Грыжи передней брюшной стенки. Общие вопросы. Тарасовой Н. К.
История герниологии. Ø Ø Первое упоминание о паховой грыже - в древнеегипетских папирусах, датированных 1500 годом до нашей эры Гиппократ (4 век до н. э. ) упоминает о грыжах паховой и пупочной областей и называет основными причинами их появления прямую абдоминальную травму и неумеренное употребление рвотных средств Celsus дал классическое определение грыжи как «выпячивание внутренностей через приобретенные или врожденные «ворота» и впервые употребил термин «hernios» Helidorus (2 век н. э. ) рекомендовал применение бандажей при грыжах малых размеров у детей, а хирургическое лечение выполнял только у взрослых при больших паховых грыжах.
История герниологии G. Fallopio (15 век н. э. ) сообщал о хороших результатах от применения клизм , массажа грыжевого мешка, купания с поднятыми ногами и стояния на голове с одномоментным вращением обеими стопами Ø Другие предложения включали клизмы с табачным настоем, многократные кровопускания, местное прикладывание железных стружек, для обеспечения магнетического вправления грыжи, холодные и горячие припарки Ø Современная история хирургии начинается лишь во второй половине 19 века , благодаря появлению общего обезболивания (W. Morton, 1846), и внедрению принципов асептики и антисептики , разработанных J. Lister (1856). Ø
Лечение грыж в средние века
История герниологии. Исторический прорыв связан с именем E. Bassini (1884) , создавшего единую концепцию в хирургическом лечении паховых грыж Ø Н. И. Пирогов разработал хирургическую анатомию грыж и впервые предложил применение прямокишечного наркоза при вправлении ущемленных грыж Ø Руководства Н. И. Кукуджанова « Паховые грыжи» , А. П. Крымова «Учение о грыжах» , Н. В. Воскресенского и С. Л. Горелика «Хирургия грыж брюшной стенки» , Н. И. Булынина «Наружные грыжи живота» , сыграли большую роль в формировании взглядов современного поколения хирургов Ø Ø Главным направлением развития хирургии грыж в 21 веке должен стать принцип : «каждому виду грыжи оптимальную операцию» до « каждому больному с грыжей оптимальное лечение»
Общие понятия о грыжах: Брюшная грыжа (hernia)- это выхождение органов брюшной полости вместе с париетальной брюшиной или без нее, через естественные или искусственные отверстия в мышечноапоневротических слоях брюшных стенок под кожу , выхождение их через диафрагму в плевральную полость или в брюшные карманы внутри брюшной полости Ø Составные части: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое, оболочки грыжи Ø Грыжевые ворота- это дефект мышечно- апоневротического слоя брюшной стенки, через которое происходит выпячивание париетальной брюшины и органов брюшной полости Ø
Общие понятия о грыжах: Ø Ø 1. 2. 3. 4. Ø Ø Ø Грыжевой мешок: часть париетальной , а иногда и висцеральной брюшины, вышедшей через грыжевые ворота. В строении мешка выделяют: устье ( часть грыжевого мешка , граничащая с брюшной полостью) шейку (проксимальный отдел, находящийся в воротах) тело (наиболее широкая часть мешка) дно (дистальная часть). Размеры грыжевых мешков разнообразные: менее 1 см до гигантских, объем которых превышает остальной объем брюшной полости. Грыжевое содержимое: органы брюшной полости ( большой сальник, тонкая кишка) Оболочки грыжи: грыжевое выпячивание покрыто снаружи всеми тканями. расположенными между кожей и париетальной брюшиной
Строение грыжи
Этиология образования грыж: Местные факторы: топографо-анатомические особенности областей, через которые выходят грыжи: расширение белой линии живота и пупочного кольца, увеличение в размерах глубокого и поверхностного паховых отверстий пахового канала. Ø Общие факторы: Ø Предрасполагающие: 1) особенности конституции человека 2) наследственность: врожденная слабость соединительной ткани 3) пол : у женщин большие размеры бедренного канала, у мужчин – меньшая прочность паховой области 4) беременность, частые роды 5) ожирение, кахексия Ø Производящие факторы: 1)тяжелый физический труд 2) частый плач в младенческом возрасте 3) кашель при хронических заболеваниях легких 4)продолжительные запоры 5) затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы Ø Ø
Патогенез развития грыж: Грыжи живота наблюдаются в любом возрасте , но наибольший пик заболеваемости отмечается в дошкольном возрасте и после 50 лет. Ø Причиной образования врожденной грыжи : недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде ( эмбриональные пупочные грыжи) или не заращение брюшинно - пахового отростка. Ø Одной из причин развития приобретенных грыж являются дистрофические и атрофические процессы в мышечно-апоневротических структурах на фоне общего старения организма. Мышцы становятся дряблыми и подвергаются жировому перерождению, снижается их тонус. Ø
Классификация грыж: Ø Ø Ø Этиологическая характеристика: - врожденные - приобретенные По локализации: -паховые -бедренные -пупочные -белой линии живота -спигелево-дугласовых линий -мечевидного отростка -поясничные ( треугольников Пти, Грюнфельда-Лестгафа) -тазового дна (запирательные, промежностные, седалищные) -послеоперационные (травматические или рубцовые) По клиническому течению: - неосложненное (вправимая грыжа) - осложненное (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз)
Диагностика грыж: Ø Основным симптомом наружной брюшной грыжи является выпячивание или опухолевидной образование в типичном для грыжи месте или в зоне послеоперационного рубца Ø Симптом «кашлевого толчка» - после вправления грыжи при покашливании пациента врач ощущает толчки органа , выходящего в Ø Ø Ø грыжевой мешок Болевой синдром: боль ноющая, давящая, постоянная, усиливающаяся при физической нагрузке. Диспепсия: при содержании в грыжевом мешке большого количества кишечных петель: вздутие живота, тошнота, рвота, запоры. Дизурия: при наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря ( скользящая грыжа). Характеризуются двухэтапным актом мочеиспускания, когда второй этап происходит при надавливании на грыжу.
Скользящая грыжа мочевого пузыря
Диагностика грыж: Дополнительные методы диагностики: Ø обзорная и контрастная рентгенография ( интестинальная, экскреторная урография, восходящая цистография). Ø Диафаноскопия( осмотр в проходящем световом потоке для исключения водянки оболочек яичек. Грыжа свет не пропускает Ø Диагностическая лапароскопия ( канальцевые грыжи) Ø УЗИ органов брюшной полости Ø КТ брюшной полости Ø лапароскопия Дифференциальная диагностика: Ø опухоли передней брюшной стенки Ø паховый лимфаденит Ø киста круглой связки матки Ø метастазы опухолей Ø водянка оболочек яичка
Принципы лечения: Ø Ø Ø Ø Устранить грыжу можно только оперативным путем Основной принцип оперативного лечения является индивидуальный дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения Этапы оперативного вмешательства: доступ обработка грыжевого мешка и его содержимого герниопластика ушивание раны
Принципы лечения грыж Методы пластики: местными тканями Ø фасциально-апоневротические а) простое соединение швами краев апоневроза б) создание дубликатуры апоневроза в) закрытие грыжевого дефекта лоскутом апоневроза или фасции на питающей ножке г) использование свободных лоскутов апоневроза Ø мышечные Ø мышечно-апоневротические
Принципы лечения грыж Применение дополнительных материалов Ø аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма: расщепленный кожный лоскут). Разработка этого метода связана с именами Renn (1914) и С. П. Шиловцева (1946). В 1975 году В. Н. Янов предложил производить деэпителизацию кожного лоскута водой, нагретой до 96 градусов Наряду с достоинствами применения кожи для пластики выявлены и серьезные ее недостатки: образование эпителиальных кист, недостаточная асептичность кожи, . неустойчивость ее к инфекции
Принципы лечения грыж Применение дополнительных материалов Ø аллогенные , взятые в пределах одного вида с реципиентом : твердая мозговая оболочка от трупа Твердая мозговая оболочка устойчива к инфекции Ø ксеногенные , взятые в организме другого вида Ø эксплантаты - небиологичные ткани Ø комбинированные - сочетание биологических и небиологических тканей
Принципы лечения грыж Применение дополнительных материалов Ø В 60 - годы прошлого столетия наибольшее распространение получили сетки из капрона, нейлона, тефлона, марлекса. Но данные эксплантаты отторгались, инфицировались, вели к образованию свищей, не исключалась и их канцерогенность. Ø Широкое внедрение в клиническую практику аллотрансплантация получила с созданием и первым клиническим применением полипропилена в США ( Usher. , 1959). Именно создание оптимального для имплантации в организм синтетического материала оказалось решающим для развития целого направления в герниологии. Ø Достоинствами полипропилена является его неаллергенность неонкогенность, высокая резистентность к инфекции, биосовместимость. Пластика паховых грыж «без натяжения» позволило снизить уровень рецидивов до 0. 2% ( при пластике местными тканями этот показатель был 2 % при паховых грыжах и достигал 40 -60 % при ПВГ). Ø Создание данного материала позволило развивать эндоскопические методы грыжесечения. Ø В настоящее время ведется разработка облегченных сеток ( имплантатов с большими порами, создание биопротезов: протезов с живыми фибробластами.
Осложнения грыж Ущемленные грыжи- сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Оно развивается у 10 -15% больных с грыжами.
Элементы ущемленной грыжи
Осложнения грыж Ø Ø Ø Виды ущемления: эластическое: возникает при внезапном повышении внутрибрюшного давления ( кашель, поднятие тяжестей. натуживание при акте дефекации Каловое: наблюдается у пожилых людей. В петле кишки , попавший в грыжевой мешок постепенно скапливается все больше содержимого , которым сдавливается отводящая петля кишки с питающими сосудами Рихтеровское ущемление ( пристеночное) При них часто наблюдаются диагностические и тактические ошибки. Ущемляется не вся петля кишки, а лишь часть ее стенки по противобрыжеечному краю. Ретроградное ущемление: в грыжевом мешке ущемляется не только брыжейка. находящаяся в грыжевом мешке, но и брыжейка кишки. находящаяся в брюшной полости. При этом развивается некроз петли кишечника, находящейся в брюшной полости. Грыжа Литтре : ущемление Меккелева дивертикула
Виды ущемления: эластичное и каловое.
Виды ущемления: ретроградное и рихтеровское (пристеночное).
Осложнения грыж Патогенез: В месте ущемления со стороны висцеральной брюшины отчетливо выявляется странгуляционная борозда. Приводящий отдел кишки расширяется вследствие застоя в нем кишечного содержимого. Повышается проницаемость сосудистых стенок. Отмечается выпот плазмы в толщу стенки кишки. агрегация форменных элементов крови, нарушение микроциркуляции. Проникновение плазмы крови в просвет грыжевого мешка приводит к образованию «грыжевой воды» . В начале она прозрачна. Желтого цвета, затем приобретает розовый и даже бурый цвет. С течением времени становится мутной с «каловым запахом» . Некротизированная кишечная стенка перфорируется , развивается флегмона грыжевого мешка и перитонит, что приводит к гибели больного.
Осложнения грыж Клиника: Ø боли в животе. Высокой интенсивности, могут приобретать схваткообразный характер. Ø невправимость грыжевого содержимого: грыжевое выпячивание, которое раньше свободно вправлялось, внезапно перестало вправляться в брюшную полость. Ø отрицательный симптом « кашлевого толчка» Ø при нарастании интоксикации: тахикардия, снижение АД, многократная рвота, повышение температуры тела. . Ø при развитии перитонита и кишечной непроходимости – клиника данных заболеваний. Ø При флегмоне грыжевого мешка: отек, гиперемия кожных покровов, локальное повышение температуры в области грыжевого выпячивания.
Осложнения грыж Дифференциальная диагностика : Ø невправимая грыжа Ø тромбофлебит большой подкожной вены Ø паховый лимфаденит Ø орхоэпидидимит
Осложнения грыж Лечение : экстренная операция. Ø хирургический доступ Ø вскрытие грыжевого мешка Ø фиксация ущемленных органов Ø рассечение ущемляющего кольца Ø оценка жизнеспособности органов. Признаки жизнеспособности кишки: блестящая сероза, наличие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки.
Осложнения грыж кишка жизнеспособная, ее погружают в брюшную полость, при сомнительной жизнеспособности – проводят ее реанимацию: согревание салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором. В брыжейку вводят 0, 25%- новокаин 100 -150 мл. При нежизнеспособности кишки – лапаротомным доступом выполняют резекцию кишки в пределах здоровых тканей (30 -40 см приводящий отдел кишки и 15 -20 см отводящий отдел). Ø пластика грыжевых ворот : местными тканями при небольших грыжевых дефектах и угрозе нагноения ран, аллопластика полипропиленовым сетчатым имплантатом Ø
Осложнения грыж Ø При флегмоне грыжевого мешка: операция начинается с лапаротомии под общим обезболиванием. Выполняется резекция ущемленного органа. После ушивания лапаротомного доступа, воспаленные ткани в области грыжевого мешка иссекаются. Ущемленный орган и грыжевой мешок удаляются, рана дренируется. Пластика грыжевых ворот не производится
Осложнения грыж При спонтанном вправлении ущемленной грыжи: наблюдение в условиях стационара. Ø При отсутствия показаний к экстренной операции: плановое оперативное лечение, при появлении признаков неблагополучия в брюшной полости ( мнимое вправление ущемленных органов)- срочное оперативное лечение: лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и пластикой грыжевых ворот. Ø На догоспитальном этапе запрещено: прикладывать тепло, давать обезболивающие, вправлять грыжу. Ø Для снижения уровня ущемленных грыж – необходимо проводить грыжесечение в плановом порядке Ø
Ложное вправление ущемленной грыжи
Скачать презентацию Грыжи передней брюшной стенки Общие вопросы Тарасовой Н
грыжи общ (Тар).ppt