Гродненский государственный медицинский университет АТЕРОСКЛЕРОЗ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Гродненский государственный медицинский университет АТЕРОСКЛЕРОЗ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ: ПАТОМОРФОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Пырочкин В. М. Гродно – 2004 1

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ Атеросклероз – общее заболевание организма с хроническим , волнообразным течением, в основе которого лежат нарушения обменных процессов, в первую очередь, липидного, а также белкового и др. Местным проявлением атеро – склероза является поражение артерий эласти – ческого типа, в которых постепенно фрмируются бляшки, суживающие просвет сосуда. n 2

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ Патогенез атеросклероза полностью не изучен. Ранее считалось, что это дегенеративное поражнние артерий. Однако в последние годы появились данные о том, что в процессе формирования атеросклеротической бляшки в ней нередко развивиается воспаление. n 3

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ n Атеросклероз прежде всего поражает аорту, затем артерии сердца, головного мозга, артерии нижних конечностей, почек. 4

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ Инфильтративная теория (1913, Н. Н. Аничков и С. С. Холатов) – «без холестерина не может быть атеросклероза» В «Исследовании Семи Стран» (1970) было показано, что при низком уровне потребления холестерина заболеваемость ИБС значительно меньше, чем при высоком. n 5

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ Значение гиперхолестеринемии как важнейщего фактора риска развития ИБС убидительно продемонстрировано во Фремингамском эпидемиологическом исследовании (США), продолжающегося до настоящего времени. За 30 -летний период наблюдения было показано, что у лиц с уровнем холестерина плазмы крови около 6, 5 ммоль/л заболеваемость ИБС и n 6

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ смертность возрастают в два раза по сравнению с теми, у кого данный папраметр не превышает 5, 2 ммоль/л. Липиды находятся в составе белково-липидных комплексов – липопротеидов. Наружный слой ЛП состоит из белка-апопротеины, а ядро из липидов – холестерина и триглицеридов n 7

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ Наиболее часто ЛП классифицируют на основании их плотности, выявляемой при ультрацентрифугировании: n Хиломиклоны n ЛП очень низкой плотности n ЛП промежуточной плотности n ЛП низкой плотности n ЛП высокой плотности 8

АТЕРОГЕНЕЗ n n Внеклеточная аккумуляция липидов в интиме артерий и их модификация Необходимо: Дисфункция эндотелия (повышение проницаемости и адгезивности, увеличение секреции прокоагулянтов и сосудосуживающих веществ) 9

Факторы, вызывающие дисфункцию эндотелия n n n n АГ Гидравличесий удар крови в местах бифуркации сосудов, изгибов, сужений, ветвлений Высокое содержание ЛП Курение Гипоксия Гипергомоцистеинемия Вирусная инфекция 10

АТЕРОГЕНЕЗ n Пероксидация ЛПНП приводит к их глубокой модификации и ЛП приобретают повышенное сродство к рецепторам макрофагов. Они обладают выраженной цитотоксичностью и ингибируют NO. 11

АТЕРОГЕНЕЗ n Скопление лейкоцитов и образование пенистых клеток – инфильтрация интимы лейкоциами (моноцитами), которые затем захватывают модифицированные ЛП и превращаются в пенистые клетки. 12

АТЕРОГЕНЕЗ Миграция в интиму и пролиферация гладкомышечных клеток, накопление в них липидов n Гибель гладкомышечных клеток в процессе атерогенеза – апоптоз с участием Т-киллеров n Накопление экстрацеллюлярного матрикса в формирующемся очаге атеросклеротического поражения (коллаген, протеогликаны, эластин) n 13

АТЕРОГЕНЕЗ Ангиогенез в очаге атеросклеротического поражения – развитие обильного сплетения сосудов в атеросклеротической бляшке, характеризуются повышенной проницаемостью и способностью к образованию в них микротромбов n 14

РОЛЬ АНГИОТЕНЗИНА II В АТЕРОГЕНЕЗЕ n n Усиливает проницаемость эндотелия, активирует рост, пролиферацию и миграцию в интиму гладкомышечных клеток, макрофагов, моноцитов Активирует продукцию внеклеточного матикса атеросклеротической бляшки Модифицирует ЛПНП, способствуе их поглащению макрофагами и образованию пенистых клеток Активирует прокоагулянтные механизмы и медиаторы воспаления 15

АТЕРОГЕНЕЗ Формирование липидных пятен, полосок, атераматозных бляшек, фиброатером Величина фоброатером колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Процесс динамичен, до изъязвления покрышки, повреждения эндотелиальных клеток над бляшкой. Развитие кальциноза. n 16

ОСЛОЖНЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ Трещина, надрыв и разрыв фиброзной покрышки n Тромбоз сосуда n Эмболии n Кальцификация n Критический стеноз n Окклюзия n 17

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ Инфекционная теория атеросклероза Цитомегавирус проникает в эндотелиальные клетки, активирует моноциты, лимфациты, нейтрофилы, что приводит к воспалению и повреждению эндотелия, повышению агрегации тромбоцитов, пролиферации гладкомышечных клеток и депонированию макрофагами холестерина n 18

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ n Большую роль хламидийной гипотезы атеросклероза сыграло Хельсенское исследование 1992 г. , включающее 4000 пациентов с ИБС. Было показано, что хроническая хламидийная инфекция достоверно и независимо связана с вероятностью смертельных и несмертельных обострений заболевания. Происходит связывание липополисахалида хламидий с ЛПНП, что приводит к повреждению эндотелия, образованию пенистых клеток и развитию атеросклероза. 19

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ n Campbell и соавт. (1995) исследовали пораженную атеросклерозом ткань коронарной артерии у больных ИБС. В полученных биоптатах с помочью ПЦР хламидии пневмонии были обнаружены в 53% случаев. 20

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ В 1969 г. Мак Кулли предложил теорию дефицита фолиевой кислоты. В крови увеличивается гомоцистеин, который: n Стимулирует пролиферацию гладкоймышечных клеток в сосудистой стенке n Подавляет NO n Увеличивает V фактор свертывания крови n Вызывает развитие артериальной гипертензии n Повреждает эндотелий и модифицирует ЛПНП 21

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ n Роль иммунологических механизмов в развитии атеросклероза. В атеросклеро тической бляшке протекает воспалительный процесс, принимает участие Тклеточное звено иммунитета с выделением цитокинов. 22

ДИАГНОСТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА n n n 1. 2. 3. 4. 5. 6. Клинические данные Лабораторная диагностика Инструментальные исследования Ангиография Компьютерная ангиография МРТ Электронно-лучевая томография Ультразвуковое дуплексное сканирование СРПВ 23

Клинические проявления 24

Клинические проявления 25

Клинические проявления 26

Клинические проявления 27

Клинические проявления 28

Методы исследования 1. Ультразвуковое исследование артерий (дуплексное сканирование и допплерография) 29

Ультразвуковое исследование артерий комплекс интима-медиа интима медиа В-режим адвентиция 30

Ультразвуковое исследование артерий систолический и диастолический диаметр М-режим Спектральное допплеровское исследование Цветовой режим 31

Допплерограмма артерии 32

Ультразвуковое исследование артерий n n n n n пиковая систолическая скорость (S, к. Гц) конечно-диастолическая скорость (D, к. Гц) средняя скорость (Mean, к. Гц) индекс резистивности (Пурселота) (RI) систоло-диастолическое отношение (SD) пульсационный индекс (Гослинга) (PI) наклон ускорения (AS) периферическое сопротивление (ПС, мм рт. сек/м) (характеристический импеданс), объемная скорость кровотока (ОСК, л/мин) 33

Дуплексное сканирование и дпплерограмма Стеноз ОСА менеее 40% 34

Стеноз ОБА 60 -74% 35

Динамика систолической скорости с атеросклерозом ОСА в зависимости от степени стеноза n ОСА 36

Гемодинамика в ОСА в зависимости от степени стеноза n Объемная скорость кровотока 37

Зависимость между систолической скоростью (S, к. Гц) в ОСА при ультразвуковой допплерографии и артериальным кровенаполнением сосудов мозга (А, Ом) при реографическом исследовании у больных с атеросклеротическим стенозом ОСА А, Ом 0, 096 0, 09 0, 086 0, 076 Декомпенсация кровотока 0, 06 0, 04 S, к. Гц 2 0 2, 5 3, 6 4 5 6 7 0, 035 7 0, 02 1, 1 0, 014 1, 0 38

Новый методический подход в оценке растяжимости артерий Оценивались параметры растяжимости артерии n Коэффициент растяжимости (КР) КР = ( А /А)/ Р, где А – площадь поперечного сечения артерии, А - изменение площади поперечного сечения при данном изменении АД, Р – изменение АД Коэффициент эластичности (КЭ) КЭ = А / Р n 39

Параметры растяжимости Коэффициент упругости (КУ) ΔР х 2 dн х dв 2 (1 -Ģ 2 ) КУ= Δdн ( d н 2 -d в 2 ) ΔР – изменение АД, dн и dв – наружный и внутренний диаметр артерии, Δdн – изменение наружного диаметра, n σ - коэффициент Пуассона n n n Диаметр артерии (d, мм) Величина артериального давления (АД) Толщина КИМ (мм) 40

Динамика изменений величины КИМ у здоровых в зависимости от возраста КИМ, мм 0, 89 мм * 0, 9 0, 8 0, 7 0, 68 мм 0, 62 мм 0, 6 0, 5 0, 4 0, 3 0, 2 0, 1 0 до 30 лет 31 -45 лет ст. 45 лет * P<0. 05 41

Продольный срез ОСА у здорового пациента Просвет сосуда без патологических изменений 0. 72 мм ИЗМЕРЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ КИМ 42

Утолщение КИМ при атеросклерозе, видны небольших размеров атеросклеротические бляшки n ОСА 43

Параметры растяжимости у больных атеросклерозом ОСА n ОСА 44

Параметры растяжимости у больных атеросклерозом ОСА n ОСА 45

Снижение растяжимости (уменьшение КЭ, КР) Утолщение стенки (комплекса интимамедиа) Повышение жесткости ткани артерии (увеличение коэффициента упругости) 46

Коронарограмма 47

Коронарограмма 48

Коронарограмма пациента с нестабильной стенокардией с пристеночным стенозом и тромбообразованием 49

Коронарограмма 50

Коронарограмма 51

Лечение атеросклероза n Стентирование Стент до раскрытия Стент после раскрытия 52

Лечение атеросклероза n Стентирование 53

Лечение атеросклероза n Стентирование 54

ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА n С практической точки зрения весьма важно, что некоторая степень обратимости присуща бляшкам на любой стадии образования, в т. ч. полностью сформированным, за счет уменьшения липидных компонентов. При этом степень стенозирования может быть снижена на величину, которая в критической ситуации в ряде случаев определяет дальнейшее течение коронарной болезни и ее исход. 55

ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА n Вопрос о консервативной терапии атеросклероза должен решаться однозначно – ее необходимо проводить в любом возрасте при наличии вышеуказанных критериев, в т. ч. после хирургических вмешательств на коронарных артериях, и тем более при нарушении липидного обмена, нестабильном течении ИБС. 56

Противопоказания к назначению гиполипидемической терапии n n n n Дети до 12 лет Беременные и кормящие женщины Пожилые больные с нарушением когнитивной функции (нет контроля приема препарата) Индивидуальная непереносимость Активные и тяжелые хронические заболевания печени Тяжелые миопатии Фибраты противопоказаны с ЖКБ и нарушением функции почек Никотиновая кислота противопоказана у больных СД и подагрой (обострение заболевания) 57

Не медикаментозное лечение n n n Липонормализующая диета (морская рыба, овощи, фрукты) Снизить оптимально вес (18, 5 -24, 9 кг/м 2 Повысить физическую нагрузку до 60 -70% от максимальной Прекратиь курение Отказ от употребления алкоголя (150 мл красного вина в день) 58

Оптимальные значения липидных параметров плазмы Липидные параметры Значения в ммоль/л *ОХС < 5. 0 (<4. 5) * ХС ЛПНП <3. 0 (<2. 5) ХС ЛПВП >1. 0 (у мужчин), 1. 2 (у жен) ТГ <1. 77 (ОХС-ХС ЛПВП)/ ХС ЛПНП <4 59

СТАТИНЫ Ловастатин (мевакор) 10 -40 мг n Симвастатин (зокор) 5 -40 мг n Флувастатин 20 -40 мг n Правастатин 10 -40 мг n Аторвастатин 10 -80 мг Липидные их эффекты – снижение ХС, ЛПНП, увеличение ЛПВП n 60

Генерики статинов n Ловастатины: n Симвастатины: Вазилип Ловастерол 20 -40 мг Холетар 20 -40 мг Медостатин 20 -40 мг Ровакор 20 -40 мг Симвакард Симгал Симло 20 -80 мг 20 -40 мг 61

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЗОКОРА n Прямое ингибирующее влияние на синтез холестерина в печени. Механизм его действия : подавляет функцию 3 гидрокси-3 -метилглютарил коэнзим А редуктазы – фермента, способствующего лбразованию мевалоната из гаммаметилглютарил коэнзима А. Зокор блокирует эндогенный путь синтеза холестерина на одной из ранних, ограничивающих его синтез стадий. 62

Побочные эффекты статинов Боли в животе, запоры, диарея n Повышение печеночных ферментов АЛТ и АСТ (увеличение в 3 раза – отмена препарата) n Миопатия (повышение КФК> 5 раз – терапия приостанавливается) n Рабдомиолиз (КФК> 10 раз, миоглобин в моче, терапия прекращается) n 63

ИССЛЕДОВАНИЕ 4 S 4444 мужчин и женщин в возрасте от 35 до 70 лет n В анамнезе ИМ и/или стенокардия n Исходный уровень холестерина 5, 5 -8, 0 ммоль/л n Среднее время наблюдения – 5, 4 года n 64

РЕЗУЛЬТАТЫ n n n Снижение риска коронарной смерти на 42% Снижение риска общей смертности на 30% Снижение тяжелых коронарных осложнений на 34% Снижение необходимости ангипластики и АКШ на 37% Сокращение койко-дней на 34% Снижение на 28% риска инсульта 65

РЕЗУЛЬТАТЫ Снижение на 38% риска возникновения или усиления перемежающей хромоты n Снижение на 26% риска возникновения или усиления стенокардии n Снижение риска ИМ на 37% n 66

МЕХАНИЗМЫ ПЛЕЙОТРОПНОГО ЭФФЕКТА СТАТИНОВ Восстановления функции эндотелия n Улучшение перфузии миокарда n Снижение активного воспаления в сосудистой стенке n Антиоксидантный эффект n Уменьшение тромбогенных свойств тромбоцитов n 67

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ Роль оксида азота n Устранение парадоксальной реакции сосудистой стенки на ацетилхолин n Арессивная гиполипидемическая терапия улучшает функцию эндотелия, снижая парадоксальную вазоконстрикцию. Egashirak et al. Circulation 1994; 89: 2519 -2524 n 68

Динамика нитроглицерин-индуцируемой дилатации ОСА у больных атеросклерозом на фоне лечения ловастатином n ОСА 69

УЛУЧШЕНИЕ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА В ряде сообщений показано снижение частоты ишемических эпизодов по данным Холтеровского маниторирования у больных, получавших липидемическую терапию. n Нужно время, чтобы эффект себя проявил n 70

АНТИВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ СТАТИНОВ Лечение статинами снижает активность макрофагов в местах повреждения, что ведет к восстановлению способности ГКМ синтезировать матричные протеины. n Терапия статинами снижает уровень воспалительной реакции в сосудистой стенке и ведет к стабилизации атеросклеротического процесса. n 71

Динамика величины КИМ у больных атеросклерозом ОСА на фоне лечения симвастатином n КИМ, мм месяцы 72

СНИЖЕНИЕ ТРОМБОГЕННЫХ СВОЙСТВ ТРОМБОЦИТОВ Кровь больных с гиперхолестеринемией имеет повышенную наклонность к тромбообразованию n Лечение статинами снижает (in vitro) способность тромбоцитов образовывать тромбы до уровня, сопоставимого с нормой. n 73

АНТИОКСИДАНТНЫЙ ЭФФЕКТ СТАТИНОВ n Анализ липопротеинов в исследовании KAPS показал, что терапия правастатином снижает уровень перекисного окисления ЛПНП 74

Фибраты Безафибрат 200 мг *2 -3 раза в день n Ципрфибрат /Липанор 100 мг*1 -2 раза в день n Фенофибрат /Липантил 200 мг 1 раз в день n Гемфиброзил 600 мг* 2 раза в день n Побочные эффекты: Боли в животе, обострение ЖКБ, миалгии и миопатии, алопеция и импотенция - редко 75

Никотиновая кислота n n n Назначается в дозе 2 -4 г в день в 2 -3 приема Осложнения: Резкое покраснение лица Обострение гастрита Печеночная недостаточность Обострение СД Обострение подагры 76

Спасибо за внимание 77