ГРИПП Вирусно-бактериальная пневмония
Грипп – это антропонозное острое вирусное инфекционное заболевание, характеризующееся развитием интоксикационного синдрома и синдрома катара верхних дыхательных путей, высокой контагиозностью и периодически принимающее эпидемическое и пандемическое распространение Единственная инфекция периодически вызывающая пандемии: за 9 10 месяцев – до 30% населения! n Одновременно заболевает – 15 60% населения. n В России ежегодно – от 27 до 41 млн случаев гриппа. n
Возбудители РНК содержащие вирусы из семейства ортомиксовирусов имеют три антигенно самостоятельных серотипа: А, В, С. Структуры вириона покрыты наружной и внутренней оболочками. Наружная содержит два гликопротеида гемагглютинин и нейраминидазу, что определяет узкую специфичность вирусов гриппа А, обусловливающих токсикогенность, иммуногенность, изменчивость вирусов.
n Вирусы гриппа – это частицы округлой формы диаметром 80 120 нм, внутри которых находятся цепочки РНК. Оболочка вирусов покрыта шипами – гликопротеидами H и N (гемагглютинин и нейраминидаза). Посредством гемагглютинина (Н) вирусная частица прикрепляется к рецепторам клеток, а нейраминидаза (N) необходима вирусу для высвобождения из клетки после окончания цикла размножения. n Антитела к гемагглютинину обеспечивают основной иммунитет против вируса; антитела к нейраминидазе ослабляют инфекционный процесс, препятствуя распространению вируса в организме.
Чем отличается ОРВИ от гриппа? n Острые респираторно вирусные заболевания (ОРВИ) и грипп наиболее часто возникают именно в осенне зимний период. Их симптомы часто схожи. НО при ОРВИ они проявляются местно – першение и боль в горле, кашель, насморк – и сопровождаются невысокой температурой. Симптомы гриппа – высокая температура, озноб, боли в суставах и головные боли, слабость во всем теле. В течение первых трех дней держится высокая температура, на третий четвертый день температура обычно спадает с 39 до 37, 2– 37, 5, после чего начинается быстрое исчезновение симптомов. И если не случилось осложнений, болезнь прекращает свое существование уже на седьмой день. Иногда возможны остаточные явления в виде слабости, першения в горле и покашливания, которые могут продолжаться еще неделю.
ЧТО ТАКОЕ СВИНОЙ ГРИПП?
Вирус А/H 1 N 1 swl (swine -like)-свинного происхождения Результат двух адаптированных к свиньям генотипов вируса. n Вирус резистентен к ремантадину и амантадину. n
n Печальная статистика смертей от H 1 N 1 показывает, что косит вирус в основном представительниц прекрасного пола. n Большинство заболевших свиным гриппом молоды, не старше 55 лет, две трети женщины. У большинства тяжело переносивших вирус были серьезные проблемы с лишним весом. Многие курили. Основным симптомом у всех поступавших в больницы была одышка. А ее редко встретишь при обычном гриппе. Еще одна отличительная черта расстройства со стороны желудочно кишечного тракта. n n
ЧЕМ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ОБЫЧНОГО ГРИППА? n Отличительные особенности гриппа A/H 1 N 1 — высокая заразность и тяжелое течение с возникновением осложнения на легкие — вирусной пневмонии. Именно от нее погибают больные. Еще одна особенность — на этот штамм не действует большинство привычных противовирусных препаратов. n КАК ЗАРАЖАЮТСЯ? n Заражение происходит от больных людей. Основной путь заражения — воздушно капельный: больной чихнул — человек вдохнул вирус и заболел. Второй путь — контактный: больной чихнул, вирус осел на каком то предмете (к примеру, на поручне в транспорте), вы взялись за него руками, потерли нос — вирус уже в вашем организме. Грипп может также передаться через сырую свинину или сало (если свинья была больна). Но в случае термической обработки вирус уничтожается (при температуре более 70 градусов).
КАК ЗАПОДОЗРИТЬ БОЛЕЗНЬ? Симптомы такие же как и при обычном гриппе. Болезнь начинается спустя 2— 4 дня (максимум 7 дней) после заражения с першения и боли в горле, головной боли, повышения температуры до 38— 40 С, насморка, ломоты в мышцах и суставах. Примерно на 4— 5 день может появиться кашель, с выделением мокроты, в которой могут быть прожилки крови. Этот признак может говорить об осложнении гриппа вирусной пневмонией.
Клиническая картина гриппа А/H 1 N 1 swl n n n n Синдром интоксикации. Поражение дыхательных путей с 1 х суток заболевания (96, 4%). Среднетяжёлая форма заболевания. Заболевание начинается с озноба: 38 40 С (возможен субфебрилитет). Бледность кожи, цианоз губ, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки с цианотичным оттенком. Дисфункция кишечника – дискомфорт, диарея на 2 3 –и сутки. Рентген: усиление сосудисто итерстициального рисунка, умеренное расширение корней лёгких.
Самые распространенные осложнения гриппа n n n вирусная или бактериальная пневмония воспаление мышц (миозит) инфекции центральной нервной системы перикардит Также возможны ушные инфекции, синусит, дегидратация (обезвоживание организма) и ухудшение хронических заболеваний, таких как сердечная недостаточность, астма или сахарный диабет.
Группы риска по развитию вирусных пневмоний люди старше 50, дети в возрасте от 6 месяцев до 4 лет, пожилые люди, живущие в домах престарелых, пациенты всех возрастов с заболеваниями ССС или легких, и ослабленной иммунной системой (включая ВИЧ/СПИД), беременные женщины.
Патогенез n Вирус проникает внутрь клеток, выстилающих дыхательные пути, и в альвеолы лёгких. В результате клетка чаще всего погибает, убитая напрямую вирусом либо в результате саморазрушения путем апоптоза. n Дальнейшие повреждения лёгких происходят в результате иммунного ответа организма на вторжение инфекции. Белые кровяные тельца, в особенности лимфоциты, отвечают за активацию цитокинов, что вызывает скопление жидкости в альвеолах. Сочетание саморазрушения клеток и скопления жидкости в лёгких приводит к нарушениям в кислородном обмене и кислородному голоданию. n Кроме воздействия на бронхо лёгочную систему, многие вирусы атакуют также другие органы и могут приводить к тяжёлым последствиям с нарушением различных функций организма. Вирусы также ослабляют иммунную защиту организма, вследствие чего он становится более подвержен бактериальной инфекции. n Присоединение бактериальной инфекции приводит к развитию бактериальной пневмонии на фоне первоначальной вирусной пневмонии и значительно утежеляет течение заболевания.
Пневмонии при гриппе n n n Первичная (гриппозная): всегда тяжело, ЧДД > 20, сатурация О < 90%, непродуктивный кашель, цианоз. Развивается на 2 3 й день от начала гриппа. Вторичная (бактериальная): развивается в конце первой, начале второй недели от острого заболевания гриппом (стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка). На фоне мнимого выздоровления вновь повышается температура, усиливается кашель, затяжной характер пневмонии, возможно абсцедирование. Вирусно-бактериальные: проградиентное течение гриппа.
Отличительные характеристики пневмонии при свинном гриппе n тотальное поражение ткани легкого (крупозная) с геморрагическим пропитыванием (по описаниям секций других больных) такая картина возможна при стрептококковой пневмонии. n Пневмония развивается не сразу, чаще через неделю после начала заболевания; вполне вероятно, что она вторична и обусловлена не вирусами, а бактериями. n Крайне выражена дыхательная недостаточность и клинически, и по газам крови кислородное голодание. n И лабораторно, и клинически выражен ДВС синдром, сопровождающийся в некоторых случаях дистресс синдромом и полиорганной недостаточностью.
Диагностика n Диагноз вирусной пневмонии не может быть поставлен с уверенностью без рентгенологического исследования. При физикальном и рентгенологическом обследовании лёгких обнаруживают признаки сегментарной (или долевой) инфильтрации лёгких. n Очень важна ранняя диагностика, так как именно она обеспечивает своевременность начала лечения и позволяет избежать развития тяжелых осложнений.
n В современных условиях наиболее практичным методом выявления возбудителя гриппа является полимеразная цепная реакция. n Она объединяет все основные положительные качества других методик – быстроту исследования, малый объем клинического материала, возможность его длительного хранения, не только качественный (метод обратной транскрипции – полимеразной цепной реакции), но и количественный анализ (метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени), высокую чувствительность и специфичность.
n Для лабораторной диагностики гриппа материалом служат мазки (мазки отпечатки) из нижнего носового хода, носоглоточные смывы, нативное отделяемое носоглотки и кровь. n Носоглоточные мазки (смывы) отбирают в первые несколько суток болезни (не позднее 2 3 дня). При этом ИФА, ИФМ и ОТ ПЦР (RT ПЦР) позволяют в течение 3 5 часов поставить диагноз. n Кровь для серологического исследования берут из вены или из пальца не менее двух раз: как правило, в первые 2 3 суток заболевания и через 3 4 недели от начала болезни. Серологические исследования помогают ретроспективной диагностике гриппа. n Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более в реакциях связывания компонента (РСК) с гриппозными антигенами и торможения гемагглютинина (РТГА).
Лечение гриппа n n Грипп свинной лечится, также как и сезонный. Корректирующая и дезинтоксикационная терапия проводится в случаях выраженной интоксикации и нарушениях баланса кислотно щелочного. Пациентам с вирусной пневмонией, вызванной вирусами гриппа подтипов А или В, в течение 48 часов с момента появления симптомов следует начать принимать препараты ингибиторы нейраминидазы, Осельтамивир или Занамивир (в России это препараты «Тамифлю» и «Реленза» ). Если течение заболевания относительно легкое, то медики постсоветского пространства предлагают лечиться арбидолом, не смотря на то, что ВОЗ его противовирусным препаратом не считает, а его эффективность не доказана.
Дозирование противовирусных препаратов беременным женщинам Осельтамивир (Тамифлю) 75 мг х 2 раза / сутки n Занамивир (Реленза) 10 мг (2 ингаляции) х 2 раза в день – 5 дней n
осельтамивир ("Тамифлю")
Тамифлю (Tamiflu) - Швейцария Осельтамивир – международное непатентованное название n Лекарственная форма – капсулы, порошок – 30 г во флаконе для приготовления суспензии для приёма внутрь n Активное вещество – осельтамивир – 75 мг n
Механизм действия n Противовирусный препарат. Эффективный и селективный ингибитор нейраминидазы вирусов гриппа типа А и В – фермента, катализирующего процесс высвобождения вновь образованных вирусных частиц из инфицированных клеток, их проникновение в клетки эпителия дыхательных путей и дальнейшего распространения вируса в организме. n Тамифлю значительно сокращает период клинических проявлений гриппозной инфекции, уменьшает их тяжесть и снижает частоту осложнений гриппа, требующих применения антибиотиков, укорачивает время выделения вируса из организма.
Стандартный режим дозирования Тамифлю Лечение: взрослые и подростки старше 12 лет по 75 мг х 2 раза в сутки – 5 дней
занамивир ("Реленза") Показания Профилактика и лечение гриппа А и В у взрослых и детей старше 5 лет.
Высокоселективно ингибирует нейраминидазу поверхностный фермент вируса гриппа, в т. ч. все известные подтипы нейраминидазы вируса гриппа А, блокирует репликацию вирусов гриппа А и В. Препятствует высвобождению новых вирусных частиц из инфицированных клеток, взаимодействию вирусов с поверхностью эпителиальных клеток дыхательных путей и их инфицированию.
Лечение гриппа и ОРВИ По 10 мг х 2 раза в день – 5 дней (в виде ингаляций)
ИНГАВИРИН
Международное непатентованное название: имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты. Состав: капсулы – по 0, 03 или 0, 09 г имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты
Механизм действия n n n Противовирусное средство. Эффективен в отношении вирусов гриппа типов А и В, аденовирусной инфекции. Подавляет репродукцию вируса на этапе ядерной фазы, задержка миграции вновь синтезированного вируса из цитоплазмы в ядро. Оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона: вызывает повышение содержания интерферона до физиологической нормы, стимулирует продукцию интерферонов. Противовоспалительное средство. Подавляет продукцию провоспалительных цитокинов, снижает активность миелопероксидазы.
Противопоказания: беременность, возраст до 18 лет, индивидуальная непереносимость. Способ применения: 90 мг 1 раз в день, в течение 5 дней.
Кагоцел
Кагоцел - таблетки 1 табл. активное вещество (кагоцел) n n n 0, 012 г Механизм действия способность индуцировать продукцию интерферона. Вызывает образование в организме человека т. н. позднего интерферона, являющегося смесью альфа и бета интерферонов, обладающих высокой противовирусной активностью. Стимулирует продукцию физиологических количеств гамма интерферона. Вызывает продукцию интерферона практически во всех популяциях клеток, принимающих участие в противовирусном ответе организма: Т и В лимфоцитах, макрофагах, гранулоцитах, фибробластах, эндотелиальных клетках. При назначении в терапевтических дозах нетоксичен, не накапливается в организме. Препарат не обладает мутагенными и тератогенными свойствами, не канцерогенен и не обладает эмбриотоксическим действием.
Лечение гриппа и ОРВИ / Кагоцел/ n Лечение гриппа и других ОРВИ — по 2 табл. 3 раза в день в первые 2 дня, в последующие 2 дня — по 1 табл. 3 раза в день. Длительность курса лечения — 4 дня. n Противопоказание – беременность.
Детям от 6 лет и старше n Для лечения гриппа и ОРВИ назначают в первые 2 дня по 1 таблетки 3 раз/сут. , в последующие 2 дня по 1 таблетки 2 раза/сут. Всего на курс продолжительностью 4 дня 10 таблеток
АРБИДОЛ
Эффективен при вирусах А и В, ОРВИ. Механизм действия: n n подавление репродукции вируса гриппа влияние на синтез интерферона повышение количества Т лимфоцитов и функциональной активности макрофагов антиоксидантный эффект Данный препарат ингибирует процесс слияния липидной вирусной оболочки с мембранами эндосом, приводящий к высвобождению вирусного генома и началу транскрипции. Таким образом, Арбидол действует на ранних стадиях вирусной репродукции.
Преимуществом Арбидола является отсутствие штаммовой специфичности. В культурах клеток он подавляет репродукцию вируса гриппа А на 80%, вируса гриппа В на 60% и вируса гриппа С на 20%. Арбидол воздействует и на вирус птичьего гриппа.
Лечение легкой формы гриппа ( в т. ч. H 1 N 1) Арбидол по 200 мг х 4 раза / сутки, 10 дней.
Лечение гриппа среднетяжёлой формы Кагоцел: 1 й день – 2 т х 3 раза / сутки 3 дня по 1 т х 3 раза / сутки Арбидол 200 мг х 4 раза / сутки 7 10 дней Ингавирин 90 мг – 1 раз в сутки, 5 дней Осельтамивир 75 мг х 2 раза / сутки – 5 дней
Тяжелая форма гриппа Кагоцел + Арбидол n Ингавирин n Осельтамивир n
Особенности терапии H 1 N 1 -ассоциированной пневмонии: n 1. Оксигенация через назальный катетер круглосуточно, при недостаточной эффективности – перевод на ИВЛ. n 2. Через небулайзер: физ. раствор, АЦЦ, будесонид (0, 5 – 1, 0 мг), сальбутамол 2, 5 5 мг (улучшение отхождения мокроты, борьба с непродуктивным кашлем). n 3. Гепарин до 20 тыс. ЕД в сутки под кожу живота (4 раза в сутки по 5 тыс. ЕД). Вместо гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины, в терапевтических дозировках. n 4. При выраженном геморрагическом синдроме, дистресс синдроме, полиорганной недостаточности переливается свежезамороженная плазма не менее 500 млсутки n 5. При появлении полиорганной недостаточности проводится плазмаферез (эксфузия до 1 литра в сутки, замещение свежезамороженной плазмой). n 6. Антибиотики внутривенно в обычных дозах с учетом особенностей пациента: цефалоспорины III, IV поколения, или защищенные аминопенициллины в сочетании с фторхинолонами «респираторными» ; или + перорально или в/в макролиды. При крайне тяжелом течении возможен переход на препараты широкого спектра (карбапенемы + «респираторные» фторхинолоны). n 7. Эффект от проводимой терапии наступает не раньше 3 х суток, но в этот период происходит стабилизация состояния больных.
Профилактика n n Чтобы избежать бактериальной пневмонии, можно пройти пневмококковую вакцинацию. В настоящее время, доступная вакцина от пневмонии безопасна и обеспечивает иммунитет от 23 подтипов бактерий вызывающих пневмонию. ВАЖНО! Вакцина от пневмонии не рекомендуется беременным женщинам.
Недостатки специфической иммунопрофилактики при гриппе: n вакцины, воздействуя на гуморальный иммунитет, эффективны лишь против определенного штамма вируса гриппа n выработка специфических антител начинается через 2 не дели после вакцинации, а следовательно, использова ние вакцин целесообразно только для профилактики гриппа и только до начала эпидемии n защитный титр антител сохраняется до 3 месяцев, в связи с чем требуется проведение ревакцинации каждый год n при специфической иммунопрофилактике наблюдается иммунодепрессивный период (от 10 до 15 дней), для нее имеются противопоказания, и в 40% случаев возникают аллергические реакции
ХИМИОПРОФИЛАКТИКА
Ремантадин с 7 лет (Альгирем – с 1 года). Профилактика 1 т – до 20 дней, в очаге – 5 7 дней – до выздоровления больного. Это блокатор М 2 каналов, который обладают выраженным лечебным и профилактическим действием в отношении всех вариантов вируса гриппа А. Блокирует ионные каналы (М 2) вируса, что сопровождается нарушением его способности проникать в клетки и ингибируется репликация.
АРБИДОЛ
Профилактика: 200 мг/сутки в очаге гриппа ежедневно 10 14 дней, в период эпидемии 200 мг 2 раза в неделю, 3 4 недели.
Кагоцел
Профилактика / Кагоцел / Внутрь. Профилактика гриппа и других ОРВИ проводится 7 дневными циклами: 2 дня по 2 табл. 1 раз в день, затем — перерыв в течение 5 дней и цикл повторяют. Длительность профилактического курса — от 1 нед до нескольких месяцев.
Лавомакс n n Международное непатентованное название – тилорон. Форма выпуска – таблетки 125 мг.
Механизм действия n Стимулирует образование α, β, ¥ интерферонов. Основными продуцентами интерферона в ответ на Лавомакс являются – клетки эпителия кишечника, гепатоциты, Т лимфоциты и нейтрофилы. n Стимулирует стволовые клетки костного мозга, усиливает антителообразование, уменьшает иммунодепрессию. n Ингибирует трансляцию вирус специфических белков в инфицированных клетках – подавляется репродукция вируса.
осельтамивир ("Тамифлю")
Профилактика Тамифлю взрослые и подростки старше 12 лет по 75 мг х 1 раза в сутки – не менее 10 дней n Сезонная эпидемия гриппа – по 75 мг х 1 раз в сутки, в течение 6 недель n
занамивир ("Реленза") Показания Профилактика и лечение гриппа А и В у взрослых и детей старше 5 лет.
Реленза n Профилактика по 10 мг х 1 раз/сутки – 10 дней.
Спасибо за внимание
Скачать презентацию ГРИПП Вирусно-бактериальная пневмония Грипп это антропонозное
c26d60e5f57515854519c2ba3c315c55.ppt