HEPATİTLER Hepatit Nedenleri v Enfeksiyon ajanları Ø

HEPATİTLER

Hepatit Nedenleri v. Enfeksiyon ajanları Ø Bakteriyel Ø Toksik Hasar Ø Paraziter ü İlaç alışkanlığı – etanol Ø Mantar ü Anestezikler – Halothane Ø Viral ü Antibiotikler – örn. Primer Nitrofurantoin ü Hepatit A E, Sen-V Ø İskemik hasar Sekonder ü Kalp Yetmezliği ü CMV Ø Metabolik hastalıklar ü Herpes Simplex ü Wilson’s Hastalığı ü Epstein Barr – Inf. Mono. ü Varicella Zoster ü Parvovirus B 19 v. Enfeksiyon dışı

HAV HBV HCV HDV HEV İnkübasyon süresi (gün) 15 -45 30 -180 20 -90 25 -75 (koinfeksiyon) 15 -60 Yaş Çocuk, genç Her yaş Çocuk, genç Fekal-oral Parenteral, perinatal, cinsel Parenteral, yakın ilişki Yalnızca HBs bulunduranlar da Fekal-oral Genellikle hafif, yineleme sık Koenfeksiyon Genellikle da fulminan hafif, ± olabilir kolestatik Bulaşma Şiddeti (akut dönem) Genellikle hafif Bazen ağır Mortalitesi %1 Değişken (%10'u bulabilir) Kronikleşme Yok Sık (%5 -10) Çok sık (> %60) Süperenfeksi yonda %80 Yok Hepatoselüle kanser riski Yok Var Kendi başına yok Yok RNA, tek sarmal, picorna, 27 nm DNA, çift sarmal, hepadna, 42 nm RNA, tek sarmal, flavivirüs, 50 nm RNA, viroid, tek sarmal, 37 nm (replikasyon yeteneği yok) RNA, tek sarmal, calicivirüs, 32 nm Virüs ? (Fulminan hepatit görülebilir) ? %1 (Hamilelerde %10 - 20)

Anamnez Øİnkübasyon ve bulaş sorgulaması ØHalsizlik Øİştahsızlık ØMide bulantısı ØKusma ØAteş ØYemek kokularına ve sigaraya karşı tiksinti Øİdrarda koyulaşma ØGözlerde ve daha sonra deride sararma ØKaşıntı ØDışkıda açılma

Fizik Muayene v. Pozitif fizik muayene bulguları Ø İkter – cilt ve skleralarda sararma Ø Ağrılı, hassas ve büyümüş karaciğer (hassas hepatomegali)

Karaciğer Hasarı Bulguları v. Akut viral hepatitli hastalarda Ø Serum bilirubinleri ü Bilirubin düzeyinin 2. 5 ila 3 mg/d. L’nin üzerinde olması sarılığın görülür hale gelmesine neden olur Ø Aspartat aminotransferaz (AST) Ø Alanin aminotransferaz (ALT) Ø Alkalen fosfataz (ALP) Ø γ-glutamil transferaz (γ-GT) değerlerinde yükselmeler olur.

Bilirubin Metabolizması (Uridine Diphosphate Glucuronyltransferase

Hemoliz Hepatit Kolestaz

Viral Hepatitlerde Klasik Durum v Ciddi şekilde artmış SGOT (AST) ve SGPT (ALT) Ø(10 to 100 X normal) - AĞIR HEPATOSİT hasarı v AST Ø Ø Ø Orijini (karaciğer, kalp, düz kaslar ve eritrositler) Dokuya spesifik değil Hepatositte AST mitokondri (%80) ve sitozol (%20) içinde bulunur. v ALT ØPrimer olarak karaciğerde bulunur ØYükselmesi çoğu zaman karaciğer hasarına işaret eder. ØHepatositte yalnız sitozoldedir.

v. Artmış (GGT) γ-Glutamil Transpeptidaz orta derecede yükselir. v. Hafif derecede artmış Alkalen Fosfataz (1 -3 X normal) hafif kolestaza işaret eder. v. Hafif derecede artmış Laktat Dehidrogenaz (LDH) (1 -3 X normal) v. Normal sedimentasyon hızı ve tam kan sayımı (CBC) v. Ciddi karaciğer hücresi nekrozu Ø Azalmış serum albumini Ø Azalmış serum kolesterolu Ø Artmış protrombin zamanı ve Ø Serum bilirubini > 25 mg/dl

Akut viral hepatitlerde doğal seyir Ø Viral hepatitler, subklinik hastalıktan, kendini sınırlayan semptomatik hastalığa ya da fulminan karaciğer yetmezliğine kadar giden bir spektrumda seyreder. Ø Hepatit A ve B geçirmekte olan erişkinler genellikle semptomatiktir. Ø Akut hepatit C’li erişkinler ise çoğunlukla asemptomatiktirler.

Asemptomatik seyir ØSadece ü AST, ALT yükseklikleri ü Hepatit virusuna yönelik belirteçler ile tanı konur Anikterik faz (I) Ø ↑ idrar bilirubin Ø ↑ idrar ürobilinojen Ø ↑↑↑ SGOT (AST), ↑↑↑ SGPT (ALT) – düzeyler karaciğer hasarının ciddiyetini yansıtır. Ø ↓ (WBC) sayısı ile birlikte rölatif lenfositoz, atipik lenfosit görülmesi Ø Normal sedimentasyon hızı

İkterik Faz (II) Ø Serum bilirubininde artış (8 mg/dl - 15 mg/dl) - 10 -14 gün içinde artar, sonra 2 -4 hafta içinde düşer. Ø Hafif derecede artmış ALP Ø Azalmış idrar ürobilinojeni, hastalığın pik döneminde ürobilinojen saptanamaz Ø SGOT (AST) ve SGPT (ALT) düşmesi azalan karaciğer hücresi harabiyetini gösterir. Ø Artmış serum demiri hasarlanmış karaciğer hücresinden demir salınmasını gösterir.

İyileşme fazı (III) Ø Bilirubinuri bilirubinemiden önce kaybolur. Ø İdrarda ürobilinojen normal düzeylerdedir. Ø Serum albumini hafif derecede azalır Ø γ globulinde hafif derecede artar v. Akut viral hepatit vakalarının çoğu günler, haftalar ya da aylar içerisinde iyileşir.

v. Ağır akut hepatit vakaları Ø Hızla akut karaciğer yetmezliğine ilerleyebilir Ø Karaciğer sentez fonksiyonu bozulur Ø Fulminan karaciğer yetersizliğinde (FKY) ü Sıklıkla Potansiyel olarak geri dönüşümlü ensefalopati eşlik eder ü Mortalitesi oldukça yüksektir ü Beyin ödemi öldürücü bir komplikasyonudur. ü Hepatit A ve B’ye bağlı akut hepatit vakalarının %1’inde ortaya çıkar. ü Hepatit E, Asya’da yaygın bir nedendir. ü Hepatit C nadiren yol açar.

Hepatit A Virusu ØZarfsız ØKuruluğa yüksek derecede dirençlidir. Ø-200 C’ de yıllarca canlılığını korur. Ø 850 C’de inaktive olur. ØSodyum hipoklorid’ in 3 -10 mg/lt’ lik solusyonunda 5 -15 dakikada inaktive edilir. RNA Kapsid VPg Şekil 1. Hepatit A virusunun şematik görünümü.

HAV Enfeksiyonu v. Kalabalık ortamlarda yaşama, Ø Sarılığın başlamasından ya da enzimlerin yükselmesinden iki haftalık bir zaman diliminde dışkıda en yüksek miktarda bulunur v. Kontamine su ve yiyecekler ile v. El temizliğinin iyi yapılmaması vİnsan atıklarının gerekli şekilde yok edilememesi

TEDAVİ ØAkut viral hepatitlerde özgül bir tedavi yoktur. ØHastalık belirtileri başladıktan sonra enfeksiyonun seyrini değiştirecek ilaç mevcut değildir. ØHastaların büyük bölümü evinde istirahat ettirilip, belirli aralıklarla çağırılarak izlenir. ØHastalar aç kalmayacak şekilde beslenmelidir. ØÖzel bir diyeti yoktur. Diyette yeteri kadar protein (1 g/kg) ve kalori (30 cal/kg) bulunmalıdır. ØYağ, süt, yumurta kısıtlanmasına gerek yoktur.

Hastaneye Yatırılacak Hastalar Ø Fulminan hepatit Ø Koagülopati Ø Ensefalopati gibi komplikasyonları bulunan, Ø Karın ağrısı ya da kusma ile birlikte inatçı bulantıları bulunan, Ø Bilirubin ya da transaminazları çok yüksek düzeyde bulunan hastalar

KORUNMA GENEL ÖNLEMLER v. Virusun yiyecek, su ve çevreyi kontamine etmesinin önlenmesi Ø Hijyenik yaşam, el yıkama ve gıda elleyicilerinin kontrolü Ø Uzun dönemde alt yapının düzeltilmesi Ø Eğitim ile kişisel temizlik anlayışının verilmesi

İMMÜNİZASYON Aktif İmmünizasyon 1 -18 Havrix 720 ELU 0. 5 IM 2 19> Havrix 1440 ELU IM 2 0, 6 -12 1 0, 6 -18 1 -15 Avaxim 80 AU 0. 5 IM 2 0, 6 -12 15> Avaxim 160 AU 0. 5 IM 2 0, 6 -12 IM 3 0, 1, 6 19> Twinrix* 1

Aktif İmmünizasyon v. Dünya Sağlık Örgütü Ø Yüksek endemisite bölgelerinde aşılama önermemektedir Ø Orta endemisite bölgelerinde ü Aşılama ü Eğitim ü Alt yapının düzenlenmesini önermektedir Ø Düşük endemisite bölgelerinde sadece risk gruplarına yapılmasını önermektedir.

Hepatit B Virusu ØZarflı ü Zarfta bulunan Pre S 1 ile hepatositlere tutunmakta ü Virus zarfı ile hepatosit hücre membranı arasında füzyon oluşur ve ØNükleokpsid stoplazmaya salınır ØKapsid parçalanır, DNA ve Polimeraz çekirdeğe taşınır Øİnokülasyondan 24 saat sonra ccc. DNA yapılır S protein (S) M protein Pre. S 2+S L protein (Pre. S 1+S 2+S

Temas ile Bulaşma Oranları HIV Perkütan Mukozal % 0. 31 0. 09 Hepatit B Virus Perkütan HBe Ag(+) HBe Ag(-) 19 -40 5 -6 Hepatit C Perkütan 1. 8 -10

HBV Belirteçleri ØTemastan sonra HBs. Ag’nin taranma zamanı ortalama 30 gündür (6 -60 gün). ØHBV DNA taranması 10. -20. günlerde ØAnti-HBc. Ig. M altı ay boyunca taranabilir, ancak bazı vakalarda replikasyon olduğu sürece de taranabilir. ØAkut HBV tipik olarak anti-HBs 3 -4 ay içinde gelişir. ØHBs. Ag her yıl yaklaşık olarak %0. 5 ile %2 oranında taranamayabilir ve bunların çoğunluğunda da anti-HBs gelişir. Hoofnagle JH, Di. Bisceglie AM. Serologic diagnosis of acute and chronic viral hepatitis. Semin Liver Dis 1991; 11: 73– 83.

v. HBs. Ag tüm vücut sıvılarında saptansa da sadece serum, semen ve tükürüğün enfeksiyöz olduğu gösterilmiştir Ø Serum> semen > tükürük Ø HBe. Ag pozitif olanlar daha enfeksiyözdür Ø HBV oda ısısında çevre yüzeylerde >7 gün canlı kalabilir. Ø HBV DNA 102 -103 IU/ml’ konsantrasyonunda çevre yüzeylerde herhangi bir kan olmadan bulunabilir ve bulaşmaya sebep olabilir. Bond WW, et al. Survival of hepatitis B virus after drying and storage for one week. Lancet 1981; 1(8219): 550– 1.

ØHBe Ag pozitif bir kişi kanının her ml’de 108 109 HBV partikülü taşır Ø 22 numaralı bir iğne ile kazara batmada inoküle edilen kanın miktarı yaklaşık olarak 1 μl’ ve 100 HBV partikülü bulunur ØSemen ve tükürükte 1000 ile 10. 000 kat daha düşük Øİdrar ve dışkı gibi diğer vücut sıvıları kan ile kontamine olmadıkça çok düşük oranlarda bulunur

v. HBs. Ag’nin 3 -6 aydan daha uzun süre sebat etmesi kronik hepatit B infeksiyonu gelişeceğini işaret etmektedir. v. Anti-HBs, HBs. Ag kaybolduktan sonra ve genellikle hastalığın başlangıcından 3 ay sonra ortaya çıkar, iyileşmeyi ve immüniteyi gösterir. v. Ayrıca HBs. Ag taşıyıcılarının % 10 -40’ında düşük titrede anti. HBs olabilir. ü İmmün kompleks parçalanması sırasında

v. Sadece Anti-HBc IG M ve Anti-HBc Ig. G pozitifliğinde yorum 1 -) Laboratuar hatası olabilir 2 -)Akut HBV enfeksiyonunun erken iyileşme dönemi (pencere fazı) 3 -) Hasta uzun süre bağışıktır, Anti-HBs ölçülemeyecek seviyeye inmiştir 4 -)Kronik enfeksiyon

Kronik HBV enfeksiyonu sınıflandırması KHB, HBe. Ag durumuna göre sınıflandırılır: 1) HBe. Ag-pozitif KHB (erken enfeksiyon fazı, gizlenen ‘wild tip’ HBV) 2) HBe. Ag-negatif KHB (mutant HBV varlığı ile birlikte enfeksiyonun geç fazı)

Kronik hepatit B enfeksiyonu Prognozda 4 ana evre İmmun tolerans 2) İmmun klirens 3) Düşük replikasyon (ya da inaktif taşıyıcı) 4) Reaktivasyon 1)

Çocukluk Döneminde Alınan Kronik HBV Doğal Seyri HBe. Ag Anti-HBe HBV DNA hibridizasyon ALT (NÜS) HBV DNA PCR Tolerans Kronik hepatit İnaktif infeksiyon Reaktivasyon (anti-HBe+ KBH)

İnaktif taşıyıcı ve HBe. Ag(-) KBH İnaktif HBV infeksiyonu HBe. Ag(-) kronik B hepatiti ALT normalin üst sınırı HBV DNA 104 kopya/ml İnaktif taşıyıcıyla karıştırılabilir!

İnaktif Taşıyıcı Sürekli normal ALT diyebilmek için en az 1 sene ALT nin normal seyretmesi gerekir. Yapılması gerekmemekle beraber eğer yapılırsa karaciğer biyopsi bulgularının normal veya normale çok yakın olması gerekir (HAİ<4)

1) İmmun tolerans evresi ØHBe. Ag (+), HBs. Ag (+) ØSerum HBV DNA düzeyi yüksek ØNormal alanin aminotransferaz (ALT) düzeyi ØMinimal karaciğer hasarı ØAsemptomatik ØPerinatal / çocukluk döneminde enfekte olan hastalar adolesan/erişkin döneme kadar bu evrede kalabilir ØBu evre erişkinlerde görülmeyebilir

KHB’nin klinik semptomları ve sonuçları (I) ØErken evreler asemptomatik ØFibroz ilerledikçe karaciğer fonksiyonu bozukluğu ü Yorgunluk ü İştah kaybı ü Mide bulantısı ü Halsizlik ü Abdominal ağrı ØKomplikasyonlar (bazı hastalarda bunlar ilk belirtilerdir)

KHB’nin klinik semptomları ve sonuçları (II) Ø Sirozun neden olduğu komplikasyonlar ü Karaciğerin albumin üretme yeteneğinin kaybı sonucu bacaklarda ödem, karında asit ü Karaciğerin pıhtılaşma proteinlerini üretememesi sonucu zedelenme ve kanamalar ü Bilirubin birikimine bağlı sarılık ü Kern icterus (beyinde bilirübin birikimi kaynaklı psikolojik sorunlar (koma ve ölümle sonuçlanabilir) ü Portal hipertansiyon (mide ve özofagus varislerine neden olan portal ven yüksek basıncı) ü Böbrek fonksiyon bozulması

KHB’nin klinik semptomları ve sonuçları (III) ØHastaların % 15 -40‘ında progresif karaciğer hastalığı gelişimi ØKaraciğer hasarı belirtilerinin ortaya çıkması için 15 -25 yıl geçmesi gerek ØDekompanse siroz HCC, karaciğer yetmezliği ve karaciğer kaynaklı ölümlerle neden olan kompanse siroz

Kimler Tedavi Edilmeli? p. RNA enkapsidasyonu HBV antijenleri Virusun eradike edilebilmesi için endojen immün yanıta ihtiyaç vardır. • Yüksek ALT Tedaviyle sadece replikasyon baskılanabilmektedir. Replikatif infeksiyona tedavi verilmelidir. ccc. DNA • Aktif histoloji • ALT yüksek • Histoloji aktif • HBV DNA yüksek

Lamivudin Tedavisi ile Fibrotik Değişiklikler Tedavi öncesi Post-LAM Tedavi sonrası

KRONİK B HEPATİTİNDE KULLANILAN İLAÇLAR Nukleotid analogları Nukleozid analogları Onaylanan Lamivudine (LAM) Entecavir (ETV) Adefovir dipivoxil (ADV) Tenofovir DF (TDF) İmmün Modülatörler IFN- Pegylated IFN- -2 a Thymosin alpha-1 Telbivudine (Ld. T) Faz III Faz II Emtricitabine (FTC) Alamifovir Clevudine (LFMAU) Remofovir Elvucitabine (L-Fd 4 C) Valtorcitabine (Val-Ld. C) Gene Tedavileri: Si. RNA, VPI Perrillo P. R. New data on HBV treatment 2004.

TEDAVİ STRATEJİLERİ Kompanse Karaciğer Hastalığı Sirozlu hastalar, dekompanse KC hastalığı veya KC transplantasyonu Monoterapi Peg IFN Kombinasyon Tedavileri LAM ADV+LAM ADV ETV+ADV ETV+TDV TDF

vÜlkemizde yaklaşık 3. 5 milyon HBV taşıyıcısı. v. Kronik hepatit ve sirozların üBatıda %60’ı üDoğuda >%75’i HBV sebepli v. Hepatosellüler kanser etyolojisinde %50 -60

Yıllar Yıl Ortası Nüfus Vaka Sayısı Morbidite Hızı (100. 000) Ölüm Sayısı Mortalie Hızı (1. 000. 0 00) 1990 57. 582. 446 2. 620 4, 55 18 0, 31 1991 57. 736. 288 2. 455 4, 25 11 0, 19 1992 59. 088. 101 2. 551 4, 32 12 0. 20 1993 60. 384. 474 2. 276 3, 77 8 0, 13 1994 61. 779. 288 3. 099 5, 02 24 0, 39 1995 63. 206. 510 2. 423 3, 83 10 0, 16 1996 62. 727. 000 2. 435 3, 88 19 0. 30 1997 63. 745. 000 4. 343 6. 81 11 0, 17 1998 64. 786. 000 5. 003 772 10 0. 15 1999 65. 819. 000 4. 362 6, 63 18 0, 27 2000 67. 844. 903 4. 115 6. 07 17 0. 25 2001 69. 081. 716 5. 578 8, 07 9 0, 13 2002 70. 415. 064 5. 813 8. 26 3 0 04 2003 71. 772. 711 5. 206 7, 25 6 0. 08 2004 71. 152. 000 6. 951 977 7 0. 10 2005 72. 065. 000 8. 365 11. 61 3 0, 04 2006* 65. 789. 167 6. 612 10, 05 4 0, 06 1990 Yılına kadar Hepatit A ve B birlikte bildirildiğinden, veriler 1990 ve sonrasını kapsamaktadır. Vaka ve ölüm sayıları rutin bildirim sisteminden elde edilmiştir. Hızların hesaplanmasında kullanılan nüfuslar Türkiye İstatistik Kurumu rutin bildirim sisteminden elde edilmiştir. Hızların hesaplanmasında kullanılan nüfuslar Türkiye istatistik Kurumu *2006 ETF (Ev Halkı Tespit Fişi) nüfusu kullanılmıştır.

HBV ENFEKSİYONUNA KARŞI PROFİLAKSİ Pasif immünizasyon v. Anti-HBs’nin yüksek olduğu donörlerin plazmasından hazırlanır. Ø Erişkinlerde doz 0. 06 ml/ kg Ø Yeni doğanda 0. 5 ml şeklinde uygulanır Ø 3 -6 ay koruma sağlar v. HBV aşısına cevap vermeyenlerde, tek başına verilebilir. Ø Hyper. HEP B (1 ml)(220 U) 200 YTL

v. HBIG, hepatit B aşısı ile birlikte %85 -95 koruma v. Tek başına HBIG %75 koruma sağlar Ø Perkütanöz yol ile bulaşta 7 gün içinde verildiğinde Ø Seksüel yolla bulaşta 14 gün içinde verildiğinde v. Perinatal Bulaşmada Ø Tek başına HBIG çoklu doz ya da tek başına aşı serisinin %70 - 90 koruma sağladığı Ø Tek başına HBIG tek doz %50 koruma sağladığı belirtilmektedir.

Hepatit B Aşıları 1 -)Engerix-B (Glaxo. Smith. Kline Biologicals) Ø Pediatrik dozu: 10 microgram/0. 5 ml ve 17. 65 YTL Ø Erişkin dozu: 20 microgram/ ml ve 2) Gen. Hevac B(Sanofi Pasteur) 20 microgram /ml 3 -) Hepavax gene (Onko-Koçsel) 4 -)Euvax B (Berk) 0. 5, 1, 3, 10 ml 22. 17 YTL

Erişkin aşı şeması ØPrimer aşılama 0. , 1, 6. aylarda 3 doz aşılamadır ØErişkinlerde ilk doz aşıdan sonra koruyucu bir düzeyde antikor elde etme oranı %30 -55 Øikinci doz aşıdan sonra %75 ØÜçüncü doz aşıdan sonra %90’ ın üstündedir. ØKırk yaşından büyüklerde %90’ın altına Ø 60 yaşından sonra ise %75’in altına inmektedir. ØAyrıca ü sigara içme, ü obasite, ü genetik faktörler ü immun baskılanma gibi faktörler azalmış aşı cevabında etkili

Ø 0. , 1. , 6. aylarda Ø 0. , 1. , 4 aylarda Ø 0. , 2. , 4. aylarda Ø 1. ile 2. doz arasında 4 hafta, Ø 2. ile 3. doz arasında 8 hafta, Ø 1. 3. arasında 16 hafta Ø İmmün sistemi baskılanmışlarda çift doz aşılama yapılır v. Primer aşılamaya cevep vermeyenlerde Ø Ek bir aşı dozuna %25 -50’si, Ø Tekrar ek bir 3 doz aşı serisine %44 -100’ü cevap vermektedir.

v. Erişkinlerin rutin aşılamasından sonra bağışıklık için serolojik test gerekli değildir. Ø Risk grubundaki kişilerin ü Sağlık çalışanı, ü Kronik hemodiyaliz hastası, ü HIV ile enfekte kişi, ØYüksek oranda aşılanmış toplumlar üzerinde yapılan çalışmalarda HBV aşılama programlarından 20 yıl sonraya kadar yeni HBV enfeksiyonlarının ortadan kalktığı gösterilmiştir. Ø HBV enfeksiyon prevalansı %25’in üstünde ise aşılama öncesi testin yapılmasının maliyet etkin olabileceği belirtilmektedir. MMWR 2006 VOL 55/RR-16: 1 -33

RAPEL DOZ v. HBV aşısının rapel dozu, normal immünitesi bulunan kişilere tavsiye edilmemektedir. vİmmün sistemi baskılanmış kişiler Ø Hemodiyaliz hastaları Ø HIV ile enfekte kişiler, Ø Kemoterapi alan hastalar, Ø Hematopoetik kök hücre nakli yapılan hastalar Ø Yıllık Anti-HBs konsantrasyonu < 10 m. IU/m. L olduğu zaman rapel doz yapılmalı MMWR 2006 VOL 55/RR-16: 1 -33

Potansiyel Olarak HBs. Ag Pozitif olan Kişilerin tanımlanması v. HBs Ag’nin yüksek ya da orta düzeyde endemik olduğu ülkelerde doğan kişiler v. Tüm hamileler v. Anti. HBc pozitif olan kişiler v. Hemodiyaliz hastaları v. Aşıya cevap vermeyenler

Hepatit C v. En sık gözlenen genotip Genotip 1 b’dir. Genotip 1 b ve 1 a diğer HCV genotiplerine göre interferona daha az yanıt verir. v. Genotipteki bu kadar çeşitlilik aşı geliştirilmesini engellemektedir.

Hepatit C epidemiyolojisi Hepatit C’nin Epidemiyoloji v. Hepatit C genel olarak %0. 5 -2 civarında gözlenmektedir. v. Dünyada yaklaşık 170 milyon kişi hepatit C ile infektedir. v. Kan ve kan ürünlerine yönelik taramalar sonucunda insidansında azalma olmaya başlamıştır. v. Perinatal bulaş nadirdir. v. HCV’li annneden doğan bebeklerin %5’inden azında bulaş gözlenir.

v. HIV ile koinfekte anneden doğan bebeklerde bulaş riski %18 civarındadır. v. Mevcut bilgilere göre anne sütü ile geçiş olduğuna dair veri yoktur. v 6 -8 haftalık inkübasyon periodu vardır. v. Hepatit B'ye nazaran daha hafif bir hepatite neden olur. v. Akut HCV hepatiti akut dönemde %90 oranında anikterik geçirilir yakalanamaz. v. Virüsle karşılaşmayı takiben vakaların %70 -85'i kronikleşir.

v. HCV RNA Ø Virus ile temastan sonraki 1 -2 hafta içinde taranabilir Ø HCV-RNA seviyeleri ile transaminaz seviyelerindeki dalgalanmalar her zaman paralel olmamaktadır. Ø Tükürükte %32 Ø Semende %57 Ø Vajinal sekresyonda %22 oranında saptanmıştır. vÜlkemizdeki kan merkezlerinin donör tarama testi sonuçları Ø HBs Ag pozitifliği %2. 69 Ø Anti-HCV pozitifliği %0. 72 Ø Anti-HIV pozitifliği %0. 05 Töre O ve ark. Klimik 2005: 109 -119.

Hepatit C için tanı diyagramı

v. Kesin tanı serolojik testlerle konur v. ELISA ile HCV spesifik Ig. G (anti-HCV) tayini, spesifik tanıda pratikte en yaygın kullanılan testtir. v. Anti-HCV infektiviteyi değil virüsle karşılaşmayı gösterir. v. ELISA ile anti-HCV özgüllüğü %90 dolayındadır. v. Hem tanı hem de tedavi takibinde PCR ile hasta serumunda HCV-RNA tayini yapılmalıdır.

v. Akut hepatit C'de spesifik tedavi yoktur. v. Bununla beraber interferon tedavisinin bazı çalışmalarda kronikleşme oranını azalttığı görülmüştür. v. Kronik hepatit C'de ise sürekli ALT yüksekliği olan ve serumda HCV-RNA pozitif olan vakalara antiviral tedavi uygulanmalıdır. vİnterferon alfa'ya yanıt oranı %20 -30, ribavirin ilave edilirse %40 -50 dolaylarındadır

İyileşme ile sonuçlanan HCV enfeksiyonu Anti-HCV anti-HCV Semptomlar +/- Titre HCV RNA ALT Normal 0 1 2 3 4 Aylar 5 6 1 2 3 Yıllar Temastan sonra geçen süre 4

Kronik infeksiyona ilerleyen Akut HCV infeksiyonunda serolojik profil Anti-HCV Semptomlar +/- Titre HCV RNA ALT Normal 0 1 2 3 4 Aylar 5 6 1 2 3 Yıllar Temastan sonra geçen süre 4

v. Karaciğer Hasarını artıran Ek Faktörler Ø Artmış alkol alımı Ø Enfeksiyon esnasında 40 yaştan fazla olmak Ø HIV koinfeksiyonu ØErkek cinsiyet ØKronik HBV koinfeksiyonu

Temas sonrası proflaksi ØImmunoglobulinler, antiviraller proflaksi için önerilmez ØHCV pozitif kanlı iğne batması, kesici-delici alet mukoza bulaşı ile temas sonrası HCV açısından takip ØAnti-HCV için test ü Kaynak anti-HCV pozitif ise Ø Anti-HCV ve ALT düzeyleri temas anında ve 4 -6 ay sonra Ø Erken tanı için 4 -6. haftalar arasında HCV RNA bakılması Ø Tüm anti-HCV pozitif sonuçların RIBA ile doğrulanması

Kronik HCV infeksiyonunda değerlendirme ve tedavi v. Kronik karaciğer hastalığının biyokimyasal göstergeleri test edilmeli v. Hastalığın ciddiyeti ve olası tedaviler gözden geçirilmeli v. Kombinasyon tedavisine kalıcı cevap oranı %40 -50 (peg interferon+ ribavirin) v Hepatit A’ya karşı aşılama (anti-HAV Ig. G negatifse) v. Karaciğer harabiyetini arttıracak eylemlerden kaçınma v Alkol alımını kesme

HBV ØÇift sarmallı DNA Ø 4 açık okuma alanı ØYüksek viremi ØYüksek infektivite ØKonak genomuna entegrasyon ØSitotoksisite yok HCV ØTek sarmallı RNA Ø 1 açık okuma alanı ØDüşük viremi ØDüşük infektivite ØKonak genomuna entegrasyon yok ØSitotoksisite

Hepatit D (Delta) Virus d antigen HBs. Ag RNA

v Dünya çapında 350 -400 milyon HBV taşıyıcısının 10 -18 milyonunun HDV ile enfekte olduğu tahmin edilmektedir. v HDV kan ve kan ürünleri aracılığıyla; direkt, perkutanöz, mukozal ve perinatal yollarla bulaşabilmektedir. v Son yıllarda laboratuarlarda daha iyi tarandığından kan ve kan ürünü alanlarla bulaşma azalmıştır. v HDV'nin seksüel geçişi nadirdir ancak, intravenöz ilaç bağımlısı olanlarda yüksek oranlarda cinsel bulaş gösterilmiştir. v Perinatal bulaşma ise oldukça nadirdir, daha çok HBe. Ag pozitif olan annelerin, HDV’yi bebeklerine bulaştırdığı yapılan çalışmada gösterilmiştir.

Delta enfeksiyonu için test edilmesi tavsiye edilen durumlar 1. Tüm HBs. Ag pozitif olanlar. 2. Kronik karaciğer hastaları 3. Tüm fulminan hepatit hastaları 4. HBs. Ag suprese olabileceğinden HBs. Ag(-) ya da pozitif olan tüm madde bağımlıları

1. Risk Grupları HDV ile kontamine enjektörü ortak kullananlar 2. Korunmasız cinsel ilişkide bulunan homoseksuel ve heteroseksuel gruplar 3. Test ile araştırılmadan kan ve kan ürünü alanlar 4. Hemofili hastaları 5. Pıhtılaşma faktörü alan kişiler

Akut HDV’nin iyileşmesinden sonra anti-HDV antikorları her zaman kalmaz. Dolayısıyla geçirilen HDV’nin serolojik delili kolayca görülemez.

Ø Hepatit D virusu; HBV ile birlikte akut koenfeksiyon ya da asemptomatik HBs. Ag taşıyıcıları ve kronik HBV hastalarında süperenfeksiyon olmak üzere iki tip akut enfeksiyon tablosu oluşturmaktadır. Ø Koenfeksiyonda bifazik seyir görülebilir ve transaminazlar 2 -5 hafta ara ile iki defa yükselme gösterir.

ØGenel olarak birinci yükselme HBV, ikinci yükselme HDV enfeksiyonuna bağlanmaktadır. ØAkut koenfeksiyon sıklıkla kendini erkenden sınırlar ve ortalama 2 -10 hafta sonra iyileşir. ØEnfeksiyonun sessiz ve kısa seyrettiği hastalarda kronikleşme oranı artmaktadır. ØHBV-HDV koenfeksiyonu tek başına HBV enfeksiyonundan daha şiddetli seyretmekte ve fulminan hepatit açısından da daha fazla risk taşımaktadır (%220). ØKoenfeksiyonda kronikleşme riski % 2 -7 dir.

Akut HDV enfeksiyonunun serolojik göstergeleri v. HDV enfeksiyonunun tanısı için serum anti-HDV antikorlarının taranması gibi geleneksel metodlar yeterlidir. v. Ancak böyle teknikler, hastalığın doğasını daha doğru karakterize etmek ve tedavinin etkinliğini tayin etmek için spesifite ve sensitiviteden yoksundur. v. Bunun için HDV RNA’nın araştırılması gerekmektedir

Hepatit D – Klinik görünüm • Koinfeksiyon – Ciddi akut hastalık – Düşük kronisite • Süperinfeksiyon – Genellikle kronik HDV infeksiyonu gelişir – Ciddi kronik karaciğer hastalığı riski

Hepatit D - Önleme • HBV-HDV Koinfeksiyonu HBV infeksiyonunu önlemek için temas öncesi ve sonrası proflaksi • HBV-HDV Süperinfeksiyonu Kronik HBV infeksiyonu alan hastaların eğitimi

Hepatit E Virus

Ø Hepatit E genellikle su ve yiyecek kaynaklı epidemiler şeklinde seyreder. Ø Kişiler arası bulaş nadirdir Ø Virusun safra ve dışkı ile atıldığı gösterilmiştir Ø HEV, hepatositlerin sitoplazmasında çoğalır. Ø Erişkin hastalarda hastalık kendisini sınırlamaktadır. Ø Hepatit E’ de mortalite hızı erkeklerde ve gebe olmayan kadınlarda mortalite oranı %1 -3’tür. Ø Gebe kadınlarda ise %15 ila %25 arasında değişmektedir. Ø Özellikle üçüncü trimesterde fulminan hepatit ve koagülopati sonucu ölüme neden olmaktadır. Ø Hepatit E infeksiyonu yüksek oranda perinatal ölümlere de yol açmaktadır.

Ø Hepatit E’de hastalığın akut fazında tanı için anti-HEV Ig M antikorları araştırılmalıdır. Ø Anti-HEV Ig. M, infekte olmuş hastaların serumunda semptomların başlangıcından itibaren belirlenebilir ve 2 -3 ay devam eder. Ø Bu dönemde Ig G antikorları da mevcuttur. Ø Anti-HEV Ig. G antikorları genellikle yıllarca kalır. Ø Bir çalışmada hastalığı 14 yıl önce geçiren kişilerin %47’sinde antikorlar tespit edilebilmiştir. Ø Antikorları kaybolan hastaların HEV’e karşı bağışık kalıp kalmadıkları bilinmemektedir. Ø Fekal-oral yolla bulaşan bir hastalık olması sebebi ile başta su kaynakları olmak üzere tüm besin kaynaklarının dışkı ile kontaminasyonu önlenmelidir

Hepatit E Virus İnfeksiyonu Tipik serolojik gidiş Semptomlar ALT anti-HEV Ig. G Titre anti-HEV Ig. M Dışkıda virus 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Temastan sonra geçen zaman 10 11 12 13

Yeni Hepatit Virusları ØHepatit G (HGV): ü Bu virus Hepatit C (HCV)’ye benzer : her ikisi de RNA virusu olup moleküler yapıları %25 oranında benzerlik göstermektedir. ü HGV, HCV gibi bulaşır ve HCV ile infekte kişilerin 1/5’i HGV taşımaktadır. ü HGV, masum bir virus olup karaciğer hastalığına ve komplikasyonlara yol açmamaktadır.