Hémopathies lymphoïdes malignes indolentes et Pathologies apparentées Jean-Noël

Hémopathies lymphoïdes malignes indolentes et Pathologies apparentées Jean-Noël Bastie Service d’Hématologie, CHU Dijon et Unité Inserm 866, Faculté de Médecine de Dijon U 866

Hémopathies lymphoïdes (classification OMS 2008) HEMOPATHIES LYMPHOIDES à PRECURSEURS -Leucémies/lymphomes lymphoblastiques B -Leucémies/lymphomes lymphoblastiques T NEOPLASIES B MATURES -LLC/lymphome lymphocytique -Leucémie à prolymphocytes -Lymphome splénique des zones marginales Leucémie à tricholeucocytes -Lymphome lymphoplasmacytique / Waldenström -Maladie des chaines lourdes -Myélome/plasmocytome -Lymphome des zones marginales extranodal -Lymphome des zones marginales nodal -Lymphome folliculaire -Lymphome à cellules du manteau -Lymphome B diffus à grandes cellules -Lymphome de Burkitt -Lymphome B inclassable intermédiaire NEOPLASIES T et NK MATURES -Leucémie à prolymphocytes T -Leucémie T à grains -Leucémie/lymphome T de l’adulte (HTLV 1) -Lymphome T extranodal type nasal -Associé à une entéropathie -Hépatosplénique -Panniculite -Mycosis fungoide -Syndrome de Sézary -Proliférations CD 30 cutanées -Lymphomes T périphériques -Lymphome T angio-immunoblastique -Lymphome T anaplasique (ALK+/ALK-) LYMPHOME DE HODGKIN -Nodulaire à prédominance de lymphocytes -Lymphome de Hodgkin classique PROLIFERATIONS LYMPHOIDES POST-GREFFE

Incidence des hémopathies lymphoïdes (classification OMS 2008)

Hémopathies lymphoïdes indolentes ou agressives ?

Les différents profils évolutifs

Hémopathies lymphoïdes indolentes LLC et LNH Lymphocytique LNH Folliculaire (LNH Manteau) Non LLC Non LF Non LCM ZM : zone marginale ; MW : Waldenström LP : Lympho-plasmocytaire LT : Leucémie à tricholeucocytes Lymphomes non hodgkiniens (LNH) indolents

Méthodes diagnostiques : - L’examen du sang (cytologie, immunophénotypage) si hyperlymphocytose (LLC. . . ) - L’examen d’une adénopathie (examen histologique) Devant une adénopathie d’origine inconnue : - Examen de l’ensemble des aires (polyadénopathie…), - Bien regarder l’hémogramme (lymphocytose, lymphocytes atypiques ? ) avant biopsie, - PAS DE CORTICOÏDES avant diagnostic, sauf urgence.

Caractéristiques communes des hémopathies indolentes – adulte, sujet âgé +++ – cellules lymphomateuses de phénotype B, bien différenciée, – présentation souvent d’emblée « disséminée » . . . – complications « sériques » • auto-immunes (anémie hémolytique+++) • hypogammaglobulinémie polyclonale avec risque infectieux • pic monoclonal – évolution lente non menaçante possible pendant des années, – transformation possible vers une forme plus agressive,

• Philosophie thérapeutique : – traitements adaptés • aux manifestions cliniques • au terrain (âge, antécédents). Message – large place pour l’abstention thérapeutique • Au moins initialement, et parfois longtemps • Dans des formes « limitées, peu évolutives » • VIVRE AVEC Objections et exceptions ! – Le LNH à cellules du manteau parfois indolent au début, devient rapidement agressif. – Ces affections peuvent être très sensibles à de nouvelles thérapeutiques. – Chez le sujet jeune, la survenue d’un LNH indolent, si elle n’est pas menaçante à court terme va engager à moyen ou long terme le pronostic vital. – Corrélation entre • qualité de la réponse au traitement • durée de la réponse au traitement • qualité de vie Justificatif des approches énergiques Si traitement est indiqué & Si terrain le permet

La leucémie lymphoïde chronique ge médian : 64 ans Découverte fortuite dans 50% des cas 1 Classification de Binet (1981) 2 stade A: < 3 aires atteintes 4 5 3 définition des aires lymphoïdes Stade A Surveillance stade B: ≥ 3 aires atteintes stade C: Hb < 10 ou plaq. < 100 Binet, Cancer, 1981 10 ans 7 ans 3 ans Stade B ou C Traitement (choisi selon « âge » et cytogénétique)

Le lymphome folliculaire Age médian 57 ans Disséminé 80% des cas Peu de signes généraux Faible masse tumorale asymptomatique: 50% FLIPI : 5 facteurs pronostiques : ge > 60 ans Hémoglobine ≤ 12 g/dl LDH > N Stade Ann Arbor III ou IV Nombre de sites ganglionnaires atteints ≥ 5 Faible masse ou FLIPI 0 1 Surveillance Calcul FLIPI Critères de forte masse tumorale CRITÈRES DE FORTE MASSE TUMORALE (GELF) masse tumorale > 7 cm ou au moins 3 adénopathies, chacune > 3 cm ou symptômes B ou LDH >1 N ou B 2 micro >1 N ou splénomégalie ou compression ou épanchement Forte masse ou FLIPI 2, 3, 4 5 6 cures de RCHOP 21 + Mabthera d’entretien

Mise en place d’une surveillance A – Objectifs • Déceler la progression • Organiser les soins de support nécessaires. • Faciliter la réinsertion socioprofessionnelle pour les patients en activité. B - Professionnels impliqués • Le rôle du médecin traitant essentiel, • Coordination avec l’hématologue, • Autres intervenants : – infirmier, kinésithérapeute, diététicien, – psychologue, – assistant social.

Mise en place d’une surveillance Informations générales 1 - Le patient doit être informé des signes cliniques faisant suspecter une évolution de la maladie et devant l’amener à consulter. 2 - Attention : · à l’évolution de la maladie, . aux complications infectieuses et auto immunes. 3 - Un temps est réservé à un échange sur la qualité de vie du patient.

Mise en place d’une surveillance Rythme Surveillance LLC Examen Fréquence Stade A Examen clinique NFP Imagerie si point d’appel Tous les 6 mois Stade B ou C Examen clinique NFP Imagerie si point d’appel Tous les 3 mois Surveillance lymphome indolent Examen clinique Biologie tous les 3 m 1ère année puis tous les 6 mois TDM Avant traitement Fréquence à 3 mois, 6 mois et 1 an puis 1 x/an Réponse complète après Examen clinique traitement Biologie TDM tous les 3 m 1ère année, tous les 6 m entre 1 et 5 ans, 1 x/an à 3 mois, 6 mois et 1 an puis 1 x/an ou tous les 2 ans.

Mise en place d’une surveillance : en pratique - Bien comprendre et faire admettre pourquoi une surveillance est instaurée même si hyperlymphocytose importante ou adénopathie. - Être attentif à l’évolution de la maladie : - augmentation volume adp, - apparition de cytopénie, - signes généraux. - Ne pas méconnaitre les complications infectieuses.

Les gammapathies monoclonales : petit Quizz Le terme « monoclonal » signe la malignité La prévalence des gammapathies est de 1 % à 80 ans L’enquête est différente selon l’isotype Le bilan (myélograme, radiographies, . . . ) est systématique La surveillance est nécessaire

Les gammapathies monoclonales

Immunoglobulines monoclonales : généralités

Electrophorèse des protides sériques

Diagnostic différentiel : gammapathies polyclonales

Immunofixations

Etiologies des gammapathies monoclonales

Définition de la MGUS : gammapathie monoclonale de cause indéterminée • Ig monoclonale < 30 g/L • Plasmocytose < 10% • Pas de CRAB (Ca++, Rein, Anémie, Bones lesions = atteintes osseuses) • Patient asymptomatique

Evolution des MGUS

Surveillance des MGUS

Stratification sur le risque d’évolution à 20 ans

Myélome multiple indolent : « smoldering myéloma » • Ig monoclonale >= 35 g/L Ig. G, >= 20 g/L Ig. A • Plasmocytose 10 à 30% • Pas de CRAB • Patient asymptomatique

Indications du myélogramme • • • Suspicion clinique ou biologique de MM Ig monoclonale>= 15 g/L FLC ratio anormal Hca++ inexpliquée Lésions osseuses lytiques.

Ig. M monoclonale et pathologies – MGUS – Waldenstrom – LLC – Lymphome

Etiologies des Ig monoclonales autres que hémopathies – – – Maladie de Gaucher Polyneuropathie des MI Syndrome de POEMS Hyperparathyroidie Connectivites: PR, LED, Sclérodermie, PPR Immunosuppression post transplantation (rein, foie, cœur, autogreffe de CSP) – Maladies dermatologiques: pyoderma gangrenosum, sd de Schnitzler

Démarche diagnostique