http www aumf net emergencywarsurgery ukr_chapters EWS_Chapter 11 pdf Интенсивная терапия

http: //www. aumf. net/emergencywarsurgery/ukr_chapters/EWS_Chapter 11. pdf Интенсивная терапия (ИТ) и реанимация Эффективное применение своевременной неотложной помощи жизненно важно для выживания раненого бойца. В общем, неотложная помощь пациентам с травмами в боевых условиях - это, в основном, обеспечение нормального снабжения и применения кислорода.

Шок / Конечные точки реанимации Шок - это острое физиологическое состояние, характеризующееся недостаточной количеством кислорода для поддержания потребностей клеточного метаболизма. Декомпенсаторний (необратимый) шок легко диагностируется у постели пациента и определяется уменьшением мочеиспускания, изменением психического состояния, гипотонией, пониженным наполнением капилляров и тахикардией. Компенсаторный шок гораздо труднее оказывается клинически, поскольку пациенты могут при обследовании иметь нормальный вид, хотя на самом деле у них гипоперфузия органов, которые не идентифицируется. Реанимация не является законченной, пока нормальное поступление кислорода (DO 2) и его потребления не обеспечено всем клеткам организма. где C. O. = Сердечный выброс, Hgb = гемоглобин, Sa. O 2 = кислородное насыщение гемоглобина в процентах, Pa. O 2 = парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови.

Гиповолемический шок - самая распространенная форма шока, встречается при догоспитальном помощи в боевых условиях, основным патологическим показателем которого является пониженное внутрисосудистый объем (IVV). Снижение сердечного выброса приводит к уменьшению нормального снабжения кислорода (DO 2). В случае кровоизлияния, кроме того, наблюдается уменьшение гемоглобина, также вызывает недостаточное поступление кислорода (DO 2). Перераспределительный (дистрибутивный) шок вызывается ненадлежащим снижением системного сосудистого тонуса, который приводит к внезапному снижению давления крови, что не может обеспечить нормальную перфузию органов. Нейрогенный шок, септический шок и анафилактический шок - примеры процесса, может наблюдаться довольно часто при оказании медицинской помощи в боевых условиях.

Кардиогенный шок вызывается основным дефектом образования сердечного выброса. Инфаркт миокарда, что приводит к нарушению функции стенок сердца и клапанов, и сердечная тампонада - распространенные примеры. Обструктивный шок часто считается родственным расстройством. Процессы, вызывают обструктивный шок, наконец приводят к ненадлежащему сердечного выброса, хотя механизмы его появления разные. Легочная эмболия (PE) и напряженный пневмоторакс - два показательных примера. Задачи реанимации в случае шока ● Среднее артериальное давление (MAP)> 60 мм Hg (без травматического повреждения головного мозга [TBI]). ● Мочеиспускание> 0, 5 мл / кг / час. ● Нормальное поступление кислорода (DO 2) для обеспечения функционирования органов.

Лечение декомпенсаторного шока ● Определите тип шока и его этиологию; устраните возможную причину шока. ● Интенсивно обеспечьте внутрисосудистый объем, если среднее артериальное давление (MAP) или мочеиспускания недостаточны для обеспечения центрального венозного давления 8 -10 мм Hg. ❍ Центральный венозное давление: 8 -10 мм Hg. ❍ Колебания пульсового артериального давления <13%. ♦ Пульсовое кровяное давление = систолическое кровяное давление (SBP) диастолическое кровяное давление (DBP). ● Применяйте сосудосуживающие средства для поддержания среднего артериального давления (MAP) после восстановления надлежащего объема. ❍ вазопрессин применяют в первую очередь в реанимации при ожогах. ❍ Норадреналин (норэпинефрин) применяют в первую очередь в большинстве других ситуаций без кровоизлияний. ❍ Рассмотрите возможность применения адреналина (эпинефрина) в случае анафилактического шока. ❍ Рассмотрите возможность применения допамина (дофамина) в случае кардиогенного шока, связанного с низким кровяным давлением.

Выявление компенсаторного шока и дальнейшее лечение ● Ненадлежащее поставки кислорода (DO 2), связанное с поглощением кислорода (VO 2), приводит к увеличенному анаэробному обмену. ● Анаэробный обмен приводит к увеличению выработки лактатов. ● Увеличение лактатов может привести к развитию метаболического ацидоза с анионным провалом. ● Увеличение дефицита оснований указывает на ненадлежащую (недостаточную) ИТ. ❍ дефицит оснований = количество ммоль бикарбоната, которую следует добавить к литре плазмы для образования p. H = 7, 4, с условием, что частичное артериальное давление диоксида углерода (парциальное давление диоксида углерода в артериальной крови (Pa. CO 2)) нормальное. ● Центральное кислородное насыщение венозной крови (Scv. O 2) <65% указывает на ненадлежащую ИТ.

❍ Организм должен использовать <25% -35% кислорода, поступающего. ❍ Увеличенное потребление клетками указывает на недостаточное снабжение кислорода (DO 2). ❍ Центральное кислородное насыщение венозной крови (Scv. O 2) <65% указывает на недостаточное поступление кислорода (DO 2) и на необходимость оптимизировать кислородное насыщение гемоглобина (Sa. O 2), гемоглобин, или сердечный выброс. ♦ Оптимизируйте кислородное насыщение гемоглобина (Sa. O 2) и внутрисосудистый объем (IVV). ♦ Рассмотрите возможность переливания крови> 10 мг / дл. ♦ Рассмотрите возможность применения инотропной терапии.

Лечение жидкостями для внутривенного введения Жидкости для внутривенного введения применяются или для восполнения дефицита внутрисосудистого объема (IVV), или для предотвращения возникновения такого дефицита у пациента, который не способен достичь этого самостоятельно. Выбор жидкости зависит от вышеуказанных задач и от общего клинического контекста. ● Общее количество натрия в организме прямо пропорционально зависит от объема внеклеточного жидкости (ECFV). ● ОЦК (IVV) обычно составляет 15% -20% объема внеклеточного жидкости (ECFV). ● Таким образом, насыщение внутрисосудистого объема (IVV) зависит от введения натрия. ❍ Раствор Рингера с лактатом (LR) 130 м. Eк / л натрия, p. H 5, 5 -6, 0. ❍ 0. 9% физиологический солевой раствор (NS): 154 м. Eк / л натрия, p. H 4, 5 -5, 5. ❍ Однако эквивалентно насыщения внутрисосудистого объема (IVV) может быть осуществлено, если использовать меньшие объемы коллоидных растворов.

● Метаболический ацидоз с анионным провалом часто вызван использованием больших объемов солевого раствора при ит; дальнейшая ит может быть закончена с использованием других изотонических жидкостей. ❍ 0, 5 л 1/2 солевого раствора (NS) с 75 м. Eк натрия бикарбоната (Na. HCO 3): примерно 152 м. Eк / л натрия. ❍ 1 л 5% раствора глюкозы в воде (D 5 W) из 150 м. Eк натрия бикарбоната (Na. HCO 3): примерно 150 м. Eк / л натрия. Применение специальных жидкостей ● Следует рассмотреть возможность применения гипертонического солевого раствора для пациентов с травматическим повреждением головного мозга (TBI). ● 1/2 солевого раствора (NS) (± 5% раствор глюкозы (D 5) следует применять для поддержания внутрисосудистого объема (IVV)для нейтрализации незначительных потерь. 1/2 солевого раствора (± 5% раствор глюкозы (D 5)) может использоваться для насыщения внутрисосудистого объема у тех пациентов, у которых наблюдается и гипернатриемия, и снижение внутрисосудистого объема (постосмотичний диурез и т. д. ). Следует рассмотреть возможность применения альбумина для таких пациентов: ❍ Затрудненная ит при ожогах > 6 мл / кг / 24 ч. ❍ Пациенты с тяжелой формой недоедания с концентрацией белковой сыворотки <1. 0. ❍ Пациенты с циррозом, у которых наблюдается спонтанный бактериальный перитонит.

Коррекция сывороточных электролитов Коррекция сывороточного натрия зависит, в основном, от понимания того, что концентрация сывороточного натрия не обязательно является показателем внутрисосудистого объема. Хотя внутрисосудистый объем (IVV) прямо пропорционален объему внеклеточного жидкости (ECFV), а следовательно, и общего количества натрия в организме, патологические концентрации сывороточного натрия обычно означают нарушение использования свободной воды. Важные исключения – гиповолемическая гипонатриемия (диуретики и т. д. ) и гиперволемическая гипернатриемия (применение гипертонического солевого раствораи т. п. ). Есть два основных вопроса относительно всех пациентов с патологическим уровнем сывороточного натрия: ● Какой внутрисосудистый объем пациента? ● Есть ли избыток (гипонатриемия), или дефицит (гипернатриемия) несвязанной (свободной) воды?

Гипонатриемия (Na <135 м. Eк / л) ● Еуволемична гипонатриемия. ❍ Дифференциальный диагноз (Ddx): выделение АДГ (синдром ненадлежащего АДГ (ADH), боль, тривога), недостаточность надпочечников, гипотиреоидизмом, тяжелая форма полидипсия. ❍ Лечение: ограничение потребления воды, устранение основной причины. ● гиповолемическая гипонатриемия. ❍ Дифференциальный диагноз (Ddx): применение диуретиков, церебральный синдром потери соли. ❍ Лечение: наполнение внутрисосудистого объема (IVV) физиологическим солевым раствором (NS). ● гиперволемическая гипонатриемия. ❍ Дифференциальный диагноз (Ddx): тяжелая форма застойной сердечной недостаточности (CHF), цирроз или почечная недостаточность. ❍ Лечение: лечить основное заболевание; рассмотреть возможность применение диуретиков. ● Относительный "дефицит соли" (м. Eк Na) = 0, 6 вес в кг (140 -Na).

❍ Скорость (частота) коррекции сывороточного натрия должна быть < 1 МЭК / л / час. и <12 m. Eк / л / 24 ч. ❍ Ограничение потребления свободной воды в случае еуволемической и гиперволемической гипонатриемии. ❍ Физиологический солевой раствор (NS) (154 м. Eк / л) или 3% солевое (513 м. Eк / л Na) введение. ♦ Ограничения в случае апоплексических нападений, тяжелых изменений психического состояния и тому подобное. Гипернатриемия (Na> 145 м. Eк / л) ● Еуволемична гипернатриемия. ❍ Дифференциальный диагноз (Ddx): такой же, как и для гиповолемической гипернатриемии. ❍ Лечение - лечите основную причину, наполнение свободной (несвязанной) водой.

● гиповолемическая гипернатриемия. o Дифференциальный диагноз (Ddx): почечная потеря воды (осмотическое диурез [маннитол, гипергликемия и т. д. ]), возбуждения жажды / потребления воды и центральный / нефрогенный несахарный диабет. o Лечение: лечите основное заболевание, наполняйте внутрисосудистый объем (IVV) и объем свободной воды. ● гиперволемическая гипернатриемия. ❍ Дифференциальный анализ (Ddx): ятрогенный (вызванный лечением) (применение гипертонического солевого раствора). ❍ Лечение наполнением свободной воды. ● Относительный "избыток свободной воды" (в литрах) = 0, 6 вес в кг (Na-140) / 140. ❍ Скорость коррекции сывороточного натрия должна быть <1 м. Eк / л / час. и <12 м. Eк / л / 24 ч.

Концентрация калия в сыворотке крови часто является патологической у пациентов в критическом состоянии. Как и в случае с нарушениями концентрации сывороточного натрия, уровень калия в сыворотке крови может не быть показателем общего уровня калия в организме. Большая часть его содержится в объеме внутриклеточной жидкости (ICFV) и только маленькая часть - в объеме ВНЕКЛЕТОЧНОЙ жидкости (ECFV) или во внутрисосудистом пространстве. Уровень калия относительно легко колеблется между объемом внеклеточной жидкости и объемом внутриклеточной жидкости, вызывая потенциально большие колебания концентраций сыворотки. Общее количество калия в организме может быстро уменьшаться в связи с почечным и внепочечными выделениями. Гипокалиемия (K <3, 5 м. Eк / л) Сывороточная гипокалиемия может быть вторичной к перераспределению калия от объема внеклеточного жидкости (ECFV) до объема внутриклеточной жидкости (ICFV), что часто сопровождается значительной ацидемией или увеличенным использованием бета 2 агонистов. Снижение общего количества калия в организме может также приводить к уменьшению концентрации сывороточного кальция через почечные (применение диуретиков, постобструктивний осмотический диурез, метаболический алкалоз и проксимальный / дистальный почечный канальцевый ацидоз) и внепочечные (диарея, потоотделение, голодание) механизмы. Дефицит общего количества калия в организме колеблется между 150 и 400 м. Eк для каждого 1 м. Eк / л уменьшения в сыворотке.

● Добавки калия следует тщательно контролировать, чтобы избежать развития гиперкалиемии. ● Насыщение калием осуществить труднее, если общий уровень магния в организме низкий. ● Скорость насыщения калием больше зависит от наличия или отсутствия клинических признаков, чем от абсолютной концентрации сыворотки. ❍ Заметные U волны, TT волны выравнивания на электрокардиограмме (EKG). ❍ Паралич, нарушения функции дыхательных мышц, острый некроз скелетных мышц (рабдомиолиз). ● Добавки лучше вводить энтерально. Этому способу следует отдавать преимущество, если у пациента стабильное клиническое состояние, потому что это безопаснее и вызывает скорее наполнения по сравнению с внутривенным введением. ❍ Скорость введения ограничивается 10 МЭК / час. через периферийное введение и 20 -40 м. Eк / час. Через центральную линию, и эти высокие скорости требуют постоянного контроля функционирования сердца. ● Используйте калия хлорид (KCl) для замещения в большинстве случаев; калия цитрат или калия бикарбонат более пригоден, когда гипокалиемия связана с метаболическим ацидозом (особенно почечный канальцевый ацидоз). ● Пероральное наполнения: калия хлорид (KCl) эликсир или таблетки 30 -60 м. Eк 4 раза в сутки до достижения нормального уровня концентрации сывороточного калия. ● Немедленное (неотложное) внутривенное (IV) наполнение: калия хлорид (KCl) через центральную линию 20 -40 м. Eк / час. до тех пор, пока уровень калия> 3, 0 m. Eк / л, затем перейти на пероральное наполнения, как описано выше, или на меньшую скорость введения 10 -20 м. Eк / ч. , пока концентрация сыворотки станет нормальной. ❍ Избегайте применения внутривенных жидкостей, содержащих декстрозу при неотложного наполнения, поскольку декстроза повлечет внутриклеточный перераспределение калия и усложнит наполнение.

Гиперкалиемия (K> 5, 5 м. Eк / л) Гиперкалиемия может возникать в результате действия нескольких разных механизмов. Псевдогиперкалиемия возникает тогда, когда большое количество калия выливается из внутриклеточного пространства во время измерений и впоследствии его измерения в внеклеточном пространстве. Измеренный уровень сывороточного калия НЕ является показателем настоящей концентрации сыворотки пациента (например, тяжелая форма тромбоцитемии [> 1000000] или лейкоцитоз [> 200000]). Перераспределительную (дистрибутивную) гиперкалиемии обнаруживают в травматологических отделениях неотложной помощи чаще всего как результат ацидемии, применение сукцинилхолина или гипертонических состояний (применение гипертонического солевого раствора или маннитола). Кроме того, гиперкалиемия может возникнуть вследствие почечной недостаточности, гипоальдостеронизма и применения лекарственных средств (калия пенициллин (калий пенициллин), заменители соли и добавка экзогенного калия). ● Хроническая гиперкалиемия обычно лучше переносится, чем острая форма болезни. ● Острую форму гиперкалиемии следует считать неотложным состоянием, опасным для жизни. ● Скорость лечения обычно зависит от нарушений, выявленных на электрокардиограмме, которые обычно проявляются как: ❍ Максимальные T волны, выровненные P волны и удлиненнные интервалы PR. ❍ идиовентрикулярный ритм, расширенный QRS интервал, синусоидальное колебание и фибрилляция желудочков.

● Лечение гиперкалиемии включает: ❍ 50 м. Eк натрия бикарбоната (Na. HCO 3) (1 стандартная ампула 7, 5% раствора натрия бикарбоната Na. HCO 3). Повторяйте каждые 30 минут до улучшения QRS; это часто неэффективно, когда почечная недостаточность вызвала гиперкалиемии. ❍ 10 мл кальция хлорида 10% раствора (стандартная ампула кальция хлорида) более 1 -3 минут можно повторять каждые 5 минут, до тех пор, пока исчезнут значительные изменения на электрокардиограмме (EKG). ❍ Рассмотрите возможность применения диализа быстрее, если есть расширение QRS. ● Лечение при незначительных изменениях на ЭКГ EKG (Нет расширения QRS): ❍ Бета 2 агонисты (альбутерол (albuterol)) 20 мг в 4 мл солевого распылителя. ❍ 50 мл 50% раствора глюкозы / глюкозы, 10 единиц (U) обычного (инъекционного) инсулина; после того глюкоза, повторите, если нужно, при изменениях на кардиограмме (EKG). ❍ Петлевые или тиазидные диуретики используйте для пациентов, которым можно проводить внутрисосудистое наполнения; неэффективно при ануричний почечной недостаточности. ❍ Натрия полистирена сульфонат (Каексалат) 20 граммов перорально каждые 6: 00 или 50 граммов как клизму каждые 24 часа. ● Лечение при нормальной ЭКГ (EKG) заключается в выявлении и коррекции причины, а также в применении 15 граммов натрия полистирена сульфоната (Каексалат) перорально каждые 6 часов или 30 -60 граммов как клизму каждые 24 часа. ❍ Может возникнуть некроз кишечника, особенно, если применять перорально в течение недели после основной операции.

Сывороточный магний часто не является приоритетным показателем в отделениях неотложной помощи. Сывороточный магний отражает лишь часть общего уровня магния в организме, как и в случае с балансом калия. Значительным отличием в случае магния является то, что он не быстро переходит от объема внутриклеточной жидкости (ICFV) до объема внеклеточного жидкости (ECFV). Низкий уровень сывороточного магния указывает на тяжелую форму дефицита общего уровня магния в организме. Нормальный уровень сывороточного магния не является достоверным показателем общего уровня магния в организме. Гипомагниемия (Mg <2, 0 м. Eк / л) Гипомагниемия обычно возникает вследствие ненадлежащего потребления (статус "ничего через рот" (NPO status), недоедание перед госпитализацией) или чрезмерные потери, обычно через почечный механизм (диуретики, осмотический диурез). ● Магний <1, 0 м. Eк / л может быть связан с возбуждением центральной нервной системы (CNS) и атипично быстрой желудочковая тахикардия с периодическим увеличением и уменьшением амплитуды комплекса QRS на ЭКГ (EKG).

● Установка и коррекция причины возникновения гипомагниемии - ключевой фактор в лечении этого расстройства. ● Снижение уровня общего количества магния в организме (с или без сывороточной гипомагниемии) часто связано и с гипокалиемией, и с гипокальциемией. ❍ Успешное пополнение уровня калия и кальция обычно невозможно без нормализации общего уровня магния в организме. ● если нет возбуждения центральной нервной системы или угрожающих для жизни гипокалиемии или гипокальциемии, для пополнения уровня магния его следует применять 4 грамма каждые 24 часа в течение 72 часов перед повторной проверкой уровня сывороточного магния. ● При возбуждение центральной нервной системы или угрожающих для жизни гипокалиемии или гипокальциемии сначала следует применять 2 грамма магния для немедленного импульса, после того 4 -6 г через 6 часов, и 4 -6 граммов в день в течение следующих 2 -3 дней. ● Проверка уровня сывороточного магния во время его пополнения не эффективна, поскольку незначительное повышение уровня магния не указывает на успешное пополнение его общего уровня в организме, и клинически заметна гипермагниемия не обнаруживается при вышеупомянутой скорости пополнения, если не возникает тяжелая форма почечной недостаточности.

Нарушение сывороточного кальция часто наблюдается при догоспитальной помощи в боевых условиях. Гипокальциемия возникает чаще, чем гиперкальциемия и поэтому ей будет отведено больше внимания. Уровень сывороточного кальция часто исправляется уровнем сывороточного альбумина, поскольку негативно заряженные протеины, такие как альбумин, связывают положительно заряженные катионы кальция. Ионизированный кальций является физиологической долей общего уровня кальция. Регулирования общего уровня кальция для измеренного уровня альбумина полезнее, если измерения ионизированного кальция невозможно. Измерение ионизированного кальция можно быстро провести с использованием портативных тестеров, таких, как анализатор кислотнощелочного равновесия Blood Gas Analyzer (с EG 7 + или EG 8 + картридж).

Гипокальциемия (i. Ca <1, 10) При догоспитальном помощи в боевых условиях гипокальциемия возникает чаще всего после массивного переливания продуктов крови (кальций связывается цитратом, который используется как антикоагулянт) или вследствие сопутствующей системной гипомагниемии. Увеличение QT интервала может быть результатом тяжелой формы гипокальциемии, и ее наличие влияет на скорость коррекции. ● 10 мл ампула 10% кальция хлорида содержит 272 мг элементарного кальция. ● 10 мл ампула 10% кальция глюконата содержит 93 мг элементарного кальция. ● Примените одну 10 мл ампулу 10% кальция хлорида в 50 -100 мл 5% раствора глюкозы (D 5) в воде в течение> 10 -15 минут при удлинении QT интервала. ❍ После того применяйте введения 112 м. Eк / час. элементарного кальция к исчезновению продленного QT интервала, или> 1, 00 -1, 10 грамма кальция корректируются к нормального диапазона. ● Пациенты с гипокальциемией без продленного QT интервала могут получать пополнение следующими способами: ❍ Прием внутрь 1, 5 -2, 5 г элементарного кальция ежедневно. ❍ Если пероральное применение добавок невозможно, начните введение 0, 5 мг / кг / час. элементарного кальция > 1, 10. ● Если трудно исправлять гипокальциемии, рассмотрите возможность пополнения общего уровня магния (с или без сывороточной гипомагниемии) связана гипокалиемия может указывать на трикатионну недостаточность.

Пульмональная (легочная) медицина Основы механической вентиляции Пациентам назначают инвазивную механическую вентиляцию чаще всего для защиты дыхательных путей, при нарушении дыхания (гипоксемии) или при дыхательной недостаточности (гиперкапния, что приводит к ацидемии). Еще один довольно распространенное показание - оптимизация снабжения кислородом в случае шока. Податливость стенки грудной клетки / легких определяется изменением объема при соответствующем изменении давления. Это означает, что объем, который дается пациенту дыхательным аппаратом, повлечет определенное изменение давления, а это давление приведет определенную изменение объема. Способы контроля объема вентиляции (помощь-контроль [A / C], синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция [SIMV]) обеспечивают принудительное дыхание как установленный объем (установлен поток подается до достижения предварительно определенного объема) и создают определенный конечное давление. Способы контроля давления вентиляции (вентиляционный контроль давления) обеспечивают принудительное дыхание как установленный давление, продуцирует определенный конечный объем.

Вентиляция (устранение CO 2) нужна для достижения показателя p. H, что является физиологически приемлемым для организма (7, 35 -7, 45 у большинства пациентов). ● Парциальное давление диоксида углерода в артериальной крови (Pa. CO 2) регулируется путем механической вентиляции, надежное путем изменения частоты дыхания (RR) или дыхательного объема (VT), изменяя минутный объем (Ve). Насыщение кислородом / дыхания (потребление кислорода) необходимо для поддержания надлежащего снабжения кислорода (DO 2) пациенту. Необходимо поддерживать кислородного насыщения гемоглобина (Sa. O 2) между 92% 100%. Обычной регулировкой дыхательного аппарата для достижения показателей более 92% -94% удается добиться незначительного физиологического эффекта. При использовании вентиляции с положительным давлением, увеличение насыщения кислородом / дыхания возникает в случае увеличения фракции вдыхаемого кислорода (Fi. O 2) или в случае увеличения среднего давления в дыхательных путях (положительное давление в конце выдоха [PEEP]). ● Низкий парциальное давление кислорода в артериальной крови (Pa. O 2) / фракция вдыхаемого кислорода (Fi. O 2) (<300) при отсутствии очень тяжелой формы гиперкапнии указывает на физиологический шунт как наиболее вероятную причину гипоксемии у пациента. ● Увеличение среднего давления в дыхательных путях может быть целесообразным дополнением (увеличить положительное давление в конце выдоха (PEEP). ● Манипуляции только с фракцией вдыхаемого кислорода (Fi. O 2), вероятно, не исправят гипоксемию в этом случае.

Первоначальная настройка дыхательного аппарата для большинства пациентов должно быть таким, чтобы оптимизировать насыщения кислородом и дыхания (воздухообмен) и одновременно минимизировать баротравмы (пневмоторакс, подкожная эмфизема и т. п. , вызванные чрезмерным трансальвеолярним давлением), волюмотравма (травмы легких, вызванные чрезмерным растяжением), ателектотравмы (травмы легких, вызванные повторными открытием и закрытием альвеол) и биотравмы (выделение цитокинов, связанных с применением вентиляции с положительным давлением). Метод: цикловой объем (помощь / контроль или синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV)) ● Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV) не рекомендуется, так как она связана с увеличением усилий для дыхания, когда используется длительное время. ● Кроме того, при использовании синхронизирована перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV), лучше применять вентиляцию с поддержанным давлением для усиления спонтанного дыхания. ❍ Стандартный военный переносной дыхательный аппарат (Impact 754) не допускает вентиляцию с поддержанным давлением, когда применяется синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV). ● Фракция вдыхаемого кислорода (Fi. O 2) = 100%; титруйте до самого низкого ривв ния, чтобы удержать неинвазивная пульсовую оксиметрия (Sp. O 2) или кислородное насыщение гемоглобина в процентах (Sa. O 2)> 92%.

Кислородное насыщение гемоглобина в процентах (Sa. O 2) = насыщения гемоглобина, которое определяется по анализу газов, содержащихся в артериальной крови. ❍ Неинвазивная пульсовая оксиметрия (Sp. O 2) = неинвазивная пульсовая оксиметрия; приблизительное оценивания кислородного насыщения гемоглобина в процентах (Sa. O 2). ● Дыхательный объем (VT) = 5 -7 мл / кг идеальной массы тела. ❍ Предполагаемая идеальный вес тела в килограммах у мужчин = 50 + 2, 3 (рост в дюймах - 60). ❍ Предполагаемая идеальный вес тела у женщин = 45, 5 + 2, 3 (рост в дюймах - 60). ❍ Настройте поддержания <8 мл / кг и плато давление <30 см H 2 O. ● Частота дыхания (RR) = 16. ❍ Регулируйте показатели частоты дыхания (RR) дыхательный объем (VT) достаточны для регуляции парциального давления диоксида углерода в артериальной крови (Pa. CO 2) для достижения надлежащего показателя p. H. ● Соотношение вдох: выдох (I: E) = 1: 2 до 1: 3. ● Положительное давление в конце выдоха (PEEP) = 5 см H 2 O. ❍ Увеличьте положительное давление в конце выдоха (PEEP), если парциальное давление кислорода в крови (Pa. O 2) / фракция вдыхаемого кислорода (Fi. O 2) <300 (ожидаемый физиологический шунт). ❍ Увеличьте положительное давление в конце выдоха (PEEP) до 10 -12 м H 2 O при имеющемся физиологическом шунта. ♦ При необходимости увеличьте этот уровень, чтобы неинвазивная пульсовую оксиметрия Sp. O 2> 92%. ♦ При увеличении положительного давления в конце выдоха (PEEP) может потребоваться снизить дыхательный объем (VT), чтобы удержать плато давление <30 см H 2 O.

Острый респираторный дистресс синдром / острая травма легких Острый респираторный дистресс синдром (ARDS) и острая травма легких (ALI) - идентичны процессы болезни, отличие их состоит лишь в степени легочного шунта, определяется парциальным давлением кислорода в крови или в артериальной крови (Pa. O 2) / фракцией вдыхаемого кислорода (Fi. O 2): ● Острая форма гипоксемической дыхательной недостаточности. ● Билатеральные (двусторонние) инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки. ● Нет клинических признаков перегрузки объема левой половины сердца; давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) <18 мм Hg при измерении. ● Парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови (Pa. O 2) / фракция вдыхаемого кислорода (Fi. O 2) <200 (острый респираторный дистресс синдром (ARDS), парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови (Pa. O 2) / фракция вдыхаемого кислорода (Fi. O 2) 200 -300 (острая травма легких (ALI)).

Острый респираторный дистресс синдром (ARDS) может быть вызван прямыми (вдыхание токсинов, аспирация) или косвенным (травмы, ожоги, любая причина синдрома системной воспалительной реакции) механизмами, но основное лечение похоже. Основные методики вентиляции предназначены для минимизации баротравмы путем избежание чрезмерного альвеолярного давления, волюмотравма (объемной травмы) (повреждение легких, вызванное их чрезмерным раздуванием механическим вентилятором установленным на очень высокий дыхательный объем) путем уменьшения дыхательного объема (VT) и ателектотравмы путем удерживания альвеол открытыми, используя вентиляционную методику увеличения среднего давления дыхательных путей. Исследователи сети острого респираторного дистресс синдрому (ARDSNet) обнаружили, что вышеупомянутые вентиляционные методики приводят к уменьшению смертности в соответствии с стандарта медицинского ухода 2000 и их следует применять при возможности.

Вспомогательная терапия при остром респираторном дистресс синдроме (ARDS) изучается на протяжении десятилетий и демонстрирует различные клинические положительные эффекты. Каждый тип вспомогательной терапии следует рассматривать отдельно для каждого пациента в соответствии с клиническим контекста и наличии средств. ● Высокий (> 16 см H 2 O) в противовес умеренном (10 -16 см H 2 O) положительном давлении в конце выдоха (PEEP). ❍ Возможен положительный эффект при использовании высоких уровней у пациентов с более тяжелой формой гипоксемии. ● Положение лежа. ❍ Улучшает насыщения кислородом у пациентов с тяжелой формой гипоксемии. ❍ форуме заметного уменьшения смертности. ❍ Может быть закончено с помощью рамы Страйкера (вид рамы, состоит из плотного полотна натянутая на переднюю и заднюю рамы, на котором больного можно повернуть вокруг его продольной оси) при догоспитальной помощи в боевых условиях

♦ Устройство можно использовать при догоспитальной помощи в боевых условиях, а также в наземных и воздушных транспортных средствах. ● Консервативное регулирования внутрисосудистого объема. ❍ Улучшенные результаты по либеральной методики, допускается физиологией и картиной поражений пациента. ● Легочный артериальный катетер по сравнению с контролем центрального венозного давления. ❍ форуме преимущества использования легочного артериального катетера при лечении внутривенными жидкостями. ● Специальные пищевые смеси. ❍ Нет никакой патентованной смеси, которая продемонстрировала улучшение результатов. ● ГКС. ❍ форуме убедительного положительного эффекта применении кортикостероидов в случае острого респираторного дистресс синдрома

Итоговый протокол механической вентиляции Критерии включения Внезапное появление таких показателей: 1. парциального давления кислорода в крови или в артериальной крови (Pa. O 2) / фракция вдыхаемого кислорода (Fi. O 2) 300 (корректируется по высоте). 2. Двусторонние (неоднородные, рассеянные, или гомогенные) инфильтраты характерные для отека легких. 3. Нет клинических признаков левой атриального гипертензии. Установка и настройка дыхательного АППАРАТА 1. Вычислить предполагаемый вес тела (PBW). Мужчины = 50 + 2, 3 (рост [дюйма] - 60). Женщины = 45, 5 + 2, 3 (рост [дюйма] - 60). 2. Выберите тип дыхательного аппарата. 3. Настройте дыхательный аппарат так, чтобы достичь начального дыхательного объема (VT) = 8 мл / кг предполагаемой массы тела (PBW). 4. Уменьшите дыхательный объем (VT) на 1 мл / кг с интервалом <2 часа, пока VT = 6 мл / кг предполагаемой массы тела (PBW). 5. Настройте начальную частоту, чтобы достичь ориентировочной базовой минутной вентиляции (не> 35 дыхательных движений в минуту).

6. Настройте дыхательный объем (VT) и частоту дыхания (RR), чтобы достичь показателей p. H и плато давления, приведенных ниже. Задача: обогащение кислородом: парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови (Pa. O 2) 55 -80 мм Hg или неинвазивная пульсовая оксиметрия (Sp. O 2) 88% -95% Используйте минимальный положительное давление в конце выдоха (PEEP) 5 см H 2 O. Рассмотрите возможность применения растущих комбинаций фракции вдыхаемого кислорода (Fi. O 2) / положительного давления в конце выдоха (PEEP), так, как показано ниже (не является необходимым) для достижения задачи. Меньшее положительное давление в конце выдоха (PEEP) / большая фракция вдыхаемого кислорода (Fi. O 2)

Больше положительное давление в конце выдоха (PEEP) / меньше фракция вдыхаемого кислорода (Fi. O 2) Задача: давление плато: < 0 cm H 2 O Проверить давление плато (0, 5 - секундная вдыхательная пауза), по крайней мере каждые 4 часа и после каждой смены положительного давления в конце выдоха (PEEP) или дыхательного объема (VT). ❍ Если давление плато> 30 см H 2 O: уменьшите дыхательный объем (VT) на 1 мл / кг (минимум = 4 мл / кг). ❍ Если давление плато <25 см H 2 O и VT <6 мл / кг, увеличьте дыхательный объем (VT) на 1 мл / кг до тех пор, пока давление плато> 23 см H 2 O или дыхательный объем (VT) = 6 мл / кг. ❍ Если давление плато <30 и при последовательности вдохов без выдохов или дисинхронизации: может увеличиться дыхательный объем (VT) на 1 мл / кг до 7 или 8 мл / кг, если давление плато остается < 30 см H 2 O.

Задача: p. H: 7, 30 -7, 45 Лечение ацидоза: p. H <7, 30 ● Если p. H 7, 15 -7, 30: увеличить частоту дыхания (RR) в p. H> 7, 30 или парциальное давление диоксида углерода в артериальной крови (Pa. CO 2) <25. ❍ Максимальная частота дыхания (RR) = 35. ● Если p. H <7, 15: Увеличить частоту дыхания (RR) до 35. ❍ Если p. H остается <7, 15, дыхательный объем (VT) может быть увеличен по 1 мл / кг до тех пор, пока p. H> 7, 15 (показатель давления плато 30 может быть превышен). ❍ Можно дать натрия бикарбонат (Na. HCO 3). Лечение алкалоза: p. H> 7. 45 (уменьшить частоту вентиляции, если возможно) Задание: соотношение вдох: выдох (I: E: Ratio Goal) Рекомендуется, чтобы продолжительность вдоха была меньше или такой же, как и длительность выдоха.

Проводите тест на спонтанное дыхание ежедневно, если: 1. Фракция вдыхаемого кислорода (Fi. O 2) < 0, 40 и положительное давление в конце выдоха (PEEP) < 8. 2. Положительное давление в конце выдоха (PEEP) и фракция вдыхаемого кислорода (Fi. O 2) меньше, чем или такие же, как показатели предыдущего дня. 3. У пациента достаточные спонтанные дыхательные движения. (Можно уменьшить частоту вентиляции на 50% на 5 минут, чтобы выявить усилия. ) 4. систолическое кровяное давление (BP) > 90 мм Hg без поддержки сосудосуживающих средств. 5. Нет нервномышечных блокировочных агентов или закупорки. B. Проба спонтанного дыхания При наличии всех указанных выше критериев и при нахождении пациента под наблюдением по крайней мере 12 , начинайте тест на спонтанное дыхание до 120 минут при фракции вдыхаемого кислорода (Fi. O 2) < 0. 5 и положительном давления в конце выдоха (PEEP) < 5:

1. Примените постоянное дополнительное давление воздуха (CPAP) < 5 см H 2 O с поддержанием давления (PS) <5. 2. Оценивайте толерантность (переносимость), как eказано ниже, к 2: 00. a) Неинвазивная пульсовая оксиметрия (Sp. O 2) > 90; и / или парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови (Pa. O 2) > 60 мм Hg. б) Спонтанный дыхательный объем (VT) > 4 мл / кг предполагаемой массы тела (PBW). в) Частота дыхания (RR) > 35 / мин. г) p. H > 7, 3. д) Нет респираторного дистресс синдрому (дистресс = 2 или больше). I. Частота сердечных сокращений (HR)> 120% базового уровня). II. Выраженное задействования дополнительных мышц. III. Боль парадокс. IV. Потоотделение. V. Заметная одышка. 3. Если есть переносимость минимум 30 минут, рассмотрите возможность применения экстубации. 4. если нет переносимости, обновите настройки, которые были перед прекращением искусственной вентиляции.

● Вдыхание оксида азота. ❍ Обнаружено улучшенное насыщение кислородом. ❍ форуме уменьшение показателя смертности. ● Вентиляция с контролируемым давлением. ❍ форуме значительного улучшения применении контроля объема способом "помощь / контроль". ❍ Если используется этот способ, следует приложить усилия, чтобы продолжить ограничения объема повышение и понижение физиологических показателей, как обозначены в протоколе острого респираторного дистресс синдрома. ● Вентиляция со снижением давления в дыхательных путях. ❍ форуме значительного улучшения применении контроля объема способом "помощь / контроль". ❍ Эквивалентный среднее давление в дыхательных путях можно обеспечить, используя меньшие объемы седации, и меньше вероятность необходимости нервномышечной блокады для пациентов. ❍ Если этот способ используется, следует приложить усилия, чтобы продолжить ограничения объема, согласно протокола

● Высокочастотная колебательная вентиляция. ❍ Нет предпочтений по сравнению со стандартной помощью, проявленной в 1990. ❍ напрямую не сравнивалась с методикой низкого объёма ❍ Соответствующая методика и квалификация маловероятны при оказании помощи в боевых условиях. ● Экстракорпоральное мембранное насыщение кислородом. ❍ Улучшенное насыщения кислородом. ❍ форуме уменьшение показателя смертности. ❍ Методика и квалификация маловероятны при оказании помощи в боевых условиях. ● Экстракорпоральное удаление углекислого газа. ❍ Может быть полезным дополнением, если удаление углекислого газа чрезвычайно ограничено. ❍ напрямую не сравнивалось с методикой низкого объема повышения и понижения физиологических показателей.

Закрытая травма легких часто случается при оказании помощи в боевых условиях. Чаще всего она связана с тупой непроницаемой травмой с или без перелома ребер. Это нарушение похоже на острый респираторный дистресссиндром (ARDS) в том аспекте, что может быть значительная гипоксемия, вызванная физиологическим шунтом, что требует увеличения среднего давления в дыхательных путях, а также уменьшение объема легких при колебаниях давления, что требует ограничения дыхательного объема (VT). Заметная разница между этими двумя клиническими синдромами чрезвычайно асимметричная природа закрытой травмы легких. Поставка чрезмерного среднего давления в дыхательных путях может привести к чрезмерному растяжение здорового легкого, что влияет на выброс (шунтирование) крови от альвеол, которые хорошо вентилируются (увеличение фракции мертвого пространства), и по направлению к плохо вентилируемых пораженных участков (рост физиологического шунта). Каждый пациент может иметь разный среднее давление в дыхательных путях, и трудно клинически предсказать, где это возникает. Если увеличение положительного давления в конце выдоха (PEEP) связано со значительным снижением насыщением кислородом, следует заподозрить рост физиологического шунта в связи с чрезмерным средним давлением в дыхательных путях, и положительное давление в конце выдоха (PEEP) следует уменьшить до предыдущего уровня. Закрытую травму легких обычно лечат поддерживающим способом, используя методику низкого дыхательного объема (VT), и периодической бронхоскопией для облегчения легочного очистки.

Легочная эмболия (PE) - часть более широкого болезненного процесса, включая тромбоз глубоких вен (DVT) известен как венозная тромбоэмболическая болезнь. Диагностика тромбоза глубоких вен (DVT) ● Определите передтестови клинические подозрения. ● Если невысокая клиническое подозрение, не проводите дальше. ● Если средняя или высокая предтестовая клиническое подозрение, проведите дуплексную ультразвуковую диагностику. ● Если клиническое подозрение высока при отсутствии ультразвуковой диагностики, рассмотрите возможность дальнейшего обследования в специализированных медицинских учреждениях. ● Рассмотрите эмпирическое лечение с последующим обследованием в специализированных медицинских отделениях. ❍ Рассмотрите возможность периодической ультразвуковой диагностики (три раза через 3 -5 дней). ● Лечение тромбоза глубоких вен (DVT). ❍ Низкомолекулярный гепарин (ловенокс (Lovenox)) 1 мг / кг подкожно раза в сутки) ❍ Рассмотрите возможность установки съемного фильтра в нижнюю полую вену, если есть противопоказания к антикоагуляции. Примеры противопоказаний к антикоагуляции, которые часто возникают в отделениях интенсивной терапии в боевых условиях, включают травматическое повреждение головного мозга (TBI), травма паренхиматозных органов, перелом таза и т.

Диагноз легочная эмболия (PE) ● Определите предтестовые клинические подозрения. ● При низкой клинической подозрении: ❍ Проведите дуплексную билатеральную ультрасонографию нижних конечностей. ❍ Проведите обследование портативным аппаратом рентгенографии грудной клетки p. CXR (заднепереднее / латеральное рентгенологическое исследование грудной клетки, если возможно), чтобы исключить возможность других болезней с подобными симптомами (пневмоторакс, гемоторакс, острый респираторный дистресссиндром (ARDS), закрытая травма легких и пневмония). ❍ Не проводите дальше, если результаты ультразвуковой диагностики отрицательные (или если это невозможно). ● Если средняя или высокая клиническая подозрение: ❍ Начните терапию низкомолекулярным гепарином (ловенокс (Lovenox) 1 мг / кг подкожно дважды в сутки). ❍ Проведите обследование портативным аппаратом рентгенографии грудной клетки (p. CXR) (заднепереднее / латеральное рентгенологическое исследование грудной клетки (CXR), если возможно), чтобы исключить возможность других болезней с подобными симптомами (пневмоторакс, гемоторакс, острый респираторный дистресс синдром (ARDS), закрытая травма легких и пневмония). ❍ Проведите дуплексную билатеральную ультрасонографию нижних конечность (если возможно). ♦ Если обнаружено тромбоз глубоких вен (DVT), продолжайте применение низкомолекулярного гепарина в полном дозировке и не проводите дальнейших диагностических исследований, чтобы поставить диагноз легочная эмболия (PE).

Гемодинамически заметная легочная эмболия (PE) Большинство пациентов, у которых причиной смерти является легочная эмболия (PE), умирают от правожелудочковой недостаточности, связанной скорее с острой легочной гипертензией, чем с гипоксемией. Высокая степень предтестовой клинической подозрения легочной эмболии (PE) в случае гипотензии и признаков правой сердечной недостаточности при обследовании, следует считать неотложным медицинским состоянием, поскольку это определяет группу населения с очень высокой степенью смертности. Нестабильность состояния пациента может затруднить установление формального диагноза гемодинамически нестабильной легочной эмболии (PE). Прикроватная трансторакальная эхокардиограмма, что указывает на правую сердечную недостаточность (правожелудочковая) при высокой клинической подозрения легочной эмболии (PE) может помочь в том, чтобы поставить достоверный клинический диагноз. Следует рассмотреть следующие аспекты:

● Немедленно начните терапию низкомолекулярным гепарином (ловенокс (Лоовенох) 1 мг / кг подкожно дважды в сутки) или нефракционным гепарином. ❍ Целесообразность использования этого средства следует тщательно взвесить в случае с мультисистемными травмами. ❍ Можно применить протамин (Protamine) для исправления влияния низкомолекулярного гепарина, хотя может быть трудно предсказать дозирования, по сравнению с нефракционным гепарином. ❍ Не используйте внутривенные жидкости при гипотензии, если есть веские признаки правой сердечной недостаточности. ❍ Наблюдается повышение яремного венозного давления или центральное венозное давление> 18 мм Hg при измерении с центрального венозного катетера, наконечник которого располагается в верхней полой вене. ● Поддерживайте кровяное давление (среднее артериальное давление (MAP)> 60 мм Hg, диастолическое кровяное давление (DBP)> 40 -45 мм Hg), используя эпинефрин или допамин (dopamine). ● Норэпинефрин также приемлемый, хотя рефлекторная Вагусные стимуляция может привести к уменьшению сердечного выброса относительно того, что наблюдается применении эпинефрина. ● Рассмотрите возможность добавления милринон (Milrinone) или добутамина (Dobutamine), если выявлен хронический шок.

❍ милринон (Milrinone) может быть лучшим выбором в связи с улучшенной способностью непосредственно снижать легочное сосудистое сопротивление. ❍ Рассмотрите возможность применения тромболитической терапии, если гипотензия хроническая или развивается кардиопульмональный шок. ❍ Абсолютные и относительные противопоказания к использованию таких агентов следует тщательно взвешивать в случае пациента с мультисистемными травмами. Профилактика венозного тромбоемболизма Учитывая высокий риск осложнений, связанных с мультисистемными травмами пациентов (особенно с ортопедическими травмами спинного хребта), профилактические средства решающие избежание тяжелых последствий. ● Всем травмированным пациентам надо применить химическое профилактику тромбоэмболии. ❍ Следует применить низкомолекулярный гепарин (ловенокс (Lovenox) 30 мг подкожно два раза в сутки). ❍ Пациентам с высокой степенью риска (травмы позвоночника, ожидаемая длительная потеря подвижности, и ортопедические травмы) также следует начать терапию перемежающейся пневматической компрессией. ● Травмированным пациентам со значительными противопоказаниями к химической профилактики следует применить терапию перемежающейся пневматической компрессией. ❍ Следует рассмотреть возможность установки съемного внутривенного фильтра в полую вену для пациентов с высокой степенью риска (травмы позвоночника, ожидаемая длительная потеря подвижности и ортопедические травмы).

Аспирационный пневмонит К пациентам с легочными расстройствами вызванными аспирацией, следует применять поддерживающую терапию, используя вентиляцию с положительным давлением и методику защиты легких, которая описана выше в этом разделе. Эмпирическое применение антибиотиков НЕ показом для изолированной аспирации. Антибиотикотерапию следует базировать на сопутствующих травмах. Аспирация с клиническими признаками или подозрении во всасывании обычно приводит к химическому пневмониту и, в основном, не вызывает инфекционной пневмонии. Аспирационный пневмонит - это в основном инфильтрат в пораженном участке легких (особенно правая нижняя часть, левая нижняя часть, или верхние сегменты правой или левой верхних долей) он может сопровождаться выраженной лихорадкой, умеренный лейкоцитоз, ухудшенным насыщением кислородом и признаками затвердевания при физическом обследовании. Антибиотики не рекомендованы для этого процесса в первые 24 часов после подозреваемой аспирации. Если после этого нет улучшения, следует рассмотреть диагноз вторичная бактериальная инфекционная пневмония.

Следует начать эмпирическую антибиотикотерапию средствами широкого спектра действия (меропенем (meropenem), пиперациллин (pipericillin) / тазобактам (тазообацтам) и цефепим (cefepime) в связи с высокой степенью орального инфицирования мультирезистентными микроорганизмами в отделении неотложной помощи в боевых условиях. Специальное направление на анаэробные микроорганизмы не обязательно при нормальном состоянии ротовой полости, хотя анаэробное направления будут включены в большинстве эмпирических средств широкого спектра действия, описанных выше. Специальное направление на метицилинн резистентный Staphylococcus aureus (MRSA) не является необходимым, если только пациент прежде не был инфицированным этим микроорганизмом. Если возможно, следует применить бронхоскопию, непосредственное бронхоальвеолярный промывки или слепую аспирации через эндотрахеальную трубку для определения продолжительности антибиотикотерапии. Следует применить бронхоскопию в будььякому случае, когда есть подозрение аспирации инородным телом (зубы и т. д. ). Следует прекратить применение антибиотиков через 72 часа, если культура микроорганизмов не проявляет доминантного микроорганизма. Если есть доминантный микроорганизм, антибиотикотерапию следует прекратить за 5 -7 дней.

Пневмония, связанная с лечением в боевых условиях, - это пневмония, которую приобретает пациент во время лечения в медицинском отделении в боевых условиях. Это различие важно, поскольку во многих медицинских отделениях в Ираке и Афганистане является повышенный риск заражения пациентов мультирезистентными бактериями. Пациентов с развитой пневмонией, которые находятся в медицинских отделениях, оказывающих помощь в боевых условиях крайней мере 72 часа, следует считать инфицированными мультирезистентными организмами; эмпирическое лечение должно включать меропенем (меропенем), дорипенем (doripenem), пиперациллин (pipericillin) / тазобактам (тазообацтам) или цефепим (cefepime). Не рекомендуется применение ертапенеему (Ertapenem) в связи со слабой действием на Pseudomonas aeruginosa. Следует добавить ванкомицин (Vancomycin) или линезолид (Linezolid), если есть клиническое подозрение метицилиннрезистентного золотистого стафилококка (MRSA) (история болезни содержит инфицирования метицилиннрезистентним золотистым стафилококком (MRSA), и следует приложить двойную защиту от псеудомоноус, если есть подозрение связанной с Pseudomonas бактериемии. Следует подобрать антибиотикотерапию с узким возможным спектром на основе результатов анализа микроорганизмов дыхательных путей и крови, продолжительность терапии - в течение 5 -7 дней, если наблюдается клиническое улучшение. Если нет улучшения через 7 дней, следует попытаться пересмотреть диагноз, повторить попытки получить культуры микроорганизмов , проанализировать другие инфекционные микроорганизмы, искать дефекты иммунной системы (количество нейтрофилов / функция, функция BBклеток Функция TTклеток).

Спасибо за внимание