ГРЫЖИ Кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
Общие вопросы герниологии • Грыжа – распространенное заболевание, • • • встречается в любом возрасте. Страдают грыжами 3 -4% населения. Грыжи не могут считаться безопасным заболеванием. Длительное существование грыжи снижает трудоспособность, приводит к ущемлению у 20% больных.
Определение • Грыжей живота называют выхождение покрытых париетальной брюшиной внутренних органов из брюшной полости за ее пределы через естественнннные или искусственные отверстия.
Эвентрация • Это выпячивание органов из брюшной 1) 2) полости без сохранения целостности париетальной брюшины. Виды эвентрации: по происхождению – врожденные, посттравматические, послеоперационные; по характеру дефекта брюшной стенки – полные (дефект через все слои) и неполные или подкожные (сохранена целостность кожных покровов).
Выпадение (пролапсус) • Это выхождение внутреннего органа или его части через естественное отверстие (выпадение матки через влагалище, выпадение прямой кишки через задний проход).
Классификация грыж живота По происхождению: - врожденные; - приобретенные (в том числе послеоперационные, травматические, рецидивные).
Классификация грыж живота • • По локализации: а) наружные: паховые (косые, прямые), бедренные, пупочные, белой линии живота (надчревные, параумбиликальные, подчревные), спигелевой и дугласовой линий, поясничные, запирательные, седалищные, промежностные, мечевидного отростка и т. д. ; б) внутренние: - выходящие в карманы или отверстия брюшины внутри брюшной полости (диафрагмальные, сальниковой сумки, ретроцекальные, двенадцатиперстного кармана и др. ).
Классификация грыж живота По развитию: • начальные • • • – листок париетальной брюшины и содержимое брюшной полости лишь начинает внедряться в углубление брюшной стенки (предбрюшинная липома); канальные – грыжи в пределах грыжевого канала; полные – грыжи, вышедшие под кожу; больших размеров – объем грыжевого мешка составляет существенную часть объема брюшной полости
Причины развития грыж • Предрасполагающие факторы: а) общие (пол, возраст, наследственность и др. ); б) местные (слабость брюшной стенки, травма). • Производящие факторы – связанны с повышением внутрибрюшного давления (кашель, запоры и др. ).
Составные части грыжи • Грыжевые ворота – врожденное или приобретенное отверстие в мышечноапоневротическом слое брюшной стенки. • Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота. • Содержимое грыжевого мешка – любой орган брюшной полости.
Общие симптомы неосложненных наружных брюшных грыж • Грыжевое выпячивание, появляющееся при • • натуживании или в вертикальном положении и исчезающее в горизонтальном положении. Наличие дефекта брюшной стенки (грыжевые ворота). Симптом кашлевого толчка. Болезненность в месте грыжи. Нарушения функции органов, составляющих грыжевое содержимое.
Консервативное лечение • Консервативное лечение применяется при - наличии противопоказаний к операции или категорическом отказе от нее больного. Устранение причин их образования. Использование бандажа. (Отрицательные моменты: появление ссадин, потертостей, инфицирование кожи; развитие рубцовых сращений в грыжевом мешке, приводящих к невправимости грыжи; атрофия апоневроза и дальнейшее прогрессирование заболевания).
Противопоказания к операции • Абсолютные (тяжелые сопутствующие хронические заболевания, злокачественные опухоли и т. д. ); • Относительные (временные) – ранний детский возраст, острые заболевания, беременность и т. д.
Хирургическое лечение Наличие грыжи, опасность осложнений являются показанием к оперативному лечению. Этапы операции: 1. Грыжесечение – удаление грыжевого мешка. 2. Пластика грыжевых ворот – укрепление «слабого» участка брюшной стенки.
Этапы грыжесечения Вскрытие грыжевого мешка.
Этапы грыжесечения Вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость.
Этапы грыжесечения Прошивание шейки грыжевого мешка.
Этапы грыжесечения Отсечение периферической части грыжевого мешка
Герниопластика • Натяжная герниопластика; • Ненатяжная герниопластика; • Лапароскопическая герниопластика.
Аллопластический материал • По химическому строению • • • (полипропиленовые, политетрафторэтиленовые и т. д. ); По физическим свойствам (рассасывающиеся, не рассасывающиеся); По структуре плетения (поли-, монофиламентные); По пространственной структуре (пластинчатые, трехмерные)
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
ПАХОВЫЙ КАНАЛ • Передняя стенка – образована апоневрозом наружной косой мышцы • • • живота; Нижняя стенка – паховой связкой и верхней ветвью лонной кости (в медиальной трети), гребешковой мышцей, фасцией и лакунарной связкой (в средней трети), бедренной фасцией и подвздошно-лонным трактом (в латеральной трети); Задняя стенка – апоневрозом поперечной мышцы и ее производными; Верхняя стенка - нижними краями поперечной и внутренней косой мышц.
Косая паховая грыжа • Чаще встречается у лиц мужского пола, • • • преимущественно детского, молодого и среднего возраста. Может быть врожденной и приобретенной. Располагается выше паховой складки. Как правило, она бывает односторонней, имеет продолговатую или овальную форму, повторяет ход семенного канатика; может опускаться в мошонку. Семенной канатик при пальпации определяется медиальнее грыжевого выпячивания. Кашлевой толчок определяется латеральнее пальца, введенного в наружное отверстие пахового канала.
Дифференциальный диагноз • Проводится между врожденной косой паховой • • • грыжей, прямой паховой грыжей, бедренной грыжей, сообщающейся с брюшной полостью, водянкой яичка или семенного канатика, крипторхизмом, липомой, паховым лимфаденитом или метастазом рака.
Врожденная паховая грыжа • Особенностью операции является то, что грыжевой мешок (влагалищный отросток брюшины) иссекается частично, остается часть его, интимно спаянная с семенным канатиком, которая ушивается по Бергману или Винкельману. Пластика грыжевых ворот проводится обычными способами.
Прямая паховая грыжа • Чаще встречается у женщин. У мужчин же • • • преимущественно пожилого и старческого возраста, ослабленных и истощенных. Не бывает врожденной. Располагается выше паховой складки. Часто бывает двусторонней, имеет округлую форму, в мошонку не опускается. Семенной канатик располагается латеральнее грыжевого выпячивания. Кашлевой толчок при исследовании определяется непосредственно под пальцем, введенным в наружное отверстие пахового канала.
Дифференциальный диагноз • С косой паховой грыжей, • водянкой семенного канатика, • кистой круглой связки матки, • липомой, • лимфаденитом, • метастазом рака.
Скользящая грыжа (разновидность паховых грыж) • В образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная. • Наиболее часто встречаются скользящие грыжи мочевого пузыря, слепой кишки, матки, и яичников, реже –сигмовидной и нисходящей кишки, мочеточников и почек.
Способ Мартынова • Пластика дупликатурой апоневроза наружной косой мышцы живота.
Способ Жирара – Спасокукоцкого • Пластика мышечным апоневротическим лоскутом, состоящим из свободных краев поперечной и внутренней косой мышц и апоневроза наружной мышцы живота.
Способ Кимбаровского • По сути идентичен способу Жирара – Спасокукоцкого, отличаясь швом, который желобообразно покрывает апоневрозом свободные края мышц и способствует срастанию одноименных тканей.
Способ Бассини • Подшивание свободных краев поперечной и внутренней косой мышц к глубоким отделам пупартовой связки.
Пластика по Постемпскому • паховый канал ушивается наглухо. Семенной канатик выводится на апоневроз под кожу через вновь сформированное наружное отверстие.
Пластика по Shouldice • Использование многослойного шва поперечной фасции для формирования задней стенки пахового канала. Используется передний паховый доступ.
Ненатяжная пластика задней стенки пахового канала синтетической сеткой по Lichtensten
Лапароскопическая герниопластика • Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика; • Эндовидео- хирургическая внебрюшинная протезирующая герниопластика.
Бедренная грыжа • • • Встречаются в 5 -8% всех грыж брюшной стенки; В 15 -16 раз чаще встречается у женщин; Как правило, приобретенная; Располагается ниже пупартовой связки (паховой складки); Нередко возникают после перенесенных операций по поводу паховых грыж. Причины: повышение внутрибрюшного давления, повторные беременности, ослабление связочного аппарата паховой области, наличие рыхлой жировой клетчатки по медиальной стенке бедренного канала, ослабление лакунарной связки.
Дифференциальный диагноз • паховой грыжей, • липомой, • паховым лимфаденитом, • метастазом рака, • аневризмой бедренной артерии, • варикозным расширением большой подкожной вены.
Натяжные способы пластики грыжевых ворот (бедренные способы) • По Bassini (пластика бедренного • канала методом подшивания гребешковой фасции к пупартовой связке). Метод Fabricius (накладывают 3 -4 узловых шва между паховой и Куперовой связками с подхватыванием поперечной фасции.
Натяжные способы пластики грыжевых ворот (паховые способы) • Операция Ruggi – Parlavecchio (пластика бедренного канала между паховой и Куперовой связками, вторым рядом швов внутреннюю косую, поперечную мышцу и поперечную фасцию подшивают к паховой связке).
Ненатяжная пластика бедренных грыж • Способ Rives (французкий способ) – из пахового доступа протез-сетка укладывается и фиксируется между брюшиной и поперечной фасцией; • Способ пластики протезом-зонтиком – бедренным доступом выделяются все образования бедренного канала, протез вводится в бедренный канал и подшивается к Куперовой, лакунарной и паховой связкам.
Пупочная грыжа Чаще встречается у детей, у женщин – в 16%, у мужчин – в 1% случаев. Занимает второе место после паховых. Выделяют: - малые грыжи (расширение только пупочного кольца; - большие грыжи (+ изменения белой линии живота). Дифференциальный диагноз: - параумбиликальной грыжами, - липомой, - метастазом рака (чаще желудка).
Способ пластики по Сапежко • создание дупликатуры апоневроза в вертикальном направлении отдельными узловыми или П-образными швами.
Способ пластики по Мейо Создание дупликатуры апоневроза в поперечном направлении.
Способ пластики по Лексеру • Наложение кисетного шва на пупочное кольцо и сшивание краев прямых мышц живота.
Ненатяжная пластика пупочных грыж • Применяется при • рецидивных пупочных грыжах, грыжах больших размеров. Грыжевой мешок погружается в брюшную полость, на апоневроз укладывается сетка, которая подшивается непрерывным швом по периметру грыжевых ворот.
Грыжа белой линии живота - Чаще располагается между пупком и мечевидным отростком, как правило, приобретенная, преимущественно встречается у мужчин. Дифференциальный диагноз: предбрюшинной липомой, метастазом рака, прорастанием раковой опухоли (в связи с чем необходимо рентгенологическое или фиброгастроскопическое обследование желудка перед операцией).
Способы пластики грыжевых ворот • Сапежко – создание дупликатуры апоневроза. • Напалкова – укрепление апоневроза двухрядным швом путем вскрытия влагалища прямых мышц живота. • Ненатяжная аллопластика синтетическими материалами.
Послеоперационная вентральная грыжа • Является одной из наиболее сложных глав • герниологии. Связано это с разнообразием причин, размеров, видов грыж и способов их лечения. Частота рецидивов применении натяжных способов пластик достигает в настоящее время 20 – 25%.
Натяжные способы пластики • Сапежко – создание дупликатуры • апоневроза. Фасциально-апоневротическая пластика без образования дупликатуры – сшивание краев апоневроза без образования дупликатуры.
Ненатяжная герниопластика • Наложение сетки на • • • апоневроз без его ушивания; Наложение сетки под апоневроз без его ушивания; Наложение сеток на- и под апоневроз без его ушивания; Наложение двойной сетки без ушивания апоневроза.
Комбинированные способы • Сшивание • • апоневроза с расположением сетки под или над ним; Многослойный способ пластики с сеткой; Частичное сшивание апоневроза с применением сетки;
Лапароскопические способы пластики • С предбрюшинным расположением трансплантата; • С интраабдоминальным расположением трансплантата; • Комбинация лапароскопии с ненатяжной пластикой.
Осложненные грыжи
Невправимая грыжа • ранее легко вправлявшаяся в брюшную полость, со временем перестает частично или полностью вправляться. Причины невправимости: сращение содержимого грыжи между собой и грыжевым мешком, воспалительная реакция тканей, покрывающих мешок, сужение шейки грыжевого мешка.
Невправимая грыжа • Клиническая картина зависит от того, какая часть • • содержимого брюшной полости переместилась в грыжевой мешок. Наиболее частые симптомы: тошнота, рвота, метеоризм, запоры, ноющая боль, которая усиливается при физических нагрузках. Дифференциальный диагноз проводится с ущемленной грыжей, липомой, метастазом рака, флегмоной грыжевого мешка, паховым лимфаденитом при бедренной грыже. Лечение оперативное в зависимости от локализации и вида грыжи.
Ущемленная грыжа • Под ущемлением грыжи понимают внезапно • • возникшее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Встречается у 8— 20% больных с грыжами, преобладают лица пожилого и преклонного возраста. В связи с тем что ущемление грыжи нередко сопровождается кишечной непроходимостью, летальность при этом осложнении остается довольно высокой, составляя 3— 11% [Матяшин И. М. , Кукош В. И. , Буянов В. М. , Гуляев А. В. ].
Механизм ущемления Существует два принципиально различных типа ущемления: 1. Эластическое; 2. Каловое.
Эластическое ущемление • Вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления происходит быстрое внедрение внутренностей в грыжевой мешок с последующим рефлекторным спазмом мышц в области ворот.
Каловое ущемление • Ущемление развивается вследствие переполнения и обтурации находящихся в грыжевом мешке петель кишечника кишечным содержимым. Петли кишки перерастягиваются, сдавливаются сосуды брыжейки, вначале венозные, а затем и артериальные стволы. Сроки развития гангрены более длительные в сравнении с эластическим ущемлением.
Редкие виды ущемления • Ретроградное (грыжа Майдля): «обратное» ущемление трех и более петель тонкой кишки в виде буквы «V» или «W» , причем петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть жизнеспособными, в то время как промежуточные петли, находящиеся в брюшной полости, некротизируются.
Редкие виды ущемления • Пристеночное (грыжа Рихтера). Ущемляется часть кишечной стенки, расположенная против брыжейки. Чаще всего такой вид ущемления наблюдается при бедренных, паховых, пупочных и грыжах белой линии живота.
Редкие виды ущемления • Ущемление дивертикула Меккеля (грыжа Литтре). Патогенез и клиническая картина напоминает пристеночное ущемление (грыжу Рихтера).
Редкие виды ущемления • Мнимое, или ложное (ущемление Брока). При остром перитоните содержимое брюшной полости поступает в грыжевой мешок, в нем развивается воспаление. Грыжа, ранее вправимая, становится невправимой, появляются боль в области грыжевого мешка, напряжение – возникает предположение об ущемленной грыже.
Клиника ущемленной грыжи • • • Местные признаки, которые наблюдаются при ущемлении любой грыжи: 1) резкая боль; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка; 5) в далеко зашедших случаях – флегмона грыжевого мешка и окружающих тканей.
Клиника ущемленной грыжи • Общие проявления - обусловлены ущемлением в грыжевом мешке того или иного органа (сальник, мочевой пузырь и д. р. ). При ущемлении тонкой кишки – развивается типичная клиника странгуляционной кишечной непроходимости. Появляются схваткообразного характера боли в животе, тошнота, икота, рвота, задержка стула и газов. Состояние больного прогрессивно ухудшается.
Дифференциальный диагноз - С невправимой грыжей. - С острым паховым лимфаденитом. - С острым умбилисцитом. - При наличии вульгарных воспалительных инфильтратов в местах, соответствующих локализаций грыж.
Лечебная тактика • Ущемленная грыжа – абсолютное показание к экстренной операции. • Больные с «разущемившейся» грыжей подлежат наблюдению хирургическом стационаре 1 -2 суток. • Недопустимо насильственное вправление ущемленных грыж, так как при этом возможно: а) вправление нежизнеспособной кишки, б) мнимое вправление, при котором грыжа вправляется между слоями брюшной стенки или уходит в брюшную полость вместе с ущемляющим кольцом париетальной брюшины, в) разрыв кишки в грыжевом мешке с последующим развитием перитонита.
Особенности оперативного лечения ущемленных грыж. • Обнажение дна грыжевого мешка. • Вскрытие грыжевого мешка и • • фиксации содержимого. Рассекается ущемляющее кольцо. Осмотр содержимого и оценка жизнеспособности ущемленного органа.
Признаки жизнеспособности кишки • 1) восстановление нормального розового цвета; • 2) восстановление перистальтики; • 3) восстановление пульсации сосудов брыжейки, вовлеченной в странгуляцию.
Варианты операции • • Кишка жизнеспособна – погружается в брюшную полость, производится грыжесечение и пластика грыжевых ворот; Кишка не жизнеспособна – срединная лапаротомия (при флегмоне грыжевого мешка или запущенной кишечной непроходимости), внутрибрюшная резекция кишки с отступом просимально не менее 40 см и дистально не менее 15 -20 см с анастомозом «бок в бок» или «конец в конец» . Удаление содержимого грыжевого мешка наружу, грыжесечение и пластика грыжевых ворот.
Копростаз • При расстройствах моторной функции • кишечника у старых пожилых людей каловые массы обезвоживаются, становятся «сухими» . Попадая в грыжевой мешок, они в нем задерживаются, постепенно накапливаясь, приводят к развитию обтурационной непроходимости. Особенности – клиника непроходимости развивается медленно, кал и газы понемногу отходят, рвоты нет, общее состояние нарушается незначительно. Отмечается постепенное увеличение грыжи, она становится невправимой, но болезненной.
Воспаление (флегмона) грыжи • Воспаление может исходить со стороны кожи или из содержимого грыжи (ущемление грыжи с некрозом содержимого, повреждение содержимого грыжи при повышении внутрибрюшного давления или прямом насилии, рожистое воспаление кожи и др. ).
Осложнения при оперативном лечении грыж Интраоперационные: • 1. Повреждение крупных сосудов, чаще – бедренной • • • вены, реже – артерии. 2. Ранение мочевого пузыря или кишки – при скользящих грыжах; ранение кишки – при ущемленных, невправимых, больших, послеоперационных, пупочных и рецидивных грыжах. 3. Повреждение семенного канатика и ранение семявыносящего протока при паховых грыжах. 4. Повреждение подвздошно-пахового и подвздошночревного нервов.
Осложнения при оперативном лечении грыж Послеоперационные: • Парез кишечника. • Кровотечения в брюшную полость, гематома в зоне • • • операции. Воспалительный инфильтрат, нагноение раны. Отек мошонки семенного канатика или яичка вследствие излишне тугого наложения швов. Орхит, эпидидимит, атрофия яичка. Невриты и невралгии вследствие захватывания в швы ветвей наружного срамного или бедренного нерва. Ранние, так называемые «ложные» рецидивы вследствие нерационального выбора метода пластики и технических погрешностей оперативного исполнения.
Послеоперационный период • При неосложненном течении выписка • • больных из стационара производится на 7 -10 е сутки, после операции по поводу больших поперационных грыж – на 14 -18 -е. Длительность временной нетрудоспособности после операции составляет 1 -1, 5 месяца в зависимости от характера грыжи, течения послеоперационного периода. Лица, выполняющие тяжелую физическую работу, переводятся на легкий физический труд сроком на 3 -4 месяца, а при послеоперационных грыжах – на 8 -10 месяцев.
Результаты лечения Результаты оперативного лечения в целом благоприятные. • Летальность при неосложненных грыжах – 0, 02 -1%, • при ущемленных грыжах 3 -11%, • число рецидивов 3 -12%, • частота послеоперационных осложнений – около 5%.
Скачать презентацию ГРЫЖИ Кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ Общие
Грыжи (лекция).ppt