ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН Доцент кафедры

ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН Доцент кафедры онкологии Сиб. ГМУ Заслуженный врач России Кандидат медицинских наук Байдала Петр Григорьевич

КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК

Опухоли толстого кишечника в последние годы вызывают большой интерес и считаются одной из основных проблем современной онкологии. Чем это объясняется? Ø Ростом заболеваемости — 66, 7 %; Ø Высокой послеоперационной летальностью - 5 % при плановых операциях и 30 % - при экстренных; Ø Низкой 5 -летней выживаемостью больных, которая составляет 50 %. Ø По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется до 1 млн и умирает 600 тысяч заболевших. В Северной Америке и Западной Европе эта патология превалирует над всеми другими формами рака желудочнокишечного тракта, достигая по своему распространению 50 и более случаев на 100 тыс. населения. В США рак толстого кишечника занимает второе место после рака легкого. В год у них заболевает около 150 тыс. человек. Умирает ежегодно 60 тыс. больных. В Европе эти цифры составляют: 130 тыс. и 98 тыс. соответственно, в Англии - 20 тыс. и 16 тыс. , во Франции - 25 тыс. и 15 тыс.

В России ежегодно регистрируется более 50 тыс. человек, заболевших раком толстой кишки. Однако наблюдается ее значительный рост, особенно за счет увеличения доли рака ободочной кишки. Томская область 2005 г. – 355 чел, 2007 г. -325 чел. , 2008 г. - 334 чел. , 2009 г. – 363 чел Ø В общей структуре онкозаболеваемости рак толстой кишки переместился с 9 на 3 место. Ø Рост заболеваемости раком толстой кишки всех локализаций обусловлен главным образом, увеличением показателей в старших возрастных группах. Ø Рак этой локализации относится к сбалансированным ракам, т. е. по мере уменьшения заболеваемости раком желудка, увеличивается заболеваемость раком толстой кишки. Ø Биологическая особенность характера рака толстой кишки - 10 % первичномножественное поражение. Не леченый рак толстой кишки протекает 3 -4 года. Ø Удельный вес рака ободочной кишки в структуре онкозаболеваемости в 1970 году составил 1, 8 %, 1997 году -3, 9 %, 2008 -5, 4%. Ø Заболеваемость составляет 16, 2 чел на 100 тыс. населения.

Эпидемиология Географические зоны с разной заболеваемостью: Высокая заболеваемость: США, Англия, Канада. Средняя заболеваемость: Германия, Франция, Чехия. Низкая заболеваемость: азиатские, африканские страны, Болгария, Польша, Финляндия. Какие факторы влияют на большие перепады между странами? Перепад до 20 раз. Беркит считает болезнями цивилизации заболевания ССС, заболевания толстой кишки. Почему? диабет,

Толчком к этому послужили исследования по типам питания (Хил и Дразер) 1. Европейский тип питания - много жиров, белков, углеводов – очищенный, рафинированный сахар. Длительность продвижения пищевого комка по кишечнику до 90 часов. В Америке 46 % всей калорийности пищи - жиры. У японцев жиры составляют 12 % от общей калорийности. 2. Африканский тип - употребляют много клетчатки. Продвижение пищевого комка по кишечнику до 30 часов. У африканцев масса испражнений в 2 -3 раза превышает массу фекалий у белых. 3. Средний тип - продвижение пищи - 50 часов. За жизнь человек съедает 40 тонн пищи.

ØПища, богатая жиром, приблизительно в 2 раза увеличивает секрецию желчных кислот и в 11 раз повышает их содержание в толстом кишечнике, что является фактором риска развития рака этой локализации. Ø 1, 0 содержимого caecum содержит 450– 500 видов микробных клеток. Биомасса микробов заселяющих кишечник взрослого человека составляет 2, 5– 3 кг. Анаэробов в 1000 раз больше. Клостридии. Ø Субстратом для кишечных клостридий является увеличенное содержание в кале желчных кислот. Ø Наличие в кале желчных кислот обусловливает образование эстрогенов под воздействием кишечных клостридий. Высказано предположение, что эстрогены, образовавшиеся в толстом кишечнике, могут явиться причиной возникновения рака толстой кишки и рака молочной железы. Ø Ионы кальция (около 1 кг в организме, 90 % его в костях) в толстой кишке образуют нерастворимые мыла жирных и свободных жирных кислот, которые выводятся с испражнениями.

Диета, богатая жиром и фосфатами, но бедная кальцием, создает недостаток кальция в толстом кишечнике, которого не хватает для нейтрализации жирных кислот и свободных желчных кислот. Поэтому для профилактики рака рекомендуют потребление преимущественно молочно-кислых продуктов, овощей, фруктов. Диета с высоким содержанием волокнистых растительных компонентов (целлюлоза, пектин, лигнин и др. ) связывает, адсорбирует канцерогены и промоторы (например, желчные кислоты), снижая их концентрацию путем разбавления, влияя на их метаболическую активность. Также выводят консерванты пищи. В толстом кишечнике анаэробные бактерии образуют метан - летучий метаболит. В выдыхаемом воздухе здоровых лиц обнаруживается в пределах 3343%, а у больных колоректальным раком в 91 % случаев. Индол, скатол.

Предраковые заболевания ХРЕСТОМАТИЙНЫЕ: 1. полипоз (100%) и единичные полипы (20 %); 2. язвенный колит (4 -5 %); 3. болезнь Крона (гранулематозный колит, увеличивает возможность развития рака толстой кишки в 20 раз); 4. status post res. colon; 5. предшествующие операции на молочной железе и яичниках - 8 %; 6. уретероколоностомия — 8 %. Ø Частота малигнизации полипа от 8 до 40 -50 %. Малиновский считает, что только 5 % всех полипов малигнизируется. Для трансформации аденоматозного полипа в рак требуется по крайней мере 5 лет. Полип до 1 см в диаметре перерождается в 1 % наблюдений. Ø При диффузном полипозе (семейном) перерождение наблюдается до 100 %. Частота полипов в толстой кишке от 1 до 13 %. Ø При язвенном колите вероятность развития рака составляет 4 -5 %, т. е. у 95 -96 % больных язвенным колитом рак толстой кишки не развивается.

Синдром Гарднера: Встречается с частотой 1: 14 тыс. случаев диффузного полипоза. Полипоз, как правило, сочетается с гипертрофией сальных желез, десмоидными опухолями, фибромами, эпидермоидными кистами, остеомами. Морфологическая характеристика рака ободочной кишки Современным требованиям наиболее удовлетворяет деление рака толстой кишки на следующие анатомические типы опухоли: 1. Экзофитный рак: Ø узловая форма; Ø полиповидная форма; Ø ворсинчатопапиллярная форма (вид цветной капусты); 2. Эндофитный рак: Ø эндофитно-язвенная форма; Ø диффузно-инфильтративная форма.

Экзофитный рак характеризуется ростом опухоли в просвет кишки; границы его по отношению к окружающим тканям четкие. Для эндофитного рака характерно разрастание опухолевой ткани преимущественно вглубь кишечной стенки. Край опухоли не всегда четко отграничен от окружающей ткани. Рост раковой опухоли происходит вначале преимущественно по окружности кишечной стенки по ходу кровеносных и лимфатических сосудов, но вскоре начинается рост по длиннику кишки. Патологоанатомическая форма и локализация опухоли создают определенный фон клинического проявления болезни.

Так, эндофитные раки левой половины толстой кишки чаще приводят к циркулярному сужению кишечной трубки и нарушению проходимости кишечника. Экзофитные раки правой половины толстой кишки в меньшей степени нарушают кишечную проходимость. Эндофитные формы рака чаще инфильтрируют окружающие органы и ткани. Микроскопическое строение рака толстой кишки Рак толстой кишки возникает из железистого эпителия и по существу является аденокарциномой. Выделяют также солидный рак, слизистый рак - это по существу аденокарцинома. Макроскопическая инфильтрация рака в проксимальном и дистальном направлении совершается преимущественно в подслизистом и мышечном слоях и, как правило, в пределах 1, 5 см от макроскопического края опухоли - при экзофи-те и до 2, 5 см - при эндофитном росте опухоли. Метастазирование рака толстой кишки происходит несколькими путями: лимфогенным, гематогенным, лимфогематогенным, пери- и эндоневральным, а также путем имплантации раковых клеток в слизистую оболочку кишки дистальнее первичной опухоли.

Локализация рака У около 55 % больных рак поражает левую половину ободочной кишки, у 40 % - правую, у 5% - поперечно-ободочную кишку. По общепринятому мнению, рак чаще возникает в местах наиболее длительной физиологической задержки каловых масс, т. е. в слепой и сигмовидной кишках. Наиболее частой локализацией является сигмовидная кишка - 34 -52 % случаев. Слепая кишка и ректосигмоидный отдел страдают одинаково часто и поражаются в 2 раза реже, чем сигмовидная кишка.

Относительная частота рака толстой кишки 5% 12% 25% 5% 5% 4% 39%

Распределение больных по возрасту и полу Наиболее часто рак возникает в период от 40 до 60 лет. Имеются сведения и о заболевании в более молодом возрасте - до 20 лет. По вопросу о преобладании мужчин или женщин среди больных раком толстой кишки единого мнения нет. Статистические материалы заболеваемости раком ободочной кишки указывают на несколько большую распространенность этого заболевания среди женщин, а рака прямой кишки - у мужчин. Классификация по стадиям В основу классификации положен принцип распределения рака ободочной кишки по 4 стадиям заболевания в зависимости от размеров и характера роста первичной опухоли, степени распространения по кишечной стенке, а также наличия или отсутствия ближайших или отдаленных метастазов. При раке ободочной кишки различают 4 стадии заболевания. Отсутствие регионарных метастазов отмечается буквой А, наличие их - буквой Б.

I стадия — небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистом и подслизистом слое кишечной стенки, без регионарных метастазов; II стадия А - опухоль, не занимающая больше полуокружности стенки, не выходящая за пределы кишки, не переходящая на соседние органы, без регионарных метастазов; II стадия Б - опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфоузлах; III стадия А - опухоль занимает более полуокружности стенки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без регионарных метастазов; III стадия Б - опухоль любого размера, но при наличии регионарных метастазов; IV стадия - обширная опухоль, проросшая соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Международная классификация по системе TNM: ободочная и прямая кишка: Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли То - первичная опухоль не определяется Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) Т 1 - опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистого слоя Т 2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки Т 3 - опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок Т 4 - опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры NX, NO N 1 - mts в 1 -3 периколитических или периректальных лимфоузлах N 2 - mts в 4 и более периколитических или периректальных лимфоузлах N 3 - mts в лимфоузлах, расположенных вдоль любого из указанных cосудов (подвздошная, правая, левая, средняя толстокишечные; нижняя мезентериальная и верхняя прямокишечная артерия)

Лимфатическая система ободочной кишки

Международная классификация по системе TNM: канальный Опухоли анального кольца классифицируются как опухоли кожи. Регионарными лимфоузлами являются периректальные, внутренние подвздошные и паховые лимфоузлы. T 1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении Т 2 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении Т 3 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении Т 4 - опухоль любого размера, прорастающая соседние органы: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь N 1 - mts в периректальных лимфоузлах N 2 - mts в подвздошных или паховых лимфоузлах с одной стороны N 3 - mts в периректальных и паховых лимфоузлах и подвздошных и (или) паховых с обеих сторон

Симптоматология рака ободочной кишки Рак ободочной кишки на разных этапах развития дает различную клиническую картину. Симптомы его весьма разнообразны и имеют много общего с про явлением других заболеваний ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь желудка и ДПК энтероколит, полипоз, холецистит, аппендицит). Сочетание ряда симптомов должно наводить клиницистов на мысль о возможности рака толстой кишки. К начальным проявлениям рака ободочной кишки относится не только кишечные симптомы, но и изменения со стороны общего состояния больных. Следует отметить различие симптомов рака правой и левой половин толстой кишки, связанные с особенностями функции этих отделов кишки.

Назначение правой половины - всасывание жидкой части кишечного содержимого и поражение ее проявляется в виде нарушения и извращения этой функции. Через слепую кишку в сутки проходит 600 -620 мл жидкости, 70 -120 мл выбрасывается с калом. Диаметр просвета кишки справа 6 -8 см, слева 4 см; Толщина стенки слева в 2 раза больше. В левой половине кишки формируются и сохраняются каловые массы. Опухолевое поражение ее в подавляющем большинстве случаев приводит к нарушениям проходимости кишки. Выделяют 6 групп симптомов, характерных для рака толстой кишки: 1. боли в брюшной полости; 2. диспепсические явления (кишечный дискомфорт); 3. расстройство нормальной функции кишечника и нарушение кишечного пассажа; 4. патологические выделения из кишечника; 5. нарушение общего состояния больных; 6. случайное обнаружение опухоли в брюшной полости без предшествующих симптомов.

Частота отдельных симптомов при раке ободочной кишки симптомы Боли Кишечные дискинезии Патологические выделения Общая слабость Анемия Гипертермия Пальпирование опухоли Нарушение проходимости правая левая 91, 3 % 38, 6 % 14 % 81, 9 % 61, 4 % 33 % 75 % 4 % 82 % 52, 4 % 8, 3 % 60, 2 % 28 % 26 % 46 % 31, 4 %

Боли в брюшной полости (80 %) - одно из наиболее частых как первичных, так и поздних проявлений рака толстой кишки. Тупые ноющие боли более свойственны новообразованиям правой половины. Схваткообразные боли чаще наблюдаются при левосторонней локализации опухоли и связаны с появлением симптомов кишечной непроходимости. Нарушение запирательной функции илеоцекального клапана приводит к маятникообразному передвижению каловых масс из слепой кишки в подвздошную и обратно. Другой причиной боли является воспалительный процесс в опухоли, который распространяется на окружающие ткани. Боль при раке правой половины ободочной кишки может быть слабо выражена, она тупая, ноющая и в зависимости от локализации опухоли, симулирует хр. аппендицит или хр. холецистит. Иногда рак ободочной кишки проявляется довольно сильной болью в правой подвздошной области и сопровождается повышением температуры тела, лейкоцитозом и местным напряжением мышц брюшной стенки. Клиника заболевания в таком случае напоминает острый аппендицит.

При недостаточной ревизии брюшной полости у многих таких больных ошибочно выполняют аппендэктомию. Боль в правой половине ободочной кишки часто сопровождается кишечными расстройствами. Боль при раке левой половины ободочной кишки носит схваткообразный характер и проявляется обычно при явлениях кишечной непроходимости. Диспепсические явления (50 %) - ухудшение аппетита, отрыжка, тошнота, иногда рвота, умеренное вздутие живота, чувство тяжести в эпигастральной области, т. е. вся симптоматика, объединенная А. В. Мельниковым (1938 г. ) в понятие "кишечного дискомфорта" наиболее раннее проявление рака толстой кишки. Кишечный дискомфорт более характерен для рака правой половины и поперечно-ободочной кишки. Причина диспепсических явлений состоит в функциональных нарушениях пораженного раком участка ободочной кишки, всасывание продуктов распада кишечного содержимого измененной слизистой оболочкой кишки.

Расстройство нормальной функции кишечника и нарушение кишечного пассажа — довольно частые симптомы рака толстой кишки. Запор, понос или неустойчивый стул (чередование запора и поноса), вздутие живота, схваткообразные боли часто наблюдаются не только при хронических колитах, но и при раке. По разным авторам, этот симптом наблюдается в 28 -45 % случаев. Опухолевая инфильтрация и присоединяющийся к ней отек и воспалительный процесс в стенке кишки приводит к сужению просвета кишки, нарушению ее моторики в этом участке и застою кишечного содержимого. Клинически это проявляется стойким запором. Скопление каловых масс приводит к усилению процессов гниения и брожения, что проявляется вздутием кишечника и урчанием в животе, а также к усилению выделения слизи воспаленной слизистой оболочкой. Слизь разжижает плотные каловые массы, которые проходят сквозь суженный участок кишки. Запор сменяется обильным жидким зловонным стулом с примесью слизи, а иногда и крови. Такой характер стула иногда вводит в заблуждение больного и врача и расценивается как дизентерия.

Нарушения кишечного пассажа встречается у 60 % больных раком ободочной кишки, преимущественно при раке левой половины ободочной кишки. Дальнейший рост опухоли приводит к значительному сужению просвета кишки, развитию хронической кишечной непроходимости, а у ряда больных и острой кишечной непроходимости. Частота ее составляет 30 -35 %. Важным признаком рака ободочной кишки являются патологические выделения из заднего прохода в виде крови, слизи, гноя, которые появляются при отхождении газов или вместе с калом. Кровянистые выделения возникают вследствие прямой травмы опухоли плотными каловыми массами, а также в результате местных изменений проницаемости сосудистой стенки. При злокачественных новообразованиях левой половины толстой кишки выделение крови с калом наблюдается чаще, чем при правосторонних локализациях опухоли. Наличие крови в испражнениях может быть иногда единственным, хотя и не ранним признаком рака. Выделение крови, слизи и гноя из прямой кишки должно служить поводом; для полного клинико-рентгенологического обследования больного.

Нарушение общего состояния больных - недомогание, слабость, быстрая утомляемость, исхудание, гипохромная анемия (без видимых кровотечений), лихорадка - при раке толстой кишки встречается весьма часто. Этот симптомокомплекс более характерен для новообразований правой половины кишки. По общепринятому мнению, ухудшение общего состояния и анемия связаны с интоксикацией организма вследствие нарушения функции слизистой оболочки пораженной опухолью кишки, которая начинает всасывать продукты распада из изъязвленного новообразования и инфицированное кишечное содержимое. При раке правой половины и поперечно-ободочной содержание гемоглобина ниже, чем при поражении левой половины кишки. Иногда единственным симптомом рака толстой кишки может быть повышение температуры. Лихорадка является реакцией организма на инородный белок при всасывании токсичных продуктов распадающейся опухоли и кишечного содержимого. Т. о. , нарастание общей слабости, анемии, лихорадочное состояние больного должны служить поводом для тщательного клинико-рентгенологического исследования ЖКТ. Случайное обнаружение опухоли самим больным или врачом без предшествующих симптомов — не редкое явление. Преобладание этого признака выявлено при поражении правой половины толстой кишки.

Клиническая классификация рака ободочной кишки. Н. Н. Петров на основании преобладания того или иного симптома выделил 4 клинические формы рака толстой кишки: анемическую, диспепсическую, энтероколитическую и опухолевую. Со временем его классификацию расширили до 6 Токсико-анемическая Диспептическая Энтероколитическая Обтурационная Псевдовоспалительная Опухолевая

1. Токсико-анемическая форма рака толстой кишки характеризуется нарушением общего состояния больных. Заболевание начинается с нарастающей общей слабости, недомогания, снижения работоспособности, нарастающей анемии. В дальнейшем появляются симптомы нарушения функции кишечника. Появление первых токсических симптомов нередко приводит к диагностическим ошибкам и больных лечат от гипохромной пернициозной анемии или септического эндокардита. При локализации рака в правой половине зачастую наблюдается эта форма. 2. Энтероколитическая форма рака ободочной кишки характеризуется появлением в начале заболевания нарушения функции кишечника. Больных беспокоит вздутие, усиленная перистальтика, чередование запора и поноса. В кале определяется кровь и слизь, что иногда неправильно расценивается и заболевание принимают за дизентерию. Эта форма наиболее характерна для эндофитного вида опухолей левой половины толстой кишки.

3. Диспепсическая форма. При этой форме вначале заболевания отмечается абдоминальный дискомфорт, снижается аппетит, появляется отрыжка, тошнота, возможна повторная рвота; больных беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области, вздутие живота. Далее присоединяются кишечные расстройства. Диспепсическая форма встречается несколько реже остальных. Преобладания рака в какой-либо части кишки при этой форме не отмечается. 4. Псевдовоспалителъная форма. При этой форме рака ободочной кишки заболевание начинается с симптомов острого воспалительного процесса в брюшной полости: появления боли в животе, тошноты, повышения температуры, лейкоцитоза, ускорения СОЭ, напряжения мышц передней брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины. Таким больным ставят диагноз - острый аппендицит, острый холецистит, язвенная болезнь желудка, воспаление придатков матки. Псевдовоспалительная форма рака более характерна для опухолей правой половины толстой кишки, иногда она может встретиться и при левосторонней локализации.

5. Обтурационная форма. Заболевание начинается с симптомов нарушения кишечного пассажа. Среди полного здоровья появляются боли в животе, вздутие, усиленная перистальтика, задержка газов и стула. Иногда эта форма рака сразу начинается кишечной непроходимостью, требующей неотложного хирургического вмешательства. Эта клиническая форма чаще встречается при локализации опухоли в левой половине толстой кишки. 6. К опухолевой форме относятся те новообразования толстой кишки, при которых на фоне кажущегося благополучия сам больной или врач случайно обнаруживает опухоль в животе. Дальнейшее обследование выявляет рак ободочной кишки. Преобладающими формами рака ободочной кишки являются энтероколитическая и диспепсическая. Осложнения при раке ободочной кишки Течение рака толстой кишки может осложниться непроходимостью, воспалительным процессом в околокишечной клетчатке и прободением раковой язвы.

Диагностика В России IV стадия составляет 32, 7 % для ободочной кишки и 29, 2 % для рака прямой кишки. Одногодичная летальность больных раком ободочной кишки составляет 46, 2 %, раком прямой кишки - 37, 3 % (Трапезников с соавт. , 1996 г. ). По международной статистике: I стадия - 15 %; II стадия - 20 -30 %; III стадия - 30 -40 %; IV стадия - 20 -25 %. Из 1000 больных со временем 535 пациентов с диссеминированным раком–IV ст. Далее с течением времени в разные сроки после начального лечения появляются отдаленные mts - при I ст. 10%, II стадия - 30%; III стадия - 50%. Т. о. , 250 больных с IV ст. , 15 больных с I ст. , 100 человек со II ст. , 170 больных с III ст. ИТОГО 535 человек. Распознавание рака ободочной кишки, особенно в раннем периоде, представляет значительные трудности. Схема обследования больных слагается из тщательного собирания анамнеза, общего осмотра, пальпации живота, пальцевого исследования прямой кишки, RRS (с биопсией), ирригоскопии, фиброколоноскопии и лабораторных исследований.

Анамнез. При сборе анамнеза важно отметить ранние признаки заболевания, выяснить длительность симптомов. При опросе всегда следует обращать внимание на ухудшение аппетита, отрыжку, тошноту, чувство тяжести в эпигастральной области. Эти симптомы относятся к наиболее ранним проявлениям рака толстой кишки и в силу своей малой выраженности могут быть пропущены. Боли в животе как один из наиболее часто встречающихся симптомов отмечается в 80 -90 % случаев. Характер болей бывает различный - они могут быть тупыми, без определенной локализации, приступообразными, в определенной части живота. Перенесенные заболевания. Наружный осмотр больного. В ранний период заболевания раком ободочной кишки общее состояние больных нарушено мало. С прогрессированием опухолевого процесса появляется исхудание, усиливается бледность кожи. Пальпация. До рентгенологического исследования она была основным диагностическим приемом. Пальпацию необходимо производить в разных положениях больного - на спине, на правом и левом боку, стоя и в коленно-локтевом положении. Перед исследованием кишечник должен быть очищен от содержимого.

Пальцевое исследование через прямую кишку Цель: Ø исключить опухоль прямой кишки; Ø при раке сигме можно пропальпировать опухоль; Ø При стенозирующем раке сигмы определяется "Обуховской больницы“; симптом У женщин необходимо проводить бимануальное исследование. RRS ценное исследование до 30 см. R-oe исследование Должно быть заключительным этапом обследования больного, это наиболее достоверный и решающий метод, дающий возможность диагностировать рак ободочной кишки в 80 -90 % случаев. Успех R-го исследования зависит от правильной подготовки кишечника и методики проведения ирригоскопии. С онкологических позиций пероральное исследование не всегда оправдано, так как оно, как правило, дает отрицательный результат; врач успокаивается и прекращает поиски в этом направлении. Оральное исследование приносит только не не пользы в этих случаях, но и ведет к потере времени для оперативного вмешательства.

Методически правильно проведенная ирригоскопия позволяет во всех случаях обнаружить морфологические изменения в толстой кишке. Важным, в частности, является исследование в разных проекциях и положениях. Так, при изучении области сигмы, ректосигмоидного и печеночного изгибов наиболее эффективно исследование в правом косом и боковом положениях, а селезеночного изгиба - в левом косом и боковом положениях. В соответствии с анатомическими формами рака толстой кишки различают 3 основных ведущих рентгенологических признака: 1. краевой дефект наполнения на стенке кишки, получаемый при тугом ее заполнении при экзофитном типе опухоли; 2. циркулярное сужение просвета кишки с ригидными на этом участке стенками, не расправляющимися после введения газа, что характерно для инфильтрирующей формы рака; 3. плоский дефект наполнения на контуре стенки с валом вокруг и депо каловых масс в центре при блюдцеобразных опухолях. В бариевую массу нужно добавлять вяжущее вещество - танин, клизодраст. Фиброколоноскопия с биопсией

Дифференциальная диагностика Рак ободочной кишки необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

Лечение I. Основным лечением рака ободочной кишки до настоящего времени является хирургическое вмешательство. Операбельность - один из главных показателей состояния профилактики диагностики и лечения рака ободочной кишки. -правосторонняя гемиколэктомия; -левосторонняя гемиколэктомия: -сегментарная резекция - при раке с/3 ободочной кишки и сигмы. II. Паллиативные операции: -кишечный свищ; -обходный анастомоз; -паллиативная резекция. III. Циторедуктивные операции - удаление отдаленных метастазов (легкое, яичники, печень) одновременно с первичной опухолью;

IV. XT 1) 5 фторурацил+лейковорин; препараты платины (оксалиплатин), левамизол (декарис) стимулятор иммунитета, фолиниевая кислота. 2) Новые препараты – кампто, кселода (капецитабин), авастин (бевацизумаб). Количество радикально выполненных операций колеблется в пределах 45 -50%. Пятилетняя выживаемость колеблется от 13 до 50% в зависимости от локализации и стадии развития рака. Так, если рак прорастает слизистую оболочку – пятилетняя выживаемость составляет 82%; прорастание мышечного и серозного слоя – 58% и 46% соответственно; при врастании в окружающие ткани ни один больной не доживает до 5 лет после операции. При выявлении mts в лимфоузлы до 5 лет доживает 1326% пациентов. Опыт лечения больных раком толстой кишки свидетельствует о том, что только хирургическим способом эта проблема не может быть решена.

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ Рак прямой кишки относится к тяжелейшим онкологическим заболеваниям. В ряде стран рак прямой кишки занимает 2 -3 место среди вновь выявленных злокачественных новообразований. Наиболее значительны эти показатели в США, Англии и Уэльсе. В абсолютном исчислении ежегодно регистрируется свыше 157 тыс. новых заболеваний. В США - 35 тыс. Динамика заболеваемости и смертности населения от рака прямой кишки достаточно наглядно определяет непрерывный рост обоих показателей. Превышение показателей заболеваемости раком прямой кишки соответствующих показателей смертности свидетельствует о достаточно высоком уровне выявления и регистрации больных злокачественными новообразованиями прямой кишки. Среднегодовые темпы прироста заболеваемости населения России раком прямой кишки последние годы составляли около 7%, значительно опережая процесс постарения населения. Рак прямой кишки — заболевание преимущественно лиц пожилого возраста - 60 лет и старше. Заболеваемость раком прямой кишки в странах СНГ имеет существенные различия. Так, наибольшие показатели заболеваемости отмечены в Прибалтике и Украине, минимальные - в Средней Азии, Армении и Грузии.

Заболеваемость раком прямой кишки (cr. recti) в СССР и России (на 100 тыс. чел)

Смертность от рака прямой кишки (cr. recti) в СССР и России (на 100 тыс. чел) Год 60 65 66 67 68 70 75 80 85 90 95 00 05 06 Значение 2, 2 2, 6 3, 1 3, 4 3, 8 5, 2 6, 4 7, 9 8, 5 8, 9 9, 3 10, 4 11, 3 12 11. 3 10. 4 10 8. 5 8 8. 9 9. 3 7. 9 6. 4 6 Значение 5. 2 4 2 2. 6 3. 1 3. 4 3. 8 0 1965 1966 1967 1968 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2006

Симптоматика I) Патологические выделения (85 -85%): Кровь, слизь, гной. II) Болевые и другие неприятные ощущения в прямой кишке или прилегающих областях (58 -61%)

III) Функциональные расстройства (35 -40%): 1. Нарушение регулярности (запоры, поносы, перемежающиеся запоры и поносы, ложные позывы и тенезмы); 2. Нарушение проходимости (затруднение дефекации, усиление перистальтики, урчание, вздутия); 3. Изменение формы испражнений (“овечий кал”, лентовидный, жидкий); 4. Нарушение функции держания (недержание газов, недержание кала); 5. Нарушение функции смежных органов (расстройство мочеиспускания, ректовезикальные свищи, ректовагинальные свищи) IV) Общие нарушения (40 -50%) Распознавание рака прямой кишки по Дедкову (Украина) Диагноз устанавливают сразу: терапевт 6, 4% хирург 63, 1% другие специалисты 30, 5%

Синдромы рака прямой кишки 1. Функциональные признаки без кишечных расстройств 2. Кишечные расстройства 3. Нарушение кишечной проходимости 4. Патологические выделения из анального канала 5. Нарушение общего состояния больного

Диагностика рака прямой кишки Гемокульттест, пальцевое исследование, RRS, колоноскопия, двойное контрастирование, УЗИ печени, лапароскопия, КТ. Гемокульттест – 90% Диагностика пальцем - 76%; RRS - 93, 8%; Ирригоскопия - 80 -85%; Двойное контрастирование - 94, 2%; Фиброколоноскопия с биопсией – 100%

Реальные пути улучшения диагностики рака прямой кишки: 1. повышение онконастороженности врачей; 2. полное и комплексное обследование больных с жалобами на кишечный дискомфорт, а он проявляется: - кровотечением 76, 3% - болями 58, 4 -61 % - запорами 37, 8 -48 % 3. улучшение противораковой пропаганды. Об актуальности противораковой пропаганды свидетельствует тот факт, что у больных раком прямой кишки время от момента появления первых симптомов до обращения к врачу в среднем составляет 5, 9 месяцев. При этом 22, 8% больных обращаются к врачу спустя 12 месяцев и более с момента появления первых симптомов заболевания. Актуально для сегодняшнего дня разработка путей активного поиска лиц, имеющих предопухолевые заболевания и доклинические стадии рака прямой кишки, т. е. формировать группы повышенного риска.

Группы риска по раку прямой кишки 1. возраст 2. нерегулярное питание 25, 6% 3. еда до полного насыщения 51, 9% 4. еда плотно на ночь 15, 0% 5. употребление копченого мяса 14, 7% 6. стул 1 раз в 2 -3 дня и реже 15, 0% 7. регулярное употребление свиного жира 20, 8% 8. еда в сухомятку 9. хронический колит, полипоз кишечника– увеличивает риск возникновения рака прямой кишки в 13 -14 раз.

Сочетание 3 -4 показателей из этой шкалы заставляет брать человека на учет. По итоговым данным частота полипов составляет 9, 4 % в структуре заболеваний прямой кишки и ободочной кишки. Бессимптомные полипы имеют размер менее 0, 5 см и риск их малигнизации невелик. Только с ростом полипа появляются клиническая симптоматика и тогда они попадают к проктологу. Причины запущенности Неполное обследование 25, 8% По вине врачей 36 % Поздняя обращаемость 18, 4 % (санпросветработа) Ошибки диагностики 10, 8 % Скрытое течение 45, 0%

Частота поражений отделов прямой кишки Ректосигмоидный отдел 12% 2, 5 3 см Верхнеампулярный отдел 24, 9% 2, 5 3 см Среднеампулярный отдел Нижнеампулярный отдел Промежностный отдел 26, 2% 23, 9% 5% 4 -5 см 4 см 2 см

Лечение Хирургическое лечение: -сфинктероразрушающие операции: брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки с наложением одноствольного ануспретернатуралис -сфинктеросохраняющие операции: 1. брюшноанальная резекция с низведением сигмовидной кишки; 2. операция Гартмана; 3. внутрибрюшная резекция. Для отдаленных результатов хирургического лечения имеет значение вовлечение лимфоузлов, глубина прорастания, локализация опухоли. Mts+ Хирургическое лечение Комбинированное лечение экзо эндо 27, 4% 59% 33% 43, 2% 68, 5% 53, 4%

Лучевое лечение применяется как до операции, так и у больных с четвертой стадией процесса. Предоперационное облучение производится в течении 5 дней в дозе 20 -25 Грей. Химиотерапия

Благодарю за внимание.