И. Б. Заболотских ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ С ПОЗИЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета
Физиологические изменения при беременности Гормональные сдвиги (прогестерон и др. ) Возрастание метаболических и кислородной потребностей Механические эффекты беременной матки Метаболические потребности маточноплацентарного комплекса Беременность Гемодинамические сдвиги, связанные с кровообращением плода Birnbach DJ, 2005
Увеличение массы тела при беременности - К концу беременности вес тела увеличивается в среднем на 17% ~ 12 кг: матка – 1 кг амниотическая жидкость – 1 кг плацента и плод – 4 кг увеличенный объем крови и интерстициальной жидкости – 2 кг отложение новых жиров и протеинов ~ 4 кг Spatling L. et al. , 1992; Amorim AR. et al. , 2007
ЦНС при беременности К концу беременности - 10 -20 -кратное повышение уровня прогестерона - депрессанта ЦНС (Datta S, 1986). Параметр Изменения в сравнении с небеременными β-эндорфины ↑ Потребность в ингаляционных и в/в анестетиках ↓ 25 -40% Давление в эпидуральном пространстве ↑* Давление ликвора ↑ Объем ликвора ↓ Состав ликвора - р. Н ликвора ↑ Чувствительность к местным анестетикам ↑ Потребность в местных анестетиках ↓ 40% * - давление в эпидуральном пространстве обычно отрицательное (-1 см Н 2 О) Mushambu M. C. , 2003; Gambling DR, 2008
ЦНС при беременности ↑ порога болевой чувствительности (особенно в родах) в р-те ↑ уровня β-эндорфинов и активации κ -опиоидных рецепторов спинного мозга (Ohel I, 2007) ↓ объемов эпидурального пространства и ликвора на 1 сегмент Повышение чувствительности к местным анестетикам Снижение потребности в местных анестетиках Mushambu M. C. , 2003
ЦНС при беременности Растяжение эпидурального венозного сплетения вследствие компрессии НПВ увеличенной маткой (Igarashi T, 2000) ↓ ↑ порога болевой чувствительности (особенно в родах) в р-те ↑ уровня β-эндорфинов и активации κ -опиоидных рецепторов спинного мозга (Ohel I, 2007) объемов эпидурального пространства и ликвора на 1 сегмент Изменения белковых каналов в мембранах нервных клеток на фоне длительного персистирования прогестерона Повышение чувствительности к местным анестетикам Снижение потребности в местных анестетиках Mushambu M. C. , 2003
Система дыхания при беременности Прогестерон повышает чувствительность дыхательных нейронов, увеличивая вентиляторный ответ на СО 2 (индуцированная беременностью гипервентиляция за счет увеличения ДО и ЧД). Альвеолярная вентиляция Минутная вентиляция Дыхательный объем Частота дыхания Срок беременности (недели) Lyons HA, 1959
Газы артериальной крови при беременности Показатель Небеременные Триместр Первый Второй Третий р. Н 7. 40 7. 41 -7. 44 ра. О 2 мм рт. ст. 100 107 105 103 ра. СО 2 мм рт. ст. 40 30 -32 [HCO 3 -] мэкв/л 24 21 20 20 Mushambu M. C. , 2003; Gambling DR, 2008
Механизмы гипоксии при беременности ↑ VO 2 (на 40 -60%) – главный триггер гипоксии Crapo RO, 1996 Перед плановой индукцией анестезии - 100% О 2 3 -5 мин. В экстренных условиях - 4 максимально глубоких вдоха 100% О 2 !!! Birnbach DJ, 2005
Механизмы гипоксии при беременности Увеличение матки ↑ работы дыхания ↑ работы сердца Плацента Плод ↑ VO 2 (на 40 -60%) – главный триггер гипоксии Crapo RO, 1996 Перед плановой индукцией анестезии - 100% О 2 3 -5 мин. В экстренных условиях - 4 максимально глубоких вдоха 100% О 2 !!! Birnbach DJ, 2005
Механизмы гипоксии при беременности Увеличение матки ↑ работы дыхания ↑ работы сердца Плацента Плод ↓ ФОЕ Положение на спине ФОЕ= ЕЗ ↑ VO 2 (на 40 -60%) – главный триггер гипоксии Crapo RO, 1996 ФОЕ – маркер толерантности к гипоксии (запас О 2, доступный во время апноэ)!!! Перед плановой индукцией анестезии - 100% О 2 3 -5 мин. В экстренных условиях - 4 максимально глубоких вдоха 100% О 2 !!! Birnbach DJ, 2005
Механизмы гипоксии при беременности Увеличение матки ↑ работы дыхания ↑ работы сердца Плацента Плод ↓ ФОЕ Положение на спине ФОЕ= ЕЗ ↑ VO 2 (на 40 -60%) – главный триггер гипоксии Crapo RO, 1996 ФОЕ – маркер толерантности к гипоксии (запас О 2, доступный во время апноэ)!!! Время десатурации после 99% денитрогенизации До 90% С 90% до 40% Небеременные Беременные 7 мин. 25 сек. 4 мин 45 сек 35 сек Mc. Clelland SH, 2008 Перед плановой индукцией анестезии - 100% О 2 3 -5 мин. В экстренных условиях - 4 максимально глубоких вдоха 100% О 2 !!! Birnbach DJ, 2005
Верхние дыхательные пути при беременности 1. Повышение васкуляризации и уязвимости слизистой ВДП к микротравмированию: - во время интубации (возможно значимое кровотечение); - размер интубационной трубки – 6, 0 -6, 5 мм. 2. Назотрахеальная интубация и назогастральное зондирование – только по жизненным показаниям из-за значительного носового кровотечения. 3. Оценка признаков трудной интубации по Маллампати ухудшается во время беремености и, особенно, в родах при тяжелой преэклампсии – трудная вентиляция и трудная интубация. Kodali BS, 2008 Gambling DR, 2008
Расстройства дыхания в связи с неконтролируемой материнской болью Неконтролируемая боль Усиление гипервентиляции (увеличение МОД на 140% в первый период родов и на 200% - во второй период) Уменьшение Pa. CO 2 до 10 -15 мм рт. ст. Гипокапническая гиповентиляция На фоне повышенного до 50% VO 2 – значительная гипоксия (увеличение лактата) между схватками Haderdal M, 1983; Spatling L, 1992; Birnbach DJ, 2005
Центральная гемодинамика при беременности Сердечный выброс Ударный объем ЧСС Срок беременности (недели) Mushambu MC, 2003
Центральная гемодинамика при беременности Показатель % отклонения в сравнении с небеременными СВ ↑ 50 (30 -50) УОС ↑ 25 (20 -50) ЧСС ↑ 25 (20 -30) ОПСС ↓ 20 КДОЛЖ ↑ КСОЛЖ Не изменен ФВ ↑ ДЗЛК Не изменено ЦВД Не изменено (при отсутствии компрессии НПВ маткой) ЛСС ↓ 30 Сист. АД Диаст. АД ↓ 6 -8%* ↓ 20 -25% * - в положении на спине: у 70% беременных – падение сист. АД на 10%, у 8% - на 30 -50%. Clark SL, 1989; Mushambu M. C. , 2003; Birnbach DJ. , 2005
Центральная гемодинамика при беременности Механизмы снижения ОПСС (снижение постнагрузки): - повышение плазменного уровня простациклина (мощного вазодилятатора), спазмолитический эффект прогестерона; низкое сопротивление сосудов маточно-плацентарного комплекса; улучшение вязкости крови (физиологическая гемодилюция). Clapp JF , 1997; Gambling DR, 2008
Сердечный выброс во время беременности, родов и в послеродовый период Robert Gaiser, 2011
Аорто-кавальная компрессия Снижение значений измеряемого АД Положение на спине Компрессия нижней полой вены Внезапное падение АД у 5 -8% беременных Снижение венозного возврата после 20 недели гестации Компрессия аорты Ограничение кровотока во внутренних подвздошных (15 -20%) и яичниковых артериях Ограничение маточно-плацентарного кровотока Асфиксия плода Избегать положения лежа на спине у беременных, особенно при нейроаксиальной анестезии!!! Mushambu MC , 2003; Gambling DR, 2008
Объем крови при беременности и в послеродовый период Taylor DJ, Lind T. , 1979; Bernstein IM et al. , 2001
Волемический статус при беременности Показатель % отклонения в сравнении с небеременными или реальные значения ОЦК ↑ 45* ОЦП ↑ 55* ОЦЭр ↑ 30 Коллоидно-осмотическое давление ↓ 18 Гемоглобин ↓ 15 (11, 6 г/л) Гематокрит ↓ 15 (0, 35) Средний объем клетки ↑ Маточный кровоток ↑ (500 -1000 мл/мин – 10 -12% СВ) Почечный кровоток ↑ Кожный кровоток ↑ Кровоток в печени и мозге Не изменен * - ↑ ОЦК сопряжено с задержкой Na и увеличением общей воды до 8 л. Theunissen I. , 1994 Mushambu MC, 2003; Gambling DR, 2008
Гемостаз при беременности Показатель Изменения (%) Сроки развития (min-max) Не изменено или ↓ (0 -5%) 32 -36 недель ПТВ ↓ 20 - Время кровотечения ↓ 10 - АЧТВ ↓ 20 - ↑ 100 - Число тромбоцитов Фибринолиз Продукты деградации фибрина Mushambu MC, 2003
Гемостаз при беременности Показатель I (фибриноген) Изменения (%) ↓ 50*, ↑ 100 II ↑ или не изменен VII ↑ 100 VIII ↑ 150 IX ↑ 100 X ↑ 30 XI ↓ 40 -50 XII ↑ 30 XIII ↓ 50 Протеин С Не изменен Протеин S ↓ 40 -50% Антитромбин III Плазминоген * - во 2 триместре; ↓ 10** ↑ или ↓ ** ** - max - 32 -36 недель Mushambu MC, 2003; Gambling DR, 2008
Роль рыхлого сгустка и/или активации фибринолиза в развитии септического процесса Ø КОРРЕКЦИЯ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ДВС-СИНДРОМА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Синьков С. В. , Заболотских И. Б. , Полин Е. В. , Аверьянова Л. Е. Общая реаниматология. 2007. Т. III. № 1. С. 78 -81.
Роль рыхлого сгустка и/или активации фибринолиза в развитии септического процесса Ø КОРРЕКЦИЯ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ДВС-СИНДРОМА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Синьков С. В. , Заболотских И. Б. , Полин Е. В. , Аверьянова Л. Е. Общая реаниматология. 2007. Т. III. № 1. С. 78 -81. Ø ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ СЕПСИСА У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С СИНДРОМОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА Заболотских И. Б. , Синьков С. В. , Бгане Н. М. , Трембач А. В. Инфекции в хирургии. 2012. Т. 10. № 2. С. 38 -41.
Роль рыхлого сгустка и/или активации фибринолиза в развитии септического процесса Ø КОРРЕКЦИЯ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ДВС-СИНДРОМА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Синьков С. В. , Заболотских И. Б. , Полин Е. В. , Аверьянова Л. Е. Общая реаниматология. 2007. Т. III. № 1. С. 78 -81. Ø ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ СЕПСИСА У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С СИНДРОМОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА Заболотских И. Б. , Синьков С. В. , Бгане Н. М. , Трембач А. В. Инфекции в хирургии. 2012. Т. 10. № 2. С. 38 -41. Ø ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ СЕПСИСА У РОДИЛЬНИЦ С СИНДРОМОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ Пенжоян Г. А. , Прохорова И. Н. , Музыченко В. П. , Синьков С. В. , Заболотских И. Б. Российский медицинский журнал. 2014. № 4. С. 22 -25.
Роль рыхлого сгустка и/или активации фибринолиза в развитии септического процесса Ø КОРРЕКЦИЯ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ДВС-СИНДРОМА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Синьков С. В. , Заболотских И. Б. , Полин Е. В. , Аверьянова Л. Е. Общая реаниматология. 2007. Т. III. № 1. С. 78 -81. Ø ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ СЕПСИСА У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С СИНДРОМОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА Заболотских И. Б. , Синьков С. В. , Бгане Н. М. , Трембач А. В. Инфекции в хирургии. 2012. Т. 10. № 2. С. 38 -41. Ø ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ СЕПСИСА У РОДИЛЬНИЦ С СИНДРОМОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ Пенжоян Г. А. , Прохорова И. Н. , Музыченко В. П. , Синьков С. В. , Заболотских И. Б. Российский медицинский журнал. 2014. № 4. С. 22 -25. Ø PREDICTION OF SEPSIS DEVELOPMENT IN PUERPERAS WITH SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME Sinkov S. , Zabolotskikh I. , Penjoyan G. , Muzychenko V. , Prokhorova I. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2015. Т. 13. № S 2. С. 719.
Роль рыхлого сгустка и/или активации фибринолиза в развитии септического процесса Ø КОРРЕКЦИЯ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ДВС-СИНДРОМА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Синьков С. В. , Заболотских И. Б. , Полин Е. В. , Аверьянова Л. Е. Общая реаниматология. 2007. Т. III. № 1. С. 78 -81. Ø ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ СЕПСИСА У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С СИНДРОМОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА Заболотских И. Б. , Синьков С. В. , Бгане Н. М. , Трембач А. В. Инфекции в хирургии. 2012. Т. 10. № 2. С. 38 -41. Ø ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ СЕПСИСА У РОДИЛЬНИЦ С СИНДРОМОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ Пенжоян Г. А. , Прохорова И. Н. , Музыченко В. П. , Синьков С. В. , Заболотских И. Б. Российский медицинский журнал. 2014. № 4. С. 22 -25. Ø PREDICTION OF SEPSIS DEVELOPMENT IN PUERPERAS WITH SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME Sinkov S. , Zabolotskikh I. , Penjoyan G. , Muzychenko V. , Prokhorova I. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2015. Т. 13. № S 2. С. 719. Ø ТРОМБОПРОФИЛАКТИКА В АКУШЕРСТВЕ: КОМУ, КОГДА И ЧЕМ Куликов А. В. , Шифман Е. М. , Заболотских И. Б. , Синьков С. В. , Беломестнов С. Р. Гинекология. 2014. Т. 16. № 5. С. 84 -89.
Роль рыхлого сгустка и/или активации фибринолиза в развитии септического процесса Ø КОРРЕКЦИЯ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ДВС-СИНДРОМА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Синьков С. В. , Заболотских И. Б. , Полин Е. В. , Аверьянова Л. Е. Общая реаниматология. 2007. Т. III. № 1. С. 78 -81. Ø ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ СЕПСИСА У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С СИНДРОМОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА Заболотских И. Б. , Синьков С. В. , Бгане Н. М. , Трембач А. В. Инфекции в хирургии. 2012. Т. 10. № 2. С. 38 -41. Ø ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ СЕПСИСА У РОДИЛЬНИЦ С СИНДРОМОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ Пенжоян Г. А. , Прохорова И. Н. , Музыченко В. П. , Синьков С. В. , Заболотских И. Б. Российский медицинский журнал. 2014. № 4. С. 22 -25. Ø PREDICTION OF SEPSIS DEVELOPMENT IN PUERPERAS WITH SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME Sinkov S. , Zabolotskikh I. , Penjoyan G. , Muzychenko V. , Prokhorova I. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2015. Т. 13. № S 2. С. 719. Ø ТРОМБОПРОФИЛАКТИКА В АКУШЕРСТВЕ: КОМУ, КОГДА И ЧЕМ Куликов А. В. , Шифман Е. М. , Заболотских И. Б. , Синьков С. В. , Беломестнов С. Р. Гинекология. 2014. Т. 16. № 5. С. 84 -89. Ø ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ ГЕПАРИНА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОПРОФИЛАКТИКИ Синьков С. В. , Заболотских И. Б. Тромбоз, гемостаз и реология. 2015. № 2 (62). С. 31 -36.
Система крови при беременности 1. - Уровень гемоглобина: 9 -10 г/дл - без употребления препаратов железа контролю дефицита железа в США, 1998); (Рекомендации по Более 13 г/дл – гемоконцентрация (признак преэклампсии). 2. Тромбоцитопения потребления (90 -100 тыс/мкл) – физиологическая (встречается у 0, 8 -0, 9% беременных и спонтанно восстанавливается после родов) (Burrows RF, 1988). 3. Изменения прокоагулянтов: минимизируют кровопотерю в родах, повышают риск тромбоэмболических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде (в 6 раз) (Franchini F, 2006). 4. Угнетение фибринолиза за счет повышения уровня ингибитора тканевого активатора плазминогена (Lockwood CJ, 2006).
Система пищеварения при беременности Опиоиды (в/в и эпидурально) и холиноблокаторы Прогестерон и эстроген Боль при схватках Снижение тонуса НПС и др. гладких мышц - р. Н жел. сока < 2, 5 (80%) -V жел. сока > 25 мл (50 -60%) Риск регургитации и аспирации, связанный с анестезией Porter JS, 1997, Kelly MC, 1997; Shah S. , 2001; Mushambu M. C. , 2003
Протеины плазмы во время беременности Coryell M. et al. , 1950; Mendenhall HW. , 1970
Почки при беременности 1. Увеличение почек за счет: повышения почечного кровотока в условиях выраженной вазодилятации артериол (эффект прогестерона и овариального гормона релаксина); увеличивающихся размеров матки, сдавливающей мочеточники (к концу гестации). 2. Нормальные размеры восстанавливаются через 6 мес после родов. Jeyabalan A. , 2007
Функции почек при беременности Параметр Почечный кровоток Изменение ↑ 75% Скорость клубочковой фильтрации ↑ 150 мл/мин Объем мочи ↑ Глюкозурия ↑ Протеинурия ↑ Клиренс креатинина ↑ Концентрация креатинина в плазме ↓* Канальцевая реабсорбция гидрокарбоната ↓** Синтез витамина D, эритропоэтина и ренина ↑ *- креатинин > 80 мкмоль/л – нарушение функции почек ** - поддержание компенсаторного метаболического ацидоза в ответ на респираторный алкалоз Дж. Эдвард Морган, 2003; Mushambu MC , 2003; Paech MJ, 2008
Углеводный обмен при беременности I. Натощаковое состояние углеводного обмена и метаболизма Натощаковая гипогликемия (за счет высокого потребления глюкозы ФПК) Натощаковая гипоинсулинемия Недостаточное питание (кетоз, ↑ СЖК, ↑ триглицеридов) II. Беременность – диабетогенное состояние: - снижается чувствительность тканей к инсулину, после углеводной нагрузки: большее повышение уровня глюкозы в сравнении с небеременными за счет плацентарного лактогена несмотря на гиперинсулиновый ответ. Gambling DR, 2008
Маточно-плацентарный кровоток Показатель Беременные Маточный кровоток (МК) 600 -1000 мл/мин* (10 -20% СВ) Распределение МК 80% - плацента, 20% - миометрий Кровоток у плода 75 -300 мл/кг/мин * - Не беременные - 50 мл/мин
Маточный кровоток при беременности Konje JC, Kaufmann P, 2001
Маточный кровоток при беременности ↓ САД → ↑ МК за счет ↓ маточного СС Прогрессивно увеличивается диаметр артерий матки. Гемодинамика плацентарного кровообращения = AV шунт. Rosenfeld CR, 1977
Регуляция МК при беременности: компенсация МК = АД-ВД/СС «Хроническая регуляция МК» : простагландины (простациклин), оксид азота, эстрогены «Нарушение» ауторегуляции МК Максимальная вазодилятация сосудов матки* * - сосуды матки практически не иннервированы, но имеют многочисленные α-адренорецепторы
Маточный кровоток: снижение МК Артериальная гипотензия Вазоконстрикция Венозная гипертензия Снижение маточного кровотока
Маточный кровоток: снижение МК Аорто-кавальная компрессия Гиповолемия Симпатическая блокада при регионарной анестезии Артериальная гипотензия Вазоконстрикция Венозная гипертензия Снижение маточного кровотока
Маточный кровоток: снижение МК Аорто-кавальная компрессия Симпатическая блокада при регионарной анестезии Гиповолемия Артериальная гипотензия Вазоконстрикция Снижение маточного кровотока Венозная гипертензия Маневр Вальсальвы – задержка дыхания на вдохе при натуживании во втором периоде родов Сдавление нижней полой вены Сдавление маточных вен при схватках, в т. ч. окситоцин-индуцированных
Маточный кровоток: снижение МК Аорто-кавальная компрессия Симпатическая блокада при регионарной анестезии Гиповолемия Высвобождение в кровоток эндогенных катехоламинов в ответ на родовый стресс и боль Системная вазоконстрикция при артериальной гипертензии Артериальная гипотензия Вазоконстрикция Введение экзогенных α-адреномиметиков Выраженная гипокапния : ра. СО 2 < 20 мм рт. ст. Маневр Вальсальвы – задержка дыхания на вдохе при натуживании во втором периоде родов Снижение маточного кровотока Венозная гипертензия Сдавление нижней полой вены Сдавление маточных вен при схватках, в т. ч. окситоцин-индуцированных
МАТОЧНЫЙ КРОВОТОК: влияние нарушений газообмена 1. Умеренная гипоксия и гиперкапния не влияют на МК 2. Выраженная гипоксия и гиперкапния уменьшают МК за счет симпатической активации. 3. Гипервентиляция/гипокапния могут вызвать гипоксию и метаболический ацидоз у плода Избегать гипоксии, гиперкапнии и гипервентиляции!!!
КРОВООБРАЩЕНИЕ В ПЛАЦЕНТЕ Функции плаценты: - обеспечение дыхательных, эндокринных и почечных функций плода, - транспорт питательных веществ, продуктов метаболизма и др. веществ, - передача иммунитета (через иммуноглобулины матери).
ФУНКЦИИ ПЛАЦЕНТЫ: газообмен UA – пупочная артерия UV – пупочная вена UBF – маточный кровоток UCBF – поток пуповинной крови Нв матери – 120 г/л Нв плода – 150 г/л Данные получены у пациенток на самостоятельном дыхании во время родоразрешения путем кесарева сечения Ramanathan S, 1988
ФУНКЦИИ ПЛАЦЕНТЫ: газообмен - Факторы, определяющие транспорт О 2 от матери к плоду: высокий градиент О 2 мать/плод; высокий градиент СО 2 плод/мать; физиологическая гипервентиляция – повышение ра. О 2 материнской крови; двойной эффект Бора (до 8% от чрезплацентарного переноса О 2); двойной эффект Холдена; высокая концентрация фетального гемоглобина; функциональное состояние плаценты (диффузия); маточный кровоток и перфузия плаценты.
ФУНКЦИИ ПЛАЦЕНТЫ: газообмен К моменту родов: - плод потребляет 21 мл О 2/мин (30% О 2 потребляет плацента), - кислородный запас плода 42 мл О 2/мин, - нормальный плод может пережить не 2 мин (как следует из расчетов), а 10 мин полной гипоксии.
ФУНКЦИИ ПЛАЦЕНТЫ: газообмен К моменту родов: - плод потребляет 21 мл О 2/мин (30% О 2 потребляет плацента), - кислородный запас плода 42 мл О 2/мин, - нормальный плод может пережить не 2 мин (как следует из расчетов), а 10 мин полной гипоксии. Сдавление пуповины Выпадение пуповины Отслойка плаценты Тяжелая гипоксия или артериальная гипотензия у матери Частичная или полная внутриутробная гипоксия Компенсаторные механизмы у плода Перераспределение кровотока к сердцу, мозгу и плаценте Снижение потребления кислорода Анаэробный метаболизм
ФУНКЦИИ ПЛАЦЕНТЫ: транспорт веществ а – простая диффузия (ЖК, О 2, СО 2, в-ва с ММ менее 600 Да) b – простая диффузия через каналы по градиенту гидростатического и осмотического давлений (вода и электролиты - К+, Nа+, Н+) с – облегченная диффузия (абсорбция глюкозы плацентой) d – активный транспорт (аминокислоты, Fe++, Ca++, HPO 4++) е – эндоцитоз (белки) f – вещества, для передачи в кровоток плода Cm – концентрация вещества в межворсинчатом пространстве Morriss FH Jr, Boyd RDH, 1994
ФУНКЦИИ ПЛАЦЕНТЫ: транспорт веществ Факторы Характеристика Молекулярный В-ва с ММ менее 600 Да (большинство препаратов для вес анестезии) легко проходят через плаценту Растворимость в липидах Ионизация Большинство анестетиков, аналгетиков и гипнотиков слабо ионизированы и проходят через плаценту. Релаксанты и их антидоты, гепарины - сильно ионизированы и не проникают через плаценту р. Н Ацидоз увеличивает несвязанную фракцию МА и усиливает его прохождение через плаценту (м-м: снижает связывание МА с белками + низкий уровень альбумина) Плацента Сахарный диабет и хроническая артериальная гипертензия приводят к утолщению мембраны, снижению газообмена и транспорта нутриентов
РАЗНОЕ
Небеременн ые Резервный объем выдоха 0, 55 Функциональ л ный Общая емкость легких 4, 0 л Емкость вдоха 2, 65 л Жизненная емкость легких 3, 2 л Резервный объем выдоха 0, 7 л Функциональ ный остаточный Остаточны объем 1, 7 л й объем 1, 0 л Резервны й объем вдоха 2, 050 л ДО Емкость вдоха 2, 5 л ДО Общая емкость легких 4, 2 л Резервный объем вдоха 2, 050 л Жизненная емкость легких 3, 2 л Система дыхания при беременности Остаточны остаточный й объем 0, 8 объем 1, 35 л л Подъем диафрагмы Беременны е D. J. Birnbach, 2005
Гемодинамика у беременных по сравнению с небеременными и в послеродовый период Параметр Здоровые небеременные 36 -38 неделя гестации Послеродовый период ЧСС (уд/мин. ) 60 -100 83± 10 71± 10 САД (мм. рт. ст. ) 90 -110 90, 3± 5, 8 86, 4± 7, 5 ЦВД (мм. рт. ст. ) 1 -7 3, 6± 2, 5 3, 7± 2, 6 ДЗЛА (мм. рт. ст. ) 6 -12 7, 5± 1, 8 6, 3± 2, 1 СВ (л/мин) 4, 3 -6, 0 6, 2± 1, 0 4, 3± 0, 9 57 -71 74, 7 60, 6 900 -1400 1210± 266 1530± 520 УО (мл) ОПСС (дин/с/см-5) William C. Mabie, 2011
Система крови при беременности 1. Количество лейкоцитов повышается: - до 9 000 - 11 000 в мм 3 за счет полиморфоядерных клеток; при этом, число лимфоцитов, эозинофилов и базофилов снижается, число моноцитов не меняется; - до 15 000 - 20 000 в мм 3 во время родов и в 1 -е сутки послеродового периода (Datta S, 1986). 2. Функция полиморфоядерных лейкоцитов повреждается, увеличивается частота инфекционных осложнений беременности на фоне стертой клинической картины (особенно при аутоиммунной патологии) (Stirrat GM, 1994). 3. Продукция антител и иммуноглобулинов А, G, М не изменены, однако, титр антител к конкретным вирусам (грипп АН 1 N 1, герпес) снижен.
Состояние костно-мышечного аппарата при беременности 1. Поясничный лордоз: за счет натяжения подкожного латерального бедренного нерва парестезия Бернгардта (умеренная потеря чувствительности переднелатеральной поверхности бедра); 2. Нейропатия зоны плечевого сплетения: за счет наклона шеи вперед и опускания плеч. 3. Подвижность суставов: повышается к 30 неделе гестации, особенно суставов таза (эффект релаксина). Chang A, 2004 Gambling DR, 2008
Состояние костно-мышечного аппарата при беременности 1. Поясничный лордоз: за счет натяжения подкожного латерального бедренного нерва парестезия Бернгардта (умеренная потеря чувствительности переднелатеральной поверхности бедра); 2. Нейропатия зоны плечевого сплетения: за счет наклона шеи вперед и опускания плеч. 3. Подвижность суставов: повышается к 30 неделе гестации, особенно суставов таза (эффект релаксина). Beck AC, Rosenthal AH, 1955, David H. Chestnut et al. , 2009
Влияние положения тела на сердечный выброс Положение На левом боку Изменение сердечного выброса в сравнении с положением на спине ↑ на 13, 5% Литотомное ↓ на 17% Тренделенбурга ↓ на 18% Mushambu MC, 2003
ПОДХОДЫ К НЕАКУШЕРСКИМ ОПЕРАЦИЯМ У БЕРЕМЕННЫХ Операции Плановые Экстренные Отсроченные* Отсрочка до восстановления физиологического состояния (через 2 -6 недель послеродового периода) 2 триместр • • • * - риск тератогенности в 1 триместре и преждевременные роды в 3 триместре • • Принципы анестезии: регионарная анестезия минимизирует воздействие препаратов на плод поддержание Sp. O 2 и АД в пределах нормальных значений и предотвращение гипервентиляции положения со смещением матки влево во 2 -3 триместрах профилактика аспирации мониторинг ЧСС плода до и после операции и активность матки (минимальные отклонения)
Углеводный обмен при беременности Инсулинорезистентность Распад инсулина Размера ß-клеток ПЖ Концентрации инсулина Гиперкетонемия Выработка собственных гормонов (плацентарный лактоген и пр. ) их активности во II половине беременности Непроницаема для материнского инсулина Проницаема для кетоновых тел Глюкоза проникает путем облегченной диффузии Гипергликемия матери стимулирует секрецию инсулина В N уровень глюкозы на 0, 6 -1, 1 ммоль/л ниже, чем у матери 10 -12 нед. – ПЖ секретирует инсулин и глюкагон Использование кетоновых тел в качестве энергии Felig P, Lynch V. , 1970; Fisher PM. Et al. , 1980
Скачать презентацию И Б Заболотских ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ С
Физ.берем 2.05.ppt