HEMODİYALİZ HASTALARINDA HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Dr Şule Şengül Ankara

HEMODİYALİZ HASTALARINDA HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Dr. Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Transplantasyon Ünitesi 1

HD’de HT Tedavisi: PLAN • • • Sıklık ve Tanım Patogenezi Kan Basıncı Ölçümü. . Hangi yöntem? Hedef Kan Basıncı? Tedavi? 2

HD’de HT sıklığı: %50 -85 PD’de HT sıklığı: %30 3

CHARRA B. Hemodialysis International 2007; 11: 21– 31 4

Kronik HD Hastasında HT Sıklığı (N=65393, ortalama yaş 61, SKB >140 veya DKB >90 mm. Hg) 5 Iseki et al. Ther Apher Dial 2007; 11: 183 -188

Pre / Postdiyaliz UK Kan Basıncı Hedeflerine Ulaşma Oranları 1 haftalık gözlem verileri (prediy<140/90 veya postdiy<130/80 mm Hg) 6 Davenport et al. Kidney International 2008; 73: 759 -754

KB Kontrol Oranları (N=2360) 7 Davenport et al. Kidney International 2008; 73: 759 -754

TND-2010 8

TND-2010 9

HD’de HT: Tanım • K/DOQI 2005 Diyaliz Hastasında KVH Kılavuzu: Prediyaliz kan basıncı <140/90 mm. Hg Postdiyaliz kan basıncı <130/80 mm. Hg (Kanıt Düzeyi C) • K/DOQI 2006 HD’de Yeterlilik Kılavuzu Güncellemesi Spesifik bir kan basıncı hedefi / sınırı vurgulanmamıştır. Volum kontrolü, diyette sodyum kısıtlaması ve yüksek diyalizat sodyumundan kaçınılması önerilmiştir. • K/DOQI 2007 Diyabet ve KBH İçin Klinik Uygulama Kılavuzu Diyaliz hastaları için spesifik bir sınır önerilmemiştir, ancak Evre 1 -4 Diyabetik KBH’da <130/80 mm. Hg önerisi yapılmıştır (Kanıt düzeyi B) 10

HD’de HT: Patogenez • Na atılım kapasitesinin azalmış olmasıyla ilişkili Na* ve volüm fazlalığı* • Primer vasküler hastalığa veya bölgesel iskemiye bağlı olarak gelişen RAS aktivasyonu • Sempatik sinir sistemi aktivasyonu • Endotel kaynaklı vasodilatör (endotelin)ve vasokonstriktörlerin (NO) dengesinin bozulması • ADMA düzeylerinin artması • Renalaz enzimi aktivitesinin azalması • EPO kullanımı • Hiper. PTH’ye bağlı intrasellüler Ca artışı ? • Arteriyel kalsifikasyon, ateroskleroz, arteriyel sertlik • Esansiyel HT ve uyku-apnesi 11

HD’de Kan Basıncı Ölçümü: Hangi Yöntem? • Prediyaliz SKB, interdiyalitik kan basıncı ortalamasından 10 mm. Hg kadar yüksektir • Postdiyaliz SKB, interdiyalitik kan basıncı ortalamasından 7 mm. Hg düşüktür • Postdiyaliz KB, interdiyalitik ölçümlerle daha iyi koreledir • Ambulatuar Kan Basıncı Monitorizasyonu (AKBM): – Prognostik önemi vardır – Kan basıncı kontrolü kötü hastalarda önerilebilir – “Sistolik Yükü” saptamak için kullanılabilir • Evde kan basıncı izlemi – HT’nin saptanmasında rolü vardır – Prognostik önemi vardır 12

Evde Kan Basıncı Ölçümü ve AKBM Sonuçlarının Prognostik Değeri HD Ünitesindeki Ölçümlerden Fazladır! N: 150, 24 ay izlem, 4 HD merkezi, SKB değerleri Alborzi et al. CJASN 2007; 2: 1228 -1234 13

HD HASTASINDA OPTİMAL KAN BASINCI • Diyaliz hastalarında KB hedeflerinin araştırıldığı randomize – prospektif çalışma yoktur, genel populasyondaki veriler kullanılmaktadır • Hedef KB’yi etkileyebilecek faktörler: – Hastanın kardiyak durumu – Nörolojik durumu – Komorbiditesi, yaşı…. . • Prediyaliz <140/90 mm. Hg-Postdiyaliz <130/80 mm. Hg • Hastanın klinik durumu uygunsa: AKBM’de gündüz <135/85 mm. Hg, gece <120/80 mm. Hg uygun hedefler olabilir 14

HD HASTASINDA OPTİMAL KAN BASINCI Hedef değerler tartışmalı olmakla birlikte, HD hastalarında hem aşırı düşük ve hem de aşırı yüksek sistemik kan basıncı değerleri artmış mortaliteyle birliktedir!! J U Kidney Int 2008; 73: 667 -668 J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2377 Am J Kidney Dis 1999; 33: 507 Kidney Int 1998; 54: 561 Am J Kidney Dis 2006; 48: 606 15

• 4500 HD hastası – Prediyaliz SKB <110 mm. Hg, postdiyaliz DKB >110 mm. Hg ve SKB >180 mm. Hg ise mortalite artıyor (1) • 56338 yeni diyaliz hastası ve 69590 kronik HD hastasında yapılmış bir gözlemsel çalışmada – SKB <120 mm. Hg ve 160 -180 mm. Hg arasında olanlarda mortalite riski 2. 63 ve 3. 68 kat artmış bulunmuş (2) • 13792 HD’ ye yeni başlamış hastada, retrospektif olarak K/DOQI kılavuzu hedeflerine ulaşım ve mortalite araştırılmış(3) – Prediyaliz KB hedefi olan <140/90 mm. Hg ulaşan hastalarda 1. 9 kat artmış mortalite bildirilmiş • Düşük kan basıncı vasküler erişim yolu problemleriyle ilişkili bulunmuş (4) (1) Am J Kidney Dis. 1999; 33(3): 507. (2) Am J Kidney Dis. 2006; 48(4): 606. (3) J Am Soc Nephrol. 2007; 18(8): 2377. (4) Am J Kidney Dis. 1994; 24(5): 785. 16

• 40933 HD hastası, izlem süresi 15 ay – Prediyaliz SKB<110 mm. Hg ise mortalite 1. 6 kat artmış – Prediyaliz DKB<50 mm. Hg ise mortalite 2 kat artmış [1] • 16939 HD hastası, izlem süresi 12 -24 -36 ay – Prediyaliz SKB <130 mm. Hg ise mortalite artmış – 36 ay izlemde ise mortalite artışı SKB>150 mm. Hg olan grupta daha belirgin bulunmuş [2] [1] Kalantar-Zadeh et al. Hypertension. 2005; 45(4): 811 [2] Stidley et al. J Am Soc Nephrol. 2006; 17(2): 513 17

Diyaliz Hastasında Kan Basıncı ve Mortalite İlişkisi: Gözlemsel Çalışma Luther JM Kidney Int 2008; 73: 667 -668 18

• KB kontrolünün, diyaliz hastalarında riskleri ve faydalarının araştırıldığı yüksek güçlü çalışmalara ihtiyaç vardır • Daha yüksek KB değerlerinin daha iyi sonuçlarla ilişkili görünmesi bulgusu -REVERSE EPIDEMIOLOGYDİKKATLİ YORUMLANMALI. . …. . NEDENSEL İLİŞKİ Mİ ? • Düşük kan basıncı – Komorbiditeyle ilişkili olabilir – Altta yatan ciddi hastalıklara işaret edebilir – Hedefler bireysel hasta karakteristiklerine göre ayarlanmalı 19

HD’de Nabız Basıncı (NB) • N: 44, 000 diyaliz hastası, retrospektif bir çalışma – 1 -yıllık mortalite riskini arttırıyor (SKB düzeltmesi yapıldıktan sonra da) Association between pulse pressure and mortality in patients undergoing Maintenance hemodialysis. JAMA. 2002; 287(12): 1548. 20

HD’de NB • UF ile SKB’de DKB’den daha belirgin bir düşüş ortaya çıkar • Pre-diyaliz NB <55 mm. Hg, post-diyaliz NB >60 mm. Hg ise mortalite riski artmaktadır • HD süresince NB değişikliği az olan hastalar daha hipervolemiktir • NB, diyaliz süresince azalan hastalarda hospitalizasyon sıklığı ve mortalite daha düşük bildirilmiştir 21

HD Hastasında Diurnal Varyasyonun Kaybolması ve Nokturnal HT • HD hastasında artmış kardiyovasküler riskle birliktedir Non-dipping is a potent predictor of cardiovascular mortality and is associated with autonomic dysfunction in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2003; 18(3): 563. 22

HD’de HT: Tedavi 1. Volüm kontrolünün sağlanması 2. Uzun ve/veya daha sık diyaliz 3. Diyalizat Na+ ve diyetle tuz alımının azaltılması 4. Antihipertansif ilaç tedavisi 23

KURU AĞIRLIK (1) • Hipervoleminin düzeltilmesi diyaliz hastalarının önemli bir kısmında KB kontrolü sağlayabilir • İnterdiyalitik kilo alımının fazla olmaması sağlanmalıdır • Tuz tüketiminin kısıtlanması, susuzluk hissini azaltacaktır • Günler, haftalar içinde “kuru ağırlığa” ulaşılmalıdır: 24

KURU AĞIRLIK (2) – Diğer aşikar bir neden olmaksızın, UF ile KB’nin hipotansif düzeylere inmesi » Thomson ve ark. – Normal KB değerlerine ulaşılması veya hipovolemi semptomlarının ortaya çıktığı vücut ağırlığı » Henderson ve ark – Oturur durumda KB hedeflerine ulaşılması ve postdiyaliz semptomatik ortostatik hipotansiyon ve klinik hipervolemi bulgularının olmadığı vücut ağırlığı – Antihipertansif kullanılmaksızın, diyaliz seansı sonundan bir sonraki seansın başlangıcına kadar normotansif kalınan vücut ağırlığı » Charra ve ark – Hipovolemi veya hipervolemiye ait minimal semptomların olduğu, tolere edilebilir en düşük postdiyaliz vücut ağırlığı » Agarwal ve Sinha 25

KURU AĞIRLIĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ • • Klinik bulgular (mukozalar, ortostatik değişikler, BVD, PTÖ. . ) Biyoimpedans pletismografi Vena cava inferior çapı Natriüretik peptidler – Prediyaliz ANP volümle ilişkili olabilir, ancak postdiyaliz ölçümler kuru ağırlığın saptanmasında güvenilir değildir • Kan volümü monitorizasyonu – AKBİ 149/89 mm. Hg – 8 haftada -2 kg Agarwal R, Weir M. Clin J Am Soc Nephrol 5: 1255– 1260, 2010 26

Charra B. Hemodialysis International 2007; 11: 21– 31 27

• Diyaliz seansı sırasında volüm replasmanı gerektiren hipotansif ataklar sıvı çekimini güçleştirebilir – Antihipertansiflerin kullanımı – Kısa sürede hızlı sıvı çekimi – Yaklaşım ne olmalıdır? Antihipertansifler dereceli olarak kesilmeli, dereceli bir şekilde ve zamana yayarak sıvı çekimi yapılmalıdır • Diyalizat Na+ sının olması gerekenden yüksek olduğu durumlarda, hastalar kronik hipervolemik hale gelebilirler: – Diyalizat Na+ sına müdahale edilmelidir • Özellikle diyalize yeni başlamış hastalarda, kuru ağırlığa ulaşılmasıyla KB kontrolü arasında bir süre geçebilir -LAG FENOMENİ 28

DİYALİZAT Na+ KONSANTRASYONU • Diyalizat Na+ / Plazma Na+ >1 ise susuzluk hissi, artmış interdiyalitik kg alımı ve HT ile birliktedir(1) • Diyalizat Na+ konsantrasyonunun 155’den 135 m. Eq/L’ye düşürüldüğü grup ile standart konsantrasyon olan 140 m. Eq/L ile karşılaştırıldığı bir randomize crossover çalışmada(2): – Anti. HT ilaç sayısı azalmış – Postdiyaliz KB 133/69 mm. Hg’dan 126/66 mm. Hg’ya düşmüş. – Standar değil hastaya göre değişken sodyum protokolleri gereken hastalarda uygulanabilir • Düşük diyalizat Na+ konsantrasyonu (140’dan 135’e dereceli olarak, 34 haftada 1, 1 m. Eq) ile birlikte diyetle alım <6 gr/gün’e düşürülmüş(3): – MAP 108 mm. Hg’dan 98 mm. Hg’ya gerilemiş – Diyaliz sırasında kramplar ve hipotansiyon artmış (1)Santos SFF. Sodium Balance in Maintenance Hemodialysis. Seminars in Dialysis 2010; 23 (6): 549 (2)Flanigan MJ, et al. Dialysate sodium delivery can alter chronic blood pressure management. Am J Kidney Dis 1997; 29: 383 (3)Krautzig S, et al. Dietary salt restriction and reduction of dialysate sodium to control hypertension in maintenance haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 552 29

HD SÜRESİ VE / VEYA SIKLIĞININ ARTTIRILMASI • TASSIN DENEYİMİ ve DİĞERLERİ: (1 -3) – Yavaş/uzun diyaliz ve ev hemodiyalizi yöntemleriyle antihipertansif kullanılmaksızın neredeyse hastaların tamamında kan basıncı kontrolü sağlanabilmiştir • NOKTURNAL HEMODİYALİZ: Uykuda 6 -7 gece (6 -12 saat) • Kısa süreli ve sık HD uygulaması • 2007 EBPG önerilerinde optimal volüm kontrolünün sağlandığı ancak HT olan hastalarda diyaliz süresi ve / veya sıklığının arttırılması önerilmektedir (4) (1)Chazot C, et al. Interdialysis blood pressure control by long haemodialysis sessions. Nephrol Dial Transplant 1995 (2)Mc. Gregor DO, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in patients receiving long, slow home haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1999 (3)Covic A, et al. Long-hours home haemodialysis--the best renal replacement therapy method? QJM 1999 30 (4)Tattersall, et al. European best practice guidelines on haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(Suppl 2):

Charra B. Hemodialysis International 2007; 11: 21– 31 31

Charra B. Hemodialysis International 2007; 11: 21– 31 32

Hipertansif HD Hastalarında Kuru Ağırlığın Azaltılmasının İnterdiyalitik Ambulatuar Sistolik ve Diyastolik Kan Basınçları Üzerine Etkisi Agarwal et al. DRIP Study Hypertension 2009; 53: 500 -507 33

34

35

36

37

Anti. HT Tedavi 1. Haftalar içinde kuru ağırlığa ulaşılmalı 2. Hedef KB’ye ulaşılamadıysa, antihipertansif ilaçlar – Kalsiyum kanal blokerleri (KKB) : Angina pectoris, sistolik hipertansiyon, yaşlı hastalar – ACEİ-ARB (RASi): KKY, MI, DM – Beta blokerler (BB) : Post-MI hastalar, angina pectoris, taşiaritmiler 38

• Hipertansif diyaliz hastalarının %25 -30’unda yeterli volum kontrolüne rağmen antihipertansif kullanımı gerekebilir • Antihipertansiflerin mortalite üzerine olumlu etkileri olabilir – KV olayların azalması – Kardiyovasküler ve tüm nedenlere bağlı mortalite azalıyor – Antihipertansiflerin birirleriyle karşılaştırıldığı çalışma yok – RAS inhiitörlerinin, BB’lerin ve KKB’lerinin placebo veya konvansiyonel tedaviyle karşılaştırıldığı az hasta sayılı çalışmalar mevcut • Antihipertansif gruplarının birbirine karşı bir üstünlüğü yok, eşlik eden hastalıklara göre seçim yapılabilir 39

Semin Dial. 2010 ; 23(3): 290– 297 40

Semin Dial. 2010 ; 23(3): 290– 297 41

Semin Dial. 2010 ; 23(3): 290– 297 42

Semin Dial. 2010 ; 23(3): 290– 297 43

Semin Dial. 2010 ; 23(3): 290– 297 44

45 Semin Dial. 2010 ; 23(3): 290– 297

Beta Blokerler ve Mortalite: USRDS Waves 3 and 4 Study n: 11142, İzlem süresi 7 yıl Diyaliz Hastalarının Sadece %8, 5 i Beta Bloker Kullanmakta…. ! Unadjusted HR Foley et al. Kidney International 2002; 62: 1784 -1790 Adjusted HR 46

Karvedilol dilate KMP’li diyaliz hastalarında 2 yıllık sağkalımı arttırmaktadır (n: 114 hasta) 1. 0 Survival . 8. 6 Carvedilol. 4 Placebo. 2 p<0. 005 0. 0 10 15 20 25 Time After Inclusion (months) Cice et al. JACC 2003; 41: 1438 -1444 47

Karvedilol dilate KMP’li diyaliz hastalarında 2 yıllık sağkalımı arttırmaktadır (n: 114 hasta) KARDİYOVASKÜLER MORTALİTE EVENT-FREE SAĞKALIM 1, 0 1. 0 Carvedilol , 9 , 8 Event free survival . 8 Survival , 7 , 6 , 5 Placebo , 4 , 3 , 2 0, 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Time After Inclusion (months) Cice et al. JACC 2003; 41: 1438 -1444 22 Placebo . 4 . 2 p<0. 00001 , 6. 24 0. 0 2 p<0. 005 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Time After Inclusion (months) 48 24

• DİRENÇLİ HİPERTANSİYON • İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYON 49

HD’de DİRENÇLİ HT Volüm kontrolüne ve yoğun antihipertansif verilmesine rağmen kontrol edilemeyen kan basıncı yüksekliğidir 50

51

DİRENÇLİ HT • Hasta gerçekten kuru ağırlığında mı? • İlaç ve tuzsuz diyet uyumu nasıl? • İyi diyaliz yapılıyor mu? • Hasta NSAİD kullanıyor mu? • Renovasküler HT var mı? • Diğer sekonder HT nedenleri var mı? 52

DİRENÇLİ HT TEDAVİSİ • Hasta uyumunu arttırmaya yönelik girişimler • Uyumsuz HD hastası PD’ye transfer edilebilir • Seans sayısının arttırılması • Uzun-yavaş HD veya gece diyalizi • Bilateral nefrektomi (terk edilmiş bir uygulama) 53

İntradiyalitik HT: Tanım • • Postdiyaliz SKB’nin prediyaliz SKB’den >10 mm. Hg yüksek olması HD sırasında-sonunda, ortalama arteriyel basıncın en az 15 mm. Hg yükselmesidir İNTRADİYALİTİK HT ve MORTALİTE İLİŞKİSİ Inrig JK, Am J Kidney Dis 2010, 55: 580 -589. 54

İntradiyalitik HT: Patogenez • • Hipervolemi Sempatik aşırı aktivite RAAS aktivasyonu Endoteliyal hücre disfonksiyonu Antihipertansiflerin diyaliz sırasındaki klirensi İlaçlar (ESA) Diyalizle ilişkili faktörler – Net sodyum yükü – Yüksek iyonize kalsiyum – Hipokalemi • Vasküler sertlik Curr Opin Nephrol Hypertens 2012, 21: 15– 23 Am J Kidney Dis 2010, 55: 580 -589. 55

İNTRADİYALİTİK HT TEDAVİSİ • Su ve tuz kısıtlaması ile kuru ağırlığa ulaşılması • ACEİ veya ARB • Alfa ve/veya beta blokerler • Santral etkili antihipertansifler (metil dopa, klonidin) • Kısa-günlük diyaliz ya da uzun-gece diyalizi • Diyalizat Na+ ve Ca+2 konsantrasyonu azaltılabilir • Bilateral nefrektomi (terkedilmiş bir uygulama) 56

• HD’de HT tanısı için “standart referans yöntem”, 44 -saatlik interdiyalitik AKBM’dir • Daha pratik bir yöntem evde KB monitorizasyonudur • Diyaliz merkezi dışında yapılan ölçümler LVHT ve mortalite ile daha çok ilişkilidir • Hipervolemi, klinik olarak aşikar olmasa bile HT kontrolünde en önemli rolü oynayan tedavi edilebilir bir nedendir • Birçok HD hastasında “volüm kontrolü” tedavinin başlangıç 57 basamağı olmalıdır

• “Sürekli kan volümü monitorizasyonu”, hipevolemi tanısında basit ve etkin bir yöntemdir • Diyette ve diyalizatta Na azaltılması, tedavide sıklıkla gözden kaçırılan bir uygulamadır • Tedavi diyaliz merkezi dışındaki kan basıncı ölçümlerine göre yönlendirilmelidir • İnterdiyalitik AKBM ölçümlerinde, sistolik KB <130 mm. Hg, evde KB ölçümleri ortalaması <140 mm. Hg olmalıdır • Haftada 3 kez HD tedavisi uygulanmakta olan hastaların çoğunda antihipertansif ilaç kullanımı gerekebilir • Bu hastalarda beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve RAS 58 inhibitörleri etkilidir

ÖZET • Hastaların KV durumları, risk faktörlerini de içerecek şekilde değerlendirilmelidir ve KB hedefleri belirlenirken bireysel hasta özellikleri gözetilmelidir • İntradiyalitik hipotansiyonun gözlenmediği ve hastanın kendini iyi hissettiği en düşük kan basıncı hedef olmalıdır • Birçok hasta için prediyaliz <140/90 mm. Hg ve postdiyaliz <130/80 mm. Hg akılcı hedefler olabilir • Hastanın klinik özellikleri izin veriyorsa AKBM’de gündüz <135/85 mm. Hg ve gece <120/80 mm. Hg mantıklı hedefler gibi gözükmektedir 59

Bu hedeflere ulaşmak için: • Antihipertansifler, kuru ağırlığa ulaşma sürecinde dereceli olarak kesilmelidir • Bu süreç genç hastalarda 3 -6 hafta, yaşlı hastalarda ve vasküler hastalığı olan hastalarda 12 -14 haftaya kadar uzayabilir • Kuru ağırlığa ulaşılmasına rağmen HT devam ediyorsa antihipertansif ilaçlar başlanmalıdır • Antihipertansif seçiminde hastanın özellikleriyle birlikte, seçilecek ilacın faydaları ve yan etkileri değerlendirilmelidir 60

Bu hedeflere ulaşmak için: • Günde tek doz kullanılan ilaçlar tercih edilmelidir • K/DOQI kılavuzu, RAS inhibitörlerini LVHT ve RRF üzerine olumlu etkileri nedeniyle önermektedir • Hastalara yeterli diyaliz uygulanmalıdır • Aşırı interdiyalitik kg alımından kaçınılmalıdır • Tuz kısıtlaması, UF’nin ve diyaliz dozunun arttırılması düşünülmelidir • ESA başlarken mümkün olduğunca düşük dozlarda, sc uygulamayla tedricen hedef Hb düzeylerine ulaşılmalıdır 61