pitkanen M, 1984; Veering BT, 1987; Boss EG, 1993; Guinard JP, 1995
Анестезия в гериатрии: в/в анестетики Препарат Тиопентал Фармако динамика Нет изменений Фармакокинетика Дозы препаратов для индукции поддержания ↓ 15 -20% ↓ 20% распределения; 20 лет: 2, 5 -5, 0 мг/кг 80 лет: 2, 1 мг/кг ↑ клиренса Пропофол ↓ объема ↓ 20% 20 лет: 2, 0 -3, 0 мг/кг 80 лет: 1, 5 -1, 8 мг/кг ↑ Этомидат чувствитель ность мозга ↓ клиренса Нет изменений ↑ объема ↓ 20% ↓ клиренс Мидазолам 20 лет: 0, 3 мг/кг 80 лет: 0, 2 мг/кг Дексмедето мидин Кетамин ↓ 30% и более ↓ 50% 20 лет: 0, 07 -0, 15 мг/кг 80 лет: 0, 02 -0, 03 мг/кг распределения; ↓ 25%. Восстановление отсроченное (ч). У пожилых во время анестезии изучен недостаточно Незаменим для профилактики и лечения делирия ↑ чувствитель ность мозга ? Не рекомендуется. Возможно сочетание небольших доз (до 10 мг) с пропофолом/мидазоламом Избегать сочетания с леводопа (тахикардия, гипертензия) Morgan GE, 2002; GR. Hines. , 2008
Анестезия в гериатрии: опиаты Связанные с возрастом фармакологические изменения Препарат Фентанил Ремифентанил Фармакодинамика Фармакокинетика Дозы препаратов для ↑ чувствительность мозга в 2 раза Нет изменений ↓ на 50% ↓ на 30 -50% ↓ объем распределения; ↓ клиренс (70%) ↓ на 50% ↓ на 70% индукции поддержания В п/о период Морфин Меперидин ↑ чувствительность мозга + (-) инотропный и (+) хронотропный эффекты ↓ объем распределения; ↓ клиренс (35%) Куммуляция токсичных метаболитов ↓ на 50% Избегать при почечной недостаточности Не рекомендуется Возможно однократное применение для купирования п/о дрожи (12, 5 -25 мг) Veselis RA. , 1997 S. L. Shafer, 2007
Анестезия в гериатрии: миорелаксанты Миорелаксант Возраст Сукцинилхолин 18 -64 65 -90 Интуб. доза (мг/кг) 0. 5 -1 Начало действия (мин) 0. 3 -1. 1 1 -1. 5 Время действия (мин) 4 -6 Поддерж. доза (мг/кг) 0. 01 -0. 07 Рокуроний 18 -64 65 -90 0. 1 -0, 6 0. 05 -0. 4 1 -2 (0. 4 -6) 3 (1. 3 -11) 31 (15 -85) 35 -46 0. 1 -0, 2 0. 08 -0. 1 Панкуроний 18 -64 65 -90 - 2 -3 4 -5 60 -180 180 -220 0. 01 -0. 02 0. 005 -0. 008 Цисатракурий 18 -64 65 -90 0. 05 -0. 2 2 -3 2. 5 -3. 5 40 -60 45 -55 0. 03 -0. 04 Атракурий 18 -64 65 -90 0. 2 -0. 5 2. 5 -3. 5 20 -45 40 -50 0. 08 -0. 1 Федоровский Н. М. и соавт. , 2003 -2008; Yu. Ivashkov, A. A. Vitin, G. A. Rooke, 2013
Анестезия в гериатрии: инфузионная терапия Показания для ИТ Ограничительная стратегия Либеральная стратегия Преднагрузка для нейроаксиальной анестезии Не проводится Изотонический коллоид 500 мл. Потери в третье пространство Не замещаются Физиологический раствор 0, 9%; 7 мл/кг/час в течение 1 часа; 5 мл/кг – 2 -3 час; 3 мл/кг в последующие часы Кровопотеря Замещение равным объемом изотонического коллоида (не более 500 мл сверх кровопотери) Переливание компонентов крови при кровопотере >1500 мл в зависимости от гематокрита < 500 мл: 1000 -1500 мл 0, 9% Na. Cl; > 500 мл: изотонический коллоид Переливание компонентов крови при кровопотере >1500 мл в зависимости от гематокрита Ограничительная инфузионная терапия может потребовать применения вазопрессоров – препарат выбора фенилэфрин MC Lewis, 2007; Miller J, 2007
П/о интенсивная терапия в гериатрии: инфузионная терапия Избыточная инфузионная терапия увеличивает продолжительность ИВЛ! MC Lewis, 2007; Miller J, 2007
П/о интенсивная терапия в гериатрии: инфузионная терапия Избыточная инфузионная терапия увеличивает продолжительность ИВЛ! Традиционная (либеральная, формулярная) инфузионная терапия не основывается на доказательных фактах: MC Lewis, 2007; Miller J, 2007
П/о интенсивная терапия в гериатрии: инфузионная терапия Избыточная инфузионная терапия увеличивает продолжительность ИВЛ! Традиционная (либеральная, формулярная) инфузионная терапия не основывается на доказательных фактах: - потери жидкости при перспирации с передней брюшной стенки оцениваются с преувеличением MC Lewis, 2007; Miller J, 2007
П/о интенсивная терапия в гериатрии: инфузионная терапия Избыточная инфузионная терапия увеличивает продолжительность ИВЛ! Традиционная (либеральная, формулярная) инфузионная терапия не основывается на доказательных фактах: - потери жидкости при перспирации с передней брюшной стенки оцениваются с преувеличением - потери «в третье пространство» основаны на некорректной методологии и, вероятно, не существуют MC Lewis, 2007; Miller J, 2007
П/о интенсивная терапия в гериатрии: инфузионная терапия Избыточная инфузионная терапия увеличивает продолжительность ИВЛ! Традиционная (либеральная, формулярная) инфузионная терапия не основывается на доказательных фактах: - потери жидкости при перспирации с передней брюшной стенки оцениваются с преувеличением - потери «в третье пространство» основаны на некорректной методологии и, вероятно, не существуют - объем жидкости, скапливающийся в травмированной ткани, очень небольшой MC Lewis, 2007; Miller J, 2007
П/о интенсивная терапия в гериатрии: инфузионная терапия Избыточная инфузионная терапия увеличивает продолжительность ИВЛ! Традиционная (либеральная, формулярная) инфузионная терапия не основывается на доказательных фактах: - потери жидкости при перспирации с передней брюшной стенки оцениваются с преувеличением - потери «в третье пространство» основаны на некорректной методологии и, вероятно, не существуют - объем жидкости, скапливающийся в травмированной ткани, очень небольшой Объем «превентивной инфузионной нагрузки» перед применением нейроаксиальной анестезии может вызвать последующую перегрузку жидкостью MC Lewis, 2007; Miller J, 2007
Анестезия в гериатрии: нерекомендуемые препараты Меперидин Трамадол Дифенгидрамин Диазепам Антидепрессанты Н 2 -блокатры НПВС увеличивают риск делирия увеличивают риск ОПН Hayes B, Klein-Schwartz W, 2007; Shafer SL, Flood P. , 2007
П/о интенсивная терапия в гериатрии: нутритивная поддержка • Потребность в белке – 1 -1, 5 г/кг/сут. (С , IV) • Потребность в небелковой энергии – 20 -30 ккал/кг/сут. (С , IV) • 50% энергопотребности должно обеспечиваться жирами (С, IV) • При проведении НП необходимо назначение 0, 3 -0, 6 г/кг/сут. дипептида аланил-глутамина (А, I, II) ESPEN, 2009; St-Onge MP. , 2010
П/о интенсивная терапия в гериатрии: генез легочных осложнений Поверхностное дыхание Постельный режим Диафрагмальная дисфункция Нарушение мукоцилиарного клиренса Боль Снижение легочных объемов Ателектазы Послеоперационные легочные осложнения R Cartin-Ceba et al. , 2007
П/о интенсивная терапия в гериатрии: профилактика ателектазов Побудительная спирометрия Физиотерапия грудной клетки Эффективное откашливание Постуральный дренаж Перкуссия СРАР-терапия Снижение осложнений на 50% Обучение данным маневрам должно быть начато в предоперационном периоде ! R Cartin-Ceba et al. , 2007
П/о интенсивная терапия в гериатрии: профилактика ателектазов • У пожилых пациентов ателектазы не являются основной причиной гипоксемии • Изолированное использование ПДКВ не предотвращает их развитие и не приводит к значимому улучшению оксигенации • Маневр рекрутмента: поддержание в течение 5 -10 секунд инсуффляции легких с высоким давлением (40 см вод. ст. и выше) с последующим применением ПДКВ ! R Cartin-Ceba et al. , 2007
Ключевые понятия Физический статус (ASA) Сопутствующая патология (Lee. . ) Прогрессивная потеря функционального резерва Операция: • экстренная или плановая • длительность и травматичность Операционноанестезиологический риск и исход у пациентов Вид анестезии > 60 (65) лет Возраст Полипрагмазия, измененная фармакокинетика и фармакодинамика
Ключевые понятия Физический статус (ASA) Сопутствующая патология (Lee. . ) Прогрессивная потеря функционального резерва Операция: • экстренная или плановая • длительность и травматичность Операционноанестезиологический риск и исход у пациентов Вид анестезии > 60 (65) лет Возраст Гетерогенность популяции Полипрагмазия, измененная фармакокинетика и фармакодинамика
Вместо заключения ……. МЕТ = ?
Физиологические изменения при старении: гиповолемия Снижение реабсорбции Na на 30 -40% Ограничение секреции калия Гипонатриемия Гипотоническая гипергидратация Снижение секреции АДГ Повышение дилюции мочи усиливающее влияние Гиповолемия ↓АД ↓активность барорецепторов ↑ активности СНС Гипоальдостеронизм Снижение секреции ренина в ЮГА на 40 -60% ? Снижение СКФ на 30 -40% ?
Физиологические изменения при старении: гиперволемия Снижение реабсорбции Na на 30 -40% ↑ ПНС ↓СНС Гипонатриемия ↑ кининов ↑простагландинов Гипотоническая дегидратация Гипотоническая гипергидратация Снижение секреции АДГ Повышение дилюции мочи усиливающее влияние ↑ ренального интерстициального давления ↑ АД ↑ ПНП Гиперволемия Ограничение секреции калия Гипоальдостеронизм Снижение секреции ренина в ЮГА на 40 -60% Снижение СКФ на 30 -40%
Анестезия в гериатрии: частота сопутствующих заболеваний - Сердечно-сосудистые заболевания (60%) Артриты (51%) Диабет (20%) Сосудистые заболевания ЦНС (16%) Заболевания почек (15%) Нутриционная недостаточность (15%) Заболевания щитовидной железы (15%) Язвы (13%) Хронические обструктивные заболевания легких (11%) Астма (10%) Депрессия (10%) Helme RD, Gibson SJ. , 1999
Анестезия в гериатрии: миорелаксанты Препарат Фармакодинамика Мивакурий*, сукцинилхолин* Нет изменений Панкуроний*, пипекуроний*, векуроний*, рокуроний* Фармакокинетика* Дозы препаратов для индукции ↓ холинестераза плазмы, ↓ кровоток в мышцах, ↓ СВ, ↓ клиренс между компартментами, ↓ объем распределения Атракурий, цисатракурий * - ↑ продолжительности действия поддержания ↓ дозы для поддержания Отсрочено начало действия ↓ дозы для поддержания на 20% Нет изменений! Bell PF, 1989; CA Lien. , 2008
Физиологические изменения при старении: системы пищеварения, кроветворения и иммунитета - Пищеварение повышение р. Н желудочного сока снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера - рефлюкс кишечный дисбактериоз склонность к запору снижение внешнесекреторной функции ПЖ Н. М. Федоровский, 2003
Физиологические изменения при старении: системы пищеварения, кроветворения и иммунитета Пищеварение - повышение р. Н желудочного сока снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера - рефлюкс кишечный дисбактериоз склонность к запору снижение внешнесекреторной функции ПЖ - замещение красного костного мозга жировой тканью – на 30 -40% инволютивная депрессия гемопэза: анемия, тромбоцитопения и лейкопения склонность к тромбообразованию за счет снижения фибринолиза - Кроветворение Н. М. Федоровский, 2003
Физиологические изменения при старении: системы пищеварения, кроветворения и иммунитета Пищеварение - повышение р. Н желудочного сока снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера - рефлюкс кишечный дисбактериоз склонность к запору снижение внешнесекреторной функции ПЖ - замещение красного костного мозга жировой тканью – на 30 -40% инволютивная депрессия гемопэза: анемия, тромбоцитопения и лейкопения склонность к тромбообразованию за счет снижения фибринолиза - снижение активности фагоцитоза, накопление в крови ЦИК Т-иммунодефицит вследствие инволюции вилочковой железы снижение числа лимфоцитов в крови на 20 -30% увеличение Ig. G, Ig. A (на 20 -30%) и снижение Ig. M и Ig. E (на 15 -20%) Кроветворение Иммунитет Н. М. Федоровский, 2003
П/о интенсивная терапия в гериатрии: обезболивание • Длительная ЭА ассоциируется с меньшей частотой п/о осложнений • П/о обезболивание должно быть мультимодальным, что уменьшает риск развития осложнений • Опиоиды : повышенный риск депрессии дыхания и делирия Berger JM, 2007
П/о интенсивная терапия в гериатрии: профилактика делирия 1. Выявление предоперационных факторов риска • • • • Когнитивные нарушения Злоупотребление алкоголем и бензодиазепинами Хронические заболевания 2. Предоперационная подготовка Контроль АД и глюкозы крови при диабете Внутривенная регидратация перед операцией на кишечнике Коррекция электролитных нарушений Ментальная подготовка (общение и разъяснение) 3. Интраоперационный период Мультимодальная аналгезия Избегать препаратов длительного действия (тиопентал) Избегать атропина, Н 2 -блокаторов, бензодиазепинов 4. Послеоперационное ведение Реориентация и соответствующая обстановка Охрана сна – избегать наркотических и седативных препаратов Продолжать мультимодальную аналгезию Избегать дегидратации, запоров, уростаза Избегать или рано выявлять инфекции Минимизировать медикаменты, особенно, действующие на ЦНС 5. Ранняя активизация DJ Culley, 2007
Анестезия в гериатрии: миорелаксанты Нейромышечный синапс у молодого (а) и пожилого (в) человека Yu. Ivashkov, A. A. Vitin, G. A. Rooke, 2013
Таблица 71 -4 Критерии, используемые для определения хрупкости * Адаптировано из Fried LP, Tangen CM, Walston J, et l: Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 56: M 146 -M * Хрупкость определяется как клинический синдром, при котором наблюдаются три или более из вышеперечисленных критериев хрупкости. Критерий потери веса Пациенту задают вопрос: "В прошлом году наблюдалась ли у Вас непреднамеренная потеря веса более 10 фунтов (то есть не за счет диеты или физических упражнений)? " Пациенты, ответившие «да» классифицируются как «хрупкие» по критерию потери веса. Критерий истощения Пациенту зачитываются следующие два утверждения: (1) Я чувствовал, что все, что я не делал, было через усилие, (2) я не мог идти. Задается вопрос: «Как часто за последнюю неделю Вы чувствовали себя подобным образом? ". Ответ пациента оценивается следующим образом: 0 = редко или никогда (< 1 дня) ; 1= малую продолжительность времени ( 1 -2 дня); 2 = умеренное количество времени (3 -4 дня) или 3 = большую часть времени. Пациентов, ответивших на "2" или "3", относят к категории «хрупкость» по критерию истощение. Критерий физической активности Пациента спрашивают о еженедельной физической активности. Пациенты с низкой физической активностью относятся к категории «хрупкость» по критерию физической активности. Критерий времени ходьбы Пациента просят пройти короткое расстояние на время. Пациенты, которые медленно передвигаются, классифицируются как «хрупкие» по критерию времени ходьбы. Критерий прочности сжатия измеряется прочность сжатия пациента. Пациентов со сниженной силой сжатия классифицируют как «хрупких» по критерию прочности сжатия
Скачать презентацию И Б Заболотских ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Заболотских - Анестезия в гериатрии.ppt