ГУ Институт педиатрии акушерства и гинекологии АМН Украины

ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины» Прегравидарная подготовка и ведение беременности у женщин с гипертонической болезнью д-р мед. наук Меллина И. М. Авраменко Т. В. 1

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У БЕРЕМЕННЫХ одна из основных причин материнской, а также детской перинатальной заболеваемости и смертности как в развивающихся, так и высокоразвитых странах мира 2

Артериальная гипертензия у взрослых, независимо от возраста, в том числе, у беременных – это постоянное повышение артериального давления (АД) – систолического (САД) до 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолического (ДАД) до 90 мм рт. ст. и выше 3

Классификация АГ у беременных Терминология І. АГ, предшествующая беременности Определение АГ, наблюдающаяся до беременности, или выявленная до 20 -ти недель беременности 1. Первичная АГ, или гипертоническая болезнь, или эссенциальная АГ АГ, не связанная с какой-либо известной причиной 2. Вторичная АГ, или симптоматическая АГ АГ, являющаяся следствием поражения тех или иных органов ІІ. АГ, обусловленная беременностью АГ, возникшая после 20 -ти недель беременности 1. Гестационная гипертензия АГ, не сопровождающаяся протеинурией (<0, 3 г/л) и/или выраженными отеками 2. Преэклампсия АГ в сочетании с протеинурией и/или выраженными отеками 3. Эклампсия Судорожный припадок в результате гипертензивной энцефалопатии ІІІ. Сочетанная преэклампсия Присоединение преэклампсии у женщин с АГ, предшествующей беременности ІV. Гипертензия неуточненная АГ, выявленная после 20 -ти недель беременности при условии отсутствия информации об АД до 20 -ти недель беременности (исключение – АГ, сопровождающаяся ГЛЖ и нет никаких других 4 причин для ее развития, кроме повышенного АД; такая АГ-АГ, предшествующая беременности )

Распространенность АГ в Украине Среди женщин детородного возраста (по данным И. М. Горбась, 2008) от 18 до 40 лет - 10, 0 % Возраст, лет Среди беременных по мнению экспертов ESH и ESC, 2007 - 1 - 5 % по данным И. М. Меллиной и соавт. , 2007 – 3, 5 % На долю ГБ приходится половина всех случаев гипертензивных расстройств у беременных5

Вынашивание беременности у женщин с гипертонической болезнью очень часто сопровождается большим числом тяжелых осложнений для матери и ребенка Наиболее частое и характерное осложнение – СОЧЕТАННАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ Острое нарушение мозгового кровообращения Тяжелая ретинопатия Отслойка сетчатки Хроническая и острая почечная недостаточность Преждевременные роды Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Коагулопатические кровотечения Родоразрешение путем кесарева сечения Высокая перинатальная смертность, недоношенность, асфиксия, гипотрофия, нарушение гемо-ликвородинамики, дыхательные расстройства и т. д.

В большой степени присоединение преэклампсии у больных ГБ зависит от исходной тяжести заболевания и, в частности, от степени повышения АД % Тяжелая АГ (АД > 180/110) Умеренная АГ (АД =160 -179/100 -109) Мягкая АГ (АД =140 -159/90 -99) 7

Сочетанная преэклампсия Отрицательные исходы беременности для матери и ребенка в целом МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ГБ НЕГАТИВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИНЫ В ДАЛЬНЕЙШИЕ ГОДЫ: Ожирение Сахарный диабет типа 2 Дислипидемия Прогрессирование ГБ 8

Метаболические нарушения у беременных с ГБ Исходная избыточная масса тела и ожирение у беременных в популяции у пациенток с ГБ Патологическая прибавка массы тела во время беременности при нормальной (ИМТ 18, 5 -24, 9 кг/м 2) ≤ 16 кг >16 кг при избыточной (ИМТ 25, 0 -29, 9 кг/м 2) ≤ 12 кг >12 кг при ожирении ≤ 8 кг (ИМТ ≥ 30, 0 кг/м 2) >8 кг Гестационный диабет 2, 6%в популяции украинских женщин (В. И. Медведь, 2011 г) 22, 7% у беременных с ГБ 30, 6% у беременных с ГБ в сочетании 9 с избыточной массой тела и ожирением

Поражения печени и желчевыводящих путей у беременных с ГБ в целом при избыточной массе тела и ожирении Стеатоз Желчекаменная болезнь Хронический холецистит 10

Для улучшения исхода беременности у больных с гипертонической болезнью необходимо: § Раннее выявление заболевания § Определение тяжести болезни § Правильное и своевременное решение вопроса о возможности вынашивания беременности § Тщательное, начиная с ранних сроков беременности, наблюдение за больной § Адекватное проведение лечебнопрофилактических мероприятий во время беременности 11

Лечебно-профилактические мероприятия у беременных с гипертонической болезнью 12

Рекомендации по питанию беременных с гипертонической болезнью n n Рациональное питание с высоким содержанием белка, полиненасыщеных жирных кислот, витаминов, калия, магния, кальция и обычным количеством жидкости и поваренной соли При нормальной массе тела – не злоупотреблять легкоусвояемыми углеводами При избыточной массе тела и ожирении – значительно ограничивать легкоусвояемые углеводы, а также тугоплавкие жиры Щажение печени

Не следует бороться с лишним весом во время беременности РЕКОМЕНДУЕМАЯ ПРИБАВКА МАССЫ ТЕЛА Нормальная масса тела (ИМТ = 18, 5 -24, 9 кг/м 2) Избыточная масса тела 10 -12 кг (до 16 кг) 8 -10 кг (ИМТ = 25, 0 -29, 9 кг/м 2) (до 12 кг) Ожирение 6 -8 кг (ИМТ ≥ 30, 0 кг/м 2)

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ

«Профилактика осложнений заключается в нормализации АД»

Масштабный мета-анализ (46 исследований, включавших 4282 женщины), проведенный E. Abalos et al. (2010), показывает, что применение антигипертензивной терапии у беременных с ГБ 1 и 2 степени Наполовину снижает риск развития тяжелой АГ Но не влияет на возникновение преэклампсии преждевременных родов неонатальные потери рождение маловесных детей прочее 17

Успешная профилактика сочетанной преэклампсии и нарушений состояния плода у беременных с ГБ возможна на основе патогенетического и индивидуализированного подхода 18

Одним из наиболее значимых патогенетических изменений у беременных с ГБ являются нарушения центральной гемодинамики, определяющие АД АД = k · МО · ОПСС При отсутствии АГ АД = k · МО↑ · ОПСС ↓ АД = k · МО↓ · ОПСС ↑ При АГ АД↑ = k · МО↑ ·· ОПСС -- гипер-гипер = k · МО ОПСС АД↑ = k · МО · ОПСС↑ -- нормо-нормо = k · МО · ОПСС АД↑ = k · МО↓ ·· ОПСС↑↑ - гипо= k · МО ОПСС кинетический типтип кинетический гемодинамики

Назначение антигипертензивной терапии беременным с ГБ с учетом тяжести заболевания и срока беременности Срок беременности Тяжесть болезни с учетом уровня АД І триместр ІІІ триместр 1 степень АГ - - - 2 степень АГ - показано показано 3 степень АГ 20

При использовании гемодинамического подхода к проведению антигипертензивной терапии ИСКЛЮЧЕНИЕ ИЗ ПРАВИЛ составляют: Беременные с ГБ 1 степени со значительным снижением МО на фоне повышенного ОПСС с плохим самочувствием (головная боль, головокружение) на фоне повышенного ОПСС 21

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БЕРЕМЕННЫХ с ГБ Использование медикаментов, не оказывающих тератогенного, эмбрио- и фетотоксического действия

Рекомендации ESH и ESC, 2007 (в 2009 г рекомендации по АГ у беременных не претерпели пересмотра) Для длительной антигипертензивной терапии предпочтительно использовать: МЕТИЛДОФУ ЛАБЕТАЛОЛ БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

β-адреноблокаторы без α-блокирующего действия в последнее время значительно реже применяются у беременных Оказывают отрицательное гемодинамическое действие (УО ↓ ЧСС ↓ МО ↓ ОПС / ↑), способствуют нарушению маточно-плацентарного кровотока Могут вызывать - задержку внутриутробного роста плода - повышение сократительной способности матки, угрозу невынашивания - нарушение постнатальной адаптации ребенка

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА, применение которых у беременных ПРОТИВОПОКАЗАНО Ингибиторы АПФ Блокаторы АТ 1 - рецепторов Мочегонные Резерпин

в Украине для длительной антигипертензивной терапии у беременных могут быть использованы 1. Метилдофа (допегит) 2. Нифедипин 3. Амлодипин

Препарат І выбора для длительной антигипертензивной терапии у беременных с ГБ – АМЛОДИПИН 27

АМЛОДИПИН – первый и наиболее изученный антагонист кальция дигидропиридинового ряда ІІІ поколения В последние годы успешно применяется у беременных с АГ Обладает всеми положительными свойствами блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового ряда ОТЛИЧАЕТСЯ высокой эффективностью очень низкой частотой побочных действий АН З КА щин О большим диапазоном дозирования ОП х жен В ТИ енны РО ем применяется 1 -2 раза в сутки Е П бер Н ля плавностью антигипертензивного действия д 28

МЕТИЛДОФА α 2 -агонист центрального действия Не оказывает непосредственного отрицательного влияния на плод Опыт безопасного применения у беременных наибольший. При необходимости возможно использовать в І триместре беременности Антигипертензивное действие медленное (может проявляться через несколько часов или даже на 2 -4 сутки после приема), 250 -2000 мг/сутки длительное 29

ДВОЯКИЙ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ МЕТИЛДОФЫ И КЛОНИДИНА ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ: АД при МО / ОПС ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ: АД при МО ОПС / АД ОПС при МО Необходимость индивидуального гемодинамического контроля за действием препаратов 30

Устранение дефицита магния

У подавляющего большинства беременных c ГБ имеет место выраженная гипомагниемия 33, 3 % ЗДОРОВЫЕ 13, 4 % 46, 7 % 33, 3 % ОТСУТСТВУЕТ 20 % 53, 3 % УМЕРЕННАЯ ГИПОМАГНИЕМИЯ ВЫРАЖЕННАЯ ГИПОМАГНИЕМИЯ II триместр 63, 6 % III триместр 80, 9 % 9, 1 % БОЛЬНЫЕ ГБ 27, 3 % II триместр 14, 3 % 4, 8 % III триместр 32

Устранение дефицита магния с помощью перорального магнийсодержащего препарата МАГНЕ-В 6 с относительно ранних сроков беременности и поддержания в дальнейшем нормального уровня магниемии у женщин с ГБ значительно снижает частоту осложнений беременности и родов нарушение состояния плода % преэклампсия преждев. роды 67, 4 47, 8 39, 1 30, 0 30, 4 16, 3 ТЯЖЕЛАЯ 23, 0 10, 0 4, 0 ВСЕГО СЛУЧАЕВ 41, 0 36, 6 16, 4 кесарево сечение ВСЕГО СЛУЧАЕВ ЗАДЕРЖКА РОСТА Не получавшие МАГНЕ-В 6 Получавшие МАГНЕ-В 6 33

Новорожденные у больных ГБ, получавших терапию Магне-В 6, имеют более высокие показатели состояния здоровья МАССА ПЛОДА ПРИ РОЖДЕНИИ, г ОЦЕНКА ПО ШКАЛЕ АПГАР, бал 3364 6, 0 ± 0, 3 ± 121 2835 7, 1 ± 0, 2 7, 8 ± 0, 2 6, 8 ± 0, 3 ± 138 ЧЕРЕЗ 1 МИН ЧЕРЕЗ 5 МИН % Не получавшие Магне-В 6 31, 7 Получавшие Магне-В 6 7, 0 гипотрофия 51, 0 43, 9 27, 9 асфиксия 25, 5 другая 34 патология

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МАГНИЙСОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТОВ (МАГНЕ-В 6) Положительное влияние на психоэмоциональное состояние, нормализация сна Нормализация процессов энеогообмена и роста Нормализация иммунного статуса Токолитическое действие Антигипертензивное действие Гиполипидемический эффект МАГНИЙ Антиагрегантное действие Нормализация гормонального статуса (повышение уровня прогестерона) Нормализация эндотелиальной функции 35

Антидиабетогенное действие МАГНИЯ Препятствие формированию или усугублению инсулинорезистентности Участие в секреции инсулина Масштабными исследованиями, проведенными в последние годы в различных странах мира, показано*: § Практически у всех больных СД отмечается гипомагниемия § Нормальное потребление Ca и Mg снижает риск развития сахарного диабета 2 типа § Нормализация магниемии путем длительного применения магнийсодержащих препаратов предупреждает осложнения у больных сахарным диабетом 2 типа Предполагают, что развитие гестационного диабета также связано с дефицитом магния** * P. Plan. 2007; D. Simmon, 2010; I. Wels. 2008; C. Sales et al, 2011; W. Rumawas M, 2006; F. Mooren et al, 2011; E. Guerrero-Romero et al, 2008 **О. Громова и др. , 2008 36

Эффективность терапии беременных с ГБ, направленной на предупреждение или коррекцию изменений углеводного обмена n n n Гестационный диабет развивается в 10 раз реже (в 2, 5 % случаев против 25, 0 %) Не возникает необходимости в назначении инсулинотерапии у женщин с гестационным диабетом (отсутствует развитие гестационного диабета класса А 2) Частота акушерских осложнений у женщин с гестационным диабетом такая же, как и у больных без него

Антидислипидемический эффект магния Магний – кофактор более 300 ферментов, ответственных за метаболизм углеводов и липидов n n n Добавление Mg в большой дозе к маслу во время приема пищи угнетает абсорбцию липидов и снижает постпрандиальную гиперлипидемию у здоровых людей* Длительный прием Mg пидолата у лиц с мягкой АГ приводит к снижению уровня общего холестерина, ХС-ЛПНП, ТГ и повышению уровня ХС-ЛПВП** Имеется сильная обратная связь между уровнем Mg и выраженностью проявлений метаболического синдрома у лиц с избытком массы и ожирением. При снижении уровня Mg в сыворотке крови наблюдается увеличение числа компонентов метаболического синдрома *** * Y. Rishimoto et al. , 2009 ** L. Hadjistayri et al. , 2010 *** A. Evangelopoulog et al. , 2008

Применение Магне-В 6 у беременных с гипертонической болезнью для профилактики осложнений беременности, нарушений состояния плода и новорожденного в дозе 2 таблетки 10 мл питьевого раствора 1 таблетка Магне-В 6 премиум трижды в день или начиная с 12 -14 недели беременности постоянно до родов 39

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ЗАЩИТА ПЕЧЕНИ 40

Среди препаратов-гепатопротекторов наиболее хорошо изучены (используються более 50 лет) ЭССЕНЦИАЛЬНЫЕ ФОСФОЛИПИДЫ (Эссенциале Форте Н и Эссенциале Н) ЭФФЕКТИВНОСТЬ БЕЗОПАСНОСТЬ ПОДТВЕРЖДЕНЫ § в многочисленных экспериментах in vitro и опытах на животных § 239 многоцентровыми клиническими исследованиями с участием более 14000 пациентов (клинические, биохимические, гистологические и электронно-микроскопические данные) 41

Положительные эффекты ЭССЕНЦИАЛЬНЫХ ФОСФОЛИПИДОВ Восстановление и сохранение клеточной структуры печени и фосфолипидзависимых энзиматических систем, и как результат: • Нормализация обмена липидов, белков и детокцикационной функции печени • Повышение преобразования нейтральных жиров и холестерина в формы, облегчающие их метаболизм (антидислипидемическое действие) • Улучшение функции рецепторов, в т. ч. инсулиновых (антидиабетогенный эффект) • Стабилизация физико-химических свойств желчи • Замедление формирования соединительной ткани в печени 42

Показания к назначению Эссенциале® форте Н / Эссенциале® Н • Неалкогольный стеатогепатит – включая поражение печени при сахарном диабете • • Острые и хронические гепатиты Цирроз печени Пред- и послеоперационное лечение после хирургического вмешательства на печени и желчевыводящих путях Токсические поражения печени • Токсикозы беременности • • Псориаз Радиационный синдром 43 Инструкция для медицинского применения препарата Эссенциале ® форте Н, Эссенциале ® Н

Применение ЭССЕНЦИАЛЕ® форте Н у беременных с ГБ • по 2 капсулы 3 раза в день üв течение 3 -х недель • тремя курсами üс промежутками в 3 недели • начиная с 18 -22 недель беременности 44

§ § § § Прегравидарная подготовка Профилактика развития ГБ у девочек, девушек, молодых женщин, родители которых болеют ГБ Раннее выявление АГ у женщин детородного возраста и взятие их на диспансерный учет Тщательное всестороннее их обследование с целью определения тяжести заболевания, возможной его причины и наличия сопутствующей патологии Хирургическое лечение заболеваний, приводящих к вторичной АГ (коарктация аорты, стеноз почечной артерии, эндокринных заболеваний) Оздоровление женщин с помощью рационального питания, устранения гиподинамии, нормализации массы тела, отказа от курения, использования психоэмоциональной разгрузки и релаксации При необходимости - проведение рациональной антигипертензивной терапии Коррекция состояний, вызывающих АГ; устранение другой патологии 45

Прегравидарное консультирование ЦЕЛЬ – информировать больную, пребывающую на диспансерном учете, по следующим вопросам: § Основа заболевания, особенности течения беременности при гипертонической болезни, необходимость прегравидарной подготовки § Степень риска беременности для здоровья и жизни женщины, а также будущего ребенка § После проведения прегравидарного консультирования больная и врач совместно принимают решение по планированию беременности, проведению соответсвующей подготовки или контрацепции 46

Прегравидарное консультирование При планировании беременности больную информируют о: § § возможности отрицательного влияния медикаментов на плод; § необходимости тщательного медицинского наблюдения во время беременности, в том числе, специализированном учреждении необходимости пересмотра медикаментозной терапии, на фоне которой планируется зачатие (отказ от приема ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина, мочегонных и резерпин содержащих препаратов; замена их на другие, более безопасные), по возможности – отказ от использования антигипертензивных препаратов до 10 -12 недель беременности; 47