Грипп пен ЖРВИ-ң

Грипп пен ЖРВИ-ң диагностикасы мен емі ( «Жалпы медицина факультетінің 4 курс студентеріне арналған дәріс тезистері) 2014 -2015 оқу жылы» ) Жұқпалы және тропикалық аурулар кафедрасының меңгерушісі, мғд, профессор Дүйсенова Амангүл Қуандыққызы

Грипп эпидемиясы жыл сайын болады Жыл сайын әлемде гриппке шалдығады 3 - 5 млн 250, 000 - Ересектер: Балалар: жағдайда – 500, 000 адам 5 - 10% 20 - 30% ауыр ағымы өлімге дамиды ұшырайды Грипп вирусы өте Грипптің аурушылдық пен контагиозды өлім-жітім көрсеткішіне әсері үлкен World Health Organization. Influenza. Fact sheet No. 211, 2003 World Health Organization. Influenza vaccines – WHO position paper. Weekly Epidemiological Record 2005; 80: 279 -88.

ПАНДЕМИЯ! • ДДҰ төрайымы Маргарет Чан: «жаңа H 1 N 1 штаммы адамнан адамға, сондай-ақ, бір мемлекеттен басқа мемлекетке жеңіл таралады» • 2009 жылдың 11 маусымында пайда болған, соңғы 41 жыл ішіндегі глобальді пандемияның бірінші белгісі болып табылған шошқа гриппінің өршуіне байланысты ДДҰ «қауіп дабылын» көтерді.

ГРИППТІҢ ТАРАЛУ ТАРИХЫ 1918 -1919 жылдары. 1957 -1958 жылдары. 1968 -1969 жылдары. Испаниялық грипп Азиялық грипп (H 2 N 2): Гонконг гриппі (H 1 N 1): АҚШ-да 500 АҚШ-да 70 мыңнан (H 3 N 2): АҚШ-да мыңнан астам адам өлімге шамамен 34 мың адам өлімге ұшырады, ұшырады. Алғашқы рет өлімге ұшырады. әлемде – 20 -45 жастағы Қытайда 1957 жылдың 1968 жылдың 20 млн-нан астам ақпан айының соңында басында Гонконгте өлімге ұшырады. тіркеліп, АҚШ-ға сол басталып, АҚШ-ға Көптеген адам аурудың жылдың маусым айында жылдың соңында бірінші күндері өлімге жетті. ұшыраған. Өлген адамдар саны 20 -40 миллион 1 -4 миллион

Пандемияның заңдылығы 3* 1918 -19 1957 -58 1968 «Испанский грипп" «Азиатск. «ГК грипп" 2 H 1 1 H 1 H 2 H 3 0 10 20 30 лет 10 1 41 год 1883 0 1893 1903 1913 1923 1933 1943 1953 1963 1973 1983 19932009

Әлемдегі А гриппі (H 1 N 1) • Әлемдегі 33 мемлекетінде 5728 науқас тіркелді • Мексикада – 2059 (өлімге ұшыраған адамдар саны – 56, өлім-жітім көрсеткіші -2, 7%) • АҚШ-да – 3009 (өлімге ұшыраған адамдар саны – 3, өлім-жітім көрсеткіші 0, 1%) • Қазақстан Республикасында – 15 науқас (сырттан енген), өлім-жітім көрсеткіші - 0%

Грипптің жаңа вирусы Грипп пандемиясының жануарлар арасында анықталды сатылары Жануарлармен қатынаста болған адамдардың залалдануы Адамның адамнан заладануы (шектеулі түрле) Мемлекеттегі жайылмалы эпидемия Осы сатыда Пандемия

2009 – 2010 жылдардағы грипп пандемиясы 2009 -2010 жылдарда Еуропа мемлекеттерінде тіркелген грипптен өлімге ұшырағандар. Заболеваемость гриппом в Австралии 2007 - 2009 саны

АНЫҚТАМАСЫ • Грипп – А, В, С типті вирустармен шақырылатын, улану белгілерінің дамуымен және жоғарғы тыныс жолдары эпителиінің зақымдалуымен өтетін (трахеит) жедел респираторлы инфекция

Этиология • А, В, С типтері • А – адамдарда, құстарда, жануарларда (жылқы, шошқа және т. б. ) ауру тудырады • В, С – тек қана адамдарда ауру тудырады • Гемагглютинин – беткей антиген (Н 1, Н 2, Н 3) • Нейраминидаза ( N 1, N 2)

Грипп вирусы. Тегі – Ортопоксвирус. Типтері – А, В. С Өлшемі – 80 -120 nm

Грипп вирусы өте өзгергіш болып келеді Қазіргі кезде өзара антигендік құрылымымен ажыратылатын 2000 -нан астам грипп вирусының варианттары анықталған Nelson MI, Holmes EC. The evolution of epidemic influenza. Nat Rev Genet. 2007 Mar; 8 (3): 196 -205.

Грипп вирусын белгілеу Типі Штамм номері Антигендердің сипаттамасы A/Hong Kong/03/68(H 1 N 1) Табылу орны Анықталған жылы

Грипп H 1 N 1 А/ California/04/2009 (H 1 N 1)

Инфекцияның таралуы генетикалық реассортациясы

Эпизоотология • Шошқалар жасуша рецепторларының ерекшілігіне байланысты құстардың және адамдардың грипп вирустарының барлық түрлерімен залалдана алады, сондықтан олардың организмі жаңа пандемиялық варианттардың пайда болуына қолайлы орта болып табылады. • Жабайы құстарда грипп алиментарлы жолмен жұғып, энтерит түрінде өтеді. • Нәжіспен бөлініп, вирус қоршаған ортаны залалдайды; суда бірнеше айлар бойы сақталады. Табиғатта инфекция көбінесе су арқылы жұғады.

Дрейф және шифт Антигендік дрейф - Вирустық РНҚ-дағы нүктелі мутациялар - Үздіксіз үрдіс - Жыл сайынғы эпидемияларға әкеледі - Вакциналар жыл сайын жаңартылады Антигендік шифт - H немесе H + N (яғни, жаңа подтип) орнын басады - Кездейсоқ өтеді - Пандемияға әкеп соғады

Грипп вирусының антигендік дрейфі мен антигендік шифтының инамикасы

Эпидемиология 1 звено. Инфекция көзі – науқас адам 2 звено. Таралу механизмі – ауа-тамшылы Таралу жолдары: üАуа– тамшылы (түшкіру, жөтел) üҚатынастық (инфекция залалданған қолдар арқылы ауыздың, мұрынның шырышты қабатына, конъюктиваға түседі) 3 звено. Қабылдаушы макроорганизм

А гриппінің (H 1 N 1) сипаттамасы 1. Вирус А/ California/04/2009 (H 1 N 1)- «реассортант» , гендік модификацияланған вирус, бұрын белгісіз ретінде жіктеледі. 2. Адамдардағы А гриппі (H 1 N 1)– жедел, вирусты респираторлы ауру. 3. Таралу жолы – адамнан адамға ауа-тамшылы жол арқылы, жеке қатынас кезінде. 4. Залалданған адамдар ауру басталуына дейін 1 күн бұрын және басталғаннан кейін 7 күн бойы қауіпті болып табылады.

Науқас Б. (Грипп. Серозды- геморрагиялық трахеит)

Науқас Б. (Грипп. Геморрагиялық пневмония)

Науқас Б. (Грипп. Геморрагиялық нефрит)

Грипп вирусының сипаттамасы • Грипп вирусы – облигатты паразит, тірі жасушада тіршілік етіп, көбейеді • Ерекшелігі – антигендік өзгергіштігі • Вирустың эпителиотропты, пневмотропты, ангиотропты қасиеттері бар

Патогенез • Вирус жоғарғы тыныс жолдарының бір қабатты эпителий жасушаларында көбейеді (мұрын-жұтқыншақ, трахея, бронхтар) • Нейраминидаза базальді жасуша мембраналарын жояды, эпителий жасушалары дегенерацияланады, жасушалар некрозы дамып, сылынып түседі

Патогенез (2) • Вирус басқа сау клеткаларға өтіп, тыныс жолдарының эпителиі бойымен мұрын-жұтқыншақтан альвеолаларға дейін тарайды. • Бактериялар қосылады, қабыну және аллергиялық реакциялар күшейеді

Патогенез (3) • Вирус қанға түседі: вирусемия, токсинемия және гемагглютининнің циркуляциясы. ИТШ, ТШҚҰ-синдром • Вирус зәрмен шығарылады • Балаларда, қарт адамдарда және иммунитет тапшылығы бар адамдарда өкпе альвеолалары зақымдалады

Клиника • Инкубациялық кезең – бірнеше сағаттан 3 күнге дейін • 3 синдромы: улану, катаральді, геморрагиялық • Ауру кенеттен басталады: қалтырау, бас ауруы, естен тану, қызба, дененің сынып ауыруы, адинамия

Грипптің клиникалық симптомдары Маусымды гриппке дене қызуының кенеттен жоғарылауы, жөтел (әдетте құрғақ), бас ауыруы, бұлшық еттер мен буындарының ауыру сезімі, айқын әлсіздік, тамағының ауыру сезімі және тұмау тән Температура және қалтырау Бас ауыруы Тұмау Тамағының ауыру сезімі Жөтел Бұлшық еттердің ауыру сезімі Murphy BR, Webster RG. Orthomyxoviruses. In: Fields BN, Knipe DM, Chanock RM et al, eds. Fields virology, second edition. New York: Raven Press, 1991: 1091 -1152.

Клиникасы (2) • Ауырлығы сағат сайын үдейеді • Науқастың бет-әлпеті: беттің қызаруы, еріндерінің аздап көгеруі, склералар мен конъюнктивалардың инъекциясы, көзден жас ағуы, жарықтан қорқу • Негізгі синдром – улану • Катаральді синдром ауру басталуынан 12 - 24 сағаттан кейін қосылады

Клиникасы (3) • Геморрагиялық синдром (5 -10%): көбінесе – мұрыннан қан кету, кейде өкпенің жедел геморрагиялық ісінуі • Қалтырау – кейде аздаған қалтырау, кейде - айқын • Айқын бас ауруы – маңдай, самай, көз үстіндегі аймақ

Клиникасы (4) • Бас айналуы – аурудың алғашқы күндері • Сандырақтау, құрысулар – көбінесе балаларда (нейротоксикоз) • Артралгиялар, миалгиялар, дененің сынып ауруы, бел аймағының ауыру сезімі – аурудың бірінші сағаттарынан басталады, дене қызуы қалыптасқан кезде жойылады • Адинамия – аурудың бірінші сағаттарынан бастап ұзақ сақталады (1 -2 апта)

Клиника (5) • Қызба – көбінесе 2 -3 -күндік, 1 күннен 4 күнге дейін, дұрыс емес типті, интермиттирлеуші. 25% - субфебрильді, 20 -30% - 39°С-тан жоғары, 0, 3 -17% - температура қалыпты. Кризис түрінде төмендейді • Қызба 5 күннен астам болса – асқыну • Екі өркешті қызба – екінші толқыны болса – асқыну немесе қосымша (фондық аурулардың) өршуі

Клиникасы (6) • Терісі – ылғалды, тершеңдік. Көп жағдайларда - лабиальді герпес • Тыныс алу мүшелері: ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит • Гриппозды пневмония – ерте мерзімде - геморрагиялық (ТШҚҰ-синдромы) • Аурудың өршу немесе реконвалесценция кезеңіндегі пневмония – асқыну (Staph. , Strept. және т. б. )

Клиникасы (7) • Жүрек-қан тамырлар жүйесі – «инфекциялық» жүрек. ҚҚ төмендеген, пульс жиілігі температура деңгейіне сәйкес. Грипптен кейінгі жүректің функциональді әлсіздігі: жұректің қатты соғуы, ентігу, экстрасистолалар, физикалық жүктемеден кейінгі жүрек аймағындағы қолайсыз сезімдер • Қате көзқарас: эндокардит, миокардит, перикардит

Клиникасы (8) • Орталық жүйке жүйесі – нейротоксикоз. Реконвалесценция кезінде – грипптен кейінгі жедел психоздар • Қате көзқарас : энцефалит, менингит

Клиникасы (9) • Көздер – склералар мен конъюнктивалардың қан тамырлар инъекциясы. Көз алмаларының қозғалған кездегі және басқан кездегі ауыру сезімі • Есту мүшелері – евстахиит, катаральді және іріңді отит • Иіс сезу мүшесі – гипосмия, аносмия, синуситтер • Дәм сезу мүшесі – қызметінің төмендеуі

Клиника (10) • Ас қорыту жүйесі – тәбеттің төмендеуі, іштің қатуы • Бүйректер, зәр шығару жүйесі – қызбалық протеинурия • Жыныс мүшелері: әйелдер – мерзімінен ерте басталған етеккір циклі • Эндокринді бездер: бүйрек үсті бездері қызметінің төмендеуі (адинамия, гипотония)

Клиника (11) • Қанның клиникалық анализі: лейкопения, нейтропения, салыстырмалы лимфоцитоз, ЭТЖ қалыпты. Асқынулар кезінде – лейкоцитоз • Грипп қосымша (фондық) созылмалы аурулардың өршуіне ықпал етеді

Грипп ағымының ауырлығы • Жеңіл ағымы: температура 38°С-тан жоғары емес, орташа деңгейдегі бас ауыруы. ҚҚ-115 -120 мм с. б. PS-90 рет/мин. ТАЖ-24/мин • Орташа ауыр: температура 38, 1 -40°С. ҚҚ-110 мм с. б. PS-90 -120 рет/мин. Құрғақ қинайтын жөтел, төс артындағы ауыру сезімі

Ағым ауырлығы (2) • Ауыр ағымы: кенеттен басталуы, температура 40°С-тан астам. ҚҚ-90 мм с. б. PS-120 рет/мин. • Өте ауыр ағымы (найзағай тәрізді): инфекциялық-токсикалық шок, ТШҚҰ-синдромы • Атипті түрі: гриппке тән қандайда бір белгінің болмауы

Ағым ауырлығы (3) • Иннапарантты түрі: тығыз қатынаста болған адамдарда клиникалық көріністердің болмауы. Жұп сарысуларында антиденелер титрінің жоғарылауы • Вакцинальді грипп: вакцинациядан соң 1 -3 күннен кейін. Жеңіл ағымы немесе өте ауыр ағымы тән

Асқынулар • 10% – 15% 1 – пневмониялар 2 –ЛОР-мүшелеріндегі асқынулар: синуситтер, отит 3 – Сирек кездеседі: пиелонефрит, холангит және басқалары.

Грипптің асқынулары Бір апта ішінде Екі апта ішінде Үш апта ішінде • Құрысулар • Бронхиолит • Бронхит • Қосымша • Гиперпирексия • Энцефалит аурулардың өршуі • Миокардит • Вирусты пневмония • Ортаңғы құлақ • Перикардит отиті • Миозит • Рейе синдромы • Екіншілік • Токсикалық шок бактериальді синдромы пневмония Connolly AM, et al. What are the complications of influenza and can they be prevented? BMJ 1993; 306: 1452 -1454.

Грипп асқынуларының даму қауіпі бар топтары CDC, ECDC және ДДҰ мәліметтері бойынша қауіп топтары (инфекцияға және қосымша аураларға байланысты ауыр ағымының және өлім-жітім қауіпі). >65 жастан Балалар Қосымша жоғары аурулары бар* қарт ересектер адамдар (45 -64 жас) * Тыныс және жүрек-қан тамырлар жүйесінің аурулары, қант диабеті, бүйрек аурулары, әртүрлі иммуносупрессивті жағдайлар WHO. Influenza vaccines. Available at: http: //www. who. int/docstore/wer/pdf/2000/wer 7535. pdf ECDC Guidance. Priority risk groups for influenza vaccination. August 2008. Available at: http: //ecdc. europa. eu/en/files/pdf/PUBLICATIONS/PRIORITY_RISK_GROUPS_FORINFLUENZA_VACCINATION. PDF CDC. Key Facts About Seasonal Flu Vaccine. Available at: http: //www. cdc. gov/FLU/protect/keyfacts. htm

Грипп асқынуларының даму қауіпі бар топтары • 2 жасқа дейінгі балалар • Жүкті әйелдер • Демікпесі және өкпенің обструктивті созылмалы ауруы бар адамдар • Созылмалы жүрек аурулары бар адамдар • Қант диабеті бар адамдар • Бүйрек, бауыр, жүйке жүйесінің созылмалы аурулары бар адамдар • Гемоглобинопатиясы және иммунитет тапшылығы бар адамдар - Біріншілік – АИВ-инфекциясы бар адамдар - Екіншілік – иммуносупрессивті терапия, онкологиялық аурулар • Аспиринмен созылмалы ем қабылдаған балалар • Жасы 65 жылдан жоғары қарт адамдар WHO guidelines for pharmacological management of pandemic influenza A(h 1 N 1) 2009 and other influenza viruses, World Health Organization, Febr, 2010

Салыстырмалы диагноз • Аденовирусты инфекция: конъюнктивит, фарингит, іріңді тонзиллит • Риновирусты инфекция: ринит • Парагрипп: ларингит, круп белгілері бар балаларда • РС-инфекция: бронхит, бронхиолит

Грипп пен ЖРВИ-ң айырмашылықтары Басқа ЖРВИ Грипп белгілері: ØЖоғары температура ØКенеттен басталуы ØЖұмысқа қабілеттің төмендеуі ØБқлшық еттердің ауыру сезімі ØБас ауыруы

Грипп пен ЖРВИ-ң айырмашылықтары Басқа Грипп ЖРВИ Грипп белгілері: Жоғары температура Кенеттен басталуы Жұмысқа қабілеттің төмендеуі Бқлшық еттердің ауыру сезімі Бас ауыруы

А грипп (H 1 N 1) жағдайларын анықтау • Дәлелденген жағдай – фебрильді қызбамен өтетін жедел респираторлы аурудың лабораторлық әдіспен дәлелденуі (вирустың анықталуы, ПТР)

Емі • Төсектік тәртіп • Көп мөлшерде ыстық сұйықтық ішу • Ремантадин (амантадин) – алғашқы 2 күні • Синдромальді және симптоматикалық терапия

Емі • Жаңа вирус антивирусты дәрілерге (амантадин, ремантадин) тұрақты. • Осельтамивирге және занамивирге сезімтал. • Ұсынылатын емдеу ұзақтылығы – 5 күн. Мөлшері және қабылдау кестесі маусымдық гриппке тән.

Емдеу кестесі Вирусқа қарсы 1 -12 жас Ересектер дәрілер Оселтамивир <15 кг: 30 мг х 2 р 5 күн; 75 мг х 2 р (Тамифлю) 15 -23 кг: 45 мгх2 р 5 күн; 5 күн >23 -40 кг: 60 мгх2 р 5 күн; >40 кг: 75 мгх2 р 5 күн Занамивир 7 жастан бастап: 5 мг-нан 2 ингаляция х 2 р күніне 5 ингаляция х 2 р күн күніне 5 күн

Жүктілер емінің ерекшеліктері • Клиникалық зерттеулер өткізілген жоқ. • Осельтамивир мен занамивирді тек қана пайдалы ықтималдығы ұрыққа деген зиянынан басым болса қолдануға болады

Тамифлю (осельтамивир): нейраминидазаның таңдамалы ингибиторы

Тамифлю (осельтамивир): Қорытынды ü Тамифлю ауру белгілерінің ауырлығын 40%-ға төмндетеді ü Тамифлюді ерте қабылдау оның клиникалық артықшылықтарын жоғарылатады ü Тамифлю антибиотиктердің тағайындалуын қажет ететін грипптің асқынуларының пайда болу қауіпін 50%-ға төмендетеді ü Тамифлю вакцина қабылдаған адамдарда да, қабылдамаған адамдарда да тиімді болып табылады ü Тамифлюге вирустың тұрықтылығы жоқ ü Тамифлю: дәлелденген қауіпсіздік және жақсы қабылдануы ü Әлемнің 80 мемлекеттерінде 42 миллионнан астам адамдар Тамифлюмен тиімді ем қабылдаған

Занамивир (реленза) • Ересектер мен балалар үшін (5 жастан жоғары) 2 ингаляция (2 х5 мг) күніне 2 рет – 5 күн бойы • Мөлшердің өзгертілуі ұсынылмайды, себебі, фармакокинетиканың адам жасына байланысты өзгеруінің ықтималдығы төмен • Бүйрек пен бауыр қызметінің бұзылысы байланысты мөлшерді өзгерту қажет емес

Гриппті алдын алу принциптері Алдын алу • Негізгі шара – вакцинация – Барлығына ұсынылады – Қауіп топтары үшін – міндетті түрде • 2 жасқа дейінгі балалар және жасы 65 жылдан үлкен қарт адамдар, созылмалы өкпе, жүрек аурулары, қант диабеті, иммуносупрессивті жағдайы бар адамдар • Басқа шараларға вирусқа қарсы дәрілер, әлеуметтік қашықтандыру және жеке бас гигиенасы жатады – Вирусқа қарсы дәрілермен алдын алу • Эпидемия кезінде қатынаста болған адамдарға, қауіп топтарында жүргізіледі.

Қорғаныс бетперделерінің түрлері. Олардың тиімділігі қандай?

«Өнерлі бетперделер»

№ 95 бетпердесі

Вакцинация қалай жүргізіледі? • Иммунитет вакцинациядан соң 2 -ші күннен бастап дамиды, егудің 15 -30 -шы күндері максимумға жетеді. • Антиденелердің қорғаныс үшін қажетті деңгейі бірнеше айдан жарты жылға дейін (кейде 12 айға дейін) сақталады. • Жасы 9 жылдан төмен балаларға вакцинаның екінші мөлшерін енгізуге болады (арақашықтығы 1 айдан кем болмауға тиісті)

Вирусқа қарсы дәрілерді ауруды алдын алу үшін қолдану • Осельтамивир - 1 капсула (75 мг) тәулігіне 1 рет - 10 күн • Бүйрек жетіспеушілігі бар науқастарға мқлшердің азайтылуы ұсынылады – 75 мг күнара немесе суспензияның 30 мл-і күнделікті

Вирусқа қарсы дәрілерді ауруды алдын алу үшін қолдану • Занамивир – 10 мг күніне 1 рет ингаляция түрінде - 10 күн • Алдын алу курсын 1 айға дейін жалғастыруға болады • Жасы қарт науқастарға және бүйрек пен бауыр қызметінің бұзылыстары бар адамдарға мөлшерді өзгертудің қажеті жоқ

Жеке алдын алу шаралары • ЖРВИ-мен ауырған науқастармен қатынастан бас тарту, қатынас кезінде бетперде қолдану • Ауырып қалсаң – үйде бол – үйдегі карантин • Түшкіру және жөтел кезінде майлықпен ауызыңды жауып, оны содан кейін таста, ал қолынды сабынмен жу. • Қолдарыңмен бетіңді, көздеріңді, мұрыныңды, ауызыңды ұстама. • Қолдарыңды жиі жу, әсіресе дәретханадан кейін және қоғамдыө көлік қолданғаннан кейін.

Грпптің алдын алу бойынша тұрғындарға арналған ескертпе • Гриппке қарсы профилактикалық шаралар: • Сырқаттанған адамдармен, жоғары температурасы және жөтелі бар адамдармен қатынатсардан бас тарту • Қолдарыңызды жиі жуыңыз. • Салауатты өмір сапасын сақтаңыз, соның ішінде: жеткілікті ұйқы, құнды тағам, витаминдер қабылдау, физикалық белсенділікті сақтау • «Шошқа тұмауы» жиі тіркелген мемлекеттерге шықпаңыз. Егер А (H 1 N 1) гриппімен ауырған адамдар бас мемлекетке барсаңыз, ұлттық және жергілікті денсаулық бөлімдерінің кеңестеріне назар аударыңыз. • Көпшілік жерлерден бас тартыңыз, егер барсаңыз – бетперделерін қолданыңыз. • Егер үйде науқас болса? • Науқас бөлек бөлмеде болуға тиісті. Егер мүмкіндік болмаса, науқастың басқа адамдардан алыс (1 метрден кем емес) орналасқаны дұрыс. • Науқасты күту барысында бетперде қолданыңыз. • Науқаспен қатынаста болғаннан кейін қолдарыңызды жуыңыз. • Тазартқыш заттардың көмегімен бөлмеде тазалық сақтаңыз. • Жергілікті емханадан дәрігер шақырыңыз. • Шошқаның етін тағамға қолдану қауіпті ме? • А (H 1 N 1) грипп вирусы адамнан адамға шошқа еті арқылы таралмайтыны дәлелденген. • Шошқа етінен тағам дайындау барысында шошқа гриппінің вирусы 700 С температурасында жойылатынын есете сақтаңыз.

НАЗАРЫҢЫЗҒА РАХМЕТ!