ИӨЖ Тақырыбы Инфекциялық эндокардит Орындаған Сакен Д

ИӨЖ Тақырыбы: Инфекциялық эндокардит Орындаған Сакен Д

Кіріспе Негізгі бөлім Этиология, потогенезі Кленика, диагнозы Емі, профилактика Қорытынды бөлім

Инфекциялық эндокардит- эндокардиттің әртүрлі бактериялар әсерінен қабынуы. Дербес нозологиялық дерт болғанымен, ол көбінесе іштен туа біткен не жүре пайда болған жүрек ақауы, митралды қақпақшаның пролапсы бар, яғни құрылысында мүкісі бар балаларда кездесетін ауру.

ИЭ қоздырушы микроорганизімдердің 119 түрі бар, бірақ олардың ішінен ең жиі кездесетіні жасыл түстендіруші стрептококк пен стафилококк, энтерекокк. Сонымен қатар сиректеу жағдайда вирустар. Риккетсиялар, микоплазмалар, саңырауқұлақтың да этиологиялық мәні болуы мүмкін. ИЭ себебі осы ауру алдында болған біріншілік инфекция ошағын іздеудің ауруды емдеуде маңызы үлкен. Олар: фрункулез, баспа, отит, гайморит, тіс ауруы, болмаса бүйрек –зәр жолдарының ауруы, немесе бұғана астылық венаға, жүрекке катетеризация жасау сияқты, транзиторлық бактериемия беретін инфекция ошақтары.

Негізгі факторлар ауруды шақырушы микроорганизіммен макроорганизімнің иммундық жүйесінің қарым –қатынасына байланысты. ИЭ сау эндокардта да дами береді (25 -40%), алайда, көбінесе дерт тегістігі бұзылған эндокардта- клапындарының идиопаталық пролапсында, іштен туған жүрек ақаулары, Марфан синдромы, ревматизіммен ауыратын балада жиі кездеседі; демек, дерттің өзі әуелден инфекциялы фактор жабысуына, тромб түзілуіне ыңғайлы өзгерістері бар эндокардта пайда болатыны анық. Морфологиясында жүректе, басқа мүшелерде өзгерістер табылады. Миокардта көбінесе іріңдеген ошақтар болады.

Этиологиясы Потогенетикалық фаза Грам+ бактериялар: Стрептококктар, Стафилококктар Инфекциялы Жоғары(3) қ токсикалық Грам(-) Иммундық бактериялар, ішек қабыну таяқшалары, көк ірің таяқшасы, клебсиеллалар, ж. б. Бактериялар ассоциациясы: Lтүрі: саңырауқұлақтар, риккетсиялар Белсенділі к дәрежесі Орташа(2) Дистрофиялы Минималды қ (1) Ағым варианты Клиникалықморфологиялық сипаттамасы Жедел Біріншілік сау қақпақшада Абортивті (айығу) Екіншілік (Зақымдалған қақпақшада, ІБЖА -да, жүрекке жасалған операциядан кейінгі) Созылмалы ( Рецидивті)

Аурудың негізгі белгілері оның фазасы, өршу дәрежесіне және ағым ерекшеліктеріне сай келеді. Балгілері негізгі үш симптомнан: токсикоз, эндокардтың өзгерісі мен тромбоэмболиялық асқынулардың жинағынан тұрады. Инфекциядық –токцикалық фазада жалпы инфекциялқ ауруға тән – дене қызуы( тәуліктің бір уақытында) жоғарылауы, дене қалтырауы, кейде субфебрилитет, әлсіздік, тәбет жоғарылауы, арықтау, тершеңдік болады. Науқас баланың түрі қуарып, сұрғылттанады ( «сүт қосқан кофе» түсі) осы кезде буын синдромы артралгия, симметриялды түрде ірі және ұсақ буындардың ісінуі, миалгия байқалады.

Кленикалық белгілері көбінесе аорта тұсындағы диастолалық не жүрек ұшы мен 5 -ші нүктедегі систолалық шу, кейде хорда шиқылы. Диастолалық АҚҚ төмендейді. Осы кезде жүрек көлемі ұлғаюы мүмкін, ол тек эндокардит пен вальвулиттен ғана емес, миокардтың жарақаттануына да байланысты болады. Кейін солқарыншалық жүрек жетіспеушілігі дамуы мүмкін. Бұл жағдайда тахикардия, аритмия, тондар дыбысының бәсеңдеуі, ЭКГ, ФКГ-да өзгерістер білінеді.

Аурудың тең жартысында (40 -50 пайыз) тері бетіндегі петехий не әртүрлі геморагиялар болады, «шымшу» , қылбұрау симптомдары оң, Лукин-Либман дақтары (астыңғы қабақ конюктивасында), Ослер түйіндері (саусақтарының соңғы фалаңгаларында, алақан мен табанда пальпациямен табылатын түйіндер) «барабан саусақтары» , «сағат әйнегі» тәрізді тырнақтар өзгерісі табылған.

Признаки болезни Чувствительность, (%) Специфичность, (%) Повышение температуры тела: 98 88 до 380 С 13 27 свыше 380 С 64 100 свыше 390 С 17 41 Шумы в сердце 100 98 Ознобы 89 91 Петехии 31 81 Симптом Лукина 48 79 Артромиалгии 68 73 Снижение массы тела 85 67 Обильные поты 54 64 Симптом Ослера 26 62 Изменение границ сердца 96 54 Сердечная недостаточность 100 51 Лихорадка 76 41 Тахикардия 82 35 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Лейкоцитоз бен нейтрофилез, альфа-2 глобулиндердің көбеюі, этж жоғарылауы, с -реактивті белоктың көбеюі. Зәрде-гематурия, лейкоцитурия, протейнурия байқалады

Гипохромды анемия, лейкоцитоз, орнына лейкопения шығуы, НБТ тест жоғарылауы, протейнограммада гаммаглобулндердің көбеюі болады.

Диагноз қоюда гемокультураның мағынасы зор, сол себепті қаннан себепші бактерия іздеуді бірнеше рет қайталау керек. Эхо. КГда жүрек клапындарында орналасқан вегетациялар, клапындар мен хордалардағы үзілістер , абсцесс табылса ИЭ диагнозы күдіксіз қойылады.

ИЭ-ті ревматизімнен, жүйелі васкулиттен, тромбоцитопениялық пурфурадан, Мошковиц синдромынан ажырату керек.

СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ИЭ Клинические проявления Больные, % Инфекционно-токсический синдром 100 Лихорадка свыше 390 С 92 -100 Сердечная недостаточность 90 -100 Тромбоэмболические осложнения 59 -85 Спленомегалия 84 Гепатомегалия 81 Миокардит 41 -51 ДВС-синдром 46 Пневмония 44 Поражение почек 41 Инфекционно-токсический гепатит 30 -40 Поражение суставов 37 Поражение кожи и слизистых 34 Полисерозит 32 Плеврит 22 Перикардит 19, 5 Менингит 7 Абсцесс селезёнки 6, 8 Абсцесс лёгкого 5

СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ОСЛОЖНЕНИЯ ПИЭ Клинические проявления Больные, % Сердечная недостаточность 90 -92 Лихорадка 38 -390 С 89 Инфекционно-токсический синдром 69 -73 Гломерулонефрит 67 Поражение суставов 56 Миокардит 43 Тромбоэмболические осложнения 33 Полисерозит 33

Признаки болезни. Ф Чувствительность, (%) Специфичность, (%) А) Инструментальные признаки: Микробные вегетации 100 Выраженная регургитация на клапанах 85 100 Абсцессы сердца Отрыв “протеза” клапана 84 83 100 Спленомегалия (по данным УЗИ) 86 91 Гепатомегалия (по данным УЗИ) 82 88 Выпот в полость перикарда 71 77 “Септическая” почка (по данным 62 УЗИ) 71 Отрыв хорд, перфорации, разрыв 51 створок клапанов 59 А) Лабораторные признаки: Положительная гемокультура из 88, 8 2 и более проб крови 100 Анемия Ускорение СОЭ: до 20 мм/ч 20 -40 мм/ч более 40 мм/ч Увеличение ЛИИ: до 3 ед. 3 -6 ед. более 6 ед. Лейкоцитоз Лимфопения 92 78 59 78 27 74 37 82 23 66 61 91 86 15 65 6 82 6 62 14 89 75 ИНСТРУМЕНТАЛЬН ЫЕ, ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ

Ауруды дәрі –дәрмекпен және хирургиялық әдіспен емдейді. Медикоменттік ем негізінен жоғары мөлшермен, ұзақ уақыт берілетін антибиотиктерге сүйенеді. Емді неғұрлым ертерек, бактерия табуға жіберілген қан тексерісінің нәтижиесін күтпей-ақ тағайындайды. Ең жиі қолданылатын антибиотик Оксциллин, ампициллин, карбенициллин, цефалоспориндер мен аминогликозидтер (гентамицин, ампицилин, сизомицин, амикацин т. б. ) Жоғары мөлшермен ем 2 -6 ай бойына жүргізіледі. Ауруды екі антибиотикпен (біреуі венаға, біреуі етке) Емдеу керек. Кейде антибиотиктерді қаннан табылған флораның түріне және микробтың оған деген сезімталдығына қарап тағайындайды.

жасылдандырушы стрептококк табылса, пенициллин мен аминогликозидтерді( гентамицин, тобрамицин, амикацин) қосып беріледі. Стафилококк болса, пенициллин+ ванкомицин немесе нафциллин+ ванкомицин тағайындайды. Грам- флорада роцефин+ цефалоспорин беріледі. Қаннан

Иммундық қабыну фазасында ауру антибиотиктермен қатар, ацетилсалицил қышқылы, метиндол және аз мөлшерде глюкокартикойдтармен емдейді. Тромбоэмболиялық асқынулар болса және олардың алдын- алу үшін антикоагуанттар (гепарин) тағайындалалы. Сонымен қатар, анемия болса – қан құю, т. б, Токцикозда- плазмаферез, УФ сәулесі қан аутотрансфузиясы жүргізіеді; жүрек гликозиттері бұл ауруда жүрек жетіспеушілігін азайтуға онша көп әсер бере қоймайды. Осындай жағдайда хирургиялық ем қолданылады.

Антибиотики Дозы и кратность Длительность лечения введения Пенициллинчувствительные стрептококки(S. viridans , S. bovis , S. pneumoniae , S. pyogenes ) 1. Бензилпенициллин 2 -4 млн ЕД каждые 4 ч 4 недель 2. Цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз 4 недель в сутки 3. Бензилпенициллин 2 -4 млн ЕД каждые 4 ч 2 недель + Амикацин 1 мг/кг каждые 12 ч 4. Цефтриаксон + Амикацин 5. Ванкомицин 2 г внутривенно 1 раз 2 недель в сутки 1 мг/кг каждые 12 ч 15 мг/кг каждые 12 ч 4 недель Относительно пенициллинустойчивые стрептококки 1. Бензилпенициллин 4 млн ЕД каждые 4 ч 1 4 -6 недель + Амикацин мг/кг каждые 12 ч 2. Цефтриаксон + Амикацин 3. Ванкомицин 2 г внутривенно 1 раз 4 -6 недель в сутки 1 мг/кг каждые 12 ч 15 мг/кг каждые 12 ч 4 -6 недель

Энтерококки (E. fecalis, E. faecium )и пенициллинустойчивые стрептококки 1. Бензилпенициллин+ Амикацин 2 -4 млн ЕД каждые 4 ч 1 4 -6 недель мг/кг каждые 8 ч 2. Ампициллин + Амикацин 3. Ванкомицин + Амикацин 2 г каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 15 мг/кг каждые 12 ч 1 мг/кг каждые 8 ч Стафилококки (S. aureus , S. epidermidis и др. ) 1. Оксациллин + 2 г каждые 4 ч 1 мг/кг Амикацин каждые 8 ч 2. Цефазолин + 2 г каждые 8 ч 1 мг/кг Амикацин каждые 8 ч 3. Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч 4 -6 недель10 -14 дней 4 -6 недель Грамотрицательные бактерии (E. coli, Proteus spp. , Pseudomonas spp. , Klebsiella spp. , Enterobacter spp. , Serratia spp. ) 1. Цефепим + Амикацин 2 г каждые 12 ч 1 мг/кг 4 недель10 -14 дней каждые 8 ч 2. Цефепим + Амикациин 2 г каждые 12 ч 1 мг/кг 4 недель10 -14 дней каждые 8 ч 3. Имипенем 0, 5 г каждые 6 ч 4 недель Грибы Candida spp. , Aspergillus spp. Амфотерицин В + 1 мг/кг 1 раз в сутки 400 4 -6 недель

Іштен туа біткен ақау және ревматизім ауруы , осы эндокардитпен бұрын ауырған, қақпақша пролапсы бар балалардың созылмалы инфекция ошақтарын емдеп отыру және өткінші әртүрлі науқастарды жеткілікті түрде антибиотиктермен емдеумен шешу керек.

* Патофизиология - Ә. Нұрмұхамбетұлы Алматы, 2011 * Medkarta. com * Сумин С. А. Неотложные состояния. — Медицинское информационное агентство, 2006. — 800 с. * Внутренние болезни: в 2 т. /под ред. А. И. Мартынова. М. : ГЭОТАР — Медиа, 2005. Т. 1. — с. 249 * Gollob MH, et al, 2001, N. Engl. J. Med. 344: 1823 -1831.