Gruppo di Lavoro SOTTOPROGETTO 1 LOMBARDIA JOINT

Gruppo di Lavoro: SOTTOPROGETTO 1 LOMBARDIA – JOINT COMMISSION – Componenti : Agola Nicolina Anna, Berta Lucia, Bertoletti Teresina, Bianchi Margherita, Barone Marilde, Casa Roberta, Carugo Giuseppe, Cavalli Silvana, Cavenago Sonia, Cazzaniga Paolo, Cepparulo Renata, Cerati Cristina, Cerri Angela, Della Fiorentina Fabio, Garlaschi Cristina, Maiavacca Rita, Milanesi Bruno, Osnaghi Bianca, Panzali Annafranca, Patrini Emanuele, Renne Giuseppe, Rossi Giuseppe, Turrini Daniele, Vanelli Sabina, Venturelli Claudia, Torresani Mino (tutor)

Sommario 1. Interessi, obiettivi attuali e futuri del Gd. L 2. Certificazione o Accreditamento all’Eccellenza ? 3. Il Contesto Normativo regionale 4. Il Progetto in Toto 5. Progetto JCI (Valutazione delle Performance qualitative) 6. Una Esperienza sul campo 7. La Visita da parte di JCI [Survey]

1. Interessi, obiettivi attuali e futuri del Gd. L (1) Questo Gd. L si occupa, nell’ambito del Club della Qualità, degli aspetti relativi all’accreditamento secondo gli standard di Joint Commission International. In particolare approfondisce le problematiche inerenti il Progetto triennale della Regione Lombardia sulla Valutazione delle Aziende Sanitarie Accreditate relativamente a: “Valutazione delle Performance qualitative” Di seguito per brevità identificato come Progetto JCI

1. Interessi, obiettivi attuali e futuri del Gd. L (2) Obiettivo Affrontare ed approfondire il mondo JCI Modalità di lavoro Ø Esaminare gli Standard del I anno Ø Condividerne l’interpretazione Ø Confrontare le diverse esperienze di approccio al Progetto

1. Interessi, obiettivi attuali e futuri del Gd. L (3) Obiettivi futuri ü Coinvolgimento di altre figure professionali (clinici, ecc. ) ü Creare sottogruppi per temi specifici (esempio : Laboratorio) ü Individuazione di percorsi operativi ü Confronto sugli standard degli anni successivi ü Allestimento di una griglia di comparazione fra i due Sistemi (Requisiti ISO 9001: 2000 e Standard JCI)

2. Certificazione o Accreditamento all’Eccellenza ? (1) CERTIFICAZIONE O ACCREDITAMENTO ALL’ECCELLENZA ? ?

2. Certificazione o Accreditamento all’Eccellenza ? (2) Il Sistema di Gestione per la Qualità della ISO (UNI EN ISO 9000: 2000) “Sistema di gestione per guidare e tenere sotto controllo una organizzazione con riferimento alla qualità”

2. Certificazione o Accreditamento all’Eccellenza ? (3) ACCREDITAMENTO ALL’ECCELLENZA Il modello Joint Commission (1) L’approccio all’accreditamento all’eccellenza Joint Commission si fonda su un sistema di valutazione che utilizza standard adattabili a diverse realtà con le seguenti finalità: Ø Aiutare i professionisti e le organizzazioni sanitarie a migliorare la qualità delle cure Ø Ottimizzare i risultati, ovvero produrre i migliori risultati possibili Ø Stimolare il coinvolgimento dei professionisti nei programmi di miglioramento Ø Promuovere l’autovalutazione, come strumenti di costante monitoraggio e di riflessione sulla propria realtà operativa Ø Favorire l’analisi delle organizzazioni e, ove necessario, la loro riprogettazione

2. Certificazione o Accreditamento all’Eccellenza ? (4) ACCREDITAMENTO ALL’ECCELLENZA Il modello Joint Commission (2) LA STRUTTURA VIENE ACCREDITATA NEL SUO COMPLESSO, SECONDO CRITERI DI TRASVERSALITA’ SULLE DIVERSE FUNZIONI. GLI STANDARD DI ACCREDITAMENTO SONO DEFINITI NEL MANUALE DI ACCREDITAMENTO DISEGNATO SECONDO LA LOGICA DELLE MACROFUNZIONI E DEI PROCESSI ORGANIZZATIVI IL MANUALE INDIVIDUA DUE MACROFUNZIONI ALL’INTERNO DELLE QUALI SONO DELINEATI I PRINCIPALI PROCESSI / ATTIVITA’

2. Certificazione o Accreditamento all’Eccellenza ? (5) Standards JCI - Aree Accesso e continuità dell’assistenza Diritti del Paziente e dei Familiari Valutazione del paziente Cura del Paziente Educazione del Paziente e dei Familiari Miglioramento della Qualità e sicurezza Prevenzione e controllo delle Infezioni Governo, Leadership e Direzione Gestione e sicurezza delle infrastrutture Qualificazione e formazione del personale Gestione delle informazioni (ACC) (PFR) (AOP) (COP) (PFE) (QPS) (PCI) (GLD) (FMS) (SQE) (MOI)

2. Certificazione o Accreditamento all’Eccellenza (6) IL PERCORSO DI MIGLIORAMENTO E C C E L L E N Z A Qualità Totale Certificazione Sistema Qualità Norme ISO 9000 Accreditamento Joint. Commission International Accreditamento Istituzionale Autorizzazione

3. Il Contesto Normativo regionale (1) La Legge regionale n. 31/97 all’articolo 13 ha sancito l’introduzione nelle strutture sanitarie di «sistemi di verifica e di strumenti e di metodologie per il controllo di qualità dei servizi e delle prestazioni nonché dell’ efficienza delle modalità di impiego delle risorse finanziarie» . Ha previsto inoltre che le aziende sanitarie debbano assicurare lo svolgimento di tutte le attività necessarie per «realizzare la produzione, l’erogazione ed il controllo di prestazioni e servizi secondo le norme Iso 9000» .

3. Il Contesto Normativo regionale (2) La Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia ha emanato la d. g. r. n. 46582 del 26 novembre 1999 dal titolo: «Individuazione delle aree e dei primi indicatori per l’attuazione del sistema qualità nelle strutture sanitarie lombarde (L. r. n. 31/97, art. 13); approvazione della procedura di riparto dei finanziamenti delle aziende sanitarie pubbliche per l’introduzione e lo sviluppo di sistemi di qualità aziendali» .

4. Il Progetto in Toto (1) Regione Lombardia Direzione Generale Sanità “Programma triennale per l’implementazione del sistema di valutazione delle aziende sanitarie accreditate e del management della aziende sanitarie pubbliche”

4. Il Progetto in Toto (2) Le caratteristiche contrattuali Il contratto che ha una durata triennale è in essere dal 1 aprile 2004. La DG Sanità della Lombardia monitorerà l’avanzamento del progetto tramite il Comitato Tecnico Scientifico. Si è aggiudicato l’appalto Joint Commision Resources, INC di Illinois – CHICAGO (USA).

4. Il Progetto in Toto (3) Obiettivi del Progetto Regionale Sviluppare un programma per la valutazione delle aziende sanitarie accreditate finalizzato a: 1. 2. 3. Diffondere a tutti i portatori di interesse le informazioni relative alla valutazione, per consentire confronti e spinte al miglioramento Verificare l’adozione ed il mantenimento di processi di miglioramento continuo da parte delle strutture accreditate, pubbliche e private, attraverso specifiche misure di performance economica e qualitativa Valutare la performance dei Direttori Generali delle Aziende Pubbliche

4. Il Progetto in Toto (4) Articolazione del progetto Il progetto è stato articolato in 4 sottoprogetti: 1. Sotto progetto Valutazione delle performance qualitative (Progetto JCI: vedi in seguito nel dettaglio) 2. Sotto progetto “Crisp” 3. Sotto progetto valutazione economica e della produttività 4. Sotto progetto valutazione del management pubblico

4. Il Progetto in Toto (5) Sottoprogetto 2: CRISP Il Sotto progetto “CRISP ” riguarda l’utilizzo di una evoluzione ulteriore del modello di analisi statistica multilivello applicato a diverse variabili (paziente, unità operative, ospedali) per ottenere misure, aggiustate per il rischio, relative a: –Mortalità totale a 30 gg dalle dimissioni –Mortalità intraospedaliera –Ricoveri ripetuti entro 48 hr per medesima MDC –Trasferimenti tra strutture –Dimissioni volontarie

4. Il Progetto in Toto (6) Sottoprogetto 3: Valutazione economica e della produttività Si basa sull’utilizzo dei dati economici e gestionali, disponibili nei database regionali, per sviluppare indicatori di performance economica e correlare la produzione con le risorse assorbite. La valutazione economica e della produttività riguarderà l’azienda nel suo complesso; sarà utilizzata una metodologia a costi “standard” per consentire il confronto con i costi effettivi aziendali. I costi saranno poi correlati alle attività al fine di generare valutazioni di produttività.

4. Il Progetto in Toto (7) Sotto progetto 4: Valutazione del management pubblico Il Sotto progetto Valutazione del management pubblico intende sviluppare indicatori ad hoc per valutare: Ø leadership aziendale; Ø processi d’innovazione e cambiamento organizzativo sviluppati; Ø processi d’investimento sulle competenze.

5. Progetto JCI (1) Per “Valutazione delle performance Qualitative” la Ragione Lombardia intende una “ATTIVITA’ SISTEMATICA E PERIODICA FINALIZZATA A GARANTIRE IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA’ DEI SERVIZI SANITARI, PER OTTENERE I MIGLIORI RISULTATI DI SALUTE POSSIBILI IN BASE ALLE CONOSCENZE SCIENTIFICHE ED ALLE RISORSE DISPONIBILI”

5. Progetto JCI (2) Finalità del Progetto: Ø Aiutare i professionisti e le organizzazioni a migliorare la qualità delle cure Ø Ottimizzare i risultati: efficacia clinica, assistenziale ed efficienza organizzativa Ø Stimolare il coinvolgimento dei professionisti in programmi di miglioramento Ø Promuovere l’ autovalutazione come strumento di monitoraggio Ø Favorire l’analisi delle organizzazioni e la riprogettazione

5. Progetto JCI (3) Modalità di attuazione Il sistema di accreditamento all’eccellenza secondo JCI si basa sul rispetto di 368 standard internazionali contenuti nello specifico manuale. Il Progetto della Regione Lombardia ha come obiettivo la rispondenza a 58 standard selezionati, nell’arco di 3 anni (Aprile 2004 - Marzo 2007).

5. Progetto JCI (4) IL MANUALE JCI (1) Ø DEFINISCE GLI STANDARD DI ACCREDITAMENTO Ø E’ DISEGNATO SULLA LOGICA DELLE MACROFUNZIONI E DEI PROCESSI ORGANIZZATIVI Ø INDIVIDUA DUE MACROFUNZIONI ALL’INTERNO DELLE QUALI SONO DELINEATI I PRINCIPALI PROCESSI/ ATTIVITA’

5. Progetto JCI (5) IL MANUALE JCI (2) Manuale JCI Standard per Ospedali Ed. 2° Valida dal Gennaio 2003 Capitoli per funzione (Originale JCI) Sezione I: Set Standard centrati sul paziente Description Descrizione ACC: Access and Continuity of care Accesso e Continuità dell’assistenza PFR: Patients and Family Rights Diritti dei Pazienti e dei Familiari AOP: Assessment of care Valutazione del paziente COP: Care of patients Cura del paziente PFE: Patients and Family Education Educazione del Paziente e dei Familiari In grassetto corsivo I set da cui sono stati tratti gli Standard inseriti nel Progetto Regionale.

5. Progetto JCI (6) IL MANUALE JCI (3) Sezione II: Standard centrati sull’organizzazione Set Description Descrizione QPS Quality (improvement) and Patient Safety Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti PCI Prevention and Control of the Infections Prevenzione e Controllo delle Infezioni GLD Governance, Leadership and Direction Facility Management and Safety Governo, Leadership e Direzione FMS SQE MOI Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture Staff Qualification and Education Qualificazione e Formazione del Personale Management of Informations Gestione delle Informazioni In grassetto corsivo I set da cui sono stati tratti gli Standard inseriti nel Progetto Regionale.

5. Progetto JCI (7) La Regione Lombardia intende promuovere la valutazione dei comportamenti organizzativi riferibili alle seguenti aree: - Area 1: Diritti dei pazienti e processi di presa in carico clinici e assistenziali (DP-PCA) - Area 2: Sviluppo delle risorse umane (SRU) - Area 3: Gestione dei processi di interscambio di servizi e prestazioni tra e intra strutture sanitarie (PIPSS) - Area 4: Sistema informativo amministrativo e clinico (SIAC) - Area 5: Gestione di processi di miglioramento della qualità (GPMQ)

5. Progetto JCI (8) Standard selezionati per il Triennio Area I anno II Anno III Anno Totale DP-PCA 5 9 0 14 SRU 4 3 4 11 PIPSS 5 5 2 12 SIAC 5 2 5 12 GPMQ 3 4 2 9 Totali 22 23 13 58

5. Progetto JCI (9) Esempi di Standard (1) Area 1. Diritti dei pazienti e processi di presa in carico clinici e assistenziali (DP-PCA) PFR. 9. 1 Il paziente e i familiari ricevono informazioni adeguate sulla malattia, sul trattamento proposto e sui professionisti sanitari affinché possano effettuare una scelta consapevole.

5. Progetto JCI (10) Esempi di Standard (1. 1) Elementi misurabili di PFR. 9. 1 1. I pazienti sono informati circa le proprie condizioni. 2. I pazienti sono informati circa il trattamento proposto. 3. I pazienti sono informati circa i potenziali benefici e possibili inconvenienti del trattamento proposto. 4. I pazienti sono informati circa le possibili alternative rispetto al trattamento proposto. 5. I pazienti sono informati circa le probabilità di successo del trattamento proposto.

5. Progetto JCI (11) Esempi di Standard (1. 2) 6. I pazienti sono informati circa i possibili problemi di recupero. 7. I pazienti sono informati circa i possibili esiti del non trattamento. 8. I pazienti conoscono l’identità del medico o del professionista sanitario responsabile della propria cura. 9. I pazienti sono informati circa l’identità dei soggetti autorizzati ad eseguire le procedure o i trattamenti, se pianificati.

5. Progetto JCI (12) Esempi di Standard (2) Area 3. Gestione dei processi di interscambio di servizi prestazioni tra e intra strutture sanitarie (PIPSS) ACC. 2 L’ospedale progetta e attua processi in grado di garantire la continuità dei servizi sanitari offerti al paziente e il coordinamento tra i professionisti sanitari.

5. Progetto JCI (13) Esempi di Standard (2. 1) Elementi misurabili di ACC. 2 1. I responsabili di servizi e strutture progettano e implementano i processi a sostegno della continuità e del coordinamento dell’assistenza sanitaria. 2. Criteri o politiche prestabiliti determinano l’appropriatezza dei trasferimenti all’interno della struttura. 3. Continuità e coordinamento sono evidenti in tutte le fasi della cura del paziente.

5. Progetto JCI (14) Esempi di Standard (2. 2) 4. L’assistenza è coordinata tra i servizi d’emergenza e l’accettazione. 5. L’assistenza è coordinata tra i servizi diagnostici ed i servizi di cura. 6. L’assistenza è coordinata tra i servizi chirurgici e quelli non chirurgici. 7. L’assistenza è coordinata tra l’ospedale e le altre strutture assistenziali. 8. I soggetti responsabili del coordinamento sono identificati.

P. S. per i Colleghi della Regione Lombardia….