Гродненский государственный медицинский университет НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ Пырочкин В

Гродненский государственный медицинский университет НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ Пырочкин В. М. Гродно – 2004 1

«Каждое болезненное поражение, каково бы оно не было, соответствует всегда физиологической функции, каким-либо образом искаженной и измененной» - Клод Бернар «… Эта болезнь не имеет патологического эквивалента» - Thomas S. Cullen 2

Врачи испытывают серьезное давление в смысле необходимости ответа на потребности пациентов и в смысле выработки приемлемого диагноза, и “вегетативная дистония” была очень удобной, так как она совпадает с любым набором симптомов… этот диагноз характеризуется неясными симптомами и не подтверждается четкими диагностическими анализами”. Доклад комитета по радиационной защите и здравоохранению. Париж, 1996 3

Мы имеем в виду то заболевание, которое затрагивает интересы кардиологов, невропатологов, психиатров и фигурирует в течение последнего столетия под многочисленными названиями. У нас в стране эту патологию принято именовать нейроциркуляторной дистонией (НЦД). В огромном количестве публикаций, посвященных симптоматике НЦД, подчеркивается субъективный характер большинства болезненных проявлений, множество жалоб (“невротическая вышивка анамнеза” - по Б. Е. Вотчалу), снижение трудоспособности и чрезвычайная распространенность, особенно в поликлинических контингентах. Есть сведения, что заболевание встречается в 32 -50% случаев среди всех кардиологических больных (В. И. Маколкин, 1979). При этой патологии повышенная сосудистая реактивность проявляется спонтанно, без видимой причины. Именно эта беспричинность симптоматики и придает данному заболеванию своеобразный ореол таинственности 4 и

5

В солидном исследовании В. И. Маколкина и С. А. Абакумова подчеркиваются важные особенности НЦД: отсутствие признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы, отсутствие сердечной недостаточности, несмотря на длительность заболевания, отсутствие влияния на смертность. Эта отрицательная характеристика диагноза (негативизм) иногда вызывает недоумение у больных, да и у врачей, ибо она не является ориентиром для лечебного процесса. Как же контролировать эффект лечения, если в исходном состоянии не было объективных признаков заболевания? 6

Возможно поэтому до сих пор не разработана целенаправленная стратегия лечебного процесса. Достаточно вспомнить многочисленные кооперативные исследования, явившиеся фундаментом доказательной медицины, в которых убедительно продемонстрирован лечебный эффект при дислипидемии, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности. Но среди них отсутствует поиск фармакологических средств для борьбы с нейроциркуляторной дистонией. 7

Обратимся к имеющимся классификациям. Так в МБК-10 в разделе F 45. 3 имеется описание: “Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. Симптоматика, предъявляемая пациентом, подобна той, которая возникает при повреждении органа или системы органов, преимущественно или полностью иннервируемых и контролируемых вегетативной нервной системой, то есть сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и мочеполовой систем. Симптомы бывают двух типов, ни один из которых не указывает на нарушение конкретного органа или системы”. Далее приводится перечень 8 синдромов:

Кардиальный невроз, Синдром да Коста, Гастроневроз, Нейроциркуляторная астения, психогенные формы. 9

В перечне клинических классификаций (Москва, 1995) приведены данные о классификации нейроциркуляторной дистонии : Клинические типы: 1. Гипертонический. 2. Гипотонический. 3. Кардиальный. 10

По тяжести течения: I Легкая степень – болевой и тахикардиальный синдромы выражены умеренно (до 100 ударов в минуту), возникают лишь в связи со значительными психоэмоциональными и физическими нагрузками. II Средняя степень – сердечный болевой приступ отличается стойкостью. Возможны сосудистые кризы. Трудоспособность снижена или временно утрачена. Применяется лекарственная терапия. III тяжелая степень – болевой синдром отличается упорством. Тахикардия достигает 130 -150 ударов в минуту. Выражены дыхательные расстройства. Часты вегетативно-сосудистые кризы. Нередка психическая депрессия. Медикаментозная терапия необходима в условиях стационара. Трудоспособность резко снижена и временно утрачена. 11

Опытные клиницисты давно подметили психологические и поведенческие особенности этих больных. Развитие нейроциркуляторной дистонии чаще всего связанно с межличностным общением, вызывая стресс, особенно при хронических длительных ситуациях. Данное явление получило название “burn out” (выгорание), то есть эмоциональное истощение, снижающее продуктивность профессиональной деятельности 12

Эмоции 13

Очень часто встречается уход в болезнь и резкое сужение интересов. При этом тревожную реакцию вызывают малейшие изменения физического самочувствия, идет выискивание новых симптомов, чтение специальной литературы, характерна болезненная реакция на любые мелочи, касающиеся здоровья. Больные чрезвычайно ранимы и быстро истощаемы. Замечание врача: “. . у вас ничего нет” - сразу прерывает комплайенс и заставляет больного продолжить поиски другого врача. Интересно отметить, что эти больные, попадая к врачам разных специальностей, начинают излагать свой жалобы как “универсальный больной”. Последние десятилетия введено понятие “алекситимия”. Трудности полноценного словесного общения заставляют больных еще глубже “уходить в себя”, концентрируясь на 14 “внутренней картине болезни” (Р. А. Лурия).

n В международной классификации болезней IX и Х пересмотров применяется термин «Нейроциркуляторная астения» (НЦА). НЦА помещена в разделе «Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения» (F 00 -F 99), рубрика F 45 – соматоморфные (соматизированные расстройства, подрубрика F 45. 30 – это соматоморфная вегетативная дисфункция с проявлениями со стороны сердечно-сосудистой системы. 15

n Термин нейроциркуляторная астения впервые был предложен Oppemheimer в 1918 г. Friedberg (1966) в руководстве “Diseases of the Heart” приводит следующее определение НЦА: «Болезненное состояние, характеризующееся большим количеством симптомов, которые согласно их значимости можно расположить в следующем порядке: сердцебиения, беспокойство, усталость, боль в области сердца, ощущение затрудненного дыхания, симптомы навязчивого характера, при этом отсутствуют какие-либо симптомы заболевания сердца, объясняющие появление вышеизложенных симптомов. Как будут видно из последующего изложения клинической симптоматики, термины нейроциркуляторная астения и нейроциркуляторная дистония идентичны и обозначают одно и тоже заболевание. 16

n Обобщить все приведенные выше сведения можно, сформулировав следующую дефиницию нейроциркуляторной дистонии: n Это – заболевание, основе в патогенеза которого лежит неадекватное усилениеинформационных сигнальных потоков, что, во-первых, приводит к яркости субъективных ощущений во-вторых, неадекватной и, к сердечно-сосудистой реакциитипа гипереактивности. Последняя выражаетсяинтенсивности в и длительности реакции на психоэмоциональные раздражители. n Таким образом, нейроциркуляторная дистония – информационный невроз с эфферентными и афферентными нарушениями. 17

n НЦД является очень распространенным заболеванием и по данным В. И. Маколкина (1999), выявляется в общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний в 32 -50%, а по ряду других авторов – до 60% случаев. 18

Этиологические факторы НЦД 1. Предрасполагающие факторы НЦД: наследственно-конституциональные особенности организма, функциональная недостаточность или чрезмерная реактивность структур головного мозга, регулирующих деятельность вегетативной нервной системы; физиологически обусловленная «ранимость» гипоталамической области; психологические особенности личности (неуверенность в себе, ощущение своей неполноценности, безинициативность и безволие, отсутствие целеустремленности, пессимизм, необщительность, замкнутость, склонность к депрессии); плохие социально-экономические условия; образ жизни и отдых (неупорядоченный режим, конфликтные ситуации на работе, в быту, гиподинамия и т. д. ). n 19

2. Разрешающие факторы НЦД: · острые и хронические психоэмоциональные и социально-бытовые стрессовые ситуации; · перенесенная острая и рецидивирующая носоглоточная инфекция; · воздействие физических и химических факторов; · хроническая алкогольная и табачная интоксикация; · гиподинамия; · гормональные расстройства в пубертантном и зрелом возрасте; · умственное и физическое переутомление; · черепно-мозговая травма. 20

Патогенез Еще в 1965 году выдающийся отечественный кардиолог академик А. Л. Мясников описал картину гиперреактивности. «… избирательность этих реакций, то есть способность реагировать повышением артериального давления на определенные личные переживания, сами по себе не отличающиеся может быть особенной силой, но в индивидуальном отношении очень важные, хотя и тонкие (часто «сокровенные» )» . Эти воздействия главным образом имеют связь с положением человека в обществе, то есть зависят от социальных влияний. Обычно их содержанием служит страх, беспокойство за свою судьбу, за результаты выполняемой работы или по поводу отношения коллектива, начальства и т. п. 21

НЦД – заболевание, в основе патогенеза которого лежит неадекватная реакция, например, типа гиперреактивности, заключающаяся в неадекватно интенсивной или неадекватно длительной реакции на психоэмоциональные раздражители. Фактически речь идет о неадекватности центральной регуляции и дисфункции местных эндотелиальных механизмов, отвечающих за состояние микроциркуля торного русла. 22

Данные фундаментальной и клинической медицины, полученные к настоящему времени, указывают, что при НЦД одним из наиболее вероятных локализаций повреждения организма является эндотелий сосудистой стенки, который в норме участвует в регуляции и в обеспечении адекватных сосудистых реакций. Равновесие между основными вазодилататорными (оксид азота, простациклин) и вазоконстрикторными (эндотелины) эффектами эндотелия сосудов достигается с помощью, главным образом, местных регуляторных механизмов. 23

Разрешающие факторы действуют через стрессреализующую систему, представленную в гипоталамической области кортикотропинрилизинг – гормоном, аргинин – вазопрессином, катехоламинами (центр норадренергических нейронов – синее пятно), симпатической и парасимпатической нервной системой. Лимбическая зона мозга – центр регуляции эмоционального статуса и адекватности эмоций. При НЦД развиваются возбуждение лимбических центров, ведающих отрицательными эмоциями (гнев, страх, тоска, тревога), значительное снижение активности и быстрая истощаемость центра положительных эмоций. 24

Наступает состояние неадекватности отрицательных эмоций. Негативно окрашенные эмоции начинают преобладать в эмоциональном статусе больного и становятся значительно пролонгированными неадекватно ситуации даже после устранения психотравмирующей ситуации. Положительные эмоции угасают, настроение больного становится подавленным, тревожным, тоскливым, он сосредоточен преимущественно на своих болезненных ощущениях. Нарушение функции симпатического и парасимпатического отделов обуславливает развитие основных клинических синдромов, характерных для НЦД: кардиального, респираторного и др. 25

Активация симпатоадреналовой системы и гиперкатехолемия стимулируют анаэробный гликолиз, что способствует накоплению в тканях и миокарде молочной кислоты. Это заметно проявляется в условиях физической нагрузки и приводит к ацидозу в миокарде. Развитие ацидоза и накопление в тканях гистамина, серотонина, нарушение обмена простагландинов способствуют нарушению микроциркуляции и синдрома миокардиодистрофии. 26

Кроме того, в стрессреализующую систему вовлечены ангиотензин II, цитокины, тахикины, нейропептид V, субстанция Р. Показано, что тип стресса определяет количественные различия в реакции центральной нервной системы: при эмоциональной нагрузке выделяется больше норадреналина, чем при физической. 27

Сдерживающим фактором развития заболевания при действии стрессоров служит стресслими тирующая система, представленная на центральном уровне ГАМК – эргическими структурами, реализующее свое влияние через гаммааминомасляную кислоту (ГАМК), которая снижает возбудимость нейронов. ГАМК вместе с агонистами бензодиазепиновых рецепторов оказывает ингибирующее влияние на функцию нейронов, содержащих кортикотропинрилизинг – гормоны, которые координируют метаболические и поведенческие реакции на стрессоры. 28

К стресслимитирующим относят и опиоиды (βэндорфины), субстанцию Р, дельтапептиды сна. Действие стрессоров на уровне органов и тканей ограничивают системы локальной регуляции: простагландины, аденозин, антиоксидантные ферменты (каталаза, супероксиддиемутаза, в том числе глутатионпероксидаза) и антиоксиданты (λтокоферол, витамины А, С). К стресслими - тирующим системам, работающим как на центральном, так и на локальном уровне, относится система генерации оксида азота (NO). 29

Основным патогенетическим механизмом развития НЦД является либо чрезмерная активация стрессреализующей системы, либо недостаточная активность стресслимитирующей системы. 30

В РНПЦ «Кардиология» проводится ретроспективное наблюдение за больными НЦД. Изучен катамнез 60 больных, лечившихся стационарно 10 -20 лет тому назад по поводу НЦД. При этом установлено, что НЦД трансформировалась в артериальную гипертензию в 16, 7% случаев, в ИБС – в 16, 7%, в АГ и ИБС в 6, 7%, в синдром Х - в 10% случаях, 2 больных умерли от инсульта. На основании этого можно считать, что НЦД является началом формирования органических сердечно-сосудистых заболеваний, имеющих свои отличительные особенности. Так, судя по проспективным данным, трансмуральный инфаркт миокарда и типичная стенокардия напряжения у них встречались крайне редко. Как, правило, это были атипичные формы ИБС с наличием зон гипокинеза на эхокардиографии без зубца Q на ЭКГ. Указанные изменения могут свидетельствовать о дистальных нарушениях коронарного кровообращения и метаболических нарушениях, связанных с несостоятельностью стресс лимитирующей системы на локальном уровне. 31

Этиологичес Клинические формы синдромы Вегетат ивные кризы Психогенная (невротическая) Инфекционнотоксическая Связанная с физическим перенапряжением Смешанная Эссенциальная (наследственноконституционал ьная) 1. Кардиальный, варианты: 1. 1. Кардиалгический (психогенная кардиалгия) 1. 2. Тахикардиальный 1. 3. Брадикардиальный 1. 4. Аритмический 1. 5. Гиперкинетический 1. 6. Смешанный 1. 7. Миокардиодистрофия 2. Вазомоторный (вегетососудистая дистония) Вагоинсулярный Симпатоадреналовый Смешанный Фаза Степень (период) тяжести Обострение Ремиссия Легкая Средняя Тяжелая 32

Обусловленная физическими и профессиональными факторами 2. 1. Церебральный (мигрень, обморок, вестибулярные кризы, сосудистые головные боли и др. ) 2. 2. Периферический (синдром Рейно, акропарестезии, трофоангионевроз и др. ) 3. Астеноневротический 4. Синдром нарушения терморегуляции 5. Синдром респираторных расстройств 6. Синдром желудочнокишечных расстройств 7. Синдром половых дисфункций 33

Клиническая картина Нейроциркуляторной дистонией болеют преимущественно молодые люди, дети, подростки, молодые женщины и мужчины. НЦД наиболее типична для молодых женщин с исходно хрупкой нервной системой, которых судьба столкнула с жестокими реалиями. 34

Так в разделе “Патогенез” А. Л. Мясниковым дается описание, что характерна “избирательность этих реакций, то есть способность реагировать повышением артериального давления на определенные личные переживания, сами по себе не отличающиеся может быть особенной силой, но в индивидуальном отношении очень важные, хотя и тонкие (часто “сокровенные”)”. И далее: “. . . эти воздействия главным образом имеют связь с положением человека в обществе, то есть зависят от социальных влияний. Обычно их содержанием служит страх, беспокойство за свою судьбу, за результаты выполняемой работы или по поводу отношения коллектива, начальства и т. п. ” 35

В этих строках выдающийся ученый сумел найти взаимосвязь с ранее описанной картиной гипертензии белых халатов или же гипертензии на рабочих местах, когда удается уловить экзогенный социальный фактор, провоцирующий сосудистые реакции. Однако еще чаще этот конкретный пусковой момент тонет в сумраке воспоминаний и перед врачом встает картина уже фиксированных затянувшихся реакций и болезненных проявлений. 36

При нейроциркуляторной гипотонии отмечается наличие ряда симптомов. Это может быть периодическое головокружение, постуральная симптоматика – при вставании ночью или утром, обмороки, потемнение в глазах, плохая переносимость длительного стояния (“солдатское сердце”). При обследовании обнаруживаются холодные и влажные конечности, асимметрия кожной температуры и потоотделения. Особенно важна для диагноза ортостатическая проба (активная или пассивная) – тилт -тест (tilt – наклон). При этом надо контролировать динамику АД и частоты пульса. Хуже переносят ортостаз больные, у которых при переходе в вертикальное положение наблюдается брадикардия (в этих случаях могут быть обмороки). 37

Одной из наиболее частых жалоб больных нейроциркуляторной дистонией является неудовлетворенность глубиной вдоха, “. . . тоскливый вздох”, как отмечал В. И. Маколкин. Надо отметить, что одышка является важной приспособительной реакцией, когда при остром стрессе требуется стремительно повысить интенсивность окислительных и энергетических процессов в организме. Но, если этот механизм спасал кроманьонца во время жизненной опасности, то в условиях цивилизованного покоя внезапное появление гипервентиляции пугает. Представьте ситуацию, когда ночью при трудном засыпании появляется дыхание “загнанной собаки”. Глубокие вдохи не дают облегчения, перемежаясь с кратковременной задержкой дыхания. 38

По мере углубления больного в свои ощущения это чувство нарастает и пугает больных своей спонтанностью и таинственностью происхождения, ибо возникает обычно в покое без видимых причин. Это погружение в свои ощущения и развитие гипервентиляционного синдрома особенно ярко формируется в условиях одиночества и кажущейся беспомощности. Так как существенные органические изменения кардиопульмональной системы у этих больных отсутствуют, то целесообразно применить парадоксальное решение, которое мы обычно и рекомендовали. Как только начинается нарастающая вентиляция с пугающим оттенком, мы предлагаем больному усиленное движение: ходьбу по ровному месту, по лестнице и т. п. Дело не только в переключении внимания пациента, но и в том, что усиление одышки будет происходить на фоне увеличенной нагрузки. Таким образом гипервентиляция будет связана с очевидной и понятной причиной. 39

Психоэмоциональные нарушения Нарушение эмоционального статуса является важнейшей составной частью клинической картины НЦД и соответствует симптоматика неврастении, так как при НЦД центры лимбической зоны мозга, контролирующие отрицательные эмоции, гиперфункционируют, и отрицательные эмоции начинают преобладать, становятся очень выраженными и стойкими, долго не угасают. У больных неустойчивое настроение с тенденцией к депрессии, характерно чувство страха, различные фобии. 40

ВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У больных наблюдаются: · синдром Рейно; · трофоангионевроз: - «мраморность» кожи; - похолодание кожи; - нарушение венозного оттока; - трофические нарушения кожи. 41

Кардиальные синдромы · разнообразный характер болей; · различная интенсивность боли; · разнообразная локализация боли; · условия возникновения боли разнообразны: · своеобразный ритмический рисунок боли (эффект переключения); · особый характер связи кардиалгии с физической нагрузкой; · эмоциональный статус во время кардиалгии; · отсутствие купирующего эффекта нитроглицерина. 42

Тахикардиальный синдром (96% больных НЦД) характеризуется субъективным ощущением сердцебиений и увеличением числа сердечных сокращений более 90 ударов в 1 минуту. Повышен тонус симпатической нервной системы и увеличена активность синусового узла. Брадикардиальный синдром – уменьшение числа сердечных сокращений до 60 ударов в 1 минуту. Повышен тонус вагуса. Встречается у 8 -10% больных НЦД. Аритмический синдром – наблюдается чаще желудочковая экстрасистолия. Наблюдается экстрасистолия покоя, эмоций, напряжения. Может иногда наблюдаться при НЦД пароксизмальная тахикардия – чаще суправентрикулярные формы. 43

Гиперкинетический синдром – преобладание тонуса симпатической нервной системы, что приводит к увеличению ударного и линейного объемов сердца, увеличению скорости изгнания крови из сердца, снижению общего периферического сопротивления. · выраженная пульсация сонных артерий; · снижение диастолического АД; · тенденция к повышению систолического АД; · наличие систолического АД, шума над аортой, проводящегося на сонные артерии. 44

Синдром миокардиодистрофии: · более выраженная одышка при физической нагрузке; · появление или учащение экстрасистолии; · стойкое снижение амплитуды зубца Т в грудных отведениях. Синдром респираторных расстройств наблюдается у 80 -90% больных. характеризуется «утомленным» дыханием или «тоскливыми» вздохами. У ряда больных может респираторный синдром может проявляться «истерической» астмой. 45

Синдром функциональных желудочнокишечных расстройств · неопределенные боли в различных отделах живота; · усиление перистальтики, понос; · синдром раздраженной кишки; · гипокинетические запоры; · спазм сфинктера Одди. 46

Синдром половых дисфункций наиболее выражен у мужчин и характеризуется нарушением эректильной функции, ослаблением полового влечения. Астеноневротический синдром наблюдается в 96 -98% случаев во всем многообразии проявлений. Синдром нарушения терморегуляции характеризуется длительным повышением температуры до субфебрильных цифр и может носить затяжной характер, сопровождаться ознобоподобным гиперкинезом (тремором). У части больных наблюдается синдром «ознобления» . 47

Синдром церебральных вазомоторных нарушений – представляет собой церебральную ангиодистонию и протекает в виде: · мигреней; · обмороков; · вестибулярных кризов; · сосудистых головных болей. Пароксизмальные вегетативные нарушения характеризуются: · вегетативными кризами; · симпатоадреналовыми кризами; · смешанные вегетативные кризы; · и стероидные (обморочно-судорожные) кризы; · вестибулоподобные кризы. 48

Возможности объективной диагностики НЦД Определение добавочного АД Холодовая проба Вегетативный показатель ритма Велоэргометрия Информационная проба Арифметический счет в уме Кожно-гальванический рефлекс (КГР) 49

Могут использоваться: · проба с гипервентиляцией; · ортостатическая проба; · калиевая проба; · проба с обзиданом и β-адреноблокаторами. Эхокардиографически может выявляться не резко выраженный проллапс митрального клапана. Исследование параметров центральной гемодинамики выявляет гиперкинетический тип гемодинамики. Велоэргометрия у больных НЦД имеет определенные характерные особенности: · снижение толерантности к физической нагрузке; · быстрое «неадекватное» возрастание частоты сердечных сокращений более, чем на 50% от исходной нагрузки; 50

Основные признаки Своеобразные кардиалгии, свойственные только НЦД или невротическим состояниям. Характерные дыхательные расстройства в виде чувства «кислородного голода» , «тоскливых вздохов» , тахипноэ, снижение максимальной легочной вентиляции и увеличения остаточного объема. Чрезвычайная лабильность пульса и артериального давления, проявляющаяся спонтанно или в виде неадекватной реакции на эмоциональные факторы, физическую нагрузку, в ортостазе или при форсированном дыхании. Характерные изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ в виде слабо отрицательных зубцов Т преимущественно в правых грудных отведениях, деформации зубца Т, наслоения на зубец Т волны U, а также синдрома ранней реполяризации желудочков. Эти изменения ЭКГ регистрируются у 1/3 больных НЦД. Характерная лабильность зубца Т и сегмента ST в процессе выполнения гипервентиляционной и ортостатической проб, что выражается временной инверсией зубца Т и снижением сегмента ST. При наличии исходно отрицательных зубцов Т характерна временная нормализация их во время велоэргометрии, при пробе с калия хлоридом, β-адреноблокаторами. Чувствительность этого комплекса ЭКГ – тестов составляет 95%, специфичность – 85%. 51

Дополнительные признаки Кардиальные жалобы и симптомы – тахикардия, признаки гиперкинетического типа кровообращения, брадикардия, экстрасистолическая аритмия. Вегетативно-сосудистые симптомы – вегето-сосудистые кризы, головокружения, головные боли, субфебрилитет, температурные асимметрии, миалгии, гипералгезии. Психоэмоциональный расстройства – чувство тревоги и внутренней дрожи, беспокойство, раздражительность, нарушения сна, кардиофобия. Астенический синдром – слабость, утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок, низкое максимальное потребление кислорода и снижение толерантности к физическим нагрузкам. Доброкачественный анамнез без признаков формирования грубой органической патологии сердечно-сосудистой системы, неврологических и психических расстройств. Достоверным диагноз считается при наличии двух и более 52 основных и не менее двух дополнительных признаков

Практическому врачу полезно знать признаки, абсолютно исключающие диагноз НЦД: увеличение размеров сердца (наиболее точно сделать заключение о кардиомегалии можно с помощью эхокардиографии) развитие недостаточности кровообращения; появление диастолических шумов; появление постоянной формы мерцательной аритмии, а также ЭКГ – признаков выраженных органических изменений в миокарде (полной атриовентрикулярной блокады, блокады ножек пучка Гиса) или несомненных признаков ишемии миокарда (горизонтальная депрессия интервала ST на 2 мм и более, зарегистрированная в момент появления боли в области сердца или при велоэргометрическом исследовании); наличие лабораторных признаков воспалительного процесса (увеличение СОЭ, биохимический синдром воспаления – высокие уровни в крови λ 2 – и γ-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина и др. показателей), появившихся вне связи с какими-либо сопутствующими заболеваниями. 53

Дифференциальный диагноз Симптоматика НЦД чрезвычайно много - образна, может имитировать ряд различных заболеваний и часто требует тщательной дифференциальной диагностик. Приходиться дифференцировать НЦД с: ишемической болезнью сердца; неревматическим миокардитом; диффузным токсическим зобом; кардиомиопатией 54

Лечение больных НЦД Лечение НЦД - это достаточно трудная задача. В свое время П. И. Чайковский с подобной симптоматикой обратился к знаменитому консультанту. Тот, прервав его на полуслове, далее описал всю гамму его жалоб и сказал: «Это синдром Да-Коста, который мы не вылечим, но Вы проживете долго» . 55

Лечебная программа при НЦД Этиологическое лечение. Рациональная психотерапия и аутотрениг. Нормализация нарушенных функциональных взаимоотношений лимбической зоны мозга, гипоталамуса и внутренних органов. Снижение повышенной активности симпатоадреналовой системы. Фитотерапия. Симптоматическое лечение. Общеукрепляющие мероприятия (ЛФК, климатотерапия, закаливание). Обучение методики самоуправления. Санаторно-курортное лечение. 56

Выдающийся клиницист В. И. Образцов образно раскрывает сущность данного заболевания: “Мне кажется, что эти вечные жалобы неврастеников, в том числе и неврастеников сердечных, … эта надоедливая для посторонних мнительность с бесконечными жалобами есть тоже защитительноеявление благодаря которому неврастеники, , вечно жалующиеся, вечно умирающие … благополучно доживают до глубокой старости, в то время как люди с хорошим сердцем, не боящиеся, по-видимому, никаких бурь, справляющиеся со всякими препятствиями, скорее изнашивают свое сердце” В свое время известный английский новеллист Сомерсет Моэм, описывая больную нейроциркуляторной дистонией, писал, что “. . . такие больные плохо живут, но долго живут”. Нам кажется, что наступает время когда открываются перспективы улучшить качество жизни этой распространенной категории больных. 57

58