Грыжи живота Доц д м н Леонтьева М

Грыжи живота. Доц. д. м. н. Леонтьева М. С

Использованные в лекции материалы 1. Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин – М Медицина, 2002, 248 -270 с. 2. Грыжи передней брюшной стенки(клиника, диагностика, лечение) : Учебное пособие. С. С. Харнас, / А. В. Самохвалов, Л. И. Ипполитов М. Изд. ГОУ ВПОММА – им. Сеченова, 2009 3. Хирургия малых пространств/ Под общей ред. В. Н. Егиева – М. : ИД МЕДПРАКТИКА – М. 2008, 118 – 131 с.

• Никакое другое заболевание человеческого относящееся к прерогативе хирурга, не треб своем лечении лучшей комбинации аккуратн знания анатомии и хирургического мастерст чем грыжа во всех ее проявлениях. • Сэр Astley Paston Cooper. 1804

Грыжа живота … • … заболевание, связанное с выхождением покрытых брюшиной внутренних органов через естественные, или искусственно созданные отверстия в брюшной стенке, диафрагме, тазовом дне, или в другую полость.

Hernia лат. ) – разрыв части структуры ( в сравнении… Эвентрация - выпадение внутренних органов из брю полости через дефект в брюшной стенке, лишенное грыжевого мешка из париетальной брюшины: • а) полная , частичная. • б) наружная, подкожная, • в) диафрагмальная (разрыв диафрагмы),

Эпидемиология грыж Наружные грыжи живота встречаются у 6 -7% мужчин и у 2, 5% женщин планеты. Таким образом. грыжами страдают около 510 -570 млн. чел. • 10 – 21% всех операция в абдоминальной хирургии занимают грыжесечения ! • В мире ежегодно выполняют 1, 5 млн. вмешательств поводу грыж брюшной стенки, из них в США 700 ты в Германии 153 тыс.

• Послеоперационная летальность при плановом • грыжесечении……………… 0, 2 – 0, 3 % • При лечении больных ущемленными грыжами летальность достигает …. . 2 – 8%. • Больные с ущемленными грыжами составляют 15 -18 15 -1 от всех больных грыжами • Фатальный исход лечения возможен у 16 - 20% пациентов старше 65 лет при удлинении срока от момента ущемления до операции!

25% из числа всех больных общехирургических стационаров - пациенты грыжами брюшной стенки

Этиологические факторы образования грыж. • Предрасполагающие: • - слабость мышц брюшной стенки у детей первого жизни , у пожилых людей, • - ожирение, стремительное снижение МТ, • - пол (расширенное бедренное кольцо у женщин, протяженный паховый канал у мужчин). • Производящие: • - однократное или повторные повышения внутрибрюшного давления.

Составные части грыжи. …грыжевые ворота: -естественны - искусственно созданны …грыжевой мешок, состоящий из устья, ше тела и дна; …содержимое грыжевого мешка внутренние органы, вышедш в полость грыжевого мешка

• Классификация грыж по их анатомическому расположению • А. ВЕНТРАЛЬНЫЕ: • 1. Паховые • 2. Бедренные • 3. Пупочные, околопупочные • 4. Грыжи белой линии=эпигастральная • Б. Редкие виды грыж: (грыжа полулунной =Спигелевой линии, поясничная грыжа , грыж запирательного отверстия. , седалищная грыжа •

• В. ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ – грыжи живота с выходом внутренних органов в грудную полост через щели или дефекты диафрагмы: • 1. Врожденная, обусловленная недоразвитием мышечного сл диафрагмы в области пояснично-реберного треугольника (чащ слева) Бохдалека. • 2. Истинная. • 3. Ложная - посттравматические разрывы диафрагмы

Скользящая (аксиальная) диафрагмальная гры

• Г. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ – грыжи, выходящие через дефекты в послеоперационн рубцах. • Д. СКОЛЬЗЯЩИЕ – грыжи, когда на больше или меньшем протяжении • стенку грыжевого мешка образует стенка орга лишь частично покрытого брюшиной. • Они обычно бывают паховыми и составляют 1, 5% всех паховых грыж.

Скользящие грыжи толстой кишки чаще бывают при косых паховых грыжах,

…скользящие грыжи мочевого пузыря бывают при прямых паховых грыжах.

• Вскрытие просвета полого органа при грыжесечении у пациента скользящей гр повышает риск операции за счет инфицирования раны и возможности несостоятельности швов, наложенных на дефект стенки полого органа!

Клиническая картина при грыже вне зависимости от конкре локализации складывается из… • … жалобна выпячивание , возникающее натуживании, при кашле, в вертикальном положении тела и исчезает уменьшается или в горизонтальном положении или при ручном вправлении, • жалобна тянущие болив областивыпячивания ходьбе, при кашле и физической нагрузке

• Диагностика наружных грыж живота основывается на… …осмотре 2 -х положениях: вертикальном в в и горизонтальном, …пальпациис определением консистенции грыжевого выпячиваниякишечнаяпетля в ( грыжевом мешке дает упруго-эластическую консистенцию, большой сальник – тестоватую), вправимости, размеров формы и грыжевых ворот

• … при покашливании больного палец врача ощущае толчки органов, находящихся в грыжевом мешке – симптом «КАШЛЕВОГО ТОЛЧКА» . • Он всегда характерен для вправимой наружной вентральной грыжи и свидетельствует об отсутствии ущемления в момент исследования.

Лечение грыж живота • Единственным способом лечения наружных вентра грыж является хирургический. • Отказом от планового оперативного лечения грыжи является декомпенсация функций жизненно важны органов и систем. • Если у грудного младенца выявлена пупочная грыж операция может быть рекомендовано после 5 -ти лет возраста, пупочное кольцо у ребенка зарастает к 2 -м года т. к.

У нас считается, что грыжа есть операция легкая…на самом деле, эта операция вовсе н простая с точки зрения правильного и хорош исполнения. • С. П. Федоров • Хирург, который создает неоправданный р оперирует «на время» , производит впечатлен окружающих, но вряд ли будет тем хирургом которому вы доверите свою жизнь Т. Кохер •

Этапы хирургического лечения грыж. Безупречная анестезия ( местная инфильтрационная, спинальная, эндотрахеальный наркоз). • 2. Грыжесечение – иссечение грыжевого мешка на уровне ш после его выделения и отпрепаровки. • 1. • 3. Пластический этап – закрытие грыжевых ворот: собственными тканями ( многочисленные способы натяжной пластики), • протезированием: биологическими аллотрансплантантами, гомо, -гетеротрансплантантами, синтетическими материалами – ненатяжная пластика.

Принципы пластики грыжевых ворот – основные принципы пластической хирургии • … удаление рубцово-измененных, нежизнеспособн избыточных тканей, • …не сшивать ткани с их натяжением, • …стремиться восстановить нормальные анатомичес взаимоотношения. • …асептичная, щадящая препаровка тканей острым путем, тщательный гемостаз.

• Учитывая недостатки перечисленных выше эндопротезов, наибольшее распространение полу сетчатые эндопротезы. • Чаще всего используют полипропилен – монофиламентный инертный нерассасывающий материал, чрезвычайно устойчивый к воздействи микроорганизмов. • Выпускается в виде бесцветной сетки толщиной 0, 7 стерильных упаковках размерами 6 х11, 15 х15 и 30 х30 см ( «Этикон» )

Требования, предъявляемые к сетчатым эндопротезам. • -должен быть…эластичным, чтобы не вызвать образование пролежней смежных тканей, • …инертным, чтобы не вызвать воспалительной реакции тканей; • -должен иметь… пористость, чтобы иметь возможность прорасти фибробластами, не препятствовать выделению экссудата; • - должен обладать …стойкостью к растяжению чтобы сохранять целостность и возможность длительного пребыван тканях, • …прочностью к воздействиях тканевых ферменто Прочность пролена составляет 3, 5 кг/см 2

• • Если можно было бы искусственно создать ткань плотности и крепости равную фасции и сухожилию секрет радикального излечения грыж был бы найде Теодор Бильрот.

• Способы имплантации сетчатого эндопротеза: • 1 способ sub lay, когда сетчатый имплант « » , » устанавливается между слоями брюшной стенки ( п апоневроз прямых мышц живота). • 2 способ « lay когда дефект в брюшной стенке in » , закрывается собственными тканями больного, а над устанавливается сетчатый имплант ( над апоневроз

• Паховые грыжи. • Распределение пациентов по половой принадлежности: • Мужчины … 90 -97% • Женщины… 3 -10%. • Это связано с анатомо-физиологическим особенностями строения пахового каналамужчин, , в котором проходит длинный семенной канати

• • Я знаюболееста хирургов, которымя бы с легкостью позволил удалить мой желчный пузырь, толькоодного, но которомуя быдоверил мой паховый канал. Henage Ogilvie

Схема образования врожденной паховой грыжи (врожденная паховая грыжа всегда косая)

Анатомия внутренней париетальной стороны передней брюш стенки

Классификация паховых грыж (Nihus L. M. 1993) , • I тип косая грыжа малая ( внутреннее паховое кольцо нормальных размеров, конфигурации и структуры) • I I тип косых грыж (средних) без разрушения задней стенки пахового канала ( канальная грыжа) • I I I тип – А. все прямые грыжи, где выпячивание не проходит через внутреннее паховое кольцо, выходит через медиальную паховую ямку, оттесняя перед собой поперечную фасцию. • В. большие косые пахово-мошоночные грыжи. • С. бедренные грыжи

• IV тип рецидивные грыжи • А. прямые • В. косые • С. бедренные • D. комбинация А. В. С.

• Особенности прямой паховой грыжи. • • 1. Пожилой возраст больных 2. Двухсторонее поражение 3. Выпячивание небольших размеров, округлой фор 4. При пальпации пахового канала: …разрушенная задняя стенка, …направление «кашлевого толчка» прямое, …симптом «блока» отрицательный , т. е. блокировании при места проекции внутреннего отверстия пахового канала «каш толчок» сохраняется, • … пульсация epigastrica inf. латеральной стороны пальца a с хирурга

Способы натяжной пластики пахового канал собственными тканями больного • 1. Способы Жирара, Спасокукоцкого с укреплением передне • 2. Способ. Бассини (1884) с укреплением заднейстенки и предварительной пластикой поперечной фасции по Йоффе. • 3. Способ Шоулдайс укреплением с задней стенки, рассечением поперечной фасции вышепупартовой связки 1 см, пластикой на ее непрерывным швомиз нерассасывающего материалас созданием дубликатуры

• 4. Способ Кукуджанова – усложненный способ Бассини с сш без натяжения однородных тканей, использованием для плас Куперовой связки. При разволокнении и истончении апоневротических тканей не показан. • 5. Способ Постемского с полной ликвидацией пахового кана счет подшивания всех его стенок позади семенного канатика • 6. Способ Мак Вея, показан при рецидивных грыжах со значительными анатомическими нарушениями паховой обла

Способы ненатяжной пластики пахового канала п Лихтенштейн с полипропиленовым эндопротезом. • Укрепление задней стенкипахового каналаприпомощи пластикипоперечной фасции Йоффе последующей по с имплантации полипропиленового эндопротеза 6 х11 см под семенной канатик с формированием «нового» внутреннего отверстия пахового канала диаметром 8 -10 мм

• Миниинвазивный способ грыжесечения паховой при грыже использованием с полипропиленового эндопротеза, при помощи герниостеплера фиксациейсетки под и эндоскопическим контролем Darzi A. et AL. , 1995, по 1999. • …позволяет выполнить грыжесечение прикосых даже паховых грыжах, выводя семенной канатикс грыжевым мешком на кожу через разрез 2 -3 см.

Пластика герниостеплером выполняется из тог разреза.

Показания к лапароскопической трансабдоминальной перитон пластике паховых каналов. • • • 1. Двухсторонние паховые грыжи. 2. Рецидивная паховая грыжа. 3. Грыжесечение как симультантная операция.

Грыжесечение при трансабдоминальной перитонеа пластике

Окончательный вид лапароскопической трансабдоминальн перитонеальной пластики при лечении паховой грыжи

Бедренная грыжа • В своем развитии проходит 3 этапа: • 1. Начальная, когда грыжевое выпячивание не выхо пределы бедренного канала. • 2. Неполная ( канальная), когда выпячивание не вых за пределы поверхностной фасции бедра, не проник подкожную клетчатку, находясь вблизи сосудисто-не пучка. • 3. Полная, когда выпячивание проходит весь бедрен канал, выходит в клетчатку. Эта стадия наблюдается чаще всего.

• Оболочки грыжевого выпячивания при бедре грыже не всегда все выражены) ( : • - предбрюшинная клетчатка, • - поверхностная фасция. • - клетчатка сосудистой лакуны, • - решетчатая фасция

Бедренная грыжа

• Диагностика первыхдвух этапах развития на бедренной грыжи чрезвычайно трудна. Неправильный диагнозпаховойгрыживместо бедренной – у 35% больных. • Дифф. диагноз: • …с липомой клетчатки паховой области. • … натечным абсцессом, • …неспецифическим или лимфаденитом паховых лимфоузлов. • .

Виды пластики бедренного канала при лечении бедренной грыжи. 1. Бедренный способ по Бассини (1894) 2. Паховый способ а) Руджи-Парлавеччио, б) способ Вея применяется Мак при разрушенной, разволокненной паховой связке, • в) аллопластический способ Лихтенштейн целесообразен лечении при рецидивной бедренной грыжи • • •

Способы пластики передней брюшной стенки при пупочной грыже • 1. Натяжная пластика собственными тканями больного с созданием дубликатурыв продольном направлении (Сапежко) и поперечном направлении (Мейо) с ликвидацией пупка. • 2. Способ Лексера сохранением – принебольших с пупка пупочных грыжах у молодых пациентов с нормальной массой тела. • 3. Сочетанная пластикапередней брюшной стенкиместными тканями с подкреплением синтетическим полипропиленовым эндопрот езом lay или in lay sub

Классификация диастаза прямых мышц живота и гр белой линии (Егиев В. Н. и соавт. , 2008) • Степени диастаза в зависимости от его величины на уровне середины между пупком и мечевидным отростком: 1 степень – 7 см. • 2 степень более 5 – 7 см, • 3 степень отвислый живот в сочетании с широки широк диастазом. • Грыжа белой линии подразделяются на: • … надчревные или эпигастральные (81, 5%), • …параумбиликальные (15, 1%), • …гипогастральные (менее 0, 3%), • …множественные ( 3, 1%).

Послеоперационные грыжи • Классификация по величине грыжевого выпячиван • -малая (локализация в одной области без изменения конфигурации живота), • - средняя, занимающая часть какой-либо области живота, выпячивая ее, • - обширная, полностью занимающая какую-либо об брюшной стенки, деформирующая живот, • - гигантская, занимающая несколько областей и значительно деформирующая живот.

Пациентка К. 49 лет гигантской послеоперационной вентральной грыжей МТ 120 кг при росте 158 см

Фото больной после операции грыжесечения и абдоминопластики местными тканями

Больная А. 38 лет обширной послеоперационной гры деформацией живота

Фото той же больной после операции

Принципы предоперационной подготовки подготовк больных обширными и гигантскими послеоперационными грыжами • 1. Коррекция и лечение сопутствующих заболевани сахарного диабета, артериальной гипертонии, кардиотропная терапия. • 2. Обязательное исследование ФВД: ЖЕЛ, резервов дыхания, минутного объема без компрессионного б и с ним. • 3. Занятия ЛФК, дыхательной гимнастикой • 4. По показаниям лечение бронхолитиками парэнтерально или в ингаляциях

• 5. Профилактиканагноения послеоперационной в раны виде ежедневной санациипередней брюшной стенки растворамиантисептиков(40% раствор этилового спирта, 0, 02% раствор хлоргексидина). • 6. Профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений (эластическая компрессия голеней, исследование показателей системы гемостаза, прием дезагрегантов).

Применяемые способы пластики передней брюшной при лечении больных послеоперационными грыжа • 1. Собственными тканями пациента путем сшивания сшивани краев апоневроза по типу «край в край» или с созда дубликатуры (аналогично способу Сапежко при лечении пуп грыжи). • 2. С подкреплением ушитых «край в край» краев апоневроза полипропиленовым синтетическим про in lay ( обязательным дренированием полости «над сеткой» .

• 3. При невозможности сведения краев апонев протезирование дефекта композитной сетко последующим обязательным дренированием подкожно-жирового слоя.

Дренаж Ульмера и независимая дренажная система «Uno. Vac» (“Unomedical”, Дания).

Больная после ДЛЭ и грыжесечения с эластичным компрессионным бандажом «ITA–MED CO» (San Francisco, USA).

Способ тотальной комбинированной герниопластики по Chevrel в модификации Жебровского

Осложнения грыж. • 1. Невправимость грыжи , когда выпячивани удается вправить в брюшную полость. • Причины : - частые ущемления, • - длительный анамнез заболевания заболевани • - ношение бандажа. • Лечение – плановое оперативное.

• 2. Ущемление – сдавление грыжевого содержи грыжевых воротах. • Ущемлению может подвергнуться любой орга брюшной полости, чаще – петля тонкой кишк или большой сальник. • Частота ущемленных грыж: • . . . 45% - паховые, • … 20% - послеоперационные, • … 15% - пупочные, • … 15% - бедренные, 5% белой линии и пр.

Классификация ущемлений по механизму. • А. эластическое - в результате внезапного сильного повышения внутрибрюшного давления ( при подъеме тяжести, кашле, натуживании и т. п. ) Чем уже грыжевые ворота, тем вероятность ущемления выше. • В. каловое – в результате перерастяжения одной из петель кишки, находящейся в грыжевом мешке каловыми массами. При присоединении механизма компрессии содержимого грыжевыми воротами ущемление становится смешанными

• Пропотевший в просвет грыжевого мешка транссудат образует «грыжевые воды» , сначала прозрачные, присоединении микробной флоры – мутные и впоследствии – гнойные. • «Грыжевые воды» – признак, характерный для ущемления грыжи!

Осложнения ущемления грыжи • 1. Флегмона грыжевого мешка. • 2. Острая странгуляционная кишечная непроходимость (сдавление сосудов брыжейки кишки). • 3. Распространенный перитонит.

Редкие формы ущемления грыж. • 1. Пристеночное (Рихтера)

• 2. Ретроградное (Майдля)

• Насильственное вправление грыжи категори ЗАПРЕЩЕНО! • Оно чревато повреждением грыжевого содержимого , разрывом грыжевого мешка, вправлением некротизированного участка ки и т. п. • При самопроизвольном вправлении больной нуждается в госпитализации и динамическом наблюдении

Особенности хирургического лечения ущемленной г • 1 этап - послойное рассечение тканей над грыжевы мешком. • 2 этап - вскрытие грыжевого мешка, аспирация грыжевых вод, фиксация ассистентом в ране ущемленного органа! • Если в момент начала операции или при вводном наркозе произошло самопроизвольное вправление ущемленного орга следует его обнаружить для оценки жизнеспособности… • … через герниолапаротомную рану, • … лапароскопически, или … при лапаротомии.

• • 3 этап - рассечение ущемляющего кольца. 4 этап - определение жизнеспособности ущемленны органов. • Если петля кишки признана жизнеспособной, ее погружают брюшную полость. • 5 этап - резекция нежизнеспособных органов, отступ зоны некроза 35 -50 см в проксимальном направлении – 15 см в дистальном.

Показания к срединной лапаротомии при ущемлен грыже. • - выраженный спаечный процесс брюшной в полости, не позволяющий вывести черезгерниотомический доступ необходимые для резекции участки кишки, • - необходимостьрезекциитерминальногоотдела подвздошной кишки с илеотрансверзоанастомозом, • - некроз слепой и сигмовидной кишок, • - распространенный перитонит или ОКН, • - флегмона грыжевого мешка

• 6 этап – пластика грыжевых ворот наиболее простыми и малотравматичными способами. • При флегмоне грыжевого мешка пластику не выполняют. Рану ведут « открытым способом» .

Другие осложнения грыжи • 3. Копростаз – застой каловых масс в петле толстой кишки, являющейся содержимым грыжевого мешка. • 4. Воспаление и флегмона грыжевого мешка • 5. Повреждение грыжевого выпячивания • 6. Новообразования ( из стенки мешка – фибромы, липомы, из органа, расположенного в грыжевом мешке). • 7. Инородные тела в грыжевом мешке

• Современные технологии производства высокомолекулярных полимеров открыли нов возможности для хирургического лечения гры плане уменьшения числа послеоперационных осложнений и роста количества выполненных всем мире плановых грыжесечений.

• Но… последняя глава в истории об анатомии оперативном лечении грыж еще не написана. • Lloyd Milton Nyhus, 1986