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Hipotermia Terapêutica Alexandre Serafim Hospital Anchieta/Brasília/DF Brasília, 15/9/2010 www. paulomargotto. com. br Hipotermia Terapêutica Alexandre Serafim Hospital Anchieta/Brasília/DF Brasília, 15/9/2010 www. paulomargotto. com. br

Hipotermia Terapêutica Neonatal Hipotermia Terapêutica Neonatal

I - Caso Clínico I - Caso Clínico

O bebê nasceu na última terça-feira, às 17 h 10, no Hospital Regional de O bebê nasceu na última terça-feira, às 17 h 10, no Hospital Regional de Ceilândia (HRC), mas teve de ser levado às pressas para a UTI neonatal do hospital. Ele respira com a ajuda de aparelhos. O menino de 52 centímetros e 3, 450 quilos precisou ser reanimado por um pediatra e, agora, luta pela vida.

Lembrando: = Lembrando: =

Na sala de parto: FC < 60, flácido. Intubado, massagem cardíaca, adrenalina 1 x. Na sala de parto: FC < 60, flácido. Intubado, massagem cardíaca, adrenalina 1 x. Gasometria do cordão umbilical: p. H = 6, 8, p. CO 2 = 80, BE = -30. Apresenta gaspings com 4 minutos de vida, Apgar 1, 4 e 5 @ 1, 5 e 10 minutos; nenhum movimento espontâneo até 30 minutos de vida.

 • Ventilado com bolsa-máscara com O 2 a 100% • Cat umbilical venoso • Ventilado com bolsa-máscara com O 2 a 100% • Cat umbilical venoso e arterial, SF 20 m. L/kg • Convulsões começam com 1 hora de vida – fenobarbital 20 mg/kg • Apresenta sangramentos – colhidos TP, TTPa, Fibrinogênio • Gasometria com 1, 5 h/vida: p. H = 7, 03/24/173/-23 • Glicemia 163 mg% • Transportado pelo SAMU para UTIN – Anchieta; recebe bic Na 2 m. Eq/kg durante o transporte

 • Chegada à UTIN-Anchieta: • Neuro: não apresenta respiração espontânea; tônus e reflexos • Chegada à UTIN-Anchieta: • Neuro: não apresenta respiração espontânea; tônus e reflexos diminuídos; reflexos de tosse presentes. • Cardiovascular: sem sopros, pulsos ok, PA = 52/24, FC = 160 • Temperatura de 36, 6 ºC • Laboratório: Na 133, Uréia = 20, Cr 1, 5, INR 2, 12, Htc = 41, 1%, Plaq 179 000, TGO 315, TGP 48

 • Evolução Clínica: • HIE: sem movimentos respiratórios espontâneos nas primeiras 24 horas; • Evolução Clínica: • HIE: sem movimentos respiratórios espontâneos nas primeiras 24 horas; vent x 72 h; sem movimentos espontâneos x 36 h. • Acidose metabólica: persistente por 3 h. • Coagulopatia: PFC 30 m. L/kg nas primeiras 24 h. • Instabilidade glicêmica • Convulsões: clínica inconclusiva; não foi possível fazer EEG

II – O Problema II – O Problema

Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica • Incidência: 1 em 1000 nascimentos. • Causas: Desaceleração cardíaca (~70%), Prolapso Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica • Incidência: 1 em 1000 nascimentos. • Causas: Desaceleração cardíaca (~70%), Prolapso de cordão (13 -23%), Ruptura uterina (12 -16%), Distócias de ombro (8 -11%), Hemorragia materna (6 -8%) • Média de 12 de trabalho de parto • Ruptura de membranas em média há 6 h • Cesárea de emergência em até 75% dos casos

Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica • Moderada Mortalidade 10% Sequelas 30% dos sobreviventes • Grave Mortalidade 60% Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica • Moderada Mortalidade 10% Sequelas 30% dos sobreviventes • Grave Mortalidade 60% Sequelas 100% dos sobreviventes

Componentes da Prescrição de Hipotermia • • • Momento de Início Duração do resfriamento Componentes da Prescrição de Hipotermia • • • Momento de Início Duração do resfriamento Intensidade do resfriamento Velocidade do reaquecimento Método de resfriamento – Total – “Cabeça” (Cool-Cap)

Momento para Início da Hipotermia Momento para Início da Hipotermia

Duração da Hipotermia para Neuroproteção • Neonatos: sem dados • Adultos: muitos estudos – Duração da Hipotermia para Neuroproteção • Neonatos: sem dados • Adultos: muitos estudos – Existe uma duração crítica mínima (3 -4 horas) – A duração necessária é modificada pelo momento de início relativo à hipóxia-isquemia – Maior duração é necessária quanto maior o retardo no início da terapia – Protocolos em neonatos utilizaram 72 horas à semelhança do protocolo original em ovelhas

Ensaios Clínicos Avaliando a Hipotermia Ensaios Clínicos Avaliando a Hipotermia

Critérios de Admissão • IG ≥ 36 semanas; admissão até 6 h de vida Critérios de Admissão • IG ≥ 36 semanas; admissão até 6 h de vida • Clínicos/ Fisiológicos – p. H = 7, 0 e BE = -16 OU – p. H = 7, 0 -7, 15, BE = -10 a -16 E – História de evento perinatal agudo + Apgar 10´ ≤ 5 OU Ventilação mecânica • Encefalopatia (Sarnat modificados) • a. EEG (Cool-Cap)

Categoria Moderada Grave Nível de Consciência Letárgico Coma Atividade espontânea Diminuída Sem atividade Postura Categoria Moderada Grave Nível de Consciência Letárgico Coma Atividade espontânea Diminuída Sem atividade Postura Flexão distal, extensão completa Descerebra Tônus Hipotonia Flácido Reflexos Sucção Moro Fraca Incompleto Ausente Sistema Autônomo Pupilas FC Respiração Contraídas Bradicardia Resp. periódica Dilatadas ou não reagentes Variável Apnéia

Protocolo NICHD • Blanketrol II • Temperatura esofágica 33, 5º C (servocontrole); temperatura da Protocolo NICHD • Blanketrol II • Temperatura esofágica 33, 5º C (servocontrole); temperatura da pele monitorada • Depois de 72 horas, requecimento a 0, 5º C por hora

Desfechos dos Ensaios Clínicos Realizados Desfechos dos Ensaios Clínicos Realizados

Morte/Sequela de Acordo com Sarnat Morte/Sequela de Acordo com Sarnat

Efeitos Adversos durante o Tratamento (NICHD) Efeitos Adversos durante o Tratamento (NICHD)

 • • N = 325 33, 5º C por 72 horas usando o • • N = 325 33, 5º C por 72 horas usando o Tectotherm Reino Unido/Europe/Israel Randomizado a partir do nascimento; início do resfriamento no hospital de origem.

Meta-análise (Cool-Cap/NICHD/TOBY) Meta-análise (Cool-Cap/NICHD/TOBY)

 • Baseado na necessidade de atender crianças em centros regionais pequenos, com nível • Baseado na necessidade de atender crianças em centros regionais pequenos, com nível primário ou secundário • Critérios de entrada clínicos simples; início do resfriamento logo após o nascimento; método de resfriamento simples • “Cold gel packs”

Hipertermia está associada com pior desfecho Hipertermia está associada com pior desfecho

Desafios Práticos Desafios Práticos