HEMATOLOGICKÁ TOXICITA A INFEKČNÍ KOMPLIKACE CHEMOTERAPIE Eva Mandáková

HEMATOLOGICKÁ TOXICITA A INFEKČNÍ KOMPLIKACE CHEMOTERAPIE Eva Mandáková Interní oddělení Masarykovy nemocnice v Rakovníku

Onkologický pacient imunosuprimovaný pacient imunosuprese vlastním nádorovým onemocněním imunosuprese vlivem chemoterapie

Krvetvorná tkáň vysoká proliferační aktivita za normálních okolností jsou všechny krevní elementy v rovnovážném stavu průběžné ztráty jsou vyrovnány novou tvorbou

Poškození krvetvorby druh cytostatika – způsob zásahu do buněčného cyklu – fázově specifická cytostatika dávka cytostatika – poškození myeloidní řady, destiček, červené řady nesprávné načasování jednotlivých dávek – předčasné podání poškození buněk v generačním cyklu

Toxicita dle druhu cytostatika pluripotentní buňky jsou v 95 % v klidovém stavu unipotentní buňky velmi intenzivně proliferují cytostatika s účinností i na buňky v klidové fázi mají vysokou hematologickou toxicitu

Stupně hematologické toxicity 1 2 3 4 Mírná Střední Výrazná Těžká 65 - 79 65 Hemoglobin 95 - 109 80 - 94 Leukocyty 3 - 3, 9 2 - 2, 9 1 - 1, 9 1 Granulocyty 1, 5 - 1, 9 1, 0 - 1, 4 0, 5 - 0, 9 0, 5 Trombocyty 75 - 99 50 - 74 25 - 49 25

Anemie – snížení hladiny Hb, ery. nejčastější biochemický nález u onkologických pacientů, příčina multifaktoriální 40% pacientů s nehematol. malignitami 54% pacientů léčených chemoterapií a radioterapií

Klasifikace anemií dle morfologie mikrocytární hypochromní - MCV sníženo, MCH sníženo - sideropenická, anemie chronických chorob, talasemie normocytární normochromní - MCV normální, MCH normální - akutní posthemorhagická, anemie chronických onemocnění makrocytární – vysoké MCV - anemie z nedostatku vitaminu B 12, kys. listové, MDS, AIHA, anemie u jaterních chorob, anemie u hypothyreosy

Nejčastější příčiny anemie u onkologických pacientů sideropenie anemie chronických onemocnění útlum krvetvorby - chemoterapií, radioterapií sekundární myelodysplastický syndrom infiltrace kostní dřeně základním onemocněním autoimunitní hemolytické anemie mikroangiopatické hemolytické anemie

Anemie chronických onemocnění druhá nejčastější patofyziologie – zvýšená produkce cytokinů a hepcidinu hepcidin je centrální regulační protein metabolismu železa, objeven v roce 2000 přenos železa přes membránu enterocytu hepcidin – protein akutní fáze

Terapie Fe v indikovaných případech, per os, i. v. krevní převody, riziko opakovaných převodů, deleukotizované vitamín B 12, kys. listová erytropoetin

Trombocytopenie způsobená vlastním nádorem, útlak megakaryopoezy nádorovou infiltrací někdy první projev onkologického onemocnění poškození unipotentní buňky chemoterapií autoimunitní trombocytopenie

Projevy trombocytopenie porucha primární hemostázy postižení kůže a sliznic – petechie, sufúze, ekchymózy

Trombocytopatie podkladem jsou kvalitativní poruchy destiček poruchy agregace a adheze vyskytují se u paraproteinemií, myeloproliferací, myelodysplastických syndromů

Terapie porucha primární hemostázy - substituce trombocytárními náplavy při hodnotách pod 20 tis doplňkově hemostyptika etamsylát u trombocytopatie 500 - 1000 mg denně autoimunitní trombocytopenie - imunoglobuliny a kortikoidy

Febrilní neutropenie počet neutrofilů v PK menší než 0, 5 x 10 9/ l nebo 1, 5 absolutně teplota jednorázově nad 38, 5 st. C nebo 2 x v rozmezí 12 hodin nad 38 st. C

Prevence febrilní neutropenie ATB profylaxe není doporučena používat rutinně riziko nárůstu rezistence profylaxe růstovými faktory myeloidní řady dle doporučení pegfilgrastim se aplikuje jednorázově druhý den po ukončení chemoterapie

Diagnostika při febrilní neutropenii krevní testy včetně diferenciálního rozpočtu fyzikální vyšetření mikrobiologické vyšetření – hemokultury, dále dle symptomů biochemické vyšetření RTG, BAL – průkaz agens, UZ, CT, lumbální punkce

Terapie antimikrobiální terapie zásadně baktericidní musí pokrýt základní gramnegativní patogeny a základní grampozitivní patogeny filgrastim 5 mg/kg/den

Infekční komplikace VČAS ZAHÁJIT ATB TERAPII ambulantní terapie: ciprofloxacin 2 x 500 mg denně + potencovaný amoxicilin 2 x 1 g denně

Infekční komplikace málo rizikoví pacienti - monoterapie betalaktamem s antipseudomonádovou akivitou - cefepim 2 x 2 g i. v. , ceftazidim 3 x 1 g i. v. nebo piperacilin / tazobaktam 3 x 4, 5 g klinicky nestabilní nemocní – kombinace betalaktamu a aminglykosidu - gentamycin, netilmicin, amikacin 1 x denně glykopeptidová ATB jako rezervní

Mykózy fungicidní – flukonazol, itrokonazol u většiny nemocných není mykóza klinicky zjevná, indikujeme při selhávání empirické léčby

Pneumocystová pneumonie původce Pneumocystis jiroveci průkaz z BAL specifická terapie cotrimoxazol ve vysokých dávkách - život zachraňující

Pseudomembranózní kolitis disociovaná s CD průkaz toxinu CD + antigenu ATB terapie – metronidazol + vankomycin fekální terapie

Virové infekce herpetické infekce – acyklovir CMV - gancyklovir

Děkuji za pozornost.