Грудобрюшная диафрагма И Б Мизонова Д О СПб

Грудобрюшная диафрагма И. Б. Мизонова, Д. О. СПб ГПМУ СЗГМУ им. И. И. Мечникова

…Диафрагма … говорит: "Благодаря мне вы живёте, из-за меня вы умрёте. Я держу в своих руках власть над жизнью и смертью; научитесь меня понимать и тогда вы будете спокойны". A. T. Still

Диафрагма - подвижная сухожильно–мышечная перегородка между грудной и брюшной полостями. Имеет куполообразную форму, обусловленную положением внутренних органов и разностью давлений в грудной и брюшной полостях. Выпуклой стороной направлена в грудную полость, вогнутой - вниз, в брюшную полость. Диафрагма является главной дыхательной мышцей и важнейшим органом брюшного пресса

В диафрагме различают мышечную часть и сухожильный центр Мышечные пучки идут от периферии, имеют мышечное или сухожильное начало. Сходясь кверху с периферии к середине диафрагмы, мышечные пучки переходят в сухожильный центр.

• Поясничную часть • Рёберную часть • Грудинную часть С Соответственно местам начала мышечных пучков, различают:

Поясничная часть начинается от передней поверхности поясничных позвонков тремя парами ножек: • Медиальные ножки • Промежуточные ножки • Латеральные ножки

Медиальные ножки Правая медиальная ножка развита сильнее и начинается от тел L 1 -L 4, а левая ножка берет начало от L 1 -L 3. Внизу обе ножки вплетаются в переднюю продольную связку позвоночника, а вверху их волокна перекрещиваются впереди тела L 1, ограничивая аортальное отверстие. Через это отверстие проходит аорта и грудной лимфатический проток.

Медиальные ножки Края аортального отверстия ограниченны пучками фиброзных волокон, образующих срединную дугообразную связку. При сокращении мышечных пучков ножек диафрагмы эта связка предохраняет аорту от сдавления, в результате чего не возникает препятствий на пути тока крови в аорте.

Пищеводное отверстие диафрагмы • Проходит пищевод и блуждающие нервы • От этой зоны отходит связка(мышца) Трейтца к дуодено –еюнальному переходу.

Мышца Трейтца

Промежуточные ножки Являются самыми слабыми. Начинаются латеральнее медиальных ножек диафрагмы от боковой поверхности L 2 и также направляются к центру.

Латеральные ножки Берут начало от медиальной и латеральной дугообразных связок и также направляются к центру

Медиальная дугообразная связка Натянута над большой поясничной мышцей между телом L 1 и вершиной его поперечного отростка

Поясничная мышца проходит под медиальной дугообразной связкой Ассоциации ППМ: - почки - С 0 -С 1 - Th 11 -12 - эмоции: страх смерти; сексуальная нерешительность - меридиан почки

Латеральная дугообразная связка Охватывает спереди квадратную мышцу поясницы, перебрасываясь над ней от вершины поперечного отростка L 1 к 12 ребру. Между ножками поясничной части диафрагмы остаются две парные щели. В щель между промежуточной и латеральной ножками проходит симпатический ствол.

Квадратная мышца поясницы Ассоциации: - толстая кишка - илеоцекальный клапан - L 2 - эмоции: чувство вины; недостойность любви - меридиан толстой кишки

С каждой стороны диафрагмы между поясничной и реберной частями диафрагмы имеется треугольной формы участок, лишенный мышечных волокон – поясничнореберный треугольник. Здесь брюшная полость отделяется от грудной полости лишь тонкими пластинками внутрибрюшной и внутригрудной фасции и серозными оболочками брюшины и плевры. Такие же треугольные участки имеются между грудиной и реберной частями диафрагмы, - грудино-реберный треугольник. В пределах этих треугольников могут образовываться диафрагмальные грыжи.

Реберная часть диафрагмы Начинается от внутренней поверхности 6 -7 нижних ребер отдельными мышечными пучками, которые вклиниваются между зубцами поперечной мышцы живота. Пучки мышц диафрагмы направляются вверх и кнутри и переходят в сухожильный центр.

Грудинная часть диафрагмы Самая узкая и слабая, начинается от задней поверхности грудины в области мечевидного отростка.

Сухожильный центр Мышечные пучки всех частей диафрагмы, направляясь к центру переходят в сухожильные, образуя сухожильный центр, имеющий вид трилистника. На переднем лепестке этого трилистника лежит сердце, а в правом лепестке находится четырехугольное отверстие, через которое проходит нижняя полая вена.

Вся диафрагма в расслабленном состоянии имеет форму скошенной сферической выпуклости, обращенной в сторону грудной клетки. В ней различаются два купола - правый и левый. Вершина куполов достигает по парастернальной линии справа уровня 4 межреберного промежутка, а слева - 5 межреберного промежутка.

Уровень стояния купола диафрагмы Справа Слева по срединно. IV ребро ключичной линии по передней V ребро подмышечной линии V ребро по средней VI ребро подмышечной линии VII ребро по задней VII ребро подмышечной линии VIII ребро VI ребро по лопаточной линии Седьмое межреберье Восьмое межребе-рье или VIII ребро или IX ребро по околопозвоночной Восьмое межреберье Девятое межреберье линии или IX ребро или X ребро

Отверстия диафрагмы • Аортальное отверстие - аорта и грудной лимфатический проток • Пищеводное отверстие - пищевод и блуждающий нерв • Внутренняя дугообразная связка-поясничная мышца • Наружная дугообразная связка -квадратная мышца поясницы • Между внутренней и промежуточными ножками - чревные нервы, v. azigos справа и v. hemiazigos слева. • Между латеральной и промежуточной ножками: симпатический ствол • Отверстие нижней полой вены -в сухожильном центре • Грудинно-рёберный треугольник: верхняя эпигастральная артерия и вены

Отверстие нижней полой вены на уровне Th 8. Пищеводное отверстие на уровне Th 9.

Иннервация диафрагмы Моторный нервдиафрагмальный нерв (n. frenicus) Выходит из С 3 -С 5 (шейное сплетение)

Иннервация диафрагмы Диафрагмальный нерв

Иннервация диафрагмы Диафрагмальный нерв является и чувствительным нервом. Он иннервирует всю заднюю поверхность брюшины, покрывающую диафрагму, часть печени и заднюю часть селезёнки и поджелудочной железы, надпочечники, желчный пузырь. В солнечном сплетении образует анастомозы.

Иннервация диафрагмы Периферическая часть иннервируется нижними шестью межрёберными нервами

Иннервация диафрагмы Вегетативная иннервация Парасимпатическая иннервация диафрагмы обеспечивается блуждающими нервами. Симпатическую иннервацию обеспечивают ветви солнечного сплетения.

Иннервация диафрагмы Таким образом, волокна обеих ножек, которые входят в левую часть сухожильного центра, получают иннервацию из левого диафрагмального нерва, а те волокна, которые входят в сухожильный центр справа, снабжаются из правого диафрагмального нерва. Нижние 6 или 7 межреберных нервов распределяют сенсорные волокна в периферийную часть мышц, сенсорная чувствительность этих нервов подтверждается абсолютной мышечной атрофией на стороне деструкции диафрагмального нерва.

Кровоснабжение диафрагмы • Грудная часть аорты • Брюшная часть аорты • Перикардиальнодиафрагмальная • Верхняя и нижняя диафрагмальные • Задние межрёберные

Лимфатические узлы • Плевральные • Внутриплевральные • Подплевральные • Брюшинные • Подбрюшинные

Нейролимфатический рефлекс Рефлекс Чапмана По всей длине грудины. Когда этот рефлекс активен, эта зона очень болезненна.

Нейрососудистый рефлекс

Эмоциональные связи Депрессия, постоянное эмоциональное напряжение, невыполнимость поставленных задач. При избыточной эмоциональной реакции человек всегда активизирует дыхание, создавая для диафрагмы повышенную биомеханическую нагрузку, что приводит к разнонаправленному сокращению её мышечных волокон.

Развитие диафрагмы • Закладывается на уровне С 4 -С 5 из мезодермы. • Рядом закладываются органы грудной клетки и диафрагмальный нерв. По бокам –серповидная связка (будущий плевроперитонеальный канал) • К 8 неделям движется вниз, достигая уровня грудной клетки, происходит срастание всех элементов. • 8 -9 недель – соединительнотканная мембрана • 23 недели - мышечный орган • При пороках развития не зарастает плевроперитонеальный канал или образуются грыжи за счёт недоразвития (несращения ) компонентов.

Эмбриология Каудальное смещение диафрагмы

Фазы дыхания

Физиология дыхания Вдох 1. Каудальное смещение диафрагмы. Активное натяжение мышц, расположенных по окружности сухожильного центра. Мышцы отдаляются от зафиксированного основания нижних рёбер, опуская купол диафрагмы и смещая каудально органы брюшной полости. 12 ребро должно быть хорошо зафиксировано квадратной мышцей поясницы, чтобы диафрагма могла обеспечить максимальное давление на органы брюшной полости.

Физиология дыхания Вдох Цель: активное растяжение воздухом нижних долей лёгких. Мышцы-стабилизаторы: лестничная, грудиноключично-сосцевидная создают точку фиксации, от которой начинает двигаться диафрагма (препятствуют смещению плечевого пояса вниз).

Физиология дыхания Вдох 2. Боковое движение – сокращение наружных межрёберных мышц. Цель: активное растяжение воздухом средних долей лёгких. Мышцы-стабилизаторы: квадратная мышца поясницы. В тот момент, когда движение внутренних органов достигает предела, сухожильный центр становится точкой фиксации. Диафрагма поднимает сначала нижние рёбра, затем верхние для расширения грудной клетки.

Физиология дыхания Вдох 3. Вентральное смещение – сокращение передних внутренних межрёберных мышц. Цель: активное растяжение воздухом верхних долей лёгких. Мышцы-стабилизаторы: нет. Движение обеспечивается эластичностью перикардиальногрудинных связок.

Физиология дыхания Выдох Спокойный выдох является пассивным (диафрагма расслабляется). В форсированном выдохе участвуют вспомогательные мышцы груди и живота.

Движения диафрагмы

Структуры нервной системы и крупные сосуды, связанные с диафрагмой • Грудная симпатическая цепочка. • Солнечное сплетение + внутренностный нерв, большой и малый. • Межреберные нервы Th 6 - Th 12. • Блуждающий нерв. • Брюшная аорта, чревный ствол. • Грудной лимфатический проток.

Органы , связанные с диафрагмой • Внутренние органы, лежащие выше диафрагмы, в грудной клетке. - сердце, легкие, пищевод, крупные сосуды. • Внутренниеые органы, лежащие ниже диафрагмы в брюшной полости. - почки, печень, желудок, поджелудочная железа, селезенка; толстая кишка, тонкая кишка.

Клинические проявления дисфункций диафрагмы. - боли или чувство напряжения в торакалюмбальном переходе; - боли под реберной дугой; - нарушения осанки; - заболевания органов дыхания (в т. ч. бронхиты, бронхиальная астма, синуситы); - заболевания органов пищеварения (органы брюшной полости имеют непосредственную или опосредованную, лигаментарную связь с диафрагмой)

Клинические проявления диафрагмы • Расстройства периферического кровообращения в нижних конечностях, связанные с патологией нижней полой вены и брюшной аортой; • Расстройства лимфоциркуляции (в т. ч. отеки нижних конечностей и абдоминальные отеки); • Урогенитальные расстройства (почки состоят в непосредственной связи с диафрагмой). К

Клинические проявления дисфункций диафрагмы • Нестабильность L 5 -S 1, что формирует грыжу диска • Диафрагмальная грыжа(изжога, отрыжка, загрудинные боли, ) • Проявления слабости квадратной мышцы поясницы • Проявления слабости подвздошно-поясничной мышцы

Патобиомеханика диафрагмы. По Л. Ф Васильевой • Нарушения грудобрюшной диафрагмы в более 50% случаях является причиной заболеваний человека. • Нарушение дыхания вызывает: 1. Вегетативный дисбаланс, сдавливая блуждающий нерв и нарушая трофику органов; 2. Формирование биомеханики эндоритма внутренних органов, обеспечивая их связочный дисбаланс; Изменяет активность кранио-сакрального ритма, потому что каждый этап дыхания влияет на активность конкретных костей черепа. Снижение энергетической активности переднего и заднего энергетических меридианов, что приводишь к потери большого количества энергии.

Увеличение пищеводного отверстия приводит к компрессии кардиального отдела желудка, нарушая его основную функцию – расщепление сложных белков до простых аминокислот, и человек не может усвоить белковую пищу, со всеми вытекающими последствиями, не говоря уже о том, что в ножки диафрагмы вплетается пояснично-подвздошная мышца и снижение ее тонуса приводит к нефроптозу. Кроме того диафрагма находится под влиянием 8 внутренних органов, которые к ней прикрепляются. Но самая частая проблема дисбаланса связана с нестабильностью шеи, в результате которой блокируется верхний шейный отдел позвоночника и любое движение сопровождается перегрузкой средне-шейного отдела, постоянно компримируя диафрагмальный нерв.

Виды дисфункций диафрагмы Вдоховая дисфункция – фаза вдоха больше фазы выдоха- 90% Выдоховая дисфункция-фаза выдоха больше фазы вдоха-10% Вдоховая дисфункция – дисфункция 1 степени(сохранение присасывающего действия диафрагмы) дисфункция 2 степени(без сохранения присасывающего действия) Первичная , вторичная

Тестирование диафрагмы 4 этапа диагностики • Спокойное дыхание. • Форсированное дыхание-диагностика куполов. • Форсированное дыхание-диагностика рёбер. • Диагностика ножек диафрагмы(через рёберно-позвоночный треугольник).

Позвоночно-реберный треугольник Треугольник Пти или Гринфельда. ПРОСТРАНСТВО: Под 12 ребром, латерально от квадратной мышцы поясницы

Техники коррекции • Техники коррекции триггерных точек. • Неспецифические техники коррекции куполов-техника «зонтика» , скручивания по оси, ингибиции. • Специфические техники коррекции одного из куполов- при дисфункции диафрагмы 1 и 2 степеней. • Коррекция ножек диафрагмы. • Коррекция грудинной части. • Завершающая техника- техника треугольников. • Фасциальные техники.

Грудобрюшная диафрагма

Две диафрагмы