Группы риска в период эпидемии гриппа A H 1

Группы риска в период эпидемии гриппа A(H 1 N 1)pdm 09 в России Высокий риск тяжелого течения заболевания и возникновения осложнений отмечен в трех группах: 1. Беременные женщины, особенно в 3 триместре беременности; 2. Дети до 2 лет; 3. Пациенты, имеющие хронические заболевания дыхательной системы.

Группы риска в период эпидемии гриппа A(H 1 N 1)pdm 09 в России l Анализ летальности выявил, что наиболее часто отягчающими обстоятельствами являлись: 1. Заболевания эндокринной системы (10, 2%); 2. Ожирение (6, 9%); 3. Иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ, злокачественные болезни крови и новообразования (9, 6%); 4. Заболевания сердечнососудистой системы (6, 4%); 5. Беременность (4, 5%). Реже у таких пациентов, погибших от гриппа, регистрировались такие заболевания, как гепатиты, панкреатиты и болезни почек (в сумме выявлены в 8, 3% случаев), хронические болезни легких (3, 5%) и энцефалопатии (ДЦП, алкогольная энцефалопатия, эпилепсия) — в 2, 2% случаев.

Эпидемиологический сезон 2009 г l Недостаточная активность посещений на дому пациентов с респираторными инфекциями l Недооценка степени тяжести пациента l Поздняя госпитализации l Недостаточный объем проведения вирусологических исследований у пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми РИ в амбулаторных условиях и при поступлении в стационар (в приемном отделении) Недостаточный объем проведения бактериологических исследование мокроты у пациентов с пневмонией Позднее назначение препаратов прямого противовирусного действия Нерациональное назначение эмпирической антибактериальной терапии Недостаточный мониторинг рентгенологических изменений в легких l l

Методические рекомендации по диагностике и лечению гриппа l l l «ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ» , МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ МУ 3. 1. 2. 3047 -13 Грипп у взрослых: методические рекомендации по диагностике, лечению, специфической и неспецифической профилактике под редакцией: академика, профессора А. Г. Чучалина, главного внештатного инфекциониста СЗФО профессора Т. В. Сологуб. 2014 год Методические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике гриппа у беременных, 2014 год Министерство здравоохранения Российской Федерации, ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России, Федеральный центр по гриппу, Национальный центр по гриппу ВОЗ Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ); лечению пневмонии у детей Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, 2014

ОРВИ группа заболеваний, передающихся воздушнокапельным путем, характеризующихся острым поражением различных отделов респираторного тракта с обязательным наличием ряда респираторных (катаральных) симптомов и необязательным повышением температуры разной степени выраженности (чаще субфебрильной) Грипп острая респираторная инфекция, вызываемая вирусом гриппа, характеризующаяся высокой лихорадкой (выше 38 С), выраженной общей интоксикацией и поражением респираторного тракта чаще в форме трахеита

Преимущественное поражение различных отделов дыхательного тракта при разных ОРВИ Нозологическая форма Основной синдром Грипп Трахеит Парагрипп Ларингит Аденовирусная инфекция Тонзиллофарингит, конъюнктивит, аденовирусная пневмония Риновирусная инфекция Ринит Респираторно-синтициальный вирус Бронхит, бронхиолит Коронавирусы Ринофарингит, бронхит Коронавирус ТОРС Бронхит, бронхиолит, РДСВ

Особенности клинической картины гриппа § § § инкубационный период от 12 до 48 ч острое начало с озноба, лихорадки до 39 -40°С уже в первые сутки заболевания и общих явлений интоксикации интоксикационный синдром максимально выражен на 2 -3 -й день, характерны: § § § выраженная общая слабость, чувство разбитости головная боль в лобных или лобно-височных областях ломота в мышцах, костях, суставах светобоязнь, слезотечение, боль в глазных яблоках иногда боли в животе, кратковременная рвота и диарея, преходящие явления менингизма

Дифференциальная диагностика ОРВИ и гриппа

К группам риска относятся следующие лица: l l l l l Младенцы и дети младшего возраста, особенно дети младше 2 лет; Беременные женщины; Лица любого возраста с хронической болезнью легких (астма, ХОБЛ); Лица любого возраста с заболеваниями сердечнососудистой системы (например, с застойной сердечной недостаточностью); Лица с нарушениями обмена веществ (например, с диабетом); Лица с хроническими заболеваниями почек, хроническими заболеваниями печени, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромышечные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию), гемоглобинопатиями или иммунодефицитами либо по причине первичных иммунодефицитов, таких как ВИЧ-инфекция, либо в связи с вторичными состояниями, такими как прием лекарств, подавляющих иммунитет, или наличие злокачественных образований; Дети, получающие лечение аспирином по поводу хронических заболеваний; Лица в возрасте 65 лет и старше; Лица с морбидным ожирением.

Лечение взрослых больных легкими, неосложненными формами гриппа l Осельтамивир (Тамифлю) 75 мг 2 раза/сут. в течение 5 дней (суточная доза 150 мг) l Занамивир (Реленза) 2 ингаляции (2 х 5 мг) 2 раза/сут. в течение 5 дней (суточная доза 20 мг в первые сутки лечения интервал между ингаляциями должен быть не менее 2 ч; в последующие дни ингаляции проводят с интервалом 12 ч l Ингавирин 90 мг 1 раз/сут. в течение 5 дней l Арбидол 200 мг 4 раза/сут. в течение 5 - 7 дней (суточная доза 800 мг) l Рекомбинантный альфа-2 b интерферон (Виферон): 500000 МЕ 2 раза в день с интервалом 12 часов в течение 5 дней

Лечение взрослых больных среднетяжелыми, не осложненными формами гриппа l l Осельтамивир 75 мг 2 раза/сут. в течение 5 дней (суточная доза 150 мг) Занамивир 2 ингаляции (2 х 5 мг) 2 раза/сут. в течение 5 - 7 дней (суточная доза 20 мг) в первые сутки лечения интервал между ингаляциями должен быть не менее 2 ч; в последующие дни ингаляции проводят с интервалом 12 ч l Ингавирин 90 мг 1 раз/сут. в течение 5 - 7 дней l Арбидол 200 мг 4 раза/сут. в течение 5 - 7 дней (суточная доза 800 мг)

Лечение взрослых больных тяжелыми и осложненными формами гриппа l Осельтамивир 150 мг 2 раза/сут. в течение 5 - 7 - 10 дней (суточная доза 300 мг) l Осельтамивир в комбинации с Ингавирином 150 мг 2 раза/сут. в течение 5 - 7 - 10 дней (суточная доза 300 мг); 180 мг 1 раз/сут. в течение 5 - 7 - 10 дней l Патогенетическая и симптоматическая терапия (антибактериальные средства, поддержание проходимости дыхательных путей, улучшение мукоцилиарного клиренса, нормализация транспорта кислорода (адекватная респираторная поддержка), оптимизация сердечного выброса и гематокрита, снижение нагрузки на аппарат дыхания (НВЛ, ИВЛ), антиоксидантная и цитопротекторная терапия (N-ацетилцистеин), коррекция гемодинамических и органных нарушений) - по показаниям.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ У ЖЕНЩИН В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ И В ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГРИППА 1. В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении гриппа. 2. В соответствии с рекомендациями ВОЗ лечение беременных женщин противовирусными препаратами (осельтамивиром и занамивиром) следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов. 3. Противовирусные препараты следует назначать беременным в любые сроки заболевания. Однако максимальный терапевтический эффект достигается приеме противовирусных препаратов в первые 48 часов клинических проявлений болезни. 4. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки, удваивая дозу и увеличивая продолжительность курса. 5. При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам вопрос о продолжении грудного вскармливания решается индивидуально с учетом тяжести состояния матери.

Осложнения гриппа Со стороны органов дыхания Ш Ш Ш Ш острый бронхит пневмония (первичная - вирусная и вторичная - бактериальная) абсцесс легкого, эмпиема плевры, пневмоторакс обострение хронического бронхита / ХОБЛ, БА, муковисцидоза ложный круп острый средний отит острый бактериальный риносинусит Не респираторные осложнения Ш Ш Ш миозит синдром Рэя миокардит, перикардит острая токсическая энцефалопатия обострение или декомпенсация любых предшествующих хронических заболеваний

Первичная гриппозная пневмония (острый геморрагический токсический отек легких) l l l через 2 -3 дня после типичного начала гриппа усиливается кашель, появляются боли в грудной клетке и одышка постепенно тахипноэ нарастает, появляются цианоз, кровохарканье, в тяжелых случаях развивается острый респираторный дистресс-синдром взрослых аускультативно сухие и влажные хрипы без физикальных признаков уплотнения легочной ткани рентгенологически процесс чаще интерстициальный двусторонний при исследовании газового состава крови характерна тяжелая гипоксия

Вторичная бактериальная пневмония l l l основные возбудители: Streptococcus pneumoniae (48%), Staphylococcus aureus (19%), Hemophilus influenzae характерно на фоне улучшения общего самочувствия через 4 -5 дней от начала болезни (иногда на 2 -3 -й неделе) возвращение респираторной симптоматики, появление продуктивного кашля с гнойной мокротой, усиление одышки, вторая волна лихорадки физикально признаки уплотнения легочной ткани (притупление легочного звука, фокус влажных хрипов или инспираторной крепитации) рентгенологически - пневмоническая инфильтрация в пределах нескольких сегментов или доли при наличии признаков деструкции легочной ткани прежде всего следует предполагать стафилококковую этиологию пневмонии

Острый ларинготрахеит со стенозом гортани (ложный круп) быстро возникшее затруднение дыхания, связанное с сужением просвета дыхательных путей вследствие отека подсвязочного пространства гортани l триада симптомов: l 1. изменение тембра голоса 2. грубый лающий кашель 3. стенотическое дыхание (звучный затрудненный вдох)

Синдром Рэя § § § острая энцефалопатия с отеком мозга и жировой инфильтрацией внутренних органов (чаще печени), возникающая на фоне лихорадки вирусного происхождения и приема салицилатов у детей 2 -18 лет в основе - генерализованное повреждение митохондрий из-за ингибирования окислительного фосфорилирования и нарушения β-окисления жирных кислот клинически неукротимая рвота и острое нарушение сознания на 5 -6 день болезни вплоть до комы в БАК: гипераммониемия, повышение уровня АСТ, АЛТ более 3 -х норм при нормальном уровне билирубина летальность – до 80%

Синдром Гийена-Барре - острая воспалительная полирадикулоневропатия ь ь ь Внезапное развитие слабости мышц нижних конечностей с восходящим вовлечением мышц других (по типу вялых параличей) Бульбарные расстройства – двусторонний парез мышц лица и ротоглотки Паралич дыхательных мышц (5 -10% случаев) Потеря чувствительности по типу носков и перчаток Снижение, а затем утрата глубоких сухожильных рефлексов Вегетативные расстройства (аритмии, колебания АД и др. )

Диагностика пневмонии “золотой стандарт” острое начало l лихорадка l сухой (впоследствии малопродуктивный) l кашель l Rg выявляемая инфильтрация легочной ткани l плевральные боли l одышка l

Обязательные лабораторно-инструментальные исследования Общий анализ крови с лейкоформулой в динамике лечения: в поликлинике в 1 -е и на 7 -10 сутки, далее по показаниям в стационаре в первые 2 часа госпитализации, (на 2 -3 сутки при тяжелом течении) и после завершения АБТ l Анализ мокроты на бактериоскопию и культуральное исследование (до начала АБТ) l Рентгенография грудной клетки (в 2 -х проекциях) в 1 -е сутки и в динамике (ежедневно при вирусной пневмонии) l

Дополнительные лабораторноинструментальные исследования ЭКГ (выявление сопутствующей кардиоваскулярной патологии, влияющей на прогноз, возможные ограничения лечения – интервал QT на фоне АБТ) l Пульсоксиметрия (Sa. О 2<90% - критерий тяжелого течения и показание к кислородотерапии) l Исследование плевральной жидкости l

Дополнительные лабораторноинструментальные исследования

Дополнительные лабораторноинструментальные исследования

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов Группа Рекомендованные режимы терапии Пневмония нетяжелого течения Бензилпенициллин в/в, в, м ± макролид внутрь Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрь Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м ±макролид Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь Эртапенем в/в, в/м ± макролид внутрь или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Пневмония тяжелого течения Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в+ макролид в/в Цефтриаксон в/в+ макролид в/в Эртапенем в/в + макролид в/в или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефотаксим, цефтриаксон в/в

Herrington et al. Submitted to ECCMID 2004.

Пневмония при гриппе Н 1 N 1 3 сутки 7 сутки

Интерпретация • Заключение должно быть конкретным (пневмония есть/ нет) • Любые сомнения при рентгенографии трактуются как возможная пневмония –В типичной клинической ситуации l Говорите с пациентом, читайте амбулаторную карту, контактируйте с врачом: –В отсутствии клинической информации д/д выявленных изменений не возможна – Любые сомнения при рентгенографии являются ПРЯМЫМ показанием к экстренной КТ легких

Внебольничная очаговая пневмония справа: нормальная рентгенограмма, на РКТ – множественные очаговые уплотнения

Показания к РКТ l l при явной клинической симптоматике пневмонии на рентгенограмме отсутствуют изменения в легких; диагностика осложнений пневмонии при рентгенологическом исследовании выявляются нетипичные для пневмонии изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др. ); рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 нед.

Алгоритм диагностики и ведения больного с пневмонией l l l l Клинические симптомы пневмонии Учет факторов риска развития и условий возникновения ВП Рентгенологическая верификация пневмонии Оценка факторов риска неблагоприятного исхода Оценка тяжести течения Определение места лечения: амбулаторное или стационарное (отделение терапии, пульмонологии, ОРИТ) Вероятностная этиологическая диагностика (в стационаре дополняется лабораторной верификацией возбудителя) Эмпирическая или целевая этиотропная терапия Оценка критериев эффективности инициальной АБТ Продолжение лечения или пересмотр АБТ Оценка критериев эффективности/достаточности АБТ Лабораторно-инструментальный (рентгенологический) контроль эффективности лечения Оценка исхода пневмонии Рекомендации по реабилитации и диспансерному наблюдению