Грипп ОРВИ Современные методы терапии у детей Краевой

Грипп, ОРВИ Современные методы терапии у детей. Краевой детский инфекционист, зав. ДИО КГБУЗ ГБ № 12, г. Барнаул Филиппова Г. М. 25. 11. 14

Грипп и ОРВИ – эпидемиологическая проблема q q q Удельный вес циркуляции вирусов гриппа составляет 13 -25% (в 70 годах - 75 -87%) других респираторных вирусов -75 -85% Высокая заболеваемость вирусами негриппозной этиологии в течении всего эпидемического цикла

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ОРВИ 1. Orthomyxovirida Грипп типов А, В, С e Парагрипп – 4 типа, вирус кори 2. Paramyxovirida РС-вирус - 2 типа, e Метапневмовирус А и В Pnevmovirinae Коронавирус 5 типов Риновирус > 100 cеротипов Энтеровирусы >90 серотипов 3. Соronaviridae Реовирус 4. Picornaviridae 5. Rheoviridae 6. Adenoviridae Аденовирусы >50 серотипов Бокавирус 2 генотипа Герпесвирусы 8 типов

Грипп и ОРВИ социальная проблема ü Смертность от сезонного гриппа 0, 01 -0, 2%, в сезон 2009 года 1, 2% - в 50 -100 раз выше! ü В 2010 году по официальным данным смертность возросла в 125 раз ü Осложнения, вызванные гриппозной или другой респираторной инфекцией часто являются причиной отсроченной смерти, особенно у детей до двух лет, пожилых людей и лиц с ослабленным здоровьем 1. НИИ гриппа СЗО РАМН. Методические рекомендации, 2010 2. Роспотребнадзор, Available at: http: //www. rospotrebnadzor. ru. 3. Белоусов Ю. Б. , Карпов О. И. , Леонова М. В. и др. Клинико–экономическая оценка средств, применяемых для профилактики и лечения ОРВИ // Качественная клиническая практика. – 2002. – Спец. Выпуск 4. Госкомстат. Available at: http: //www. gks. ru

Структура популяции вирусов гриппа, выделенных в 2009 -2014 гг.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПАНДЕМИЧЕСКОГО ГРИППА Тяжесть гриппа: от легкой до тяжелой, чаще средней тяжести; Основные клинические симптомы: -интоксикация: озноб, недомогание, головная боль, боли в мышцах и суставах; -скудные катаральные явления: сухой кашель, возможны насморк, боль в горле); - у 1/3 пациентов ЖК дисфункция: тошнота, рвота, жидкий стул. Возможные осложнения: - прогрессирующие тотальная пневмония и ОРДС с ДН; - геморрагический синдром(с-мы РЕЯ, с-м Уотерхауза. Фридериксена) ; - миокардит, с-мы Кишша, Гассера (ОПН), ТЭЛА; ИТШ, нейротоксикоз , энцефалопатия, энцефалит; - вторичные бактериальные инфекции; - обострение хронических заболеваний (астма, сердечно-сосудистые заболевания и др. ).

Изменения в легких Патологическая анатомия

Основные причины тяжелого и осложненного течения гриппа Ø Ø Ø Высокая агрессия вируса и массивность инвазии Отсутствие специфического иммунитета, Поздняя обращаемость к врачу и. соответственно, поздняя госпитализация; Позднее начало или отсутствие противовирусной терапии Сложность ранней клинической диагностики специфического вирусного поражения легких с развитием ОРДС, тотального отека с кровоизлиянием в легкие.

Вакцинация «Вакцинация — единственная социально и экономически оправданная мера борьбы с гриппом» * Снижает заболеваемость гриппом на 90% Снижает заболеваемость ОРВИ на 56% Снижет количество госпитализаций на 48%** *World Health Organization, www. who. int/wer%20 No. 33, 2005, 0 277 -288 ** Kristin L. Nickol. Efficacy, activity and profitability of inactivated vaccines/ Vaccine, 21, 2003

Рекомендации ВОЗ по штаммовому составу вакцин на сезон 2014 -2015 гг. для Северного Полушария не изменились по сравнению с прошлым сезоном: A/California/07/09 (H 1 N 1)pdm 09 -подобный A/Victoria/361/11 -подобный (A/Texas/50/12)(H 3 N 2) B/Massachusetts/2/12 -подобный (Yamagata) Для квадривалентных вакцин дополнительно: B/Brisbane/60/08 -подобный (Victoria)

Штаммовый состав Гриппола® плюс в сезоне 2014/2015 гг. n Соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Национальной комиссии по штаммам - A/California/7/2009 (H 1 N 1)pdm 09; A/Texas/50/2012 (H 3 N 2); B/Massachusetts/2/2012 n Штаммовый состав не изменился по сравнению с прошлым эпидсезоном - n Штаммовый состав Гриппол плюс соответствует штаммовому составу всех гриппозных вакцин, произведенных для Северного полушария в сезон 2014/2015 гг. 12

Вакцины Гриппол созданы на принципиально новой основе. Водорастворимый адъювант повышает эффективность и безопасность вакцинации Состав 3 -х кратное уменьшение дозы ГА (5+5+5) мкг PO 500 мкг Гемагглютинин и нейраминидаза вируса гриппа + А 1 (Н 1 N 1) А 2 (Н 3 N 2) В Встроенный иммуноадъювант + ПОЛИОКСИДОНИЙ Полиоксидоний в вакцине работает в нескольких направлениях: • снижает дозу антигена в вакцине; • повышает иммуногенность исходно слабых антигенов; • увеличивает скорость развития и длительность иммунного ответа; • усиливает иммунный ответ у иммунологически незрелых или пожилых лиц; • стимулирует клеточно-опосредованный иммунитет; • помогает преодолеть «конкуренцию» нескольких антигенов в комбинированных вакцинах 13

Иммуногенность вакцины Гриппол® плюс соответствует всем требованиям ВОЗ Серопротекции Кратность нарастания титров Сероконверсии ü У 95 -100% вакцинируемых Гриппол плюс обеспечивает эффективную защиту ко всем трем вакцинным штаммам вируса гриппа ü Более чем у 70% вакцинированных отмечено четырехкратное увеличение титра антител ü После вакцинации титр защитных антител увеличивается в 4 и более раз 14 14

Пострегистрационные наблюдения эпидэффективности вакцины Гриппол плюс при вакцинации школьников в сезон 2008 -2009 Школы с охватом <60% Школы с охватом >60% Высокий охват прививками от гриппа обеспечивает снижение заболеваемости гриппом в 4, 7 раз и заболеваемости ОРВИ более чем на 40% Источник: Ильина Т. Н. Оценка противоэпидемической эффектвиности гриппозной инактивированной полимер-субъединичной вакцины у школьников… / Вопросы современной педиатрии № 5, 2009 15

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ГРИППА Эффективность химиопрофилактики составляет 70 -90% Химиопрофилактика будет эффективной только в случае рекомендованных дозировках ежедневного приема в и при длительности не менее 7 суток после контакта с больным Для только что вакцинированных, рекомендуемая продолжительность химиопрофилактики – до момента формирования специфического иммунитета, т. е. не менее 2 недель (для детей – возможно увеличение срока, в зависимости от возраста и истории вакцинации) Не рекомендуется проводить химиопрофилактику позже 48 часов с момента контакта с больным CDC. 2011 -2012 Influenza Antiviral Medications: A Summary for Clinicians. August 30, 2011

Основные группы препаратов для лечения гриппа, ОРВИ 1. а) препятствующие репродукции Этиотропные б) осуществляющие помощь иммуннокомпетентным структурам (противовирусные, антибактериальные ) возбудителя заболевания в) направленные на возбудителя микоплазменной или бактериальной инфекции (при присоединении), 2. Посиндромные, патогенетически обусловленные (симптоматические). 3. Иммунореабилитирующие - чаще всего при затяжном течении заболевания или у лиц с неблагополучным преморбидным фоном.

Противирусная терапия Химиопрепараты (направлены на разные стадии репродукции разных вирусов) Блокаторы Мйонного канала Ингибиторы нейраминидазы амантадин ремантадин орвирем осельтамивир занамивир перамивир Специфический шаперон гемагглютинина, ингибитор слияния лейкоцитарный интерферон; гриппферон; виферон; генферон; реаферон-ЕСлипинт; кипферон; альфарона ингарон арбидол Блокирование NP-белка интерфероны ингавирин ингибирование синтеза РНК и ДНК вирусов рибавирин изопринозин индукторы интерферона, иммуномодуляторы циклоферон; кагоцел; Амиксин деринат; анаферон; имунорикс; инфлюцид эргоферон и др.

СЛОЖНОСТИ ТЕРАПИИ ОРВИ У ДЕТЕЙ Изменчивость и резистентность респираторных вирусов Ограниченный возрастной диапазон препаратов Невозможность своевременной этиологической диагностики СЛОЖНОСТИ ТЕРАПИИ ОРВИ У ДЕТЕЙ Несформированность иммунной защиты у детей Большое число возбудителей ОРВИ НЕБХОДИМОСТЬ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОТИВОВИРУСНОЙ И ИММУННОЙ ТЕРАПИИ

ГЕНФЕРОН® ЛАЙТ Интерферон α-2 b n. Универсальное прямое противовирусное действие за счет подавления репликации n. Иммуномодулирующее действие - усиливает фагоцитарные реакции, повышает киллерный потенциал эффекторных клеток n. Опосредованный антибактериальный эффект за счет иммуномодуляции n. Стимулирует продукцию s. Ig. A n. Препятствует заражению интактных клеток Таурин n Исключает необходимость дополнительного использования антиоксидантов n. Повышает n. Снижает устойчивость клеток к неблагоприятным условиям выраженность воспалительного процесса n. Обладает мембранопротективным и антиоксидантным действиями

ГЕНФЕРОН® ЛАЙТ

Генферон® Лайт Спрей назальный Состав: Интерферон-альфа-2 b – 50 000 МЕ Таурин – 1 мг Условия отпуска из аптек: Без рецепта Профилактика и лечение гриппа и ОРВИ для взрослых и детей с 14 лет

Противовирусный препарат c противовоспалительной и антигистаминной активностью

Усиленная противовирусная активность релиз-активные антитела к ИФН-γ релиз-активные антитела к CD 4 увеличение числа CD 4+ и IFNγ рецепторов, усиление интерферон-зависимой активации CD 4+ клеток - усиление противовирусного ответа

Дизайн исследования 162 пациента от 3 до 17 лет (8, 2± 3, 9 лет) 20% 3 -6 лет 40% - 6 -12 лет 40% > 12 лет РАНДОМИЗАЦИЯ ПЛАЦЕБО 1 группа (n=82), исходный СИ: 14, 3± 4, 2 2 группа (n=80), Исходный СИ : 15, 5± 4, 2 1 - е сутки: 5 приемов (каждые 30 мин. ) + 3 приема (через равные промежутки); со 2 -х по 5 -е сутки: по 3 приема (через равные промежутки)

Динамика выздоровления в группах (промежуточные итоги) * - частотный анализ (χ2) модификация Cochran-Mantel-Haenszel – p<0, 005 Геппе Н. А. , Кондюрина Е. Г. и соавт. 201

Выбор Инд. ИФ при гриппе кагоцел Индукция ИНФ поздняя тилороны ранняя Особенность Низкая токсичность Интеркалирует в ДНК Необходимо увеличение р. д. ЦФН приеме POs > 3 лет > 6 лет (амиксин 0, 06) > 18 лет(лавомакс 0, 12) все Возраст Препарат выбора Грипп типичная КФ ср. ст. тяж в период разгара Примечание Назначают в сочетании с ПВП Неовир, ЦФН ранняя Грипп афебрильная КФ Грипп тяж. ст. тяж период разгара Грипп осложненный Грипп типичная КФ период реконвалесценции Назначают после ПВП Назначают в сочетании с ПВП и после них При Гриппе Инд. ИФН назначают только в комбинации с ПВП Львов Н. И. , 2012

Уровень сывороточного ИФН в динамике У Кагоцела® после однократного применения отмечена самая длительная среди индукторов ИФН циркуляция ИФН в кровотоке – 120 часов 4 8 18 24 48 72 96 120 часы амиксин кагоцел ларифан 28

Кагоцел – механизм действия Кагоцел представляет собой высокомолекулярное соединение, синтезированное на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы и низкомолекулярного природного полифенола • • Кагоцел индуцирует физиологичную выработку альфа и бета интерферонов с высокой противовирусной активностью Кагоцел является активным индуктором смеси интерферонов альфа и бета и физиологических количеств гамма интерферона Кагоцел стимулирует длительную продукцию интерферонов Двойной механизм действия Противовирусное действие Выраженные иммуномодулирующие свойства 29

Показания к применению препарата КАГОЦЕЛ® 3 -й день 4 -й день По 2 таб. По 1 таб. 3 раза в день схема для детей с 3 -6 лет По 1 таб. 2 раза в день 1 раз в день схема для детей старше 6 лет Профилактика гриппа и ОРВИ 2 -й день 3 раза в день Лечение гриппа и ОРВИ 1 -й день По 1 таб. 3 раза в день 2 раза в день схема для взрослых По 2 таб. схема для взрослых 5 -й день 7 -й день 5 дней перерыв, затем курс повторить 1 раз в день схема для детей старше 3 лет Лечение герпеса 6 -й день По 1 таб. 1 раз в день Схема для взрослых По 2 таб. 3 раза в день 3 раза в день 5 дней перерыв, затем курс повторить

Патогенетическая терапия 1. 2. 3. Обильное питье Элиминационная терапия Жаропонижающие (парацетамол, нурофен) -эпизодически, по показаниям. 4. При рините – санация носовых ходов, деконгестанты 5. При фарингите - местные асептики 6. При ларингите, трахеите, бронхите – отхаркивающие микстуры, щелочные ингаляции (терапия пошаговая, лазолван).

1 -2 -3 КАШЛЮ НЕ МЕСТО В ГРУДИ 32

Лазолван Стимуляция выработки сурфактанта Усиление проникновения антибиотиков в ТБС Иммуностимулирую -щее действие ЛАЗОЛВАН Частичное подавление кашлевого рефлекса Выраженные антиоксидантные свойства Муколитическое действие

Противовирусное действие оригинального амброксола - Лазолван® Значительно снижает размножение вирусов гриппа, стимулируя выработку сурфактанта, протеазных ингибиторов, Ig. A, Ig. G Повышает уровень эндогенных ингибиторов протеаз в воздухоносных путях в ранней фазе вирусной инфекции. Комбинация противовирусных препаратов (ингибиторов нейраминидаз), кларитромицина и амброксола потенциально может использоваться при лечении гриппа (Yang H. Eur. Resp. J 2002; 19(5); 952 -8; Kido, Curr. Pharm. Des. , 2007; 13(3): 403 -12)

Лазолван® увеличивает проникновение антибиотиков в легочную ткань. ампициллин, эритромицин, доксициклин, цефуроксим Ускоряет процесс пассивной диффузии антибиотиков через гемато-альвеолярный барьер. Увеличивает биодоступность антибиотиков в легочной ткани. Связывается с белками плазмы крови, тем самым, препятствуя связыванию с ними антибиотиков. Снижает образование биофильма P. aeruginosa и способствует его разрушению (биофильм - агрегация микроорганизмов с экскрецией протективного матрикса) (Yang H. Chinese J of Antibiotics, 2007, 32, 4: 221 -4)

Алгоритм диагностики в терапии инфекционных ринитов Местная терапия: антибиотикосодержащий назальный спрей Системная терапия: по показаниям

Полидекса ФЭ – единственная назальная комбинация антибиотиков широкого спектра действия с противовоспалительной и сосудосуживающей активностью Состав Неомицина сульфат 650 000 МЕ (1 г) Полимиксина В сульфат 1 000 МЕ Дексаметазон 0, 025 г Фенилэфрина гидрохлорид 0, 25 г Показания к Лечение инфекционно-воспалительные применению: заболевания носовой полости, носоглотки, ОНП Острый и хронический ринит, Острый и хронический ринофарингит, Синуситы q Взрослым и детям старше 2, 5 лет по 1 распылению 3 -5 раз в день. q Рекомендуемый курс лечения 5 -10 дней.

Изофра Фрамицетин • Сокращает длительность лечения бактериального риносинусита • Предупреждает развитие орбитальных и внутричерепных осложнений • Надежно избавляет от возбудителей риносинуситов • Увеличивает период ремиссии при хронических бактериальных риносинуситах • Эффективно сокращает аденоидные вегетации

Тактика выбора препарата Острый риносинусит Аденоидит Благодаря широкому спектру действия активен в отношении большинства возбудителей Хронический риносинусит Максимально широкий спектр действия с дополнительной противоаллергической и сосудосуживающей активностью

Критерии назначения антибактериальной терапии при гриппе Развитие пневмонии на любом этапе заболевания: Развитие ЛОР осложнений; наличие хронических очагов инфекции; подозрение на микоплазменную или хламидийную инфекцию; тяжелые формы инфекции из-за невозможности исключить участия бактериальной флоры; тяжелая форма гриппа, обусловленного новым вариантом вируса

Принцип АТ ИДП № 1. Профилактика осложнений Пневмококк – основной возбудитель, с которым связано прогрессирование ИДП и осложнения • «Атипичные микроорганизмы» инфекции склонны к саморазрешению без осложнений 1, 2 1 Pletz MW, et al. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136(15): 775 -80 2 Morozumi M, et al. J Infect Chemother 2010; 16: 78 -86

Этиология внебольничной пневмонии у детей Возбудитель >5 лет 70 -88% 35 -40% до 10% - M. pneumoniae 15% 23 -44% C. pneumoniae 3– 7% 15 -30% H. influenzae типа b ) S. pneumoniae 6 месяцев – 5 лет Геппе Н. А. и др. , 2010

Острый бронхит n Антибиотики – не противокашлевые средства n Применение АБ при ОБ бесполезно и опасно! 1 n Препарат выбора – амоксициллин n 2 ряд: доксициклина моногидрат, макролиды 1 Ortqvist A, et al. Lakartidningen 2009; 106(24 -25): 1666 -7 G. Acute bronchitis. Can Fam Physician 2008; 54(2): 238 -9 2 Worrall

СОЗДАНИЕ НОВЫХ АНТБИОТИКОВ линизолид 2001 телитромицин 2003 Число новых АБ 2000 даптомицин 2005 тайгициклин дорипенем 2009 телаванцин За последние 20 лет ни одного нового антибиотика для «амбулаторных инфекций»

Чувствительность пневмотропных возбудителей к оральным антибиотикам в России Пневмокок Стрептокок Гемофилюс Моракселла Микоплазма Хламидии Амоксици ллин 100% 96% 50% - - Амокс/кла вулан. 100% - - Азитромиц ин 85% 90% 95% 100% Джозамиц ин 95% - 100% Vпеницилли н 90% 100% - - Цефалекси н 100% - - Зиннат 100% - - Цедекс, 50% 100% - -

ВСЕ ЛИ ПРЕПАРАТЫ ОДИНАКОВЫ? n Преимущество диспергируемых таблеток признано экспертами ВОЗ ü n 1 2 Удобны для применения у детей и лиц пожилого возраста ЛФ включена в Перечень «Основные лекарства» ВОЗ (WHO Essential Medicines) (2007 -2011 гг)1, 2 17 th WHO Model List of Essential Medicines. Unedited report of the 18 th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. 21 -25 March 2011, Accra, Ghana. Available at URL: http: //www. who. int/selection_medicines/Complete_UNEDITED_TRS_18 th. pdf. WHO Model List of Essential Medicines. 15 th list, March 2007. Available at URL:

Если доктор выписал амоксициллин Преимущества Флемоксина Солютаб перед стандартными лекарственными формами Ампициллин(таб. ) Амоксициллин(капс. ) Флемоксин Солютаб

Флемоксин Солютаб - антибиотик в уникальной лекарственной форме для стартовой терапии при неосложненных инфекциях дыхательных путей и ЛОРорганов. Флемоксин Солютаб активен в отношении всех ключевых возбудителей и обладает наилучшей переносимостью.

Защищенный аминопенициллин vs амоксициллина клавуланат ФЛЕМОКЛАВ Амоксициллину/клавуланату следует отдавать предпочтение в случаях: Ø Обострения хронических, рецидивирующих, осложненных бактериальных инфекций дыхательных путей, ЛОРорганов, мочевых путей Ø Предшествующей (3 мес) терапии аминопеницилинами / феноксиметилпенициллином