И А Гаврилова Тема Современные тенденции в хирургии

И. А. Гаврилова Тема: Современные тенденции в хирургии глаукомы

Актуальность проблемы: • В мире 66 млн. больных глаукомой • К 2020 г. ожидается рост этой цифры до 79, 6 млн. человек (Quigly)

Актуальность проблемы: • В России по официальной статистике около 1 млн. больных глаукомой • Реальное число значительно больше

Актуальность проблемы: • Слепота вследствие глаукомы занимает в мире первое место в структуре неустранимой слепоты • В России слепота вследствие глаукомы возросла с 14% (1997 г) до 29% (2002 -2005 гг) (Чумаева Е. А. 2000 г. , Либман Е. С. 2000 – 2005 гг).

3 этапа в лечении глаукомы: -Медикаментозный -Лазерный -Хирургический

Антиглаукоматозные операции: -операции, направленные на увеличение легкости оттока водянистой влаги -операции, направленные на уменьшение продукции водянистой влаги

В 1857 году A. Graefe провел первую операцию по поводу глаукомы – иридэктомию. В 1887 г. А. Н. Маклаков впервые предложил фистулизирующую операцию - косая склеротомия. После опубликования работ F. Lagrang (1906) R. Elliot (1909) фистулизирующие операции заняли господствующее положение среди методов хирургического лечения глаукомы.

Трабекулотомия предложена Cairns в 1969 г. Глубокая склерэктомия предложена С. Н. Федоровым в 1974 г.

Синусотомия предложена Grant V. M, разработана Красновым М. М. в 1962 г. Непроникающая склерэктомия предложена Козловым В. И. с соавт. в 1987 г.

Непроникающие операции «+» «-» меньше осложнений меньше срок послеоперационной реабилитации непродолжительность эффекта технические сложности (микроперфорации- 30%, недостаточная глубина иссечения склеральной ткани-10 -20%) необходимость ДГП

Рефрактерной глаукомой принято называть те виды глаукомы, при которых медикаментозное и стандартное хирургическое лечение малоэффективно

Рефрактерная глаукома: (Бессмертный А. М. , 2005) -Ранее оперированная первичная -Увеальная -Неоваскулярная -Глаукома афакичного /артифакичного глаза -Ювенильная -Пигментная -Первичная глаукома в далекозашедшей и терминальной стадиях и т. д.

Нестойкость эффекта операций из-за быстрого рубцевания хирургически созданных путей оттока водянистой влаги

3 степени рефрактерности глаукомы: 1. Больные с ПОУГ, у которых присутствует один или более факторов риска: далеко зашедшая стадия заболевания, псевдоэксфолиативный синдром, возраст моложе 50 лет, неуспех фистулизирующей операции на парном глазу. Эффективность СТЭ в этой группе около 80% при сроке наблюдения 2 года.

3 степени рефрактерности глаукомы: 2. Больные с оперированной ПОУГ, афакичной (артифакичной), юношеской, увеальной (без проявлений неоваскуляризации) глаукомой. Вероятность успеха СТЭ в этой группе 50 -60%.

3 степени рефрактерности глаукомы: 3. Пациенты с многократно оперированной первичной и вторичной (афакичной, увеальной) глаукомой, неоваскулярной глаукомой, увеальной глаукомой с неоваскуляризацией, глаукомой при иридокорнеальном синдроме (прогрессирующей дистрофии радужки, синдромах Когана – Риза, Чандлера и т. д. ). Традиционная хирургия в этой группе неэффективна в большинстве случаев.

3 основных направления в хирургии рефрактерной глаукомы: -Циклодеструктивные операции -Фистулизирующие операции с применением антиметаболитов (5 -фторурацил, митомицин С) -Фистулизирующие операции с применением дренажей.

Циклодеструктивные операции: термические или лазерные воздействия направлены на разрушение эпителиальных клеток цилиарного тела, что ведет к снижению продукции водянистой влаги.

Циклодеструктивные операции: -перфорирующие -неперфорирующие (трансконъюктивальные)

Циклодеструктивные операции: Недостаток: вызывают увеит, имеющий тенденцию к длительному течению и сопровождающийся болевым синдромом. Показания: низкие зрительные функции, выраженная неоваскуляризация радужки, грубые рубцовые изменения конъюктивы, у больных с тяжелыми системными заболеваниями.

Цитостатики (5 -фторурацил, митомицин –С) снижают пролиферацию эписклеральных фибробластов и уменьшают процессы рубцевания в области фильтрационной подушки. Применяются интра- и послеоперационно.

Осложнения операций с применением цитостатиков: -образование кистозных подушек -эпителиопатия роговицы -наружная фильтрация водянистой влаги -хроническая гипотония с макулопатией -развитие и прогрессирование катаракты -воспалительный процесс в фильтрационной подушке - эндофтальмит.

Цели дренирования: 1. Улучшение оттока водянистой влаги 2. Замедление процессов рубцевания

Показания к имплантации дренажей: других методов лечения (в частности, медикаментозного или лазерного) -невозможность осуществления других методов лечения (несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии --наличие высокого уровня ВГД, который вряд ли будет нормализован каким-либо другим способом, кроме хирургического. -неэффективность

Схема активизации созданных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости

Дренажи: А. Импланты (seton - от лат. saeta, seta – щетина) – предотвращают срастание поверхностного и глубокого листков склеры В. Шунты – обеспечивают направленный пассивный отток водянистой влаги под конъюктиву либо в супрахориоидальное пространство С. Клапаны – обеспечивают регулируемый ток водянистой влаги в зависимости от уровня ВГД

Дренажи: 1. Аутодренажи( аутосклера, капсула хрусталика и т. д. ) (+)высокая биосовместимость (-)быстрая резорбция 2. Аллодренажи (коллаген, «Аллоплант» ) (-)выраженная иммунная реакция быстрая резорбция 3. Эскплантодренажи (силиконовые, гидрогелевые, титановые, полиуретановые, дренажи из благородных металлов и т. д. )

1 –дренаж «Репегель-3» 2 –дренаж «Репегель-2» 3 – коллагеновый дренаж ООО» Трансконтакт» 4 – коллагеновый дренаж ООО» Микрохирургия» 5 - силиконовый трубчатый дренаж

расположение дренажа в интрасклеральном пространстве

Глаз больного С. после антиглаукоматозной операции с микродренированием

E. Epstein 1959 A. S. B. Molteno 1968 G. Baerveldt 1990 Krupin-Denver 1980 Ahmed 1993

A - 1 -дисковый шунт Молтено, B - 2 -дисковый шунт Молтено, C - 1 -дисковый клапан Ахмеда, D - шунт Бервельдта, E - клапан Крупина.

Клапан Molteno 3

Клапан Ахмеда

Клапан Ахмеда

материал- сталь длина 3 мм наружный диаметр 400 нм внутренний диаметр 50 нм

Хирургическое лечение ГОН -вазореконструктивные операции (перевязка ПВА) -экстрасклеральные операции (введение в субтеноново пространство хряща, ТМО, аллопланта и т. д. для стимуляции обменных процессов) -реваскуляризирующие операции (введение в супрахориоидальное пространство мышечных волокон, сосудисто-эписклерального лоскута, аллопланта и т. д. ) -СИКИС -декомпрессионные операции

Декомпрессионные операции на склеральном кольце Склеральное кольцо суживает канал зрительного нерва практически вдвое: с 3 -3, 5 мм до 1, 5 мм. Рассечение склерального кольца и канала зрительного нерва общей длиной 2 -3 мм увеличивает просвет склерального канала с 1, 5 до 3, 5 — 4 мм.

Декомпрессионные операции на склеральном кольце – производится рассечение склерального канала зрительного нерва -наружным доступом – “ab externo” -трансвитреальным доступом - “ab interno”

Рекомендации Европейского глаукомного общества: · гониотомия и трабекулотомия — для лечения врожденной глаукомы; · трабекулэтомия —при первичной открытоугольной пигментной и псевдоэксфолиативной глаукоме; · трабекулэктомия+метаболиты – при вторичных глаукомах, неоваскулярной, увеальной. ювенильной глаукоме, при реоперациях, в тех случаях, когда требуется достижение низкого давления цели; · непроникающие операции могут быть выполнены, когда давление цели является не слишком низким; · использование дренажей- когда нет возможности мобилизовать бульбарную конъюнктиву в верхних отделах глазного яблока; · циклодеструктивные операции – у больных с плохим прогнозом по сохранению зрительных функций.