Гродненский государственный медицинский университет АНЕМИИ Пырочкин В М

Гродненский государственный медицинский университет АНЕМИИ Пырочкин В. М. Гродно – 2005 1

Анемией или малокровием называют состояние, характерное уменьшением количества эритроцитов и снижением содержания гемоглобина в единице объема крови 2

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ: I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические). 1. Острая постгеморрагическая анемия. 2. Хроническая постгеморрагическая анемия II. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина 3. Железодефицитная анемия. 4. Железоперераспределительная анемия (нарушение реутилиза ции железа). 5. Железонасыщенная (сидероахрестическая) анемия, связанная с нарушением синтеза гема. 6. Мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК. 6. 1. В 12 - и фолиеводефицитные анемии. 6. 2. Мегалобластные анемии, обусловленные наследственным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований. 3 6. 3. В 12 -ахрестическая анемия.

7. Гипопролиферативные анемии 8. Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью. 8. 1. Гипопластическая (апластическая) анемия. 8. 2. Рефрактерная анемия при миелодиспластическом синдроме. 9. Метапластические анемии. 9. 1. Анемия при гемобластозах. 9. 2. Анемия при метастазах рака в костный мозг. 10. Дисэритропоэтические анемии. III. Анемии вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитические). 11. Наследственные. 11. 1. Связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (микросфероцитарная анемия Миньковского -Шаффара, овалоцитоз, акантоцитоз). 11. 2. Связанные с дефицитом ферментов в эритроцитах. 11. 3. Связанные с нарушением синтеза гемоглобина 4

5. Приобретенные. 5. 1. Аутоиммунные. 5. 2. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. 5. 3. Лекарственные. 5. 4. Травматические и микроангиопатические. 5. 5. Вследствие отравления гемолитическими ядами и бактериальными токсинами. IV. Анемии смешанные. 5

Нормальное кроветворение Рисунок 1 Ядра клеток нежной структуры. Цитоплазма миелобласта базофильная, содержит небольшое количество азурофильных гранул. В цитоплазме промиелоцита большое количество гранул, различающихся по величине, окраске и форме. 6

Нормальное кроветворение. Костный мозг Полиморфноклеточный состав. Преобладают клетки гранулоцитарного ростка. 7

Эритробласты нормального костного мозга Интенсивно окрашенные ядра молодой структуры. Содержат темные нуклеолы. Цитоплазма резко базофильная с выраженным перинеуклеарным просветлением и характерными выпячиваниями. 8

КОСТНЫЙ МОЗГ ЛИМФОБЛАСТЫ 9

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Обмен железа в организме Запасы железа в организме – 3 -5 гр. Мужчины – 50 мг/кг Женщины – 40 мг/кг Содержание железа в пище – 10 -30 мг/сут. Абсорбирунтся от 5 до 10% (2 -2, 5 мг) Потеря у мужчин и неменструирующих женщин 1 мг/сут. Железа Во время менструации дополнительные потнри 0, 006 мг/кг в сутки, у 10% женщин – более 0, 025 мг/кг в сутки 10

СРЕДНЕЕ СОДЕРЖАНИЕ ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ Компоненты гема: Сод. Fe (г) % общего уровня Гемоглобин крови 2, 7 66, 6 Миоглобин 0, 15 Цитохром С 0, 003 Каталаза 0, 005 Негемовые компоненты: Трансферин 0, 003 Ферритин 0, 7 -1, 5 Общие запасы железа 1, 2 -1, 5 Общее содержание железа 4, 0 3, 3 0, 08 0, 1 0, 07 30, 0 100% 11

ЦИКЛ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ Циркулирующие эритроциты Печень Нормобласты и ретикулоциты костного мозга Комплекс трансферин-железо в плазме Запасы железа Кишечник 12

Основные причины анемий 1. Хронические кровопотери (маточные, фибромиома, рак ЖКТ, кровоточащая язва, геморрой, неспецифический язвенный колит, эндометриоз, легочной гемосидероз). 2. Частые носовые кровотечения. 3. Доноры. 4. Заболевания легких (легочные кровотечения и кровохаркание при туберкулезе легких, бронхоэктазах, раке легкого). n 13

5. Синдром Гудпасчера. 6. Ятрогенные (кровопускание). 7. Истерические кровопотери (синдром Ластени де Фержоля)– искусственно вызываемые кровопускания, психопатические личности. II. Повышенные расходы Fe беременность, роды, период роста, хронические инфекции, период полового созревания, интенсивность занятия спортом. III. Нарушение всасывания Fe резекции 14 тонкой кишки, хронический

n n n IV. Нарушение транспорта Fe - дефицит ферментов (трансферрина). V. Врожденный дефицит Fe – анемия у матери во время беременности. VI. Алиментарная недостаточность Fe – вегетарианцы, недостаток витамина С. Ингибиторы всасывания железа – кофе, калмыцкий чай, молоко, тетрациклины и др. 15

В желудке Fe ионизируется в крупномолекулярное соединение. В кишечнике происходит распад его на низкомолекулярные компоненты и Fe всасывается в верхнем отделе тонкого кишечника в виде двухвалентного железа. 1. Fe поглощается клетками слизистой оболочки. n n n Основные причины, приводящие к нарушению всасывания железа в кишечнике: хронические энтериты и энтеропатии с развитием синдрома мальобсорбции; резекция тонкой кишки; резекция желудка по Бильрот II (конец в бок), когда происходит выключение части 12 -ти перстной кишки. 16

2. Транспортировка его в плазму. В плазме Fe соединяется с белком глобулиновой фракции трансверином. В норме трансверин насыщен на 30%. Остальная часть латентная железосвертывающая способность (при необходимости). 80% сывороточного Fe идет на нужды эритропоэза для синтеза Нв, остальная часть в виде ферритина и гемосидерина – резерв. Железодефицитная анемия, обусловленная снижением содержания в крови трансферина и, следовательно, нарушением транспорта железа, наблюдается при: · врожденной гипо- и атрансферинемии; · гипопротеинемиях различного генеза; · появлении антител к трансферину и его рецепторам. 17

Патогенез железодефицитной анемии Этиологические факторы Скрытый дефицит железа. Уменьшение ферритина в депо и крови Тканевой и транспртный дефицит железа Снижение синтеза гема Снижение образования Hb Снижение активности железосодержащих и железозависимых ферментов тканей Cнижение синтеза миоглобина Поражение эпителиальных тканей 18

Патогенез железодефицитной анемии Гипохромная анемия n ГИПОКСИЯ И ДИСТРОФИЯ ТКАНЕЙ n миокардиодистрофия Поржение эпителиальных клеток атрофия слизистой оболочки пищеварительного тракта трофические поражения кожи и придатков кожи Снижение активности железосодержащих ферментов атрофия и слабость мышц атрофия слизистой оболочки пищеварительного тракта Снижение защитной функции лейкоцитов n n n 19

Стадии развития дефицита железа Параметры Норма Прелат. деф. Fe Латентный Железодеф иц. анемия деф. Fe Fe в костном мозге N Снижен Отсутств. Ферритин N Снижен <12 мкг/л Насыщенные трансферрины Гемоглобин N N <16% N N N Снижен MCV средний объем эритроц. N N или 20 снижен <16%

Стадии течения заболевания Прелатентная (клинических и гематологичесих прявлений нет). Снижено Fe в костном мозге. n Латентная (снижено Fe в сыворотке кровитканевой сидеропенический синдром. Норма Fe в крови от 12, 5 до 30, 6 ммоль/л. ). n Клинически развернутая картина гипохромной анемии n 21

Клиника Анемический (циркуляторно-гипоксический синдром) n Сидеропенический синдром Степени тяжести анемии n Легкая – уровень Hb более 90 г/л n Средняя – уровень Hb от 70 до 90 г/л n Тяжелая – уровень Hb менее 70 г/л n 22

Прявления сидеропенического синдрома n n Сухость кожи, трещины, выпадения волос Анулярный стоматит Койлонихия-впалый ноготь Мышечная слабость – анемия и дефицит λглицерофосфатоксидазы n n Императивные позывы на мочеиспускание и ночное недержание мочи при кашле Пристрастие к необычным запахам Извращение вкуса Влечение к употреблению льда зимой 23

Прявления сидеропенического синдрома n n n Глоссит Атрофический гастрит Дисфагия Пламмера-Винсона – затрудненное и болезненное глотание Ахлоргидрия Симптом «синих склер» - описан Ослером (выраженная голубизна склер, истончение склеры, просфечивается сосудистая оболчка глаза). Чувствительность симптома составляет 97% Сидоропенический субфибрилитет 24

Особенности течения анемии у пожилых n n n Одинаковые патогенетические механизмы Возникает в результате многих этиологических факторов (заб. сердечно-сосуд. ситемы, дефицит Fe, витамина В 12 , фолиевой кислоты неспецифические проявления анемии у стариков маскируются симптомами основного заболевания (одышка, головокружение – патология сердечнососудистой системы); 25

Особенности течения анемии у пожилых n n n · развитие анемии усугубляет симптоматику сердечно-сосудистых заболеваний; · анемия значительно ухудшает качество жизни у стариков; · терапия требует комплексного подхода с учетом лечения основного заболевания. 26

Диагностика гематологических изменений n n n Периферическая кровь: Гипохромная анемия, Нв снижен, количество эритроцитов снижено, цветной показатель (ЦП) снижен. Микроцитоз. Эритроциты малого диаметра. Анизоцитоз. Лейкоциты – тенденция к снижению, относительный лимфоцитоз. Тромбоциты увеличены, СОЭ увеличено. Сывороточное железо снижено. Костный мозг – умеренная гиперплазия, умеренное преобладание красного ростка. Снижено количество сидеробластов, эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа. 27

АНЕМИИ АНИЗОЦИТОЗ И ПОЙКИЛОЦИТОЗ ЭРИТРОЦИТОВ 28

ДИАГНОСТИКА ЖДА Группы риска. Сидеропенический синдром. Лабораторная диагностика – периферическая кровь, сывороточное Fe, костный мозг Определение общесвязывающей способности сыворотки крови – увеличивается при ЖДА (в норме ОСС у мужчин и женщин 44. 8 -70 мкмоль/л). 29

ДИАГНОСТИКА ЖДА n n n Десфераловый тест – десферал выводит Fe из депо. В норме отмечается увеличение выведения железа с мочой после десферала до 0, 8 -1, 2 мг Fe. Если мало выводится, то снижено Fe и в депо. Радиоиммунный тест определения ферритина в сыворотке крови – один из самых точных методов. Снижение уровня сывороточного ферритина менее 12 мкг/л – наиболее точный диагностический признак дефицита железа (даже при отсутствии анемии) 30

Инструментальные исследования · ЭКГ – определяются изменения, обусловленные миокардиодистрофией; возможно появление нарушений сердечного ритма; · эхокардиография – при резко выраженной анемии возможны увеличение размеров левого желудочка, гипертрофия межжелудочковой перегородки, снижение фракции выброса. 31

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ 1. Устранение этиологических факторов. 2. Лечебное питание. 3. Лечение железосодержащими препаратами. 3. 1. Устранение дефицита железа и анемии. 3. 2. Восполнение запасов железа (терапию насыщения). 3. 3. Противорецидивная терапия. 4. Профилактика жлезодефицитной анемии. 4. 1. Первичная. 4. 2. Вторичная. 32

Лечебное питание n Показана диета, богатая железом (мясо телятины, почки, легкие, рыба, сельдь, яблоки, гречневая крупа, гранаты, шоколад, , зелень, кумыс, мед) n Для нормального кроветворения необходимо получать с пищей, кроме железа, другие микроэлементы, такие как медь, марганец, цинк, кобальт. 33

Лечебное питание n При железодефицитной анемии может быть рекомендован фитосбор: листья крапивы, череды, земляники, смородины по 1 столовой ложке на 200, 0 мл кипятка и настаивают в течение 2 часов, процеживают и принимают до еды по 1/3 стакана 3 раза в день в течение 6 недель. Одновременно рекомендуется принимать отвар или настой плодов шиповника, содержащего железо и витамин С. 34

Тактика лечения n n n Устранение дефицита Fe осуществляетcя приемом препаратов, содержащих F++ двухвалентное, которое лучше всасывается Предпочтение отдается пероральным препаратам (нет передозировки, меньше осложнений) при условии сохранения всасывания железа в ЖКТ Достаточная дозировка Длительная терапия Препараты двухвалентного железа назначают за 1 час до еды вместе с витамином С. Для лучшего всасывания применяется панкреатин. 35

Тактика лечения n n n Взрослым необходимо назначать 200 -300 мг железа в сутки за 3 приема Детям доза железа составляет 2 мг на 1 кг веса в сутки Повышение уровня Hb отмечаеися к концу 3 неделе приема препарата Нормализация гемотологических показателей происходит через 4 -5 недель После достижения лечебного эффекта – поддерживающая доза в 2 -3 раза меньше начальной Общая продолжительность леченя – 4 -6 месяцев 36

Пероральные препараты железа n n n Гемофер – препарат сульфата железа (в 1 драже содержится 105 мг железа) Гинотардиоферон – содержит сульфат железа (80 мг) в сочетении с фолиевой и аскорбиновой кислотами Сорбифер – комбинированный препарат сульфата железа (100 мг) и аскорбиновой кислоты Ферроплекс – содержит 10 мг сульфата железа и аскорбиновую кислоту Ферретаб – комбинированный препарт фумарата железа (50 мг) и фолиевой кислоты 37

Пероральные препараты железа Фенюльс – комбинированный препарат сульфата железа (45 мг), аскорбиновой кислоты и рибофлавина n Ферроградумент – ретардированная форма, содержащая 105 мг железа n Тардиферон – ретардированная форма, содержащая сульфат железа (80 мг) и аскорбиновую кислоту n 38

Пероральные препараты железа При выборе препарата железа необходимо иметь в виду следующее: n Содержание железа в одном драже n Препарты железа, содержащие аскорбиновую кислоту лучше всасываются n Ретардированные формы можно применять только для профилактики дефицита железа и поддерживающей терапии 39

Неэффективность лечения пероральными препаратами обусловлена: Продолжающейся кровопотерей n Неадекватной дозой препарата n Неправитльным диагнозом n Комбинированным дефицитом (железа и витамина В 12 ) n Нарушением всасывания железа n Интеркуррентные инфекции n Злокачественные новообразования n 40

Показания к паентеральному назначению препаратов железа n n n Патология ЖКТ, сочетающаяся с нарушением всасывания (энтериты, хронический панкреатит с недостаточностью внешнесекреторной функции и другие заболевания с синдромом мальабсорбции). Обширная резекция тонкой кишки. Гастрэктомия. Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки (при приеме железосодержащих препаратов возможны тошнота, рвота, обострение язвы). Непереносимость перорального приема препаратов железа (тошнота, рвота, боли в животе). 41

Показания к парентеральному назначению препаратов железа Необходимость быстрого насыщения организма железом в случае предстоящих операций по поводу миомы матки, геморроя и др. ) n Неспецифический язвенный колит. n Хронический гемодиализ n Парентеральные препараты вводятся внутривенно n 42

Препараты железа, применяемые парентерально Эктофер 2, 0 -100 мг в/м 1 раз в день. n Феррум-лек 2, 0 -100 мг в/м через день и 5, 0100, 0 с сахарозой в/в 1 день 2, 5 мл. 2 день 5, 0 мл. 3 день 10 мл затем 2 раза в неделю по 10 мл. n Ферковен 1, 0 – 20 мг в/в 1 раз в день в течение 10 -15 дней. n 43

Побочные эффекты при лечении парентеральными препаратами Тошнота n Повышение температуры тела n Артралгии n Флебиты n Аллергические реакции вплоть до анафилактического шока n 44

Критерии эффективности лечения препаратами железа n n n Улучшение общего состояния больного к концу первой недели Увеличение количества ретикулоцитов до 30 -50% через 5 -10 дней Повышение гемоглобина (начало через 2 -3 недели, нормализация через 4 -5 недель) Улучшение качественного состава эритроцитов Постепенная регрессия эпителиальных изменений Противорецидивная терапия. При продолжающихся кровотечениях (обильных менструациях) показан прием препаратов железа по 7 -10 дней ежемесячно. При рецидиве анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1 -2 месяцев. 45

Профилактика железодефицитной анемии n Первичная профилактика : 1. беременные и кормящие грудью (назначается прием препаратов железа в дозе 30 -40 мг по элементарному железу с 31 й недели беременности в течение 8 недель. Назначается ферроплекс по 1 таблетке 3 -4 раза в день; девочки-подростки, особенно с обильными менструациями (2 курса терапии с длительностью 6 недель с ежедневной дозой железа 30 -40 мг или после менструации в течение 7 -10 дней ежемесячно в течение года); доноры и дети спортивных школ (1 -2 курса профилактического лечения в течение 6 недель в сочетании с антиоксидантным комплексом); женщины с обильными и длительными менструациями (2 курса терапии с длительностью 6 недель с ежедневной дозой железа 3040 мг или после менструации в течение 7 -10 дней ежемесячно в течение года. 2. 3. 4. 46

Профилактика железодефицитной анемии n 2. Вторичная профилактика 1. Вторичная профилактика проводится лицам с ранее излеченной железодефицитной анемией при наличии условий, угрожающих развитием рецидива железодефицитной анемии (обильные менструации, фибромиома матки и др. ). Этим группам больных после проведенного лечения железодефицитной анемии рекомендуется профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа – 40 мг), затем проводятся два 6 -ти недельных курса в год или прием 3040 мг железа ежедневно в течение 7 -10 дней после менструации. Кроме того, необходимо ежедневно употреблять не менее 100 г мяса. Все больные железодефицитной анемией, а также лица, имеющие факторы риска этой патологии, должны находиться на диспансерном учете у терапевта в поликлинике с обязательным исследованием не менее 2 раз в год общего анализа крови и содержания сывороточного железа. 47

АНЕМИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ДЕФИЦИТОМ ВИТАМИН В 12 48

Обмен витамина B 12 в организме n n n Витамин B 12 не синтезируется растениями Продуцируется бактериями и некоторыми видами плесневых грибков У человека витамин B 12 содержится в толстой кишке, но не абсорбируется С пищей получаем 5 -15 мкг витамина B 12 ежедневно Содержание в организме витамина B 12 3000 -4000 мкг (3 -4 мг). 50% содержится в печени Ежедневная потеря витамина B 12 1 -4 мкг 49

Обмен витамина B 12 в организме n n n Суточная потребность В 12 2 -7 мкг. Всасывается одномоментно – 1, 5 мкг. За сутки – 6 -9 мкг. Выводится с мочой и калом – 2 -5 мкг. В организме человека содержится 2 -5 мг витамина В 12. Депо в печени. Запасов его в печени хватает на 3 -5 г после прекращения его всасывания. Кофермент витамина В 12 – метилкобаламин катализирует процесс перехода фолиевой кислоты в ее активную форму – 5, 10 метилтетрагидрофолиевую кислоту – он необходим для синтеза ДНК. Кофермент витамина В 12 – дезоксиаденозилкобаламин необходим для нормального метаболизма миелина нервных волокон. 50

Обмен витамина B 12 в организме n Абсорбция витамина B 12 в ЖКТ включает: 1. Высвобождение витамина из пищи Связывание с кобалофиллинами из пищи Переваривание кобалофиллинов в тощей кишке и передача B 12 внутреннему фактору Соедигнение комплекса B 12 -внутренний фактор с рецепторами подвздошной кишки Эндоцитоз и внутриклеточное связывание витамина B 12 с транскобаломином II Транскобаломин II переносит 20 -30% витамина B 12 2. 3. 4. 5. 6. 51

Основные причины развития B 12 – дефицитной анемии n 1. 2. 3. 4. 5. 6. Нарушения секреции желудком «внутреннего фактора» - гастромукопротеина: Атрофический аутоиммунный гастрит с продукцией антител к париетальным клеткам и гастромукопротеину. Тотальная гастрэктомия. Врожденное нарушение секреции гастрмукопротеина. Рак желудка. Полипоз желудка. Токсическое деиствие высоких доз алкоголя на слизистую желудка. 52

Основные причины развития B 12 – дефицитной анемии n 1. 2. 3. 4. 5. 6. Нарушение всасывания витамина В 12 в тонком кишечнике: Резекция участка подвздошной кишки более 60 см. Синдром мальабсорбции различного генеза. Рак тонкого кишечника. Хронический панкреатит с нарушением секреции трипсина. Врожденное отсутствии рецепторов к комплексу «витамин В 12 + гастромукопротеин» в подвздошной кишке (болезнь Иммерслунда-Грэсбека). Нарушение всасывания витамина В 12, вызванное лекарственными средствами (колхицин, неомицин, бигуаниды, циметидин и др. ). 53

Основные причины развития B 12 – дефицитной анемии n 1. 2. 3. 4. Конкурентное расходование витамина В 12: Инвазия широким лентецом. Инвазия власоглавом. Множественные дивертикулы тонкого кишечника. Операции на тонкой кишке с образованием «слепых петель» . 54

Основные причины развития B 12 – дефицитной анемии n Повышенный расход витамина B 12: 1. Многоплодная беременность. Хроническая гемолитическая анемия. Множественная миелома и другие новообразования. Миелопролиферативные заболевания. Тиреотоксикоз. 2. 3. 4. 5. 55

Основные причины развития B 12 – дефицитной анемии n 1. Нарушение поступления витамина В 12 с пищей: Строгое вегетерианство. Снижение запасов витамина В 12: Выраженный цирроз печени. Нарушение транспорта витамина В 12. Отсутствие транскобаломина II или появление антител к нему. 56

Основные причины развития B 12 –дефицитной анемии у лиц пожилого возраста n n n атрофический гастрит, приводящий к отсутствию внутреннего фактора, обеспечивающего всасывание витамина В 12; операции на желудке, кишечнике, наложение кишечных анастомозов с формированием «слепой петли» ; энтериты с нарушением всасывания; панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью; дивертикулез толстой кишки; инвазия широким лентецом; дисбактериоз кишечника; хронические заболевания печени; неправильное использование некоторых медикаментов; алиментарная недостаточность. 57

ПАТОГЕНЕЗ В 12 - ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ 1. Нарушение секреции гастромукопротеина. 2. Нарушение всасывания витамина В 12. 3. Конкурентное расходование витамина В 12. 4. Недостаточное поступление витамина В 12 с пищей. 5. Снижение запасов витамина В 12. 58

Дефицит витамина В 12 Недостаток кофермента метилкобаломина АТРОф. ИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА (АТР. ГЛОССИТ, ГАСТРИТ, ЭНТЕРИТ) Недостаток кофермента дезоксиаденозилкобаламина НАРУШЕНИЕ СИСТЕМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ (АНЕМИЯ, ЛЕЙКОПЕНИЯ, ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ) НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ЖИРНЫХ КИСЛОТ НАКОПЛЕНИЕ ТОКСИЧНЫХ МЕТИЛМАЛОНОВОЙ И ПРОПИОНОВОЙ КИСЛОТ ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (ФУНИКУЛЯРНЫЙ МИЕЛОЗ) 59

КЛИНИКА Характерна триада симптомов: n Нарушение со стороны пищеварительного тракта. n Нарушение со стороны кроветворной системы. n Нарушение со стороны нервной системы. 60

Периферическая кровь n n n Снижены Нв и эритроциты, гиперхромная анемия, реже нормохромная. ЦП увеличен до 1, 3. Эритроциты большие – остатки ядра в них – тельца Жоли и кольца Кебота, макроцитоз, анизоцитоз и базофильная пунктация. Нередко эритрокариоциты. Ретикулоциты снижены или в норме, лейкоциты и тромбоциты снижены, СОЭ увеличено. Сыворотка крови – увеличение непрямого билирубина – гемолиз эритроцитов, железо в норме или увеличено. Костный мозг - мегалобластный тип кроветворения 61

В 12 - ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Тельца Жолли в макроците 62

ДИАГНОСТИКА Основные диагностические критерии: n Гиперхромный характер анемии (сравнительно редко цветовой показатель нормальный). n Характерные изменения эритроцитов периферической крови: увеличение диаметра (макроцитоз), обьема, сохранение остатков ядра (тельца Жолли, кольца Кэбота), ретикулоцитопения. n Характерные изменения со стороны лейкоцитов периферической крови: лейкопения, гиперсегментация нейтрофилов. 63

В 12 - ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ СКОПЛЕНИЕ МЕГАЛОБЛАСТОВ Костный мозг 64

ДИАГНОСТИКА n n Тромбоцитопения. Характерные изменения миелограммы: появление в костном мозге мегалобластов, гиперплазия красного кровяного ростка, гиперсегментация нейтрофилов при стернальной пункции до назначения витамина В 12. Развитие клинической картины фуникулярного миелоза (при тяжелом и длительном течении заболевания). Низкое содержание витамина В 12 в крови (радиоиммунологическим методом <150 пг/мл. ) 65

ДИАГНОСТИКА Дополнительные диагностические критерии: n n n Атрофический гастрит, отсутствие соляной кислоты, пепсина и гастромукопротеина в желудочном соке (у 80 -90% больных классическая пернициозная, обусловленная дефицитом гастромукопротеина. ) Обнаружение в крови антител к париетальным клеткам желудка, гастромукопротеину или «комплексу витамин В 12 + гастромукопротеин» Положительный результат теста Шеллинга. Повышенное выделение с мочой метилмалоновой кислоты. В норме 0 -3, 5 мг/сутки, возрастает в десятки раз при анемии. Положительный результат пробной терапии витамином В 12. На 5 -7 день лечения количество ретикулоцитов в периферической крови резко возрастает 66 (ретикулоцитарный криз).

ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА, ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА В 12 - ДЕФИЦИТНУЮ АНЕМИЮ n n n Всем больным с мегалобластной анемией необходимо обязательно производить фиброгастроскопию и биопсию слизистой оболочки желудка для исключения рака желудка. Произвести исследование кала (неоднократное) для исключения инвазии широким лентецом (можно обнаружить в кале яйца лентеца или обрывки стробиллы). Следует выяснить, производилась ли больному операция на желудке и ее объем. В 12 -дефицитная анемия развивается через 3 -5 лет после гастрэктомии в связи с отсутствием секреции гастромукопротеина. При резекции 2/3 желудка анемия у большинства больных не развивается. 67

ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА, ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА В 12 - ДЕФИЦИТНУЮ АНЕМИЮ В 12 -дефицитную анемию следует предполагать при обнаружении анемии у пожилого человека, особенно если она сочетается с лейкопенией, тромбоцитопенией, умеренным синдромом гемолиза, болями и жжением в языке, парестезиями. n Стернальную пункцию следует выполнять до первого введения витамина В 12. n 68

ЛЕЧЕНИЕ n n n Нельзя назначать витамин В 12 до установления диагноза. 1 -2 инъекции витамина В 12 могут сделать стернальную пункцию не информативной. Лечение витамином В 12 (цианокобаламин и оксикобаламин). Цианокобаламин 400 -500 мкг 1 раз в день, – ретикулоцитарный криз. После курса – закрепляющая терапия 400 - оксикобаламин 1 мг/сутки через день. Курс 4 -6 недель. На 3 -4 неделе 500 мкг в 7 дней в течение 2 -х месяцев, а затем постоянно 2 раза в месяц. При фоникулярном миелозе витамин В 12 1000 мкг ежедневно + кофермент витамина В 12 кобаламин 500 мкг 1 раз в день в/м до исчезновения клиники миелоза. 69

Критерии гемотологической ремиссии n n n Увеличение ретикулоцитов. Нормобластический тип кроветворения. Фолиевая кислота назначается в дозе 5 -15 мг в сутки только в случаях: Мегалобластическая анемия у беременных. Алкоголизм. Лечение противосудорожными препаратами (фенобарбитал, дифенин). Алиментарная недостаточность. 70

ЛЕЧЕНИЕ Переливание эритроцитарной массы производят только по жизненным показаниям: n Кома при В 12 – анемии. n Падение уровня Нв менее 50 -40 г/л. n Развитие анемической энцефалопатии, сердечной недостаточности. 71

Критерии эффективного лечения n n n Субъективное улучшение в первые же дни лечения; Ретикулоцитоз, максимально выраженный (до 20%) на 5 -7 -й день лечения; Прирост гемоглобина и числа эритроцитов, начиная со 2 -й недели лечения; Нормализация показателей красной крови, числа лейкоцитов и тромбоцитов через 3 -4 недели лечения. Неэффективность лечения говорит о неправильном диагнозе. 72

ПРОФИЛАКТИКА n n Профилактика обострений сводится к систематическому введению витамин В 12 400 -500 мкг 2 раза в месяц. Лечение анемии проводится пожизненно. Диспансеризация больных В 12 –дефицитной анемией осуществляется гематологом и терапевтом. Больные осматриваются терапевтом 4 -5 раз в год, а 1 раз в год посещают невропатолога, лор-врача и женщиныгинеколога. Общий анализ крови проводится 4 -5 раз в год, биохимический анализ крови – 1 раз в год. Учитывая возрастные особенности, атрофический гастрит необходимо проявлять онкологическую настороженность. С этой целью 1 – 2 раза в год проводится фиброгастродуоденоскопия. 73