ГУ Институт патологии позвоночника и суставов им проф

ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М. И. Ситенко НАМН Украины» Реабилитация детей с рецидивами врожденного вывиха и подвывиха бедра. В. И. Маколинец, А. И. Корольков, В. А. Стауде

Современная детская ортопедия достигла значительных успехов в лечении патологии коленного (КС) и тазобедренного (ТБС) суставов различного ґенеза. Консервативные и хирургические мероприятия в той или иной мере восстанавливают нормальные анатомические соотношения в суставе, но не ликвидируют его функциональную неполноценность, в связи с чем возникает необходимость проведения длительного восстановительного лечения, направленного на улучшение функции суставов. Послеоперационная реабилитация таких детей представляет значительные трудности - частое поражение внутрисуставных структур ТБС (отсутствие хряща, патологическая оссификация), выраженный рубцовый процесс, фиброзное перерождение мышц, развитие контрактур, патологических установок и вторичных деформаций скелета

Цель сообщения – представить опыт использования системы послеоперационной реабилитации детей после повторных хирургических вмешательств по поводу рецидива врожденного вывиха и подвывиха бедра.

Работа основана на ретроспективном анализе результатов лечения 169 детей, которые находились в детской клинике ИППС им. М. И. Ситенко и которым была применена данная система реабилитации. Все дети были разделены на 2 группы: 1 -я: пациенты, которым в послеоперационном периоде проводилась иммобилизация гипсовой повязкой – 112 детей; 2 -я: пациенты, которым в послеоперационном периоде не проводилась иммобилизация гипсовой повязкой – 57. Всем детям проводились клинические, рентгенологические, биомеханические, патофизиологические (ЭМГ мышц) и лабораторные исследования, которые затем систематизировались и подвергались анализу.

На дооперационном этапе все данные заносились в специальную анкету, где отмечались анатомофункциональные особенности ТБС, а также и психоэмоциональные характеристики каждого ребенка и на их базе составлялся индивидуальный план послеоперационной реабилитации, который включал несколько периодов. 1 -й – дооперационный; 2 -й – ближайший послеоперационный; 3 -й – восстановительный; 4 -й тренирующий.

Дооперационный период. На данном этапе кроме диагностики анатомо-функциональных нарушений со стороны ТБС, проводились мероприятия по улучшению функционального состояния мышц, увеличению объема движений в ТБС, устранению патологических установок, обучение методикам ЛФК (иногда обучение ходьбе), которые планируется проводить в послеоперационном периоде, а также общеукрепляющее лечение, направленное на повышение общей и местной резистентности организма, и трофики суставов.

Послеоперационный период Начинается со 2 -го дня после хирургического вмешательства. Основная задача данного периода: уменьшение болевого и отечного синдрома, профилактика осложнений как со стороны послеоперационной раны, так и в организме в целом. Параллельно с адекватной антибактериальной, противоболевой и инфузионно-трансфузионной терапией, на область п/раны воздействуем постоянным электрическим магнитным полем от 5 до 10 сеансов по 10 -12 минут 1 -2 раза в сутки или УВЧ. Проводится дыхательная гимнастика, упражнения для мышц туловища и не оперированных конечностей. С 7 -8 дня проводится медикаментозная терапия направленная на стимуляцию регенерации и нормализацию минерального и соединительнотканного обмена. Во второй группе больных (без иммобилизации в п/о периоде) проводится клеевое или манжеточное вытяжение за оперированную конечность, иммобилизация в деротационном сапожке или аппарате внешней фиксации (с 3 -4 дня разрешается ходьба с костылями). Через 10 -14 дней после операции, после снятия швов, ребенка выписывают и он продолжает

Восстановительный период (умеренно-тренировочный режим) Начинается с момента повторного поступления в стационар, как правило через 30 -60 дней после хирургического вмешательства. После снятия иммобилизации и обследования (рентгенография ТБС) проводят лечебные мероприятия направленные на восстановление объема движений в ТБС и силы мышц, устранение или уменьшение рубцовоспаечного процесса, профилактику патологических установок конечности на фоне разгрузки сустава.

Восстановительный период (умеренно-тренировочный режим) продолжение По показаниям используется пластиковая шина –кроватка или другие ортопедические пособия, позволяющие центрировать ГБК в ВВп.

Восстановительный период (умеренно-тренировочный режим) продолжение На данном этапе широко используются методы аппаратной разработки движений, в частности на автоматических шинах. ИППС им. проф. М. И. Ситенко совместно с ООО «Сваркон» разработано и успешно проведены клинические испытания «устройства для автоматической разработки движений в коленом и ТБС» .

При изготовлении УАРД соблюдены следующие условия: - полное соответствие Законодательству Украины, применительно к устройствам медицинского назначения (безопасность А); - относительная дешевизна (стоимость «аппарата…» в 3 -4 раза меньше импортных аналогов!); - возможность изменения и плавной регулировки скорости несущей каретки (скорости разработки движений) и угла сгибания – разгибания КС и ТБС; - возможность промышленного производства с использованием стандартного оборудования, современных материалов и технологий; -простота в изготовлении и надежность устройства; - возможность регулировки длины ложементов бедра и голени в зависимости от антропометрических данных пациента; -снижение энергозатрат в процессе работы устройства; - возможность санитарной обработки частей устройства, которые контактируют с конечностями пациента; -возможность длительной непрерывной посуточной работы.

Разработку движений с помощью УАРД проводили по следующей методике: 1 -й день после снятия иммобилизации – 3 раза по 10 -15 мин при минимальной скорости разработки движений и угле сгибания – разгибания в суставах от 5 до 15°; 2 -й день – 3 раза по 30 мин при минимальной скорости и объеме движений в суставах от 10 до 35°; 3 -й день - 3 раза по 40 -50 мин при минимальной скорости и объеме движений в суставах от 25 до 45°; в последующие дни увеличивали кратность (до 6 раз в сутки), время (до 2 -х часов за один сеанс), скорость разработки и объем движений доводили до 70 -90º (в зависимости от особенностей основного заболевания и выраженности болевого синдрома).

В комплексном восстановительном лечении ведущая роль принадлежит ЛФК с тщательным индивидуальным подбором упражнений и сочетанием их с методами физиотерапии которая проводится на основе своевременного и правильного сочетания физических факторов, выборе дозировок, адекватных возрасту и особенностям течения основного заболевания. Параллельно проводим медикаментозную терапию: биогенные стимуляторы, витамины, хондропротекторы, препараты нормализующие минеральный обмен, улучшающие трофику и микроциркуляцию в ТБС, по показаниям миорелаксанты периферического действия (для уменьшения миотонических реакций)

Реализация данной системы проводилась не только с учетом анатомо-функциональных особенностей ТБС, но и особенностей психологии детского возраста: - частая негативная реакция детей на «белый халат» при проведении манипуляций и процедур, что требует особой подготовки всего медперсонала и родителей, а иногда и помощи психолога; - постоянное напоминание о необходимости проведения тех или иных упражнений и/или манипуляций; - развитие миотонических и болевых реакций с развитием контрактур как в пораженном суставе, так и в смежных областях опорно-двигательного аппарата; - даже самый добросовестный методист ЛФК или массажист физически не в силах проводить длительные (более 1 часа) индивидуальные сеансы по разработке движений в суставах.

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 группа А меньше 70 гр. Б меньше 70 гр. А от 71 до 100 гр. Б от 71 до 100 гр. А больше 100 До лечения через 3 гр. Б больше 100

Таблица 1. Объем движений в сагитальной плоскости в КС и ТБС у детей контрольной и основной групп в до- и после операционном периоде Распределение количества суставов в каждой группе по объему движений (в градусах) Объем движений в количество суставов суставах и Меньше 70° От 71 Больше Всего до 100° суставо в А Б А Б Группы детей А Б До лечения Сразу после снятия гипсовой повязки Через 2 недели после проведения первого курса восстановительного лечения Через 3 -3, 5 мес после снятия гипсовой повязки и проведения повторного курса восстановительного лечения Через 6 -6, 5 мес после снятия гипсовой повязки и проведення повторного курса восстановительного лечения 18 53 25 71 194 65 19 1 21 84 17 5 94 8 44 40 54 199 18 31 24 10 12 5 63 54 199 12 34 18 49 24 116 54 199 Где: А – дети контрольной группы; Б - дети основной группы.

Нагрузочно-тренирующий период Основная задача данного периода – постепенный переход к ходьбе с дозированной опорой на оперированную конечность на фоне продолжающегося комплексного физио-функционального, медикаментозного и санаторно-курортного лечения Полная нагрузка на конечность может быть разрешена только при удовлетворительной клинико-рентгенологической картине

Выводы. 1. послеоперационная реабилитация детей с патологией тазобедренного суставов должна основываться на принципах этапности, комплексности и максимальной функциональности (ранние движения и поздняя нагрузка) с использованием всего арсенала методов лечебной физкультуры (в том числе и механотерапии), физиотерапии, протезноортопедического, санаторно-курортного и медикаментозного лечения.

Выводы (продолжение) 2. Разработанная система реабилитации с использованием отечественного аппарата для автоматической разработки движений в суставах нижних конечностей учитывает индивидуальные анатомо-функциональные и психологические особенности организма ребенка и позволяет значительно улучшить прогноз и результаты лечения этой сложной категории больных. 3. Доказана целесообразность и высокая эффективность использования разработанного отечественного устройства «Legtronic» для автоматической разработки движений в комплексном патологией коленного и тазобедренного сустава, что позволяет рекомендовать его к широкому клиническому применению в ортопедотравматологических отделениях, реабилитационных центрах и санаториях соответствующего профиля.

Благодарю за внимание!