HORMONAL KONTRASEPSİYON Prof DR ATA ÖNVURAL AÖ 1

HORMONAL KONTRASEPSİYON Prof. DR. ATA ÖNVURAL AÖ 1

REX AÖ 2

AÖ 3

HORMONAL KONTRASEPSİYON l Günümüzde en yaygın kullanılan etkili kontrasepsiyon yöntemlerinden biridir. Östrogen (Ö ) ve progesteronun ( PG ) sentetik türevlerinin değişik yollardan kullanılması prensibine dayanırlar. AÖ 4

Sık kullanılan şekiller l l l Oral kontraseptifler Depo injeksiyonlar İmplantlar yer almaktadır. AÖ 5

ORAL KONTRASEPTİFLER. OK ler : l Ö ve PG nun bir arada bulunduğu kombine preparatlar l Yalnızca PG türevinin bulunduğu preparatlar olarak 2 formda bulunurlar AÖ 6

STEROİD TİPLERİ Ticari Sentetik steroidler 3 sex steroidinin yapısal modifikasyonuna dayanmaktadır. l Testosteron l PG l Ö AÖ 7

verilmektedir. Numaralandırmalar önemlidir. Belli bileşikleri tarif için bu numaralar kullanılır. AÖ 8

l E 2: A PG: A l AND: A l 3 çifte bağ, 10 cu C da CH 3 yok 4 -5 arası çifte bağ, 10 C , 13 C da CH 3 17 C da 2 Clu yan zincir 4 -5 arası 1 çifte bağ, 10 C, 13 Cda CH 3, 17 C da ya keton ya OH grubu AÖ 9

Oral kontraseptifler pogestinler 1. 19 nor progestin deriveleri, 2. 17 alfa OH PG deriveleri l östrogenler 1. östradiol l AÖ 10

19 NOR PROGESTİNLER l l l Norethindrone Norethinodrel Ethinadiol di asetat Lynestrol Norgestrel Desogestrel AÖ 11

Bunların her ne kadar progestasyonel fonksiyonları varsa da yapısı testosterona benzerlik gösterir. AÖ 12

17 alfa OH PROGESTİNLER l l l Megestrol asetat MPA tır. Chlormadinone asetat AÖ 13

Naturel hormon PG nun az oral etkisi vardır. Ve 17 alfa OH sil türevi ağızdan verildiğinde etkisizdir. AÖ 14

ÖSTROGENLER Bu naturel hormonlar oral progestinlere göre daha aktiftirler Östradiol overlerden salgılanan en güçlü doğal steroiddir. Bu maddenin kullanımındaki en büyük engel oral yoldan verildiği zaman aktivitesini hızla kaybetmesidir 17 Cetinil Etinil östradiol Et. östrd. ün 3 Metil eteri Mestranoldür. Et. östrd. ün C 3 pentil eter Quinestrol AÖ 15

l OK lerin içersinde bulunan östrojenlerden en sık kullanı etinil östradioldür. PG olarak genellikle 19 nortestosteron türevi sentetik progestinler kullanılmaktadır. Son yıllarda androjenik yan etkilerin azaltılması amacıyla bu etkileri daha az olan Gestoden, Norgestimate ve Desogestrel gibi yeni generasyon progestinler veya antiandrognik etkileri olan siproteron asetat gibi gestagenler de kullanılmaktadır. AÖ 16

Oral kontraseptifler Standart Formülasyonlar 1. Monofazik Haplar: 21 gün süreyle kullanılan OK tabletlerin her birinde eşit miktarda Ö ve PG içerirler Çoğu OK te kullanılan östrogen ethynil östradiol dür. Bazılarında Mestranol bulunur. AÖ 17

Kombine OK deki en düşük ethynil östradiol dozu 30 mcgm dır. Kardiyo vasküler komplikasyon riskinde azalma nedeniyle 50 mcgm üzerinde ethynil östradiolün kullanılması endike değildir. l Kombine tabletler 21 günlük paketlerde ya da 28 günlük (her gün) formülasyondadırlar. AÖ 18

AÖ 19

2. Bifazik Haplar: İlk haplarda yalnızca Ö, son haplarda ise Ö ve PG bulundururlar. Endometrium Ca riskini arttırdıkları söylenmişse de bugün bunu destekleyen veriler yoktur. Şu anda piyasada bulunmamaktadırlar 3. Trifazik haplar: Bu haplar , normal menstrüel siklusun hormonal profilini taklit ederler. Konvansiyonel kombine haplardan farkı günlük hormonal dozun sbt olmamasındandır. PG bütün haplarda vardır. Ancak miktarı siklus boyunca artış gösterir. Bu haplar konvansiyonel haplar kadar etkilidir. AÖ 20

DÜŞÜK DOZ PROGESTİNLER (Minipilül) Bir süredir sadece progesin olan oral preparatlar kullanılmaktadır. Bunlar ya 350 mcgm Norethindron veya 30 mcgm levonorgestrel içerirler AÖ 21

DÜŞÜK DOZ PROGESTİNLER (Minipilül) Bu preparatları alan kadınların küçük bir kısmında ovulasyon inhibe olur. Fakat servikal mukusta önemli değişiklikler vardır. Tabletle hergün alınır ve kombine haplara göre hafif daha yüksek gebelik oranı görülür, ve düzensiz siklus oluşumuna neden olur. Bu kombine formülasyonun laktasyon üzerine az inhibisyon etkisi nedeniyle , laktasyon sırasında kullanılabilirler. Minipilül aynı zamanda , nonhormonal kontrasepsiyonu kullanmak istemeyen, Ö kullanımının da tavsiye edilmediği kadınlarda kullanılabilir. AÖ 22

AÖ 23

KONTRASEPTİFLERİN ETKİ MEKANİZMASI Östrogen ve PG na Bağlı Etkiler l FSH ve LH ın süpresyonu ile follikül gelişimi inhibisyonu. LH’ın mid siklus pikinin inhibisyonu olur, bu da ovulasyonu inhibe eder l Endometriumda implantasyonu bozacak değişiklikler yaparlar. Endometriumun normal proliferasyonunda azalma, erken ve hızlanmış bir sekretuvar aktivite görülür. l Tubada ovum transportunun hızlanması AÖ 24

Östrogen ve PG na Bağlı Etkiler Servikal mukusun değişmesine bağlı olarak spermatazoların transportu bozulur. (artmış viskozite, kötü spin barkeit, sperm penetrasyonunu engelliyen arborizasyon bzkl)Bu servikal mukus değişiklikleri tüm OK lerde ve enjektable preparatlarda görülür. Vaginada intermediat hücrelerde artış ve Döderlein basillerinde sayısal bir azalma olur. Bu da Monilia enfeksiyonuna zemin hazırlar. AÖ 25

l Bütün bu değişiklikler rölatif over yetmezliğine yol açar. Çünkü overler inhibe olmuştur. Yani uterus serviks ve vagina OK lerin yönlendirdiği artificiel bir siklusun kontrolü altına alınmıştır. Ve steroidlerin verilmediği her aydaki 1 hafta süresince bu organlar OK etkisinden kurtulur. AÖ 26

ORAL KONTRASEPTİFLERN KULLANIMI l l l OK ler en çok 21 tabletlik formlarda satılmaktadır. Bu preparatlarda 21 gün süreyle her gün 1 adet hap kullanılır, daha sonra 7 gün ara verilir ve bu ara verme döneminde vaginal kanama görülür. 7 günlük arayı takiben yeni bir kutuya başlanır. OK lerin kullanımında unutulmaması gereken bir nokta ilk siklus koruyuculuklarının düşük olduğudur. Bu nedenle ilk başlandıkları ayda mutlaka 2. ci bir yöntemle de korunulması gerekir. OK ler kanamanın 5. ci günü alınabilir Kombine kullanılan kontraseptiflerin bir kısmında ilaç steroidlerin bulunduğu 20 -21 tablet ve içinde hormon bulunmayan 7 -8 placebo ya da demir tabletlerinden oluşan 28 haplık paketler AÖ halinde hazırlanmıştır. Bu şekilde her gün ilaç alınır ve hatırlanması gereken bir 27

PİYASADAKİ OK’ LER ANOVLAR l *Noretisteron asetat 4 mg l *Ethynil östradiol (EÖ) 0. 05 mg DESOLETT l *Desogestrel 0. 150 mg l *EÖ 0. 03 mg EUGYNON l *Norgestrel 0. 5 mg *EÖ 0. 05 mg FEMULEN l Ethynadiol diasetat 0. 5 mg(minipil) EÖ 0. 03 mg LYNDİOL l *Lynestrol 2. 5 mg l *EÖ 0. 05 mg MİCROGYNON 21 l *Levonorgestrel 0. 15 mg l *EÖ 0. 03 mg OVRAL *Norgestrel 0. 5 gr *EÖ 0. 05 mg Lo/OVRAL *Norgestrel 0. 3 mg *EÖ 0. 03 mg OVULEN 50 *Ethynadiol diasetat 1 *EÖ 50 mcgm TRİQUİLAR *Levonorgestrol 0. 05 gr GİNERA *Gestoden 75 mg *EÖ 0. 03 mg MYRALON *Desogestrel 0. 15 mg * EÖ 0. 02 mg AÖ 28

SİSTEMİK ETKİLER AÖ 29

KARACİĞER l l l *Ö verilmesi , safra akımında azalma ve buna bağlı , tıpkı gebelikte olduğu gibi kolestatik sarılığa benzer değişiklikler oluşur. *Bilurubin ve transaminazlarda hafif, alkalen fosfataz , safra asitleri ve tuzlarında belirgin artış vardır. *BSP (Brom Sülfo Ftalein) in atılım hızında azalma yaparlar, *Aktif KC hastalığı olan kadınlarda veya daha önceki gebeliğinde obstetrik kolestaz öyküsü olanlarda OK kullanılmamalıdır. *Benign hepatosellüler adenom yapabilirler. *Safra kesesinin daha önceki subklinik hastlıklarıın klinik görünümünü hızlandırabilir. AÖ 30

*OGTT de artifisiel yaratılan hipergliseminin normale dönüşü gecikmeli olur AÖ 31

LİPİT METABOLİZMASI AÖ 32

KAN PIHTILAŞMASI ÜZERİNE ETKİLERİ l l Trombosit agregasyon ve adhezyonunu indükler Nomalde kan pıhtılarının eritilmesinde yararı olan fibrinolitik sistemin aktivitesini azaltır. Böylece pıhtı oluştuğunda pek çözülemez ve damarları bloke edebilecek büyüklüğe ulaşıp thromboembolik problem yaratabilir. AÖ 33

Venöz trombozun pulmoner emboli riskinin artması, OK deki Ö içeriğine bağlıdır. ve bu da fibrinogende , FVII, FX da hafif artışlara neden olur. AÖ 34

Kan basıncı: kan basıncında artış vardır. Ancak küçük bir grupta hipertansiyon klinik sorun yaratabilir. Bu etki PG komponentinden kaynaklanabilir AÖ 35

AÖ 36

l l l 35 ml kanama yerine 20 ml kanama olmakta Fe eksikliği anemisinde %50 azalma 30 kullanıcıdan 1 i Fe eksikliği anemisinden korunmaktadır AÖ 37

MİNÖR YAN ETKİLERİ l l l Spotting kanama veya çekilme kanamasının olması Azalmış menstrüel kanama Periyotların aksaması Bulantı Kilo alınması AÖ 38

MAJOR YAN ETKİLER l l l l Cardio Vasküler komplikasyonlar Meme kanseri Cervikal kanser Endometrial kanser Ovarial kanser KC kanseri Melanoma AÖ 39

OVARİAN KANSER l l OK kullanımı over Ca dan korur Risk %40 azalmıştır Daha uzun kullanım yararı arttırır Riskteki azalma OK bırakıldıktan sonra da devam eder. AÖ 40

KARACİĞER KANSERİ l l l Uzun süreli OK kullanımı benign Hepatocellüler adenma riskini arttırır. Komplikasyonlar nadir olup 100. 000 kullanıcıda 3 tür, Malign melonomda hafif bir artış yapabilirler AÖ 41

KESİN KONTRENDİKASYONLAR AÖ 42

RÖLATİF KONTRENDİKASYONLAR l l l l l Ciddi başağrısı , özellikle vasküler başağrısı ve migren Hipertansiyon DM, prediyabet veya ailede güçlü diyabet öyküsü olması Safra kesesi hastalıkları 1 yıl öncesinde bozuk karaciğer fonksiyon testleri 30 yaş ve üstünde halen günde 15 veya daha fazla sigara içme durumu Uzun bacak alçısı veya alt bacakta major yaralanma Tanısı konmamış anormal vaginal kanama Gelecek 4 hafta içerside efektif cerrahi yapılacak olması AÖ 43

UZUN ETKİLİ KONTRASEPTİF METODLAR 1. Enjektable hormonal kontraseptifler § § § § Sadece gestagen içerenler DMPA, depoprovera; (150 mg) NET-EN Noristerat; (200 mg) Östrogen +gestagen içerenler Mesigyna, (5 mg östradiol valerat , 50 mg net-en) Cyclofem, Chinese inj No-I Deladroxate AÖ 44

2. Cilt altı implantları l l Norplant II (Jadelle) İmplanon (etonogestrel) Uniplant (nomegestrol asetat) AÖ 45

3. Steroid salan rahim içi araçlar l l l Progestasert Mirena Levo-nova AÖ 46

Bilinmesi Gerekenler l l UEEK’lerde etken maddeler bir yağlı solüsyon içersinde çözünmüştür, İM verildiğinde depo salınım tarzında yavaş kana karışmaktadır. Enjektable ürünlerin avantajı l l l Depo salınım GIS by-pass edildiğinden biyoyararlanım çok yüksektir. KC konsantrasyonları düşüktür. AÖ 47

Sadece progestin içerenler l DMPA 150 mg/3 ay IM l NET-EN 200 mg/2 ay IM l DMPA 150 mg’lık dozda 3 ayda bir enjeksiyonlar halinde kullanılırken NET-EN ise 200 mg dozda 2 ayda bir enjeksiyon şeklinde kullanılır. NET-EN Etkinliği ve etkileri Depo Provera ya benzer, fakat amenore oluşumu daha azdır. AÖ 48

Aylık Preperatlar l l Mesigyna (5 mg Estradiol valerat + 50 mg NET-EN) Cyclofem ( 25 mg MPA + 5 mg estradiol cypionate) Chinese Inj. No: 1 (250 mg 17 OHPG kaproat + 5 mg estradiol valerat) Deladroxate ( 150 mg di OH asetofenil +10 mg estradiol enantat) AÖ 49

Aylık Preparatlar l l l Adet kanamasının ilk 5 günü içersinde veya abortus olayını takiben hemen uygulanabilirler. Takip eden enjeksiyonlar 30+3 gün içinde yapılır, Mens benzeri bir kanama ilk enj. dan 10 -20 gün sonra gerçekleşir, Daha sonraki dönemlerde enj. döneminin arasına rastlayan dönemlerde , yani her 28 -30 günde bir adet kanaması oluşur. AÖ 50

Aylık Preperatlar l l l Düzensiz adet kanamaları daha az görülmektedir. Estrojen içeriği osteoporoza karşı korur. Bıraktıktan sonra fertilitenin dönüşü daha kısadır (ort. 3 ay). AÖ 51

Ciltaltı İmplantlar l l Norplant (36 mg LNG) Norplant II Jadelle (75 mg LNG) İmplanon (etanogestrel) Uniplant (55 mg LNG asetat) AÖ 52

Cilt altı implantları Norplant Herbiri 36 mg LNG içeren 6 kapsülden oluşmuştur(Toplam 216 mg), LNG bozulmaz 7 yıldan daha fazla dayanır 6 -12 ayda 80µgm/24 h 5 yıl sonra 25µgm/24 h LNG salar AÖ 53

AÖ 54

AÖ 55

AÖ 56

RAHİM İÇİ ARAÇLAR l l l İlk RIA türkler, araplar : Çakıl taşı Ernst Grafenberg(1920) : Barsak halkası + Gümüş tel Tanrei Ota 1934 -1936 : Au işlemeli Ag RIA 1962 -1968 : Polietilen (Lippes–Loop ) 1967 Zipper : Bakırlı T spiral 1970 s : Progestasert AÖ 57

AÖ 58

AÖ 59

Etki mekanizmaları l l RIA spermin fallop tüplerine doğru hareketini engeller RIA ovum transportunu hızlandırarak fertilizasyonu engeller AÖ 60

RIA türleri I. Katkısız inert RIA lar l Lippes-Loop II. Ek madde içeren RIA lar l Bakırlı olanlar: Cu T-200, Gravigard, Multiload l Doğal PG içeren Progestasert l LNG içeren Mirena AÖ 61

Katkısız ve inert RIA lar l l l Lippes Loop tipik örneği olup baryum sülfattan(Ba. SO 4) yapılmıştır. Etki mekanizması uterin kavite içersinde yabancı cisim reaksiyonu oluşturmak şeklindedir Dismenore ve hipermenore etkileri fazladır. AÖ 62

AÖ 63

AÖ 64

AÖ 65

AÖ 66

Bakırlı RIA l T şeklinde olanlar polietilen maddesinden yapılmıştır. l Ba. SO 4 radyolojik olarak tespitini sağlar l Cu tel, kollarda ve gövdede bulunur l Vaginaya sarkan ince ip RIA varlığını kanıtlar l Gyne-T, Gravigard, Multiload 250, Cu-7 l En az 2 yıl kalabilir. Etkinliği 3 -5 yıl sürebilir AÖ 67

AÖ 68

AÖ 69

AÖ 70

AÖ 71

Progestronlu RIA lar l Progestasert l Mirena / Levonova (LNG releasing intrauterin system) AÖ 72

PG katkılı RIA l l l T yapısı etilen vinil asetat polietilenden yapılmıştır Vertikal yapıdaki rezervuar 38 mg PG taşır ve günde 65 mikro gm doğal PG nu çevreye verir. LNG içeren Mirena tiplerinde 52 mg LNG taşır ve 15 mikro gm LNG i çevreye bırakır. AÖ 73

AÖ 74

RIA kontrindikasyonları l l l Pelvik inflamatuar hastalık Bilinen ya da şüphelenilen gebelik EUG anamnezi Tanısı konmuş kanama bozuklukları Genital malignite Konjenital anomali ve myomlar Akut servisit, vaginit Endometrial servikal polip Gonore öyküsü Anormal Pap smeari olanlar STD riski fazla olanlar AÖ 75

Diğer kontrendikasyonlar l l l Anemi Nulliparite Kanama ve pıhtılaşma bozukluğu Şiddetli primer dismenore Cu’lı RIA’lar için bakır allerjisi ve Wilson hastalığı Uterusun küçük olması AÖ 76

RIA’ın avantajları l l l Mükemmele yakın kontrasepsiyon sağlarlar Emziren anne tarafından rahatlıkla kullanılır Hormonal kontrasepsiyon için kontrendikasyon olanlarda kullanılır. AÖ 77

PG lu RIA LARIN AVANTAJLARI l l l Mirena dismenoreyi hafifletir ve uterin kanamalarda %40 azalma sağlar. Pelvik infeksiyonları azaltır. Perimenopozal dönemde hem kontrasepsiyon sağlar ve hem de anovulatuar sikluslara bağlı endometial hiperplaziyi önler Serum demirini yükseltirler AÖ 78

RIA nın dezavantajları l l l l Kanama PG lu olanlarda amenore Akıntı Ekspulsiyon EUG PIH İçeri kaçması Perforasyon AÖ 79

RIA uygulanması için hasta seçimi l l l STD riski az olanlar Multipar olma 6 aydan fazla tek eşli cinsel yaşamı olanlar Uzun dönem geri dönüşümlü koruma isteyenler Çocuk sayısını tamamlamış, fakat kalıcı sterilizasyon istemeyenler AÖ 80

Takip l l l l Senelik pelvik muayene ve PAP smear Adet düzensizliği RIA ipi izlenmemesi, çok uzun veya kısa olması Pelvik abdominal ağrı Anormal vaginal akıntı ve koku RIA atılımı Gecikmiş adet veya gebelik şüphesi AÖ 81

CERRAHİ STERİLİZASYON 1. FALLOP BORULARINA ULAŞMA A. Abdominal yöntemler l Mini laparatomi l Laparaskopi B. Vaginal yol l Colpotomi posterior l Culdoskopie C. Trans servikal metod l Histereskopi l Körleme dağıtım sistemleri AÖ 82

2. Tüplerin spermle ovumun birleşmesini önleyecek şekilde bloke edilmesi A. Ligasyon teknikleri Pomeroy, Irwing, Cooke, Uchida, Madlener, Fimbriektomi B. Oklüzyon teknikleri l Elektrokoagülasyon l Thermokoagülasyon l Halka teknikleri l AÖ 83

AÖ 84

Mini laparatomi Pubik bölgenin hemen üst kısmında 3 cm kadar transfers kesi yapılır. Dr fallop tüplerini açılmış kesi yerine getirmek için , servikse konmuş bir guide yardımı ile uterusu hareket ettirerek gerçekleştirir. Dr kendi parmağı ile veya kanca yardımı ile tubayı dışarı alır. Dikme , kesme , halka , klips , elektrokoagülasyon metodlarından birini uygular. Şişmanlarda , Tüplerde zedelenme olmuş veya infeksiyon geçirmişse , PIH a bağlı olarak tüp mobilitesinin kaybolduğu durumlatda zorlanılabilir AÖ 85

AÖ 86

Laparatomi Açılan mini iniszyon yerinin genişletilmesi, gerken durmlarda kullanılır Laparaskopi l Preoperatif olarak mesane boşaltılır. l Hastaya semilitotomi pozisyonu verilir l Uterin kaviteye elevatör yerleştirilir l Pnömoperitoine yapılır l Tek veya çift yerden girilir Masraflı ve özel aletler gerektiren bir metoddur. AÖ 87

LİGASYON TEKNİKLERİ l l l l Pomeroy: Tüp ortadan tutulur, bağlanır ve kesilir Irwing: Tubanın bir ucu uterusa, diğer uç mesosalpinkse gömülür Cooke: Tüp kesilir. Proximal uç lig. rotunduma gömülür Uchida: Uç kesiir. Proximal uç lig. latuma gömülür. Madlener: Loop içinde tüp yukarı kaldırılır. Önce ezilir, sonra bağlanır. Aldridge: Fimbria lig. latuma gömülür Fimbriektomi: Fimbrialar uzaklaştırılır. İrreversible metoddur AÖ 88

AÖ 89

AÖ 90

AÖ 91

AÖ 92

AÖ 93

l Dinlediğiniz için teşekkürler…………. l Prof. Dr. Ata ÖNVURAL AÖ 94

AÖ 95

HORMONAL OLMAYAN KONTRASEPSİYON Prof. Dr Ata ÖNVURAL AÖ 96

AÖ 97

AÖ 98

AÖ 99

AÖ 100

l Birçok kişi , aile sayılarını uygun zaman aralıklarında planlamak amacıyla, bazıları da hastalıkları ve sağlık problemleri nedeniyle kontrasepsiyon yöntemler kullanırlar. AÖ 101

AÖ 102

YÖNTEMLER I. ENGELLEYİCİ YÖNTEMLER A. ERKEĞE AİT NEDENLER l Coitus İnterruptus l Erkek kondomu B. KADINA AİT NEDENLER 1. İlaçsız mekanik bariyerler l Temas sonrası yıkanma l Vaginal diyafram l Kadın kondomu l Servikal kapak 2. İlaçlı mekanik bariyerler l Laktasyonel amenore AÖ 103

Coitus İnterruptus l l Ejekulasyon öncesi penisin vaginadan uzaklaştırılması ile sağlanır Kontrasepsiyon güvenliği erkeğin kontrolüne dayalı olan bir yöntemdir. Bütün yöntemlerden daha kötü sonuçlar verir AÖ 104

KONDOM Kondom, temas esnasında ejekulatın kadın genital organı ile karşıya gelmesini engelleyen bir çeşit bariyer yöntemdir. Latex ten yapılmış 0. 3 - 0. 8 mm kalınlığında bakteri ve virüsleri geçirmeme özelliğine sahiptir. Bir kısmı koyun barsağından yapılmıştır Avantajları: l Sexuel yolla geçen hastalıklardan (AIDS dahil) korur l Yan etkisi yoktur l Tıbbi supevisiona gerek kalmadan direkt kullanılır l Oldukça ucuzdur l AÖ 105

AÖ 106

Dezavantajları Hissiyet kaybı vardır l Sexuel aktı kesintiye uğratabilir l Sürtünme nedeni ile rahatsızlık verir l Lateks veya lubrikanlara karşı hassasiyet yaratabilir Geçici kondom gerektiren durumlar l Erken post partum period l Hormonal kontrasepsiyonun süt akımını kesmesi düşünülüyorsa l Kontrasepsiyonun diğer yöntemlerini öğrenmesi zor hastalarda l Dr veya kliniğe gitmede gecikme oluyorsa l AÖ 107

Temas sonrası yıkama l l Su, sirke ve birçok hijyenik malzeme bu amaçla kullanılmaktadır. Ejekulasyondan 90 saniye sonra spermin servikal kanal içersine girdiği düşünülürse, yöntemin az güvenilir olduğu ortaya çıkar AÖ 108

Laktasyonel amenore Emzirme Gn. RH , FSH ve LH salgılanmasını azaltır. Aynı zamanda açığa çıkan beta endorfinler dopamin salgılanmasında azalmaya neden olarak PRL açığa çıkmasına neden olurlar. Bu da anovulasyon ve amenoreye neden olur. Bebek sadece anne sütü ile beslenecekse , bebeğe ek olarak gıda ve su verilmeyecekse, post partum ilk 6 ay kontrasepsiyon sağlar. Başarı oranı %0. 9 -1. 2 AÖ 109

Spermisid preparatlar Etkileri l Sperm üzerine toksik etki yaparlar(Uzun zincir surfaktan olan Nonoxynol -9 maddesi) l Servikal kanal içersinde mekanik bariyer oluştururlar. AÖ 110

Preparatlar l l l l Krem Jel Aeresol köpük Eriyen suppositoire Köpüren tablet Köpüren suppositoire Çözünen film AÖ 111

Dezavantajları l %15 yıllık gebelik oranları vardır. Başarısızlık oranı yüksektir. l Antibakteriyel özellikleri yeterli değildir l Vaginal ilişkinin spontan kesilmesi l Pis tir l Genital irritasyon Avantajları l Kullanımı kolaydır l Kolay temin edilir AÖ 112

II. DOĞAL AİLE PLANLAMASI YÖNTEMLERİ 1. 2. 3. 4. 5. Takvim metodu Vücut ısısı yöntemi Kombine ısı takvim metodu Servikal mukus Semptotermal metod AÖ 113

Takvim metodu Normal ovulasyon : 14 gün l Erken ovulasyon : 14 – 2 = 12 gün l Geç ovulasyon : 14 + 2 = 16 gün l Ovulasyondan önce bırakılmış spermin yaşam süresi(48 h) : 12 -2 = 10 gün l Post ovulatuar ovum yaşam süresi(24 h) : 16 + 1 = 17 gün l AÖ 114

İlişki zamanı Bu bilginin uygulanmasını kolaylaştırmak için bir formül geliştirilmiştir. Sık uygulnan yöntem potansiyel fertil periodu hesaplamaktır. l Son 6 -12 siklusta en uzun ve en kısa menstrüel siklus tanımlanır. l Potensiyel fertil periodun ilk günü, en kısa siklustan 20 çıkartılarak, l Potansiyel fertil periodun son günü, en uzun siklustan 10 çıkartılarak hesap edilir. l Mesela son 6 -12 siklus boyunca mens 28 -32 gün arasında değişiklik gösteriyorsa ; l Potansiyel fertil periodun ilk günü 28 -20=8, son günü 32 -10= 22. Bu demektir ki potansiyel fertil periyod: 822 ci günler arasındadır AÖ 115

8 -22. ci günler arasında cinsel perhiz önerilir. l 28 günlük siklusta fertil veya güvenli olmayan fazın ilk günü 28 -20=8, son günü 28 -10=18. ci gündür. Dezavantajı: Bunun zayıf yanı metod, mens hikayesine dayanan bir öngörüye sahiptir. l AÖ 116

Vücut ısısı yöntemi Ovulasyonu takiben 24 -36 saat sonra bazal vücut ısısı 0. 3 -0. 4 derece çıkarak siklusun sonuna kadar bu seviyede seyreder. l Bu yöntemin uygulandığı dönemde antipiretik ajanların kullanılması ve başka nedenlere bağlı ateş artışı, metodun güvenirliliğini ortadan kaldırır. l Uzun ve anovulatuar siklus olanlarda metod başarısızdır AÖ 117

AÖ 118

İlişki zamanlaması: 3 gün arda vücut temperatürü yüksek kaldıktan hemen sonra ilişki olabilir. Dezavantajı: l Metod, menstrüel siklusların kısa ve düzenli olduğu zaman kabul edilebilir, ancak uzun ve anovulatuar sikluslar problem yaratır. l Bu metodu seçen kadın, vücut ısısı yükselmesinin olmamasını, anovulatuar siklusa mı bağlı olduğunu , yoksa gecikmiş ovulasyona mı bağlı olduğunu bilemiyecektir. l Menopoza yaklaşan ya da doğum sonrası kadınlar bu problemle sık karşılaşır. AÖ 119

Kombine ısı ve takvim metodu Takvim metodu + Vücut ısısı yöntemi 100 kadın yılında 5 gebelik elde edilmiştir AÖ 120

Servikal mukus (Billings metodu) Servikal mukusun siklik hormonların etkisi altında özellik değiştirmesi ve bu değişikliklerin kişi tarafından tespit edilmesi üzerine oluşturulmuş bir yöntemdir. l Ovulasyondan 24 -48 h önce mukus akışkan ve berrak (östrogen etkisi) l Post ovulatuar mukus kalın ve koyu hal alır (PG etkisi) l Kadın servikal mukusu para sayar hareketi ile değerlendirir. Ovulasyonun yaklaştığı dönemi tespit eder. l İnfertil olan günlerde sexüel ilişki kurulabilir. AÖ 121

AÖ 122

l l İlişkinin zamanlanması: Servikal mukusun değişimini inceleyerek mensin hemen arkasındaki kuru günde kadınlar sexüel ilişkiye girebilirler. Mukusun ilk belirtisi görüldüğünde , yada kuru hissin kaybı , ya da kağıt peçete veya pamukta mukusun varlığının hissedilmesi ilişki yasaklanmasının başladığına işaret eder. Kuru günler sırasında coitusun gün aşırıdan daha fazla olması önerilmez. Bazen semen kalıntısı nedeniyle ıslaklık mukus zannedilir veya semenin ıslaklığı mukus varlığını gizleyebilir. AÖ 123

l l Avantaj ve dezavantajı: Avantajı, oldukça basit bir metod olup ekipman gerektirmez, Dezavantajı , bazı kadınlar kendi genital organlarını hissetmekten hoşlanmazlar. AÖ 124

Semptotermal metod Servikal mukus + Bazal vücut ısısı l İlave olarak ovulasyon öncesi oluşan şişkinlik vulvar terleme, ovulasyon ağrısı (Mitellschmerz) ve çekilme kanaması gibi bulgular beraber değerlendirilerek ovulasyon günü tahminine gidilir. AÖ 125

İlişkinin zmanlanması: Fertil periodun ilk günü şöyle belirlenir. l Servikal mukusun gözümesi ve genital bölgede ıslaklık hissi l En kısa siklustan 20 çıkartılması(6 siklusun kayıtlarına bakılarak) l 1 ve 2 yi kombine kullanmak, ancak en erken olanı en güvenilir kabul etmek. O zaman fertil periodun ilk gününde sexüel ilişki yasağı başlar. Sexüel ilişkinin müsade edildiği post ovulatuar infertil fazın başlangıcı şöyle tespit edilir. AÖ 126

Bazal vucut ısısı yükselmesinden sonraki 3. cü gün , eğer mukus yok olduysa ya da fertil özelliğini kaybettiyse 2. Peak mukus semptomundan sonraki 4. cü gün Dezavantajı: Sempto termal yöntem yalnız başına servikal mukus metoduna göre daha effektiftir. Ancak burada kadın daha fazla efor göstermelidir. 1. AÖ 127

Özet Doğal aile planlamasının avantajları l Emniyetli l İlişkide karışıklık yok l Genel sağlık ve fertilite konusunda kişi bilinçlenir l Partnerler arasında iyi bir kominikasyon sağlar. Dezavantajları l Sexüel ilşkilerde kısıntı l Mens günlerinin takip zorluğu l İrregüler sikluslarda uyumsuzluk l Başarısızlık oranlarının yüksek oluşu AÖ 128

III. RAHİM İÇİ ARAÇLAR l l l İlk RIA türkler, araplar : Çakıl taşı Ernst Grafenberg(1920) : Barsak halkası + Gümüş tel Tanrei Ota 1934 -1936 : Au işlemeli Ag RIA 1962 -1968 : Polietilen (Lippes–Loop ) 1967 Zipper : Bakırlı T spiral 1970 s : Progestasert AÖ 129

AÖ 130

AÖ 131

Etki mekanizmaları l l RIA spermin fallop tüplerine doğru hareketini engeller RIA ovum transportunu hızlandırarak fertilizasyonu engeller AÖ 132

RIA türleri I. Katkısız inert RIA lar l Lippes-Loop II. Ek madde içeren RIA lar l Bakırlı olanlar: Cu T-200, Gravigard, Multiload l Doğal PG içeren Progestasert l LNG içeren Mirena AÖ 133

Katkısız ve inert RIA lar l l l Lippes Loop tipik örneği olup baryum sülfattan(Ba. SO 4) yapılmıştır. Etki mekanizması uterin kavite içersinde yabancı cisim reaksiyonu oluşturmak şeklindedir Dismenore ve hipermenore etkileri fazladır. AÖ 134

AÖ 135

AÖ 136

AÖ 137

AÖ 138

Bakırlı RIA l T şeklinde olanlar polietilen maddesinden yapılmıştır. l Ba. SO 4 radyolojik olarak tespitini sağlar l Cu tel, kollarda ve gövdede bulunur l Vaginaya sarkan ince ip RIA varlığını kanıtlar l Gyne-T, Gravigard, Multiload 250, Cu-7 l En az 2 yıl kalabilir. Etkinliği 3 -5 yıl sürebilir AÖ 139

AÖ 140

AÖ 141

AÖ 142

AÖ 143

PG katkılı RIA l l l T yapısı etilen vinil asetat polietilenden yapılmıştır Vertikal yapıdaki rezervuar 38 mg PG taşır ve günde 65 mikro gm doğal PG nu çevreye verir. LNG içeren Mirena tiplerinde 52 mg LNG taşır ve 15 mikro gm LNG i çevreye bırakır. AÖ 144

AÖ 145

RIA kontrindikasyonları l l l Pelvik inflamatuar hastalık Bilinen ya da şüphelenilen gebelik EUG anamnezi Tanısı konmuş kanama bozuklukları Genital malignite Konjenital anomali ve myomlar Akut servisit, vaginit Endometrial servikal polip Gonore öyküsü Anormal Pap smeari olanla STD riski fazla olanlar AÖ 146

Diğer kontrendikasyonlar l l l Anemi Nulliparite Kanama ve pıhtılaşma bozukluğu Şiddetli primer dismenore Cu’lı RIA’lar için bakır allerjisi ve Wilson hastalığı Uterusun küçük olması AÖ 147

RIA’ın avantajları l l l Mükemmele yakın kontrasepsiyon sağlarlar Emziren anne tarafından rahatlıkla kullanılır Hormonal kontrasepsiyon için kontrendikasyon olanlarda kullanılır. AÖ 148

PG lu RIA LARIN AVANTAJLARI l l l Mirena dismenoreyi hafifletir ve uterin kanamalarda %40 azalma sağlar. Pelvik infeksiyonları azaltır. Perimenopozal dönemde hem kontrasepsiyon sağlar ve hem de anovulatuar sikluslara bağlı endometial hiperplaziyi önler Serum demirini yükseltirler AÖ 149

RIA nın dezavantajları l l l l Kanama PG lu olanlarda amenore Akıntı Ekspulsiyon EUG PIH İçeri kaçması Perforasyon AÖ 150

RIA uygulanması için hasta seçimi l l l STD riski az olanlar Multipar olma 6 aydan fazla tek eşli cinsel yaşamı olanlar Uzun dönem geri dönüşümlü koruma isteyenler Çocuk sayısını tamamlamış, fakat kalıcı sterilizasyon istemeyenler AÖ 151

Uygulama l l Siklus içersinde herhangi bir zaman uygulanabilir Gebeliği ekarte etmek için en iyi zaman mens esnasında takılmasıdır Mens esnasında takılanlarda enfeksiyon ve atılma oranları yüksektir. Koitustan sonra ilk 72 saat içinde takılabilir. AÖ 152

RIA TAKILMASI l l l l Gerekli ise sedatif ve analjezikler uygulanır. Vaginaya spekulum konularak vagina ve serviks duvarları kontrol edilir. PAP smear ve Go için kültür alınır. Uterusun büyüklüğü , şekli, pozisyonu ve mobilitesine bakılır. (bimanuel tuşe). Spekulum tekrar takılarak vagina ve serviks antiseptik solüsyonla silinir. Serviks tek dişliyle tutulup çekilir. Histerometri ile uterusun boyu ölçülür AÖ 153

Takip l l l l Senelik pelvik muayene ve PAP smear Adet düzensizliği RIA ipi izlenmemesi, çok uzun veya kısa olması Pelvik abdominal ağrı Anormal vaginal akıntı ve koku RIA atılımı Gecikmiş adet veya gebelik şüphesi AÖ 154

IV. CERRAHİ STERİLİZASYON 1. FALLOP BORULARINA ULAŞMA A. Abdominal yöntemler l Mini laparatomi l Laparaskopi B. Vaginal yol l Colpotomi posterior l Culdoskopie C. Trans servikal metod l Histereskopi l Körleme dağıtım sistemleri AÖ 155

2. Tüplerin spermle ovumun birleşmesini önleyecek şekilde bloke edilmesi A. Ligasyon teknikleri Pomeroy, Irwing, Cooke, Uchida, Madlener, Fimbriektomi B. Oklüzyon teknikleri l Elektrokoagülasyon l Thermokoagülasyon l Halka teknikleri l AÖ 156

AÖ 157

Mini laparatomi Pubik bölgenin hemen üst kısmında 3 cm kadar transfers kesi yapılır. Dr fallop tüplerini açılmış kesi yerine getirmek için , servikse konmuş bir guide yardımı ile uterusu hareket ettirerek gerçekleştirir. Dr kendi parmağı ile veya kanca yardımı ile tubayı dışarı alır. Dikme , kesme , halka , klips , elektro-koagülasyon metodlarından birini uygular. Şişmanlarda , Tüplerde zedelenme olmuş veya infeksiyon geçirmişse , PIH a bağlı olarak tüp mobilitesinin kaybolduğu durumlatda zorlanılabilir AÖ 158

AÖ 159

Laparatomi Açılan mini iniszyon yerinin genişletilmesi, gerken durmlarda kullanılır Laparaskopi l Preoperatif olarak mesane boşaltılır. l Hastaya semilitotomi pozisyonu verilir l Uterin kaviteye elevatör yerleştirilir l Pnömoperitoine yapılır l Tek veya çift yerden girilir Masraflı ve özel aletler gerektiren bir metoddur. AÖ 160

AÖ 161

AÖ 162

AÖ 163

Kolpotomi Kuldoskopi Hasta diz-dirsek pozisyonuna alınır l Lokal anestezi veya ağır sedasyon altında yapılabilir l İnsizyonun iyleşmesi için 4 hafta geçmelidir Transservikal metod Serviks içersinden geçilerek tüplerin oklüzyona uğratılması işlemidir a: Histereskopi: Dextran veya %5 dekstrose ile kavite doldurulup ostiumlar görünür hale getirilir, sonra tubalar e. koter ile oklüze edilir b. Körleme dağıtım sistemleri: Servikal yoldan kanül yardımı ile Quinacrin, Metlcyanocrylate veya fenol bazlı oklüzif ajanlar verilebilir. Fibrozis yaparlar. l AÖ 164

AÖ 165

AÖ 166

LİGASYON TEKNİKLERİ l l l l Pomeroy: Tüp ortadan tutulur, bağlanır ve kesilir Irwing: Tubanın bir ucu uterusa, diğer uç mesosalpinkse gömülür Cooke: Tüp kesilir. Proximal uç lig. rotunduma gömülür Uchida: Uç kesiir. Proximal uç lig. latuma gömülür. Madlener: Loop içinde tüp yukarı kaldırılır. Önce ezilir, sonra bağlanır. Aldridge: Fimbria lig. latuma gömülür Fimbriektomi: Fimbrialar uzaklaştırılır. İrreversible metoddur AÖ 167

AÖ 168

OKLÜZYON TEKNİKLERİ Eektro-koagülasyon: Unipolar koagülasyon ve Laparaskopi kullanılır. Fallop tüpleri %20 -50 zarara uğrar. Barsağı yakma tehlikesi vardır. Bu nedenle bipolar koter kullanılır. Tübün 3 -6 cm’lik kısmı tahrip olur Termo-koagülasyon: Elektrikle değil ısı ile koagüle etmektir. Kullanılmaz. HALKA TEKNİKLERİ : l Tubal ring (Yoon halkası) l Klips: *Yaylı(plastik) *Fleschie : Dışı titanyum, içi silastiktir. Post partum dönemde ödemli tubalara uyum gösterir. Klipsler tubal uzunluğu korurlar ve geri dönüşüm kolaydır AÖ 169

AÖ 170

AÖ 171

Tubal okluzyon metodları Surgical Electrical Mechanical Chemical Pomeroy E. Koagul. Rings Sclerosing ag Irwing * Unipolar Clips Adhezyon Uchida *Bipolar Fleschie Fimbriect Therm. koag Yaylı Aldridge Hangi metodu seçmeli: l Fallop tüplerine yaklaşımda cerrahın eğitimi l Eldeki imkanlar l Metodun avantaj ve dezavantajlarına bakılarak karar verilir. AÖ 172

AÖ 173

Cerrahi kontrasepsiyonun geri dönüşümü Bir hastalık veya kaza sonucu, çocuklardan bir veya birkaçını kaybetme l Yeni bir evlilikte yeni eşinden çocuk isteme Cerrahi işlemde: l İnflamatuar hasara bağlı olarak bloke olmuş tubaların lümenlerini yeniden oluşturmaya yönelik operasyonların başarı şansı düşüktür. l Elektriksel metodlar tubada büyük bir segmenti zedelediği için geri dönüşüm zordur. l Pomeroy yaklaşık 3 cm. lik segmenti çıkarır ve geri dönüşüm daha az zordur. l Klipsler tubaya 1 cm veya daha az hasar verdikleri için geri dönüşümü en kolay metoddur l AÖ 174

GEBELİK NEDENLERİ l l l Kadın yöntemin uygulandığı sırada gebedir Cerrahi hata nedeniyle başka doku tüp zannedilir Alet yetersizliği: *Tüpler kalınsa klipler kayar *Biftec steak sendromu Tubanın uçları tekrar birleşebilir Tüpte fistül gelişebilir. Bu da sperm ve ovumun geçişini sağlayabilir. AÖ 175

TIBBİ ENDİKASYONLAR Psikiyatrik nedenler: l Psikolojik testler ile mental yaşı 6 yaşın altında kalan bireylere, yaşlı veya adolesan olsalar bile, kendilerine ve doğuracakları çocuklara bakamayacakları için sterilizasyon endikedir. l Orta derecede zeka geriliği olan bir çift , çocuk sahibi olmadan sterilize edilememektedir. l Kronik ve tekrarlayan şekilde ciddi psikiyatrik hastalığı olan kadınlar , özellikle multipar olduklarında sterilizasyon için adaydırlar. AÖ 176

Jineko-Obstetrik endikasyonlar l Çok doğum yapmış, ailesini tamamlamış ve bu nedenle prolapsus operasyonu olmuş veya çeşitli nedenlerle sisto-rektosel operasyonu geçirmişlerde l 3 veya daha fazla sezeryan operasyonu geçirmişlerde l Grand multiparlarda l Abortus indikasyonu almış annenin ağır sistem hastalıkları olanlarda: kronik kardiak, renal ve pulmoner hastalıklarda AÖ 177

Fetal defekt oluşma ihtimali Şiddetli izo-immünizasyon l Konjenital malformasyon ve eksiklikler l Daha önceki doğumlarda SSS mi anomalili bebek doğuranlarda Sosyo ekonomik nedenler l Multiparite * Eğitim * Beslenme * Bakım * Sağlık hizmetleri Yetersiz olacaksa Kalıtsal hastalıklar Hungtigton koreası , Tay-Sach hst , Hemofili , Mongolizm , Marfan sendromu , Wilson hastalığı. l AÖ 178

l Dinlediğiniz için teşekkürler…………. l Prof. Dr. Ata ÖNVURAL AÖ 179