ГВМКЦ ГВКГ Клініка ушкоджень Відділення гнійної хірургії Гнійні

ГВМКЦ «ГВКГ» Клініка ушкоджень Відділення гнійної хірургії Гнійні ускладнення бойової травми Савка І. С. , Сапа С. А. , Горєлов С. В. , Сотников А. В. , Асланян С. А. , Пендраковський К. В. , Купченко Я. В. Київ-2015 1

« ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЧАСТЬЯ НЕОБХОДИМО НЕ ТОЛЬКО СДЕЛАТЬ ОПЕРАЦИЮ ИСКУСНО, НО ТАКЖЕ ПРЕДОТВРАТИТЬ ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ » Н. И. Пирогов, 1866. 2

«Не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны должна быть руководящим девизом хирурга» И. В. Давыдовский, 1946. 3

«Едва ли не самое трудное – научиться правильно определять в каждом отдельном случае разумные пределы вмешательства и, прежде всего, масштабы иссечения мертвых и нежизнеспособных тканей. При решении именно этой задачи хирурги допускают больше всего ошибок» А. А. Вишневский, 1971. 4

Гнійні ускладнення бойової травми – це сукупність нозологічних форм хірургічної інфекції, які виникають в наслідок дії факторів вогнепального ураження (повітряна ударна хвиля, первинні і вторинні травмуючі елементи, висока t та полум’я, токсичні продукти вибуху та горіння). 5

Актуальність: Інфекційні ускладнення – основна причина смерті тяжкопоранених, які пережили ранній постшоковий період травматичної хвороби В момент травми - тяжкість пошкоджень В перші години після травми – ускладнення пов’язані з шоком, гіпоксією, кровотечею 1 Пі тр ки ав ле ма та ти ль чн н о ій ст хв і п ор ри об і 2 3 Період гнійно-септичних ускладнень (3 -14 доба. ) СЕПСИС 6

Передумови виникнення гнійних ускладнень Дефекти надання допомоги на догоспітальному етапі: 1. Неправильне застосування кровоспинного джгута 2. Відсутність іммобілізації при переломі кісток 3. Відсутність первинної пов’язки при пораненні 7

Особливості вогнепальної травми та гнійних ускладнень 1. Важкий перебіг раневого процесу 2. Значна кількість незадовільних результатів лікування 3. Збільшення термінів та вартості лікування 4. Висока інвалідизація постраждалих 8

Фактори, які сприяюють виникненню несприятливих наслідків лікування хворих з гнійними ускладненнями вогнепальної травми Патофізіологічні фактори - тяжкість первинного ураження - преморбідний фон - агресивність первинного операційного втручання Організаційні фактори - відсутність необхідних умов надання допомоги (оснащення та витратного майна) - відсутність профільних фахівців - недостатня кваліфікація лікарів (хірургів, травматологів, ін. ) 9

Помилки в боротьбі з хірургічною інфекцією 1. Організаційні: нехтування мірами профілактики, дефекти сортування та евакуації, ігнорування груп підвищеного ризику розвитку інфекції. 2. Діагностичні: недооцінка або невірне трактування клінічної картини і данних обстеження. 3. Тактичні: відмова від своєчасної хірургічної обробки або неадекватність її обсягу, раннє ушивання рани, невиконання паравульнарних блокад та відсутність належної антибіотикотерапії. 10

ПРОФіЛАКТИКА РАНЕВОЇ ІНФЕКЦІЇ НА ПЕРЕДОВИХ ЕТАПАХ ЕВАКУАЦІЇ • накладення асептичної пов’язки безпосередньо на рану, а не на одяг. • своєчасна і адекватна іммобілізація, введення штатного анальгетику та антибіотику. • обґрунтоване і технічно правильне застосування джгута. • чітке сортування з розмежуванням потоків хворих, «анаеробна настороженість» . • виконання ПХО рани згідно канонам ВПХ. 11

Причини незадовільних наслідків надання допомоги хворим з вогнепальною травмою Недотримання принципів первинної хірургічної обробки з відсутністю адекватного дренування рани і перевищенням показань до накладення первинного шва – збільшення кількості гнійних ускладнень (24, 6%) 12

Причини незадовільних наслідків надання допомоги постраждалим з вогнепальними пораненнями Відсутність надійної фіксації переломів – збільшення кількості місцевих та системних ускладнень (33, 4%) 13

Причини незадовільних наслідків надання допомоги хворим з вогнепальними пораненнями Несвоєчасна діагностика компартмент-синдрому і неадекватне проведення декомпресивної фасціотомії – развиток міонекрозу (10, 2%) 14

Причини незадовільних наслідків надання допомоги хворим з вогнепальними пораненнями Відсутність активної хірургічної тактики і нераціональний обсяг первинного втручання при пораненні – гнійні ускладнення (67, 5%) 15

Причини незадовільних наслідків надання допомоги хворим з вогнепальними пораненнями Пізнє закриття раневих дефектів – збільшення кількості місцевих ускладнень (остеомієлітів та ін. ) і генералізованих (сепсис) форм інфекційних ускладнень (72, 1%) 16

Фактори, які сприяють розвитку інфекційних ускладнень Травматичні: Реанімаційні: • Важкість ушкодження (синдром взаємного обтяження) • Важкість стану хворого • Локалізація пошкодження • • Масивне пошкодження тканин з множинними мікротромбозами Лікувальні інвазивні маніпуляції: – ШВЛ – Катетеризація судин – ФГДС – Інвазивний моніторинг і т. д. • • • Шок Крововтрата Гіпотонія • Призначення Н 2 - блокаторів • Парентеральне харчування • ССЗР • • Оперативні втручання Безсистемне призначення антибіотиків • Тривале знаходження у ВРІТ • Якість ПХО ран гіпоксія 17

Динаміка розвитку мікрофлори вогнепальної рани 1 період - з моменту виникнення рани до проведення ПХО (Грамм + флора) 2 період - через 1 -2 доби після ПХО (первинна + госпітальна флора) 3 період - з 3 -4 доби після ПХО і до загоєння рани(переважають антибіотикорезистентні штамми) 18

«Проблемні» госпітальні збудники Klebsiella ESBL E. coli ESBL Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Stenotrophomonas maltophilia MRSA/MRSE Enterococcus faecium Candida albicans Candida non-albicans 19

Класифікація анаеробної інфекції 1. За швидкістю перебігу: • блискавична • швидко прогресуюча • повільно прогресуюча 2. За характером змін: • з переважанням газу • з переважанням набряку • змішана форма 3. За глибиною ураження: • глибока - субфаціальна • поверхнева-епіфасціальна 20

МІСЦЕВІ СИМПТОМИ АНАЕРОБНОЇ ІНФЕКЦІЇ • • • набряк тканин (симптом лігатури за Мельниковим) перехід набряку в некроз із газоутворенням незначна кількість ексудату, запах гнилі вибухання пошкоджених м’язів шкіра холодна, з бурими плямами, пухирями розпираючий біль в рані, газова крепітація 21

Лінкозаміди (Кліндаміцин - Далацин®Ц)1 v Далацин®Ц – діє на анаероби та Гр+ аероби, що важливо при лікуванні важких форм гнійних ускладнень вогнепальних поранень v Призначається як монотерапія та в комбінації з іншими антибіотиками v Концентрація, яка знищує чутливі мікроби, досягається через 6 годин після призначення препарату v Відсутній кумулятивний ефект v Немає необхідності в корекції доз при лікуванні вікових хворих та пацієнтів з нирковою та печінковою недостатністю 1. Носенко О. М. « Лікування анаеробних інфекцій в гінекології та акушерстві » ( Лекція для лікарів). Медикосоціальні проблеми сімї. 2009; т. 14, № 1: 116 -126 22

Напрямки лікування гнійних ускладнень Інтенсивна терапія Хірургічне лікування Інфузійна терапія Хірургічна обробка Промивання Нутритивна підтримка Антибактериальна Метаболічна ГБО Дренування Вакуум-терапія Детоксикаційна Абактеріальне середовище Імунотерапія Реконструктивні, пластичні операції 23

Методика виконання хірургічної обробки гнійного осередку • Розсічення (включаючи фасціотомію) • Висічення (за необхідністю – ампутація) • Дренування (активне або пасивне) • Закриття рани (за наявності показів) 24

Принцип «damage control» в лікуванні гнійних ускладнень Damage control – термін ВМС США, який визначає підтримку бойової живучості судна при його значному ушкодженні нестандартними засобами. Хірургічний эквівалент терміну «damage control» - тактика запрограмованих багатоетапних хірургичних втручань, яка застосовується як за патофізіологічними, так і за організаційними показаннями 25

Профілактика гнійних ускладнень на етапах евакуації Надійна фіксація переломів мінімально травматичними, але эфективними методами

Профілактика гнійних ускладнень на етапах евакуації Профілактична і лікувальна фасціотомія при развитку компартмент-синдрому з об’єктивізацією показників 27

Профілактика гнійних ускладнень на етапах евакуації Первинна хірургічна обробка з адекватним дренуванням рани і відмовою від первинного шву

Показання до виконання ампутації кінцівки 1. Абсолютні: - значні розміри деструкції сегменту кінцівки - відсутність кровоточивості в ділянці пошкодження на протязі ураженого сегменту, дифузне ураження тканин - відсутність магістральной пульсації - органна декомпенсация 2. Відносні: - задіяння в процес двох чи більше сегментів кінцівки, неможливість відновлення функціональності кінцівки в перспективі - мозаїчний характер ураження в зоні пошкодження - поширення деструкції на великому протязі з ризиком виникнення сепсису 29

Профілактика та лікування гнійних ускладнень на етапі кваліфікованої та спеціалізованої допомоги Повторна/вторинна хірургічна обробка рани з надійною фіксацією перелому або лікувальна іммобілізація кінцівки

Профілактика та лікування гнійних ускладнень на етапі кваліфікованої та спеціалізованої допомоги Раннє закриття раневих дефектів і шкіряного покрову, в особливості в області переломів кісток 31

Профілактика та лікування гнійних ускладнень на етапі спеціалізованої допомоги Виконання функціонально-стабільного остеосинтезу після загоєння ран

Профілактика та лікування гнійних ускладнень на етапі спеціалізованої допомоги Етапне усунення раневих дефектів і загоєння ран: повторні хірургічні обробки, застосування вакуумних пов’язок, переміщення кісткового фрагменту, дозована дермотензія, пластика ран, відновлювальні операції 33

Матеріали та методи 102 постраждалих з гнійними ускладненнями вогнепальних поранень, які лікувались в ВГХ ГВМКЦ ГВКГ в 2014 -2015 роках Нижня кінцівка – 37 (36, 2%) Стопа – 7 (18, 8%) Гомілка – 18 (48, 6%) Стегно – 12 (32, 4%) Мінно-вибухові поранення – 21 (20, 5%) Опікова травма – 23 (22, 5%) 34

Лікування хворих з гнійними ускладненнями в ВГХ Нозологічні форми Кільк-ть хворих Кільк-ть Серед операц. ній л/д Результати лікування 1 2 3 Остеомієліт трубчастих кісток 13 7 56 10 3 - Опік 23 8 18 4 19 - Холодова травма 2 5 14 - 2 - Анаеробна флегмона н/кінцівки 11 4 32 2 9 - Анаеробна гангрена н/кінцівки 5 5 34 - 5 - Абсцес м’яких тканин 8 3 9 7 1 - Флегмона м’яких тканин 6 5 11 4 2 - Гангрена в/кінцівки 2 4 86 - 2 - Гнійна рана п/о кукси в/кінцівки 2 5 37 - 2 - Гнійна рана п/о кукси н/кінцівки 8 5 92 - 3 5 Гнійний артрит 7 7 62 - 5 2 Комбіновані ураження 15 8 38 - 15 - Всього 102 6 43 27 68 7 35

40

Шляхи покращення результатів лікування гнійних ускладнень 1. 2. 3. 4. 5. Розуміння причин виникнення гнійних ускладнень, етапності їх профілактики та лікування. Спадкоємність в лікуванні на етапах медичної евакуації. Введення стандартизованої медичної документації, яка забезпечує єдину систему спадкоємності лікування. Головний метод попередження та лікування гнійних ускладнень – це рання хірургічна обробка рани. Обсяг медичної допомоги, вибір лікувальних призначень і порядок евакуації залежать не тільки від хірургічних чинників, але головним чином, від бойового та медичного оточення. 41

Висновки 1. Враховуючи частоту виникнення, важкість перебігу, високу інвалідизацію і значний рівень летальності, ранева інфекція бойової травми залишається важливою проблемою сучасної хірургії 2. Своєчасна діагностика, рання госпіталізація, проведення активних, патогенетично спрямованих дій, з першочерговим застосуванням хірургічної складової, дозволяє покращити результати лікування