ГРЫЖИ Кафедра госпитальной хирургии СГМУ доцент к м

ГРЫЖИ Кафедра госпитальной хирургии СГМУ доцент, к. м. н. Федотова Е. В. г. Архангельск 2011

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости.

Грыжевые ворота — естественное или патологическое отверстие в мышечноапоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок представляет собой часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают устье — начальную часть мешка, шейку — узкий отдел мешка, находящийся в канале (в толще брюшной стенки), тело — самую большую часть, находящуюся за пределами грыжевых ворот, и дно — дистальную часть мешка. Грыжевой мешок может быть одно - и многополостным.

Грыжевое содержимое внутренние органы, находящиеся в полости грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке. Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные органы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка, аппендикс. Грыжевое содержимое может легко вправляться в брюшную полость (вправимые грыжи), вправляться лишь частично, не вправляться (невправимые грыжи) или оказаться ущемленным в грыжевых воротах (ущемленные грыжи). Особенно важно отличать ущемленные грыжи от невправимых, так как ущемление угрожает развитием острой непроходимости кишечника, некроза и гангрены кишки, перитонита. Если большая часть внутренних органов в течение длительного времени находится в грыжевом мешке, то такие грыжи называют гигантскими (hernia pennagna). Они с трудом вправляются во время операции вследствие уменьшения объема брюшной полости и потери пространства, ранее занимаемого ими.

1. Наружные 2. Внутренние

Наружные грыжи живота встречаются у 3— 4% всего населения. По происхождению различают врожденные и приобретенные грыжи. Последние делят на грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости вследствие атрофии мышц, уменьшения тонуса и эластичности брюшной стенки (у пожилых и ослабленных лиц). Кроме того, различают послеоперационные и травматические грыжи. В зависимости от анатомического расположения различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, поясничные, седалищные, запирательные, промежностные.

Этиология и патогенез. Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10 -летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30— 40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами.

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие формы грыжи составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи. У женщин — бедренные и пупочные.

Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие наследственность, возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности (быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки.

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления; к ним относят тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (кашель).

Какие внутренние грыжи встречаются наиболее часто? Грыжи двенадцатиперстнотощекишечной ямки (ямки Трейтца), ретродуоденальной ямки (брыжеечные грыжи), карманы брюшины в области слепой или сигмовидной кишки.

редкие виды грыж живота Грыжи мечевидного отростка брюшины, полулунной (спигилиевой) линии, поясничные, запирательные, промежностные (передние и задние) и седалищные грыжи.

— Какие факторы предрасполагают к возникновению брюшных грыж? Особенности анатомического строения передней брюшной стенки в местах возникновения грыж, пожилой возраст, прогрессирующее похудание, тяжелая физическая работа, заболевания, вызывающие повышение внутрибрюшного давления.

Полная грыжа (hernia completes) — грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке. Неполная грыжа (hernia incompletus) — в брюшной стенке имеется дефект, но грыжевой мешок с содержимым пока еще не вышел за пределы брюшной стенки.

Что способствует образованию послеоперационной грыжи? Послеоперационные грыжи чаще всего образуются в результате гнойного воспаления в ране — раневой инфекции, завершения операции тампонадой и дренированием брюшной полости. Послеоперационный парез, понижение регенерации тканей, повреждение нервных стволов во время операции, неправильная техника ушивания раны, шов неоднородных тканей, интерпозиция жировой клетчатки, нерациональный хирургический доступ, использование несоответствующего характеру операции и быстро рассасывающегося шовного материала также способствуют формированию послеоперационных вентральных грыж.

Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде: эмбриональные пупочные грыжи, эмбриональная грыжа (грыжа пупочного кана-тика), незаращение влагалищного отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).

Клиническая картина и диагностика Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного. Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области фомирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

Больного осматривают в вертикальном и в горизонтальном положении. Осмотр в вертикальном положении позволяет определить при натуживании и кашле выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выявляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газы, и притупление перкуторного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции — большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание кишечника. После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов — симптом кашлевого толчка; он характерен для наружной грыжи живота

При больших грыжах для определения характера грыжевого содержимого проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря.

Лечение. Консервативное лечение проводят при пупочных грыжах у детей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, что препятствует выхождению внутренних органов. У взрослых применяют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (хронические заболевания сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, цирроз печени, дерматит, экзема, злокачественные новообразования). Ношение бандажа препятствует выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и способствует временному закрытию грыжевых ворот. Использование бандажа возможно только при вправимых грыжах. Длительное его ношение может привести к атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между внутренними

Хирургическое лечение является основным методом предотвращения таких тяжелых осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др. При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжевым выпячиванием, грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок и вскрывают его. Вправляют содержимое мешка в брюшную полость, прошивают и перевязывают шейку грыжевого мешка. Мешок отсекают и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями, реже аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием

Профилактика. Предупреждение развития грыж у детей заключается в соблюдении гигиены грудных детей: правильном уходе за пупком, рациональном кормлении, регуляции функции кишечника. Взрослым необходимы регулярные занятия физической культурой и спортом для укрепления как мускулатуры, так и организма в целом.

Большое значение имеет раннее выявление лиц, страдающих грыжами живота, и проведение операции до развития осложнений. Для этого необходимы профилактические осмотры населения, в частности школьников и людей пожилого возраста

Осложнения наружных грыж живота

Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникшее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Это наиболее опасное осложнение встречается у 8— 20% больных с грыжами [Тихов П. И. , Маят В. С. , Стручков В. И], а если учесть, что грыженосители составляют около 2% населения вообще [Крымов А. П. ], то общее количество больных с ущемленными грыжами достаточно велико. По данным Ю. И. Датхаева, подобные больные составляют 4, 2% от общего количества больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Среди больных с ущемленными грыжами преобладают лица пожилого и преклонного возраста, что в целом соответствует распределению грыженосителей среди населения. Ущемление грыжи встречается у женщин в 1, 5 раза чаще, чем у мужчин. В связи с тем что ущемление грыжи нередко сопровождается кишечной непроходимостью, летальность при этом осложнении остается довольно высокой, составляя 3— 11% [Матяшин И. М. , Кукош В. И. , Буянов В. М. , Гуляев А. В. ].

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению (чаще на уровне шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах). Ущемление органов в самом грыжевом мешке возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей, сдавливающих органы при сращении их друг с другом и с грыжевым мешком (при невправимых грыжах).

Частота ущемленных грыж г. Энгельса В ПЕРИОД С 1998 ПО 2000 ГОД. Количество больных Ущемленные грыжи. абсолютное % Паховые 183 57, 5 пупочные 59 18 послеоперационные 32 10 Бедренные 28 8, 8 Белой линии 12 3, 7 Полулунной линии 2 0, 6 запирательные 1 0, 3

Ущемление возникает чаще у людей среднего и пожилого возраста. Небольшие грыжи с узкой и рубцовоизмененной шейкой грыжевого мешка ущемляются чаще, чем большие вправимые. Ущемление появляется не только при долго существующей грыже. Грыжа при возникновении может сразу проявить себя ущемлением. Ущемиться может любой орган, чаще ущемляются тонкая кишка и большой сальник.

Этиология и патогенез По механизму возникновения различают эластическое, каловое, смешанное или комбинированное ущемления.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего » грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи. Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления.

Патологоанатомическая картина. В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом. С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют, наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает сине-черный цвет, появляются множественные субсерозные кровоизлияния. Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют. Грыжевая вода становится мутной, геморрагической с каловым запахом. Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита. Ущемление кишки в грыжевом мешке является типичным примером странгуляционной непроходимости кишечника.

Операция на органах малого таза более 15 лет назад

Обратилась за мед. помощью после того, как появиля дефект на коже. . .

Из вскрывшегося дефекта выделилось более 6 литров прозрачной серозной жидкости. .

Дефект образовался в месте контакта грыжевого выпячивания с бедром. . .

. . . при этом имеются карманы и затеки в подлежащие ткани

И. Б. № 6367 ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ Больная М. 73 лет находится в х. о. с Диагнозом: Гигантская послеоперационная, вентральная грыжа. Ущемление от 14. 11. 08. Показано срочное оперативное лечение: грыжесечение, определение объема операции по результатам ревизии содержимого грыжевого мешка. На операцию согласна. О возможных осложнениях предупреждена. Оп. риск 4 ст. Соп. ГБ 3 ст. ИБС. Обезболивание – ЭТН. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ № 597 Диагноз: Гигантская послеоперационная, вентральная грыжа. Ущемление от 14. 11. 08. Флегмона грыжевого мешка. Некроз илеоцекального угла. Разлитой гнойный перитонит. Операция: Грыжесечение. Лапаротомия. Правосторонняя гемиколэктомия, резекция тонкой кишки. Наложение илеотрансверзо анастомоза, разгрузочной колостомы. Интубация тонкой кишки. Санация, дренирование брюшной полости. Хирурги: Федотова Е. В. , Мармуро А. Л. , Смирнов А. В. Анестезиолог: Говринцев Ю. В. , Кляркина В. М. Операционная сестра: Колтовая Т. Н. , Грищук Е. И. , Шурыгина О. Б. Дата: 14. 11. 08. продолжительность 4 часа 15 минут. Косой разрез в правой подвздошной области без иссечения старого п/оп рубца. Тупо и остро выделен грыжевой мешок: мешок много камерный, размерами 20 х30 см, стенка мешка зеленого цвета с пятнами некроза, ткани передней бр стенки отечны. Мешок вскрыт выделился жидкий гной с коли запахом (взят посев, начато введение а/б и метронидазола) При ревизии грыжевого мешка его содержимым является илеоцекальный угол, 1, 5 м тонкой кишки, восходящая и начальный отдел п/об кишки(10 см). Илеоцекальный угол черного цвета с перфорацией, петли тонкой кишки багрового цвета не перестальтируют, на петлях кишечника фибрин, выявлена перфорация в области илеоцекального угла. Петли кишечника спаяны между собой, по рассечении ущемляющего кольца из брюшной полости так же обильное гнойное отделяемое. Верхнее-средне срединная лапаротомия: во всех отделах брюшной полости гнойный выпот в умеренном количестве, брюшина незначительно гиперимирована, фибрина в брюшной полости нет. Выполнена резекция тонкой кишки и правосторонняя гемиколэктомия из подвздошного доступа, иссечен некротизированный грыжевой мешок и окружающие его измененные ткани. Поперечно-ободочная кишка ушита в 2 ряда с погружением в кисетный шов. Брюшная полость промыта растворами антисептиков (бетадина). Наложена итлеотрансверзостома в 2 ряда швов. Петли тонкой кишки умерено раздуты. Интубация тонкой кишки. В левой подвздошной области выведена разгрузочная колостома. Санация бр полости, в м/таз из контрапертуры в левой подвздошной области перчаточно-марлевый тампон, ПХВ рубка по левому боковому каналу. Из правого подреберья ПХВ трубка к зоне анастомоза. Грыжевые ворота ушиты дупликатурой, в полость, образованная гр мешком, после его иссечения обработана бетадином, установлен дренаж-гармошка. Контроль гемостаза. Материал инструментарий учтен. Брюшная полость ушита ч-з все слои, на кожу демпферные швы.

Классификация грыж брюшной стенки по клиническим признакам: 1. Грыжи неущемленные, вправимые, свободные (hernia libera, hernia reponibilis): а) вправляющиеся свободно в горизонтальном положении больного, грыжевые ворота прощупываются хорошо; б) грыжевое выпячивание вправляется самостоятельно, но для полного вправления требуется некоторое время, а также особое положение при осмотре (с приподнятым тазом); грыжевые ворота прощупываются хорошо.

2. Грыжи невправимые (hernia irreponibilis): а) грыжи частично вправимые, когда грыжевое кольцо определяется неполностью; б) грыжи полностью невправимые, когда грыжевое кольцо не определяется или определяется нечетко.

3. Грыжи ущемленные (hernia incarcerata): а) ущемленные органы жизнеспособны; б) ущемленные органы с необратимыми патологическими изменениями; в) ущемленные грыжи с флегмонозным процессом в области грыжевого выпячивания.

Редкие формы грыж. К редким формам грыж относятся грыжи мечевидного отростка (ксифоидальные), спигелиевой линии, поясничные, запирательные, седалищные и промежностные. Эти грыжи обычно небольших размеров, склонны к ущемлению. Диагностика их представляет значительные трудности. Нередко диагноз устанавливается только при ущемлении грыжи с развитием кишечной непроходимости.

Выводы. 1. С целью улучшения результатов лечения больных с ущемленными грыжами необходимо повысить санитарно-просветительную работу среди населения. 2. С целью профилактики ущемления грыжи необходимо производить операцию в ранние сроки после установления диагноза. 3. В улучшении исходов лечения ущемленных грыж ведущая роль принадлежит своевременному хирургическому вмешательству еще до возникновения некроза ущемленной петли кишки. 4. Ранние выявления грыж при диспансеризации населения и своевременное хирургическое лечение больных является существенными мерами профилактики осложнений грыж и важными факторами сохранения здоровья и трудоспособности населения. 5. Грыжесечение и пластика грыж должны выполняться высококвалифицированными хирургами. Это способствует снижению послеоперационных осложнений и предупреждает рецидив грыж. 6. Послеоперационная смертность при ущемленных грыжах остается высокой, особенно среди лиц старческого возраста, в основном из-за наличия в этой категории больных сопутствующих заболеваний.