И. Б. Заболотских ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Физиологические изменения при старении - Нервная система: атрофия серого вещества головного мозга компенсаторное увеличение объема ликвора снижение мозгового кровотока потеря нейрональных связей уменьшение продукции медиаторов нейродегенерация (болезни Паркинсона и Альцгеймера …) снижение тонуса ПНС + возрастание активности СНС (нарушение терморегуляции, снижение чувствительности барорецепторов) - частая п/о когнитивная дисфункция независимо от типа анестезии - сокращение числа и изменение чувствительности опиоидных рецепторов Scarpace PJ, Abrass IB, 1988
Физиологические изменения при старении Сердечно-сосудистая система - уменьшение СВ и УОС, особенно в покое - снижение толерантности к физической нагрузке - прогрессивная потеря эластичности сосудов, приводящая к компенсаторной гипертрофии левого желудочка и гипертензии - хроническое повышение АД, как результат потери чувствительности барорецепторов - различные формы аритмий и сердечная недостаточность
Физиологические изменения при старении Влияние возраста на параметры ССС Параметры ССС В покое При нагрузке ЧСС Без изменений или незначительное снижение Незначительное повышение САД Повышение Значительное повышение ДАД Без изменений Незначительное повышение СВ Без изменений Незначительное повышение ФВ Без изменений Незначительное повышение УО Без изменений или незначительное повышение Незначительное повышение
Физиологические изменения при старении Атеросклероз сосудов Потеря эластичности сосудов Атеросклероз коронарных сосудов и клапанов СВ, УО Гипертрофия левого желудочка Гипертензия Потеря чувствительности барорецепторов Неконтролируемая гипертензия
Физиологические изменения при старении Система дыхания В структуре смертности пожилых пациентов – 40% респираторные осложнения - постепенная дегенерация легочной ткани – основная причина старения респираторной системы снижение защитных рефлексов – кашель, чихание (хроническое воспаление легких, микроаспирация и контаминация нижних отделов дыхательных путей кишечными микроорганизмами) снижение физиологического ответа на гиперкапнию и гипоксемию (на 60% и 50% соответственно) снижение эластичности легких и податливости грудной стенки, ведущие к увеличению работы дыхания (ДО уменьшается, ЧДД увеличивается) снижение ЖЕЛ и ФОВ за 1 с увеличение мертвого пространства нарушение вентиляционно-перфузионных отношений – избыточность вентиляции над перфузией и избыточность перфузии над вентиляцией ра. О 2 снижается до 70 мм. рт. ст.
Физиологические изменения при старении Грудная клетка и дыхательная мускулатура Структурные изменения межреберных мышц Структурные изменения реберно-позвоночных суставов Структурные изменения межреберных соединений Снижение комплайнса грудной клетки Уменьшение кривизны диафрагмы Снижение трансдиафрагмального давления Быстрое утомление диафрагмы Сложность отлучения от ИВЛ
Физиологические изменения при старении Паренхима легких «Провисшая» диафрагма менее эффективна в генерации мышечного усилия, что увеличивает работу дыхания. Снижение эластичности приводит к сужению мелких воздухоносных путей Сartin-Ceba R. , 2008
Физиологические изменения при старении Легочные функциональные тесты Увеличение ОО на 5 -10% за 10 лет снижает ЖЕЛ на 20 -30 мл/год ФОЕ определяется соотношением между комплайнсом легких и комплайнсом грудной клетки и снижается на 1 -3% за 10 лет ОЗ начинает превышать ФОЕ после 65 лет (гипоксемия в покое и, особенно, при нагрузках)
Физиологические изменения при старении Объем закрытия и ограничение потока Сдавление альвеол снижает эффективность экспираторного усилия и обусловливает ограничение потока
Физиологические изменения при старении Газообмен Мертвого пространства Фракции шунта дисбаланс в отношении вентиляция/перфузия Снижение ра. О 2
Физиологические изменения при старении Дисфункция ВДП Гипотония мышц ротоглотки Ожирение Обструкция ОСА Хроническая гипоксемия Частота встречаемости ОСА у больных старше 65 лет – 75%
Физиологические изменения при старении Факторы (курение, воздействие сельхоз- и промышленных веществ) Хроническое воспаление легких Дегенерация легочной ткани Снижение защитных рефлексов (кашель, чихание) Потеря эластичности грудной клетки, ослабление дыхательных мышц Микроаспирация Увеличение работы дыхания Контаминация нижних отделов дыхательных путей кишечными микроорганизмами Укорочение вдоха в покое Снижение ЖЕЛ и FEV 1. Увеличение остаточного объема легких Нарушение вентиляционно – перфузионных отношений Влияние мертвого пространства – избыточность вентиляции над перфузией. Уменьшается эффективность вентиляции – для поддержания ра. СО 2 необходимо увеличение минутной вентиляции Венозное полнокровие – избыточность перфузии над вентиляцией. ра. О 2 снижается с 95 мм рт. ст. в 20 лет до 70 мм рт. ст. в 80 лет
Физиологические изменения при старении Почки - атрофия паренхимы - склеротическое поражение сосудов - снижение на 50 % количества функционирующих клубочков - снижение клиренса креатинина (креатинин сыворотки в норме) - увеличение времени полувыведения препаратов - острые состояния часто приводят к метаболическому ацидозу: с возрастом в почках уменьшается способность перерабатывать аммиак (задержка выведения половины кислот).
Физиологические изменения при старении Почки • • • - Сохранена способность к поддержанию адекватного внесосудистого объема крови и концентрации Nа и К в плазме крови. НО! снижен функциональный резерв: медленная адаптация при острых состояниях. Структурные и функциональные изменения: масса коркового вещества между 30 и 85 годами уменьшается на 20 -25%; склерозирование клубочков увеличивается с 5% до 10 -30% (с 30 до 80 лет). Снижение почечного кровотока на 10% каждые 10 лет начиная с 40 лет.
Физиологические изменения при старении Скорость клубочковой фильтрации • Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – основная переменная функции почек • 50% клубочков к 80 годам теряют свою функциональность. • Скорость клубочковой фильтрации: - 125 мл/мин у молодых (норма); - 80 мл/мин > 60 лет; - 60 мл/мин > 80 лет
Физиологические изменения при старении Клиренс креатинина • В результате снижения мышечной массы с возрастом снижение СКФ не сопровождается повышением клиренса креатинина. • Клиренс креатинина уменьшается на 1 мл/мин/год после 40 лет • Клиренс креатинина = [К (140 -возраст) (вес в кг)]/ [(72)(концентрация креатинина в сыворотке крови)], где К = 1, 23 для мужчин, 1, 03 для женщин
Физиологические изменения при старении Водный баланс Возрастные изменения общей воды организма и внеклеточной жидкости (% массы тела) Возраст 80 45 6 месяцев 70 35 1 год 60 28 5 лет 30 -40% Внеклеточная жидкость Новорожденные 50 -60% Общая вода организма 65 25 зрелый возраст 60 22 пожилой возраст 50 20
Физиологические изменения при старении Возрастные изменения, влияющие на объем водных секторов • Увеличение % жира в организме • Потери белка: - сокращение скелетной мышечной массы (% от тощей массы тела) с 60% (20 лет) до 40% (70 лет) – саркопения; - снижение альбумина на 0, 54 г/л каждые 10 лет (10% снижение у пожилых пациентов) • Изменение водных секторов преимущественно за счет внутриклеточного пространства, в возрасте около 75 лет ОЦК снижается на 20 -30%.
Физиологические изменения при старении Регуляция экскреции воды (дегидратация) - Жажда - АДГ Поддержание осмоляльности плазмы: Осмоляльнос ть сыворотки Объем крови Секреци я АДГ Жажд а Потребление воды Реабсорбция воды почками Внеклеточны й объем воды Обратная связь
Физиологические изменения при старении Механизмы поддержания осмоляльности N = 280 -290 м. Осм/кг Н 2 О Уменьшение Подавление жажды Подавление высвобождения АДГ Дилюция мочи Нарушение дилюции мочи (Na<135 Мэкв/л) Гипонатриемия Повышение Стимуляция жажды Стимуляция высвобождения АДГ Концентрация мочи Нарушение концентрации мочи без потребления воды Гипернатриемия (Na>146 Мэкв/л)
Физиологические изменения при старении Обмен натрия: - значительно уменьшается способность почки сохранять или выделять Nа: необходим более длинный промежуток времени, чтобы уменьшить/увеличить экскрецию натрия с мочой в ответ на диету с низким/высоким содержанием натрия - увеличивается время ответа ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и предсердного натрийуретического пептида на острые стимулы - снижение плазменной активности ренина - реакция на гипернатриемию в острый период болезни: жажда появляется позднее - причины гипернатриемии: увеличенное потребление Nа (энтерально или парентерально , в т. ч. рентгенконтрастные в-ва) - гипернариемия чаще всего проявляется во время хирургического лечения и при лихорадке. - при гипернатриемии летальность увеличивается в 7 раз - гипонатремия - двукратное увеличение летальности
Физиологические изменения при старении Обмен натрия: • • - Снижение натрия плазмы крови на 1 ммоль/л каждые 10 лет со значения 141 ммоль/л. Гипонатриемия носит преимущественно ятрогенный характер вследствие применения препаратов (увеличивают секрецию АДГ или его активность): антидепрессанты, нейролептики, карбамазепин. - Потери натрия с мочой играют ключевую роль в поддержании стабильности гемодинамики (диурез – 2 л. вызывает уменьшение сист. АД на 24 мм рт. ст. после изменения положения лежа на положение стоя) • Гипернатриемия у госпитализированных пожилых пациентов часто связана с лихорадочными состояниями и операцией.
Физиологические изменения при старении ГИПОВОЛЕМИЯ ↑ активности симпатических волокон почки ↓ 4060% ↓ СКФ ↓ потока к macula densa ↓ АД ↓ активации барорецепторов ↓ концентрации Na. Cl в macula densa ЮГ клетки почек: ↑ секреции ренина АЛЬДО ↑ ренина плазмы ↑ ОПСС ↑ ангиотензина II плазмы Кора надпочечников: ↑ секреции альдостерона АПФ ↑ альдостерона плазмы Почечные канальцы: ↑ реабсорбции натрия ↓ экскреции натрия ↑ экскреции калия РЕНИН АНГИОТЕНЗИНОГЕН
Физиологические изменения при старении Увеличение объема внеклеточной жидкости ↑ ПНП ↑ Вагусной афферентной активности ↓ Симпатической афферентной активности ↓ Секреции ренина ↓ Ангиотензина II ↓ Альдостерона ↑ артериального давления ↑ кининов ↑ ренальное интерстициальное давление ↑ простагландинов ↓ Реабсорбции натрия почками
↑ Преднагрузк и ПНП плазмы Вагусная афферентная активность Проницаемост ь капилляров Реабсорбция Na. Cl почками Секреция ренина Сокращение артериол Ангиотензи н II Симпатическа я эфферентная активность Сердечный выброс Альдостер Выход он воды в интерстиций Внутрисосудистый Периферическое объем сопротивление сосудов ↓ Преднагрузк и Артериальное давление
Физиологические изменения при старении Обмен калия: • • • - Риск гиперкалиемии: операция и травма (уменьшение уровня альдостерона и СКФ) диуретики (тиазидные и калийсберегающие), ингибиторы АПФ (снижение секреции альдостерона), ß-блокаторы (угнетение высвобождения ренина), гепарин ( блокада синтеза альдостерона)). НПВС (гипоренинемический гипоальдостеронизм)
Анестезия в гериатрии Полипрагмазия и анестезия Внутривенные анестетики -опиоиды -пропофол -тиопентал натрия - бензодиазепины Ингаляционные анестетики Регионарная анестезия Инфузионнo-трансфузионная терапия - предоперационная оценка - интраоперационное ведение - послеоперационное ведение - периоперационые гемотрансфузии
Анестезия в гериатрии Полипрагмазия - Полипрагмазия (рolypharmacy) : термин, предложенный для описания состояния пациентов, принимающих 5 и более препаратов одновременно приводит к увеличению побочных действий препаратов и к более поздним госпитализациям более 90% пациентов в возрасте старше 65 лет используют 1 препарат в неделю, 40% - 5 и более, 12 -19% - 10 и более в неделю 85% пациентов (из них 36% женщин) старше 75 лет принимают 5 препаратов Juurlink D. N. , 2003; Qato DM, Alexander GC, 2008
Анестезия в гериатрии: полипрагмазия Частота сопутствующих заболеваний: - Сердечно-сосудистые заболевания (60%) Артриты (51%) Диабет (20%) Заболевания щитовидной железы (15%) Язвы (13%) Хронические обструктивные заболевания легких и эмфизема (11%) - Астма (10%) Около 50% пациентов в возрасте более 70 лет страдают от хронических болей. Helme RD, Gibson SJ. , 1999
Анестезия в гериатрии: полипрагмазия Несовместимые препараты в гериатрии: критерии Бирса Категории: Неуместные / следует избегать всегда - Флуразепам - Пентозоцин - Меперидин Сомнительные: избегать по возможности - Длительно действующие бензодиазепины: Диазепам - Средней длительности бензодиазепины: Лоразепам Неэффективные или существует лучшая альтернатива - Дифенгидрамин - Хлорфенирамин - Кеторолак - Клопидогрель Beers M, 1997; Jano E, Aparasu RR, 2007
Анестезия в гериатрии: полипрагмазия Постоянно принимаемые препараты в периоперационном периоде Препараты, которых необходимо избегать у пожилых пациентов: Меперидин - увеличивает риск делирия Дифенгидрамин – сильные антихолинергические свойства, может привести к делирию Диазепам (длительно действующие бензодиазепины) – нарушение гемодинамики Индометацин – побочные явления со стороны центральной нервной системы Хлорпропрамид – длительная гипергликемия
Анестезия в гериатрии: полипрагмазия Постоянно принимаемые препараты в периоперационном периоде • Ингибиторы МАО (блокируют обратный захват серотонина): - принимаются при депрессии (циталопрам (Celaxa), эсциталопрам (Lexapro), флуоксетин (Prozac). - на фоне их приема может быть чрезмерный гипертензивный ответ на непрямые симпатомиметики (эфедрин) - гипотензия также возможна, она нуждается в мягком лечении препаратами с прямым действием (фенилэфрин). • Меперидин: - может назначаться в низкой дозе (12, 5 мг) для купирования п/о дрожи - не назначается с ингибиторами МАО (может развиться серотонинергический криз: головная боль, возбуждение, делирий, судороги и гипертермия - с осторожностью вводить пожилым пациентам, особенно повторно. Hayes B, Klein-Schwartz W, 2007 Shafer SL, Flood P. , 2007
Анестезия в гериатрии: полипрагмазия Постоянно принимаемые препараты в периоперационном периоде • Противопаркинсонические прапараты (леводопа): - допаминэргический агонист - короткий период полувыведения - побочные эффекты: ортостатическая гипотензия и гиповолемия - повышен риск п/о делирия - допаминовые антагонисты (метоклопрамид и фенотиазины) ухудшают течение болезни Паркинсона и не должны назначаться таким пациентам. Huyse FJ, Touw DJ, 2006
Анестезия в гериатрии: полипрагмазия Постоянно принимаемые препараты в периоперационном периоде • Ингибиторы холинэстеразы: - принимаются при болезни Альцгеймера: - ранняя терапия стабилизирует или снижает прогрессирование деменции при болезни Альцгеймера. Farlow MR, Cummings JL, 2007 • Препараты для сердечно-сосудистой системы. - в-блокаторы, - блокаторы кальциевых каналов - агонисты а-2 -адренорецепторов - антагонисты ренин-ангеотензин-альдостероновой системы (применение спорно и еще обсуждается). Augoustides JG, 2008
Анестезия в гериатрии: ингаляционные анестетики Связанные с возрастом фармакологические изменения Фармакодинамика Фармакокинетика ↑ Чувствительность мозга (↓ скорость метаболизма мозга) Вентиляционно/перфузионн ые нарушения с медленным увеличением отношения альвеола/вдыхаемый газ ↓ Максимальный сердечный выброс ↑ Объем распределения Анестезия Снижение минимальной альвеолярной концентрации на 30% Медленная индукция Отсроченная, но более глубокая анестезия
Анестезия в гериатрии: эпидуральная анестезия • Технические сложности при выполнении ЭА и СА: - не легко уложить пожилого пациента надлежащим образом из-за анатомических дефектов, особенно искривления позвоночника - кальцификация межостистых связок и жёлтой связки, - постепенное стенозирование межпозвоночного отверстия • • Продольному распространению местного анестетика в эпидуральном пространстве способствует склероз и кальцификация межпозвочных отверстий и уменьшение содержания жировой ткани Bromage PR, 1962; Guinard JP, 1995 Зона анестезии увеличивается (время наступления моторного блока уменьшается) • Зона анестезии шире применении местных анестетиков длительного действия - Ропивакаина и Левобупивакаина • Быстрое начало анестезии в каудальных сегментах и более длительный выход из анестезии. Veering BT, 1987; Hirabayashi Y, 1990; Simon MJ, 2002
Анестезия в гериатрии: спинномозговая анестезия • Влияние возраста на течение СА зависит от баричности вводимых растворов – более выражен при распространении гипербарических растворов • Каудальное распространение анестетика, также как и развитие моторного блока, происходит быстрее во время СА бупивакаином • СА гипербарическим раствором бупивакаина расширяет уровень обезболивания на 3 -4 сегмента по сравнению изобарическим раствором бупивакаина • Эффекты от гипобарических анестетиков менее надежны Pitkanen M, 1984; Veering BT, 1987; Boss EG, 1993
Анестезия в гериатрии: спинномозговая анестезия • • • Необходимо избегать как гипотензиии, так и перегрузки жидкостью Повышенный симпатический тонус приводит к более значимым изменениям гемодинамики при нарушении сосудистого сопротивления при проведении СА Сердце менее чувствительно к стимуляции ß-рецепторов (сократимость и ЧСС). Чувствительны к изменениям водного баланса из-за возможной диастолической дисфункции. У молодых ОПСС и СВ снижаются в среднем на 10%, у пожилых – СВ - в среднем на 10%, а ОПСС - на 26%. Pitkanen M, 1984; Veering BT, 1987; Boss EG, 1993
Анестезия в гериатрии: спинномозговая анестезия • Инфузия кристаллоидов не оказывала значимого эффекта на развитие гипотензии при СА • Лечение вазопрессорами предпочтительнее начинать, при снижении САД > 25% от исходного или < 90 мм рт. ст. • Адреналин в небольших дозировках оказывает влияние на ОПСС без выраженного влияния на АД • При условии коррекции гипотензии СА безопасна даже при сопутствующих заболеваниях сердца. • Самое частое осложнение СА - постпункционная головная боль Guinard JP, 1995
Анестезия в гериатрии: регионарная анестезия Связанные с возрастом фармакологические изменения Фармакодинамика Фармакокинетика ↑ Чувствительность ↓ Метаболизм в печени нервной ткани (? ) амидных анестетиков ↓ Связывание с белками плазмы Анестезия ↓ Дозы для эпидуральной и спинномозговой анестезии Продолжительность спинномозговой и эпидуральной анестезии от возраста не зависит ↑ Токсичность местного анестетика
Связанные с возрастом фармакологические изменения Анестетик/ препарат Фармакодинамика Фармакокинетика Анестезия Гипнотики Тиопентал Нет изменений Пропофол Нет изменений Мидазолам ↑ чувствитель -ность мозга ↓ центральный объем распределения; ↑ клиренс между компартментам и Доза для индукции анестезии снижена на 15% (20 лет: 2, 5 -5, 0 мг/кг в/в; 80 лет: 2, 1 мг/кг в/в). Дозы для поддержания анестезии – те же после 60 мин. непрерывной инфузии. Доза для индукции анестезии снижена на 20% (20 лет: 2, 0 -3, 0 мг/кг в/в; 80 лет: 1, 7 мг/кг в/в). Дозы для поддержания анестезии – те же после 120 мин. непрерывной инфузии. ↓ клиренса Доза для индукции/седации снижены на 50% (20 лет: 0, 07 -0, 15 мг/кг в/в; 80 лет: 0, 02 -0, 03 мг/кг в/в). Дозы для поддержания анестезии снижены на 25%. Восстановление отсроченное (часы). Доза для индукции анестезии снижена на 20% (20 лет: 0, 3 мг/кг в/в; 80 лет: 0, 2 мг/кг в/в). Этомидат Нет изменений ↑ объем распределения; ↓ центральный клиренс Кетамин ? ? Использовать с осторожностью: судороги, нарушение сознания, высвобождение катехоламинов; избегать применения с леводопа (тахикардия, артериальная гипертензия).
Связанные с возрастом фармакологические изменения Анестетик/ препарат Фармакоди -намика Фармакокинетика Анестезия Опиаты Фентанил, альфентанил, суфентанил ↑ чувствительность мозга Доза для индукции снижена на 50%. Дозы для поддержания анестезии снижены на 30 -50%. Выход: может быть отсрочен. ↓ центральный объем распределения; ↓ клиренс между компартментами Ремифентанил Нет изменений Доза для индукции снижена на 50%. Дозы для поддержания анестезии снижены на 70%. Выход: может быть отсрочен. Миорелаксанты Мивакурий, сукцинилхолин Нет изменений Панкуроний, пипекуроний, векуроний, рокуроний Атракурий ↓ холинестераза плазмы, ↑ Начало действия. ↓ Дозы для ↓ кровоток в мышцах, ↓ поддержания. ↑ Продолжительность действия сердечный выброс, ↓ клиренс между компартментами ↓ кровоток в мышцах, ↓ сердечный выброс, ↓ клиренс между компартментами, ↓ объем распределения Нет изменений ↑ Начало действия. ↓ Дозы для поддержания. ↑ Продолжительность действия Рекомендуемые дозы снижены на 20% Нет изменений
Анестезия в гериатрии: предоперационная оценка • Клинические состояния, при которых требуется повышенное внимание к оценке водного баланса: - предшествующая азотемия; - наличие кишечной фистулы или хроническая диарея • При хроническом нарушении водного баланса отсутствуют классические симптомы – постуральная гипотензия и тахикардия (усложняет постановку диагноза) • Факторы риска, связанные с развитием гиповолемии: - женский пол, - возраст > 85 лет - наличие > 4 хронических заболеваний - прием > 4 лекарственных препаратов - прикованность к постели
Анестезия в гериатрии: предоперационная оценка • Физикальное обследование: - надежные признаки гиповолемии – постуральное увеличение пульса и постуральная гипотензия. постуральное увеличение пульса > 30 уд/мин имеет специфичность 96% (при гиповолемии может быть < 30 уд/мин). постуральная гипотензия – снижение САД > 20 мм рт. ст. после смены положения тела с лежа на спине в положение стоя. У пациентов > 65 лет с нормоволемией постуральная гипотензия может наблюдаться в 11 -30%. легкое постуральное головокружение – не признак гиповолемии, однако неспособность стоять вследствие сильного головокружения - надежный признак гиповолемии. Тургор кожи - менее чувствительный признак вследствие уменьшения эластина кожи с возрастом, уменьшение потоотделения в подмышечной области может указывать на гиповолемию. Инвазивное измерение АД и СВ также полезно, однако следует учитывать соотношение риск/польза -
Анестезия в гериатрии: риск ОПН • Частота развития ОПН варьирует от 0, 1 до 50% после операций высокого риска (травматологических, торакальных, сердечно-сосудистых). • Уменьшение СВ и АД (гиповолемия + гипотермия во время операции) снижает почечный кровоток. • Острый канальцевый некроз – наиболее частая причина периоперационной почечной недостаточности. • Летальность у пациентов ОПН превышает 50% (1/5 всей летальности в периоперационном периоде ) • До 50% пациентов с ОПН требуется проведения острого диализа. Поддержание ОЦК во время операции и анестезии – главная задача для сохранения функции почек !
Анестезия в гериатрии: риск ОПН Факторы риска острого канальцевого некроза • Ишемический острый канальцевый некроз Обширная операция Травма Тяжелая гиповолемия Сепсис Выраженные ожоги • Токсический острый канальцевый некроз Экзогенный (ренгтгенконтрастные вещества, циклоспорин, антибиотики (аминогликозиды), химиотерапия (цисплатин), органические растворители (этиленгликоль), ацетаминофен Эндогенный (рабдомиолиз, гемолиз, мочевая кислота, оксалаты, миелома)
Анестезия в гериатрии: риск ОПН • Определенные виды операций повышают риск п/о ОПН (часто связаны со сдвигами воды между компартментами): - операции на сердце и сосудах - операции при травме - операции на желчевыводящих путях (факторы риска: п/о сепсис, предшествующая почечная дисфункция, гипербилирубинемия до операции). - экстренность оперативного вмешательства и период гипотензии (операции на аневризме аорты) • Необходимо предотвратить разрушение мышечной ткани вследствие иммобилизации во время длительных операций (миоглобинурия) • Постренальная азотемия у пожилых– следствие гипертрофии предстательной железы или нефролитиаза.
Анестезия в гериатрии: ИТТ • Кривая Старлинга описывает эффект объемной нагрузки на работу сердца и иллюстрирует взаимоотношение между преднагрузкой и работой миокарда: - водная нагрузка повышает преднагрузку и сердечный выброс. - после определенной водной нагрузки повышается конечнодиастолическое давление (снижение СВ) • Необходим контроль УОС и СВ! (ЦВД, ЧП ЭХОКГ или катетер в легочной артерии ……. ).
Анестезия в гериатрии: ИТТ Ограничительная стратегия Обычная стратегия Преднагрузка для эпидуральной анестезии Без преднагрузки HAES 6% - 500 мл. Потери в третье пространство Не замещаются Физиологический раствор 0, 9%; 7 мл/кг/час в течение 1 часа; 5 мл/кг – 23 час; 3 мл/кг в последующие часы Потери в период голодания 5% глюкоза – 500 мл; небольшое количество жидкости per os во время голодания 500 мл 0, 9% независимо от количества выпитой жидкости Кровопотеря Равным объемом HAES 6% (не более 500 мл сверх кровопотери) Переливание компонентов крови при кровопотере > 1500 мл в зависимости от гематокрита < 500 мл: 1000 -1500 мл 0, 9% Na. Cl; > 500 мл: HAES 6% Переливание компонентов крови при кровопотере > 1500 мл в зависимости от гематокрита
Анестезия в гериатрии: ИТТ - п/о период • • • Цель – как можно более ранее потребление жидкости per os. Точный подсчет всех потерь жидкости. Обычно у не лихорадящего пациента на долю невидимых потерь приходится 500 -1000 мл. Возмещение свободной воды назначается под контролем концентрации натрия в сыворотке крови. С осторожностью использовать препараты, обладающие нефротоксическим действием. Хороший темп диуреза в послеоперационный период – показатель сохранности почечной функции и водного баланса. Измерения креатинина и клиренса креатинина полезны у пациентов с высоким риском развития послеоперационного канальцевого некроза.
Анестезия в гериатрии: профилактика ОДН Профилактика ателектазов • У пожилых пациентов ателектазы не являются основной причиной гипоксемии • Изолированное использование ПДКВ не предотвращает их развитие и не приводит к значимому улучшению оксигенации • Маневр рекруитмента: поддержание в течение 5 -10 секунд инсуффляции легких с высоким давлением (40 см вод. ст. и выше) с последующим применением ПДКВ !
Анестезия в гериатрии: п/о период Поверхностное дыхание Постельный режим Диафрагмальная дисфункция нарушение мукоцилиарного клиренса Боль Снижение легочных объемов Ателектазы послеоперационные легочные осложнения 78
Анестезия в гериатрии: п/о период Послеоперационное обезболивание • Длительная ЭА ассоциируется с меньшей частотой РО • Послеоперационное обезболивание должно быть мультимодальным, что уменьшает риск развития РО • Пожилые пациенты более чувствительны к препаратам вследствие нарушения их фармакокинетики и фармакодинамики: • Снижение элиминации препаратов почками • Нарушение рецепции • Нарушение трансдукции сигналов в ЦНС • При применении опиоидов у пожилых пациентов необходима осторожность ввиду повышенного риска депрессии дыхания
Анестезия в гериатрии: п/о период Профилактика респираторных осложнений в п/о периоде Побудительная спирометрия Физиотерапия грудной клетки Эффективное откашливание Постуральный дренаж Перкуссия СРАР-терапия Снижение осложнений на 50% Обучение данным маневрам должно быть начато в предоперационном периоде !
Анестезия в гериатрии: п/о период Респираторная поддержка в п/о периоде: НИВВЛ • • • Показания к НИВВЛ: Обострение ХОБЛ Кардиогенный отек легких Гиперкапническая ДН, связанная с нейромышечным заболеванием Гиповентиляция, связанная с ожирением Иммунноскомпрометированные пациенты с ОДН Сartin-Ceba R. , 2008
Анестезия в гериатрии: п/о период • • Причины трудностей при отлучении от ИВЛ: Снижение эластичности легких Снижение ФОЕ Снижение силы дыхательной мускулатуры Снижение комплайнса грудной клетки Длительная зависимость от ИВЛ развивается у каждого 5 пациента старше 70 лет, что увеличивает смертность до 40%
Анестезия в гериатрии: п/о период Стратегия протективной ИВЛ: • • • Низкий ДО Высокое ПДКВ Ограничение Рпик Максимально низкая Fi. O 2 Применение рекруитмента
МЕТ = ?
Скачать презентацию И Б Заболотских ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ Физиологические изменения
Заболотских Гериатрическая анестезиология.ppt