H 1 N 1流感疾病認知高雄市立小港醫院感控室主任張科醫師

Influenza–流行性感冒義大利： 15世紀初期, “influence of stars” 病毒分離：禽流感：最早 1878：雞瘟”fowl plague” 1901：過濾性病毒– ultrafilterable agents 豬流感病毒： 1930 人類流感病毒 1933：A型，與1930豬流感病毒關 1940：B型每年季節性流行

流行性感冒(Flu) 流感(Flu)不等於感冒(cold) 流感(Flu): H 1 N 1, H 2 N 2, H 3 N 1, H 5 N 1流感病毒所引起新型流感: 指新的流感突變病毒株，市面上販售的流感疫苗無法對抗之感冒(cold or common cold) 腺病毒（Adenovirus）1 -7，14，21型呼吸道融合病毒（Respiratory syncytial virus）鼻病毒（Rhinovirus) ：>101種血清型冠狀病毒(Corona virus)：約13種副流行性感冒病毒(Parainfluenza virus) ：PIV 1 -4(含A， B亞型) Influenz a

症狀/徵候 H 5 N 1流感(禽流感) 流感厲害的全身性症狀: 發病初期，類似一般流感發燒 (平均3天，可至 8天) 發燒，可高至 41℃ 寒顫乾咳肌肉酸痛、關節痛頭痛乾咳喉嚨痛鼻塞喉嚨痛倦怠頭痛肌肉酸痛倦怠結膜炎小孩較多腸胃道病癥 (嘔吐、腹瀉、噁心、食慾不振稀水樣便 ) 眼睛發紅較一般流感容易影響肝功能聲音沙啞較易引致淋巴細胞減少有些流感病毒能夠感染腸胃，引起腹痛和腹瀉。通常二至七日內會自然痊癒年齡較大、治療過遲患者迅速發展成重症或 B型容易導致小腿肌肉炎。併發症而死亡持續時間：一至數週發燒被擊倒的感覺打過疫苗不易得

流行性感冒病毒 Virion: 不規則球狀顆粒, 直徑 80 -120 nm. Family: Orthomyxoviridae(正黏液病毒科) Genus: type A, B及type C 內部核蛋白抗原： Nucleoprotein(NP) Matrix(M) protein Type： Influenza A：廣布人及其他物種，分五大群分別感染人、豬、鯨、禽( 雞、火雞及水禽類如鴨、鵝等)、馬 Influenza B，C ：主要感染人類 A B C Influenza

A型流行性感冒病毒表面抗原(亞型): H-15(16), N-9. Hemagglutinin：血球凝集素與細胞 sialic acid receptor結合和人類、雞和天竺鼠的紅血球發生凝集作用。促使中和抗體的產生，決定免疫力 M 2 protein (ion channel)(type A) For viral uncoating H 16 Neuraminidase：神經氨酸脢切斷醣蛋白及細胞受器上的唾液酸避免病毒聚集成塊促進病毒自細胞釋出抗體: 限制病毒散佈, 減少感染 Strain: A型 Type型/ host species宿主/site of origin分離地點/isolate number分離編號 / year of isolation分離年後2位( subtype亞型). 如A/Beijing/262/95(H 1 N 1) Influenza

A型流感病毒的構造 PB 2 PB 1 PA HA NP NA M NS 9 種蛋白質病毒表面： 3 種，血球凝集素（HA）神經胺酸脢（NA）及M 2 蛋白質(具離子通道特性)。病毒的內側表面：M 1 蛋白質，病毒的內襯構造有強化病毒體的作用內部：病毒基因體，由 8 條單股RNA，核蛋白質（NP）及PA，PB 1，PB 2 等3 種聚合脢（polymerase）與 RNA 核酸複合體（RNP）所形成。 8段基因組 1 -3. 製造病毒的三個聚合脢 (PB 1、PB 2、PA) 4. 血球凝集素的HA基因， 5. 核蛋白的NP 基因， 6. 神經胺酸脢的NA基因， 7. M 1蛋白和M 2蛋白的M基因， 8. 產生NS 1及NS 2蛋白的NS蛋白 (nonstructural protein, NS) 的NS基因

流行病學 Endemic: 每 1 -3年. 由已存在于人群中的流感病毒亞型引起， Pandemic(大流行性爆發): 每 10 -15(20)年. 由新的亞型、或從未或者長時間未在人群中傳播的亞型引起。 Influenza

流感突變引起的死亡率變化 (USA) Period Years Pandemic Interpandemic 1918 -1920 -1933 -1957 -1960 -1968 Annual average Mortality/105 225, 000* 28, 338 10, 108 38, 567 14, 363 Pandemic 1968 -1972 27, 982 Interpandemic 1972 -1981 22, 089 Interpandemic 1981 -1991 20, 000 *Worldwide: > 21, 000 fatal cases 218. 4 23. 0 7. 5 22. 0 7. 5 13. 9 10. 3 10. 0

人類感染禽類流感實例 Year and Country Virus Designation 1995, United Kingdom H 7 N 7 A/Eng/268/95 1997, Hong Kong H 5 N 1 A/HK/156/97 A/HK/148/97 1999, Hong Kong H 9 N 2 A/HK/1073/99 2003, Hong Kong H 5 N 1 A/HK/213/03 2003, the Netherlands H 7 N 7 A/Neth/33/03 A/Neth/219/03 2003, Hong Kong H 9 N 2 A/HK/2018/03 2004, Vietnam H 5 N 1 A/VN/1203/04 A/VN/1194/04 2004, Thailand H 5 N 1 A/Thai/16/04 2004, Canada H 7 N 3 NA 2004, Egypt H 10 N 7 NA * H 5 and H 9 viruses have generally been associated with respiratory disease, whereas H 7 has generally been associated with conjunctivitis. NA denotes not available.

WHO公佈人類禽流感人數統計 10 September 2008 Countr y 2003 cases deaths 2004 cases deaths 2005 cases deaths 2006 cases deaths 2007 cases deaths 2008 cases deaths Total cases deaths Azerba ijan 0 0 0 8 5 Bangla desh 0 0 0 0 0 1 0 Cambo dia 0 0 4 4 2 2 1 1 0 0 7 7 China 1 1 0 0 8 5 13 8 5 3 30 20 Djibout i 0 0 0 1 0 Egypt 0 0 0 18 10 25 9 7 3 50 22 Indone sia 0 0 20 13 55 45 42 37 20 17 137 112 Iraq 0 0 0 3 2 Lao People' s Democ ratic Republ ic 0 0 0 0 2 2 Myanm ar 0 0 0 0 1 0 Nigeria 0 0 0 0 1 1 Pakista n 0 0 0 0 3 1 Thail and 0 0 17 12 5 2 3 3 0 0 25 17 Turkey 0 0 0 12 4 Viet Nam 3 3 29 20 61 19 0 0 8 5 5 5 106 52 Total 4 4 46 32 98 43 115 79 88 59 36 28 387 245

H 1 N 1 新型流感各國死亡病例數至 2009. 08. 19 止全球－H 1 N 1新型流感各國死亡病例數 Argentina 阿根廷： 404 Ecuador 厄瓜多： 23 Malaysia 馬來西亞： 62 Singapore 新加坡： 11 Australia 澳大利亞： 108 El Salvador 薩爾瓦多： 12 Mexico 墨西哥： 162 South Africa 南非： 3 Bolivia 玻利維亞： 14 Guatemala 瓜地馬拉： 10 New Zealand 紐西蘭： 14 Spain 西班牙： 11 Brazil 巴西： 192 Honduras 宏都拉斯： 7 Panama 巴拿馬： 4 Thailand 泰國： 97 Canada 加拿大： 66 India 印度： 24 Paraguay 巴拉圭： 39 United Kingdom 英國： 49 Chile 智利： 105 Indonesia 印尼： 3 Peru 秘魯： 45 United States 美國： 477 Hong Kong 香港： 4 Israel 以色列： 8 Philippines 菲律賓： 8 Uruguay 烏拉圭： 22 Colombia 哥倫比亞： 18 Jamaica 牙買加： 4 Samoa 薩摩亞： 2 Venezuela 委內瑞拉： 12 Costa Rica 哥斯大黎加： 28 Korea, Republic of 南韓： 2 Saudi Arabia 沙烏地阿拉伯： 11 Vietnam 越南： 2 Dominican Republic 多明尼加： 5 　　　

H 1 N 1是什麼? H 1 N 1 新型流感(豬流感)原是一種於豬隻中感染的疾病，屬於A 型流感病毒，常見病毒為H 1 N 1、 H 1 N 2、H 3 N 1 與H 3 N 2。美國疾管局資料顯示，美國以前即曾有人類感染豬流感之病例，但台灣未曾有豬流感病例。目前墨西哥與美國爆發的豬流感疫情，即為H 1 N 1病毒所引起，但目前對此種結合豬流感、禽流感、人類流感的新病毒型所知不多。

H 1 N 1症狀人類感染H 1 N 1新型流感症狀與季節性流感類似，包括發燒、咳嗽、喉嚨痛、全身酸痛、頭痛、寒顫與疲勞，有些病例出現腹瀉、嘔吐症狀，部分病例出現流鼻涕等症狀。

傳染途徑 H 1 N 1 新型流感傳染途徑與季節性流感類似，主要是透過飛沫傳染與接觸傳染。一般成人在症狀出現前1 天到發病後7 天均有傳染性，但對於病程較長之病患，亦不能排除其發病期間繼續散播病毒。

致死率由於H 1 N 1新型流感在美、墨兩國的致死率大不同，墨國疫情遠比美國嚴重(墨西哥致死率約6. 0%-7. 0%)。致死率0. 4%

流感大流行的影響 530萬人感染 7萬 5千人住院 1萬 4千人死亡住院人數將於流行的第五週到達高峰, 當週約1萬 4千餘人住院將佔用全國6 -20％的急性病床, 10 -48％的加護病床 SARS經驗--2003年 3~7月共 346例確定病例，73例死亡(直接死因為 SARS者37例）

新型流行性感冒媒介：流感：口鼻分泌物，飛沫(手)； A型流感病毒：H 1 -3，N 1 -2 低溫，低濕度環境低濕度與低環境溫度較久禽流感：禽類分泌物，污染水禽流感病毒：H 1 -15，N 1體、灰塵、裝備 (人傳人？) 9(H 5 N 1, H 7 N 7, H 7 N 3, H 9 N 2) 傳染途徑：長期存活在受感染的禽類糞便、消化道、呼吸道、皮膚損傷和水和紙巾中眼結膜等污染糞便 3個月，22℃水 4天，主要經由呼吸道黏液或糞便直 0℃水 30天接接觸傳染不耐熱或間接由污染的水及飼料傳播攝氏五十六度加熱三小時糞便中大量病毒粒子污染空氣，攝氏六十度加熱三十分鐘人員和車輛往來是傳播禽流感攝氏一百度加熱一分鐘即可殺重要因素? 滅，吸血昆蟲可能傳播病毒? 冷凍物體中可無限期生存。帶毒的種蛋可進行垂直傳播。存活時間

新型流行性感冒季節：影響因素人群聚集(學校開學) 低相對濕度流感：溫帶：冬；熱帶：全年(雨季) 台灣：每年 1 -4 月、7 月及12 月中國大陸大陸北方：冬天上海、南昌：夏秋之間與冬春之間兩個高峰期廣東：所有季節，夏天較多禽流感：冬(雨季) 地區：大陸、香港、東南亞(越南、泰國、柬埔寨等)、日本、韓國等流行期： 10 -40%發病，持續5 -6 週潛伏期：流感： 18 -72小時(1 -3天)， H 5 N 1(禽流感)： 2 -9天傳染期：發病前三天會於呼吸道產生大量的病毒發病後大人 3 -5天(H 5 N 1流感 7天) 小孩 7天(H 5 N 1流感 21天)

症狀/徵候 H 5 N 1流感(禽流感) 流感厲害的全身性症狀: 發病初期，類似一般流感發燒 (平均3天，可至 8天) 發燒，可高至 41℃ 寒顫乾咳肌肉酸痛、關節痛頭痛乾咳喉嚨痛鼻塞喉嚨痛倦怠頭痛肌肉酸痛倦怠結膜炎小孩較多腸胃道病癥 (嘔吐、腹瀉、噁心、食慾不振稀水樣便 ) 眼睛發紅較一般流感容易影響肝功能聲音沙啞較易引致淋巴細胞減少有些流感病毒能夠感染腸胃，引起腹痛和腹瀉。通常二至七日內會自然痊癒年齡較大、治療過遲患者迅速發展成重症或 B型容易導致小腿肌肉炎。併發症而死亡持續時間：一至數週發燒被擊倒的感覺打過疫苗不易得

H 1 N 1臨床症狀針對美國642位H 1 N 1新型流感確定個案的統計顯示：人類感染H 1 N 1新型流感後，超過九成的病患會有發燒和咳嗽的症狀，另外常見的症狀還有喉嚨痛、腹瀉、噁心嘔吐等。這些症狀合一般的人流感幾乎無異，因此無法單獨靠症狀就區分是一般的人流感或是H 1 N 1新形流感，必須加上病史詢問、檢體採集檢驗(採病患之咽喉部位檢體進行病毒培養、或採病患血清進行抗體檢測)才能診斷。另外，病患多為 10歲至 50歲間的年輕人與中壯年人口，需要住院的比例只有9%，8位住 ICU, 2位死亡, 整體死亡率低於 1% N Engl J Med. 2009 Jun 18; 360(25): 2605 -15

新型流行性感冒併發症/重症：肺炎(病毒性, 繼發細菌性) 腦炎 (腦病變) 中耳炎鼻竇炎哮吼心肌炎心包膜炎嚴重繼發感染加護重症死亡率：流感(季節性流感)： <0. 1%(1/500010000) 新型流感： H 1 N 1: 0. 4% ? 禽流感(H 5 N 1)： H 5 N 1 >30%(78%) 法定傳染病

新型流行性感冒—診斷臨床診斷：流感：流行期診斷率85%，禽流感：? 實驗診斷： 30分鐘 1天 7 -10 天

1 2 取出試劑管先予搖勻，將附著在上端封膜的試劑搖落打開上端封膜

3 打開棉棒封條 4 使用棉棒採取病人喉頭檢體

5 6 將已採檢體之棉棒放入試劑中並揉捏試管內的棉花約10次於試管上安裝好尖頭滴管

7 8 拆取試驗盒將試劑管中的檢體液滴 2至 3滴再試驗盒中紫色圓孔內

9 10 將試驗盒上的凸起壓下將試驗盒水平置放 15分鐘等待檢驗結果

小港經驗

檢驗條件（Laboratory criteria）經中央主管機關或其委託之病毒合約實驗室，檢出 H 1 N 1新型流感病毒陽性，其檢驗方法*包括下列任何一項： 1. real-time RT-PCR。 2. 病毒培養。 3. H 1 N 1新型流感病毒中和抗體 4倍上升。檢驗方法必需依照目前最新之檢驗指引進行檢驗

治療支持及症狀治療。兒童避免使用aspirin。抗流感病毒藥物可抑制流感病毒，使症狀減輕病程縮短 1 -2 天，但應在發病初期 24 -48小時服用，方能有效控制病情 Adamantane(金剛烷)：干擾M 2 protein作用，block uncoating，僅對A型流感有效，抗藥性高金剛銨(amantadine) Rimantadine：國內無許可 Neuraminidase inhibitor：A，B型流感皆有效克流感(Oseltamivir—tamiflu) ：副作用較低 Zanamivir(Relenza)：吸入用適當使用抗流感藥物: 已出現抗藥性 oseltamivir+amantadine?

抗流感藥物使用方法克流感(Tamiflu 75 mg) 經口投藥治療劑量: 每天 2次，每次 1顆，為期 5天。預防劑量: 每天 1次，每次 1顆，為期 7 -10天瑞樂沙(Relenza) 經口吸入治療劑量: 每天 2次，每次吸 2孔，為期 5天。預防劑量: 每天 1次，每次吸 2孔，為期 7 -10天症狀開始後48小時內投藥療效最佳；可減輕症狀嚴重度、縮短病程(1 -2天)，減少病毒擴散及降低發生併發症之風險。

抗流感藥物 - 2 Neuraminidase inhibitor： Zanamivir：吸入型藥物 Oseltamivir (Tamiflu) ：口服不建議用於一歲以下劑量：流感: 75 mg bid X 5 天禽流感: 輕症: 75 mg bid X 7 -10天重症: 150 mg bid x 7 -10天 1歲以上兒童治療< 15 kg，30 mg twice a day >15 --23 kg，45 mg twice a day >23 --40 kg，60 mg twice a day >40 kg，75 mg twice a day 13歲以上兒童： 75 mg twice daily CCr 10 --30 m. L/min，治療劑量減為 75 mg once daily，也可作為預防之用副作用：腸胃不適 (約10%), 自殺? Tamiflu: 1)小港醫院: 自備供作或照護時不慎感染時使用 2) 符合健保標準由健保局支付 3) 不符合健保標準自費使用

抗流感藥物 Amantadine、rimantadine: 不建議用於一歲以下預防：流行期連續使用 5 -8週，保護效果 75 -90% 治療：減輕症狀50% 劑量： 100 mg bid x 5天副作用： 1 -10% Amantadine：，失眠、頭暈、混淆、注意力不集中；惡化抽搐發作 Rimantadine：副作用發生率較低

預防方法 1) 勤洗手，養成良好衛生習慣，及打噴嚏或咳嗽要掩口鼻，勿食用未烹煮的肉類 2) 均衡飲食，適當運動，提昇自體免疫力 3) 保持居家環境衛生及空氣流通 4) 避免到人群聚集或空氣不流通的地方 5) 鼓勵民眾保持經常量體溫之健康行為, 培養良好就醫習慣 6) 流感期發燒>=38℃應戴口罩，並先以電話諮詢醫師或 177專線，依醫師指示在家休息或至醫院發燒篩檢站就醫 7) 戴口罩時機 1) 2) 3) 4) 5) 6) 疫情發生時，有呼吸道症狀或有發燒症狀者戴一般外科口罩 SARS或新流感個案在隔離並有特殊運送機制下戴一般外科口罩 SARS或新流感個案家屬(有近距離接觸)戴N-95口罩一般民眾至醫院看病或探病時，戴一般外科口罩急診、加護病房等高危險單位醫療人員戴N-95口罩其餘醫療作人員依院內感染控制指引原則配戴口罩

預防方法 1. 遠離感染來源：避免前往疫區、避免接近確定或疑似H 1 N 1新型流感的患者。 2. 勤洗手：雙手隨時保持乾淨，尤其是觸摸公眾場所的環境、用餐前、或與有呼吸道症狀的人接觸後，以杜絕病毒經由手部觸摸口鼻而進到體內的傳染途徑。學生勤洗手、衛教知識、自主管理、老師注意

預防方法 3. 戴口罩：自己有呼吸道症狀時要戴口罩，以防止傳染給他人；前往人潮較多的公共場所、或醫療院所時要戴口罩，以防吸入感染性的飛沫。 4. 遵守咳嗽禮節：咳嗽或打噴嚏時，應用手帕或面紙掩住口鼻，若無手帕或面紙，可暫時用衣袖代替。咳嗽或打噴嚏後，立刻洗手。

預防方法 5. 保持距離：當自己有呼吸道症狀、或與有呼吸道症狀的人交談時，最好能相隔 2公尺以上的距離，並避免相擁、親吻、甚至握手等動作。 6. 警覺性高：一旦出現類流感症狀，務必馬上前往醫療院所做進一步檢查。 7. 正常作息：飲食正常、睡眠充足、適度運動、心情愉快，是維持免疫力的最好方式。

新型流行性感冒-防治隔離流感：大流行時，婴幼兒發病5 -7天後禽流感(H 5 N 1)：大人發病7 天後，小孩 21天後防疫流感偵測豬流感偵測禽類(野鳥，家禽)流感偵測染病禽畜處理

流感疫苗非活化疫苗: 雞胚培養每年改變疫苗成份: 2 A型+B型保護效果: 保護效力: 40 -90% 保護效力 6月到一年, 每年必須接種一劑副作用注射部位腫痛: 1/4 – 1/2 (? ) 發燒: 1 -2% 過敏(蛋黃) 活性減毒流感疫苗鼻腔用噴劑或滴劑接種免疫反應：局部而比較持久製造：將野生株病毒的HA與 NA基因，與含有其他六個經過冷適應 (cold adaptation) 的減毒病毒基因做基因重組蘇俄於 1977年開始使用這種疫苗保護效益：等於或稍高於非活化疫苗副作用：喉嚨痛、流鼻水等上呼吸道症狀，發生率0 -12%

如果出現相關症狀應該怎麼做？如出現發燒、咳嗽、流鼻水、打噴嚏、肌肉酸痛、頭痛或極度倦怠感等類流感症狀，應立即配戴口罩就醫，並告知醫師相關病史、作史、禽畜接觸史及旅遊史。需勤洗手，並遵守呼吸道衛生/咳嗽禮節（當咳嗽或打噴嚏時用衛生紙遮掩口/鼻，使用完畢後將衛生紙丟進垃圾桶，並在接觸到呼吸道分泌物或其污染的物品後執行手部衛生）。

什麼時候該戴口罩? 醫護人員－與病患接觸時民眾－自己咳嗽打噴嚏時，或探病時。一般情況下，健康的民眾，沒有接觸到上呼吸道感染病患，則無需配戴口罩。

各類口罩之正確使用時機? 一般口罩或紗布口罩：僅能過濾較大之顆粒，僅適平時清潔作時使用。外科口罩：可阻擋90%以上5微米顆粒，應每天更換，但破損或髒汙應立即更換，適用有感冒發燒咳嗽等有呼吸道症狀時、前往醫院電影院等不通風之場所時使用。

各類口罩之正確使用時機? 活性碳口罩：可吸附有機氣體及毒性粉塵，不具殺菌功能，需費力呼吸或無法吸附異味時應立即更換，適用於噴漆作業或噴灑農藥時。 N 95口罩：可阻擋95%以上次微米顆粒，呼吸阻抗較高，不適合一般民眾常時間佩帶，且應避免重複使用。

口罩使用期限 N 95 口罩保存期限為 5 年，外科口罩保存期限為 3年，一般口罩保存期限為 3 年，但應以包裝外盒標示為主，且其儲存方式也會影響保存期限。口罩保存期限過期防護力會逐漸下降。

法定傳染病通報一般流感單一個案不須通報流感合併重症為第四類法定傳染病要通報 (七天內通報) 第一類傳染病 (24小時內通報) H 5 N 1流感天花鼠疫嚴重急性呼吸道症候群(SARS) 狂犬病炭疽病

流感合併重症出現類流感症狀後四週內，發生符合以下臨床狀況至少一項者 1. 肺部併發症(Pulmonary complications)且住院者 2. 神經系統併發症(Neurological complications) 3. 心肌炎(myocarditis)或心包膜炎(pericarditis) 4. 侵襲性細菌感染(Invasive bacterial infection) 5. 其他(Other)：非符合上述 1 -4項臨床症狀，但個案需於加護病房治療，或死亡者。截至今(8/18)日中午為止，國內計有25例H 1 N 1流感重症病例，除 4名仍在住院治療外，其餘均已出院。

停課標準因應新型流感高級中等以下學校、幼稚園、補習班及托育機構開學後防治及停課建議」係由教育部、內政部及疾病管制局於會前研商後，提報今(8/18)日指揮中心會議討論通過。其中停課時機及期間：高級中等 (含)以下學校、幼稚園、補習班、及托育機構，於 3天內同一班級有2名以上(含 2名)學生經醫師臨床診斷為感染流感時，建議該班停課 5天(含例假日)。簡稱「 325標準」，詳情請參見附件。

謝謝聆聽

台灣最新H 1 N 1 新型流感情況項目總個案數 H 1 N 1 新型流感調查病例 85 H 1 N 1 新型流感確定病例 0 排除 (其他流感病毒檢驗陽性) 73 檢驗中 12

N Engl J Med

抗流感藥物 Neuraminidase inhibitor： Zanamivir：吸入型藥物 Oseltamivir (Tamiflu) ：口服不建議用於一歲以下劑量：流感: 75 mg bid X 5 天禽流感(H５Ｎ１): 輕症: 75 mg bid X 7 -10天重症: 150 mg bid x 7 -10天 1歲以上兒童治療< 15 kg，30 mg twice a day >15 --23 kg，45 mg twice a day >23 --40 kg，60 mg twice a day >40 kg，75 mg twice a day 13歲以上兒童： 75 mg twice daily CCr 10 --30 m. L/min，治療劑量減為 75 mg once daily，也可作為預防之用副作用：腸胃不適 (約10%)

H 1 N 1流感疾病認知 高雄市立小港醫院 感控室主任 張科醫師

H 1 N 1流感疾病認知高雄市立小港醫院感控室主任張科醫師