ГРИПП, ОРВИ
Прогноз • Преобладание циркуляции штамма A H 3 N 2 • Штамм А H 1 N 1 – минимальная циркуляция • Циркуляция вируса гриппа В • Высокий уровень заболеваемости населения
Клинические формы ØПоражение ВДП неосложненное течение ØОстрый бронхит неосложненное течение ØВнебольничные пневмонии
Континуум • ОРВИ – грипп • Нарастающая ДН – 5 -6 сутки • Двухсторонняя пневмония, нарастающий синдром ПОН • Летальный исход на 12 сутки.
Умерший от гриппа АН 1 N 1 • Молодые люди, средний возраст 37 лет, работающие, • преимущественно женщины, в половине случаев имеющие беременность • В большинстве случаев не имеющие сопутствующей патологии. • В 100% случаев не вакцинированы от сезонного гриппа
Диагностика • Ранняя диагностика – залог успеха • Группы риска: непривитые, молодой и средний возраст, беременные, обремененные соматической патологией (СД, ХНЗЛ, иммуноскомпроментированные …), страдающие ожирением. • Эпиданамнез • Симптоматика: острое начало, озноб, лихорадка 38 -40°С, резкая слабость, головная боль, боль в глазах, мышечные боли, першение в горле, сухой кашель, дисфункция кишичника
Диагностика • Оценка ДН: ЧД, пульсоксиметрия с дачей кислорода. • Оценка гемодинамики: пульс, АД Больных с признаками развивающейся тяжелой формы гриппа нельзя отпускать от себя более чем на 24 -48 час.
Лечебный алгоритм • Ранняя антивирусная терапия: тамифлю, реленза, ингавирин. Возможно увеличение дозы в 2 раза, если больной не отрагировал на лечение в 1 сутки. • Респираторная поддержка, неинвазивная вентиляция легких, ИВЛ. ЭКМО крови. • Антибиотики • Сальбутамол, беродуал через небулайзер • Лазольван, АЦЦ через небулайзер • ГКС (!? ), антикоагулянты, плазмаферез
Временные методические рекомендации «Схемы лечения и профилактики гриппа вызванного высокопатогенным вирусом типа А Н 1 N 1 для взрослых» (Письмо МЗ и соцразвития № 24 -0/10/1 -4053 от 30. 06. 2009 г. ) Схема Препарат Курс дней Таблето Сут. к доза в день Кратност ь приема Средняя стои-ть легкая арбидол 1 -10 8 800 4 1440 5 1 90 1 500 тамифлю 5 2 150 2 1700 Кагоцел+ арбидол 4 7 -10 3 8 72/36 3 мг 4 800 1900 7 1 90 1 500 тамифлю 5 2 150 2 1700 Кагоцел+ арбидол 3 8 72/36 3 мг 4 1900 Средняя ингавири н Тяжелая ингавири н 4 7 -10
Противовирусные препараты Блокаторы М 2 -каналов Ингибиторы нейраминидазы Ингибитор тримеризации NP • Римантадин • Амантадин • Озельтамивир • Занавимир • Перамивир • Ингавирин Ингибитор гемагглютинина • Арбидол Ингибитор ДНКполимеразы • Рибавирин • Изопринозин Индукторы интерферонов • Эргоферон • Кагоцел • Амиксин
ИНТЕРФЕРОНЫ n Интерфероны - это группа биологически активных белков или гликопротеидов, синтезируемых клеткой в процессе защитной реакции на чужеродные агенты - вирусную инфекцию, антигенное или митогенное воздействие. n n n Противовирусный Иммуномодулирующий Противоопухолевый Антипролиферативный Противомикробный 11
Амиксин • первый пероральный индуктор эндогенных (естественных) интерферонов всех 3 -х типов Схема назначения Амиксина при неосложненной форме в первые 48 часов от начала болезни по 0, 06 г на 1, 2 и 4 день при наличии осложнений в первые 72 часа от начала болезни по 0, 06 г на 1, 2, 4 и 6 день
АНАФЕРОН Анаферон Первая линия – продукция ИФН, вторая – уникальная – влияние на рецепцию Анаферон избирательно повышает способность клеток производить ИФН-α и ИФН-γ в ответ на инфекцию, Анаферон повышает функциональную активность клеток, участвующих в раннем противовирусном ответе (повышается активность макрофагов и NKклеток).
Противовирусный препарат c противовоспалительной и антигистаминной активностью Состав препарата Эргоферон Релиз - активная форма: Ø антител к гамма интерферону Ø антител к CD 4 Ø антител к гистамину
Реаферон- ЕС- липинт В состав препарата Реаферон-ЕСЛипинт входят : • α 2 b - интерферон человеческий рекомбинантный • Лецитин • Холестерин • антиоксиданты – витамины Е и С • сахароза (в качестве стабилизатора) Средний размер липосом в препарате Реаферон-ЕС-Липинт составляет 0, 25 мкм 60 -90% липосом поглощаются печенью 15
Гроприносин – иммуностимулирующий препарат с противовирусной активностью Комплекс Инозин пранобекс, таблетки, 500 мг № 50* С двойным механизмом противовирусного действия: • Подавляет репликацию ДНК и РНК вирусов (этиотропная терапия) • Активирует противовирусный иммунитет (патогенетическая терапия) Для комплексной терапии ОРВИ/гриппа • Увеличивает эффективность лечения • Снижает частоту осложнений * - Эффективность комплекса определяется присутствием инозина; второй компонент повышает его доступность для лимфоцитов. Запатентован в США под названием «Methisoprinol»
Аскорил Отхаркивающее средство для внутреннего применения: (Rx) Форма выпуска: сироп 100 мл, 200 мл, таблетки Активные вещества В 10 мл сиропа: Сальбутамол сульфат Бромгексин гидрохлорид Гвайфенезин 2 мг 4 мг 100 мг В одной таблетке: Сальбутамол сульфат Бромгексин гидрохлорид Гвайфенезин 2 мг 8 мг 100 мг
Эреспал • противовоспалительное антибронхоконстрикторное средство • продуктивно замедляющее воспалительный процесс и снимающее бронхоспазм. • лечение инфекционных и аллергических бронхолегочных заболеваний с явлениями: хательной недостаточностью, бронхоспазмом, кашлем, а также большим количеством мокрот. • Характерной особенностью данного противокашлевого средства является существенное сокращение объема мокрот
Антибактериальная терапия • Гнойная мокрота, длительный лихорадочный период на фоне ранее поврежденных ДП. • Препараты выбора: Макролиды Защищенные аминопенициллины Респираторны фторхинолоны.
КЛАБАКС ОД таблетки пролонгированного действия Один раз в день 500 мг № 5 500 мг № 7 500 мг № 14
Рег. уд. : ЛС-001632 от 02. 08. 11 Антибиотики при остром бронхите У пациентов с подозрением на атипичное течение заболевания и/или аллергией на пенициллиновый ряд препаратом выбора является джозамицин (Вильпрафен Солютаб®) Anish EJ. Clin Fam Med 2004; 6: 75– 99.
Ингаляционный способ введения РЕЛЕНЗЫ обеспечивает адресную доставку препарата в область внедрения вируса Ингаляционный способ доставки гарантирует: – быстрое начало противовирусного действия 1 – высокую концентрацию препарата на протяжении респираторного тракта 2 – благоприятный профиль безопасности 3
Внебольничная пневмония Соловьев К. И. 2014
Больной И. Э. А. Клинический разбор Соловьев К. И. Великий Новгород
Анамнез • АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ • ЖАЛОБЫ: • • • Слабость Покашливания со светлой мокротой Боли в грудной клетке справа при глубоком дыхании Кашель с мокротой серого цвета, кровохарканья не было. Ознобы по вечерам Одышка
Анамнез • Заболел остро 2. 12 : появились боли в горле, лихорадка до 39 гр. С. Лечился самостоятельно в течение недели. Сохранялась лихорадка с ознобами, нарастала слабость, появились боли в грудной клетке при дыхании • Госпитализирован в ЦРБ бригадой СМП, рентгенологически: двухсторонняя полисегментарная пневмония. Проводилась антибактериальная терапия цефтриаксоном 2 г/сут. Посев мокроты: str. Pyogenus/ • Метрогил, амикацин - без существенной положительной динамики • Переведен в НОКБ в тяжелом состоянии в отделение реанимации. С диагнозом: сепсис, двухсторонняя пневмония.
Анамнез жизни • Родился в 1974 году. Не работает • Признаков гиперчувствительности не отмечает • Курит 31 год по 2 пачки в сутки, ИК (40 х31): 20=62 п/лет • Аллергоанамнез спокойный, наследственность по аллергопатологии не отягощена. • Перенесенные заболевания: ОРВИ, примерно 1 раз в год, желтуха 1976 г. • Злоупотребление алкоголем
НОКБ 14. 12 - 29. 12 • Л. 20. 6, п/я 42%, Hb 130; эр. 3. 6; СОЭ 65 мм/час; СРБ 134 мг/л, прокальцитониновый тест более 10 нг/мл. • Мокрота (посев): золотистый стафилококк обильный рост MRSA (чувствительность: амоксиклав, ванкомицин, цефепим) клебсиелла пневмоние 1, 26 х10. 8(чувствительность: полирезистентность). • р. СО 2 30. 9, р. О 2 63. 5, креатинин 0. 089, билирубин 14. 0 • Кровь на гемокультуру: роста микрооргпанизмов не выявлено. • ФБС: катарально-гнойный эндобронхит, геморрагический секрет. Промывные воды: л. 20 -23, эр. 1 -2, нф. 86%, лф. 2%, мкф. 12%
Рентгенограмма органов гр. клетки 15. 12. 2012 Диссеминированный процесс в легких, двухсторонний гидроторакс
Плевральная пункция • Узи плевральных полостей: справа свободная жидкость до 3 л, слева 2 -2. 5 л. Установлено дренирование. • Плевральная жидкость: светло-желтая, белок 33. 0 г/л, мезотелий 0 -1, нф. 26%, лимфоциты 74%. АДА плевральной жидкости 70. 9 Е/л.
Лечение • Проведено лечение: цефтриаксон, линкомицин, цефпар, тигацил, фамотидин, АЦЦ, левофлаксацин, фраксипарин, физиолечение Достигнуто улучшение самочувствия, лихорадка 38˚-38, 5˚ в виде «свечек» примерно один раз в неделю. • Осмотрен фтизиатром. Рекомендован перевод в областной противотуберкулезный диспансер.
Областной противотуберкулезный диспансер 30. 12 – 10. 01. 13 • Данных за tbc не выявлено (ИФА, бактериоскопия отрицательны) • Появились признаки ОПН. Нефролог: токсическая нефропатия, от 07. 01. 13 – развитие ОПН • 10. 01. 13 переведен в пульмонологическое отделение НОКБ с диагнозом двухсторонняя деструктивная пневмония, правосторонний гидропневмоторакс, токсическая нефропатия, ОПН, олигоурия
Пульмонологическое отделение областной клинической больницы. (10. 01. 2013 – 4. 03. 2013) • Сохраняется умеренный интоксикационный синдром, признаки почечной недостаточности: протеинурия (суточная потеря белка 3, 3 г/л), креатинин 0. 47 ммоль/л, • Общ. ан. крови: лейкоцитоз 26. 3, п/я 5%, эр. 2. 9, СОЭ 75 мм/час СРБ 76, Нв 72 г/л. Ревматологические пробы, электролиты и белок сыворотки в норме, холестерин 2, 5 ммоль/л. Снижено железо сыв. , повышен ферритин 519, 59 мкг/л. При анализе мочи на флору рост микроорганизмов ОМЧ 5*103, выявлен рост дрожжевых грибов. • В посевах крови и плевральной жидкости - роста нет. Плевральная жидкость - экссудат; л. 100 -110 п/з, нф 86%, лф. 14%, эритроциты 26 -30, белок -28, 8 г/л, ЛLDG 7119, 0, креатинин 303 мкмоль/л, глюкозы 1 ммоль/л.
Рентгенограмма 9. 01. 2013 С обеих сторон неоднородная инфильтрация легочной ткани. Справа гидропневмоторакс.
Данные исследований • МСКТ (24. 01. 13): КТ-картина септической пневмонии (в стадии образования деструктивных инфильтратов и развития фиброзных изменений). Правосторонний ограниченный пневмогидроторакс. Левосторонний осумкованный гидроторакс. Асцит. • УЗИ (2. 03. 13) выраженные изменения печени очагового характера, асцит, скудный выпот плевральной полости слева. Выраженные диффузные изменения почек, токсическая почка (? ), гломерулонефрит (? ) • По результатам цистоскопии, данных за опухолевый процесс нет
Заключение консилиума от 01. 02. 13 Предполагается двухсторонняя септическая пневмония в стадии формирования фиброзных изменений, осложненная двусторонним эксудативным плевритом, имеется правосторонний пневмогидроторакс. Не исключен бронхо-плевральный свищ справа. Сочетанное поражение почек. ОПН с исходом в ХПН 2 б стадии. Требуется продолжить диагностический поиск для исключения системного вааскулита.
Лечение • Антибиотикотерапия (меронем, тигацил, лефлобакт, линкомицин, флюканазол, бронхолитики, калий-магний, преднизолон сверхкороткими курсами, альбумин, плазма, эр. масса)
• 19. 02. 2013 состояние ухудшилось, переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. • 04. 03. 13 наступила смерть
Посмертный диагноз • Сепсис, двухсторонняя полисегментарная пневмония затянувшегося течения, с массивными фиброзными изменениями в легких. Осложнения: двухсторонний экссудативный плеврит, справа – эмпиема плевры, правосторонний пневмогидроторакс, сформировавшийся бронхоплевральный свищ справа. ДН 3 степени • Септический эндокардит, СН 3 степени, умеренный асцит • Сочетанное поражение почек (бактериального генеза + интерстициальный нефрит), ОПН от 2012 года с исходом в ХПН 2 б стадии
Патологоанатомический диагноз • Основное заболевание: Синдром Гудпасчера: геморрагический альвеолит с выраженным деструктивно-продуктивным васкулитом, некрозами легочной ткани, пролиферативно-мембранозный гломерулонефрит, гломерулосклероз. Осложнения: очаговое нагноение некротизированной легочной ткани с образованием микроабсцессов и полости распада в области S 3 правого легкого, открывающейся в плевральную полость (6. 0 х7. 0 см). Эмпиема плевры справа в ст. организации. Тромбоэмболия ствола и обеих главных ветвей легочной артерии. ЛСНГ. ХПН (креатинин 350 мкмоль/л). Почечная АГ, концентрическая гипертрофия миокарда.
ОСТРЫЙ БРОНХИТ (МКБ-10 - J 40) это острое воспаление трахеобронхиального дерева, продолжающееся, как правило, не более 4 недель.
Этиология • В 80 -90% случаев вирусная инфекция ( вирусы гриппа А, В, парагриппа, риновирусы, коронавирусы, респираторно-синтициальный вирус). • Роль бактериальной инфекции более значима у лиц с угнетенным иммунитетом и детей. 43
Противовирусные препараты Блокаторы М 2 -каналов Ингибиторы нейраминидазы Ингибитор тримеризации NP • Римантадин • Амантадин • Озельтамивир • Занавимир • Перамивир • Ингавирин Ингибитор гемагглютинина • Арбидол Ингибитор ДНКполимеразы • Рибавирин • Изопринозин Индукторы интерферонов • Эргоферон • Кагоцел • Амиксин 44
ИНТЕРФЕРОНЫ n Интерфероны - это группа биологически активных белков или гликопротеидов, синтезируемых клеткой в процессе защитной реакции на чужеродные агенты - вирусную инфекцию, антигенное или митогенное воздействие. n n n Противовирусный Иммуномодулирующий Противоопухолевый Антипролиферативный Противомикробный 45
Амиксин • первый пероральный индуктор эндогенных (естественных) интерферонов всех 3 -х типов Схема назначения Амиксина при неосложненной форме в первые 48 часов от начала болезни по 0, 06 г на 1, 2 и 4 день при наличии осложнений в первые 72 часа от начала болезни по 0, 06 г на 1, 2, 4 и 6 день 46
АНАФЕРОН Анаферон Первая линия – продукция ИФН, вторая – уникальная – влияние на рецепцию Анаферон избирательно повышает способность клеток производить ИФН-α и ИФН-γ в ответ на инфекцию, Анаферон повышает функциональную активность клеток, участвующих в раннем противовирусном ответе (повышается активность макрофагов и NKклеток). 47
Противовирусный препарат c противовоспалительной и антигистаминной активностью Состав препарата Эргоферон Релиз - активная форма: Ø антител к гамма интерферону Ø антител к CD 4 Ø антител к гистамину 48
Реаферон- ЕС- липинт В состав препарата Реаферон-ЕСЛипинт входят : • α 2 b - интерферон человеческий рекомбинантный • Лецитин • Холестерин • антиоксиданты – витамины Е и С • сахароза (в качестве стабилизатора) Средний размер липосом в препарате Реаферон-ЕС-Липинт составляет 0, 25 мкм 60 -90% липосом поглощаются печенью 49
Гроприносин – иммуностимулирующий препарат с противовирусной активностью Комплекс Инозин пранобекс, таблетки, 500 мг № 50* С двойным механизмом противовирусного действия: • Подавляет репликацию ДНК и РНК вирусов (этиотропная терапия) • Активирует противовирусный иммунитет (патогенетическая терапия) Для комплексной терапии ОРВИ/гриппа • Увеличивает эффективность лечения • Снижает частоту осложнений * - Эффективность комплекса определяется присутствием инозина; второй компонент повышает его доступность для лимфоцитов. Запатентован в США под названием «Methisoprinol»
Антибактериальная терапия • Гнойная мокрота, длительный лихорадочный период на фоне ранее поврежденных ДП. • Препараты выбора: Макролиды Защищенные аминопенициллины Респираторны фторхинолоны. 51
КЛАБАКС ОД таблетки пролонгированного действия Один раз в день 500 мг № 5 500 мг № 7 500 мг № 14 52
КЛАЦИД СР® – ЭТО РАЗНООБРАЗНЫЕ ФОРМЫ ВЫПУСКА И УПАКОВКИ 1 раз в сутки № 5 Острый бактериальный бронхит Обострение хронического бронхита № 7 Синусит, Тонзиллофарингит Внебольничная пневмония Тяжелые инфекции нижних и верхних дыхательных путей № 14 53
Клацид СР® n 14 – оптимальная упаковка для лечения тяжелых инфекций – в первую очередь пневмоний Клацид СР 1000 мг х 1 р/сут – для лечения тяжелых инфекций (14 таблеток хватит на недельный курс) 54
левофлоксацин
Лечение неосложненных форм · · · Обильное питье Противоэпидемиче ский режим НПСС – осторожно. Поливитамины Отхаркивающие Ингаляции · • Противопоказаны: баня, сауна Алкоголь
Муколитики АЦЦ Эрдомед
Аскорил Отхаркивающее средство для внутреннего применения: (Rx) Форма выпуска: сироп 100 мл, 200 мл, таблетки Активные вещества В 10 мл сиропа: Сальбутамол сульфат Бромгексин гидрохлорид Гвайфенезин 2 мг 4 мг 100 мг В одной таблетке: Сальбутамол сульфат Бромгексин гидрохлорид Гвайфенезин 2 мг 8 мг 100 мг 58
Эреспал • противовоспалительное антибронхоконстрикторное средство • продуктивно замедляющее воспалительный процесс и снимающее бронхоспазм. • лечение инфекционных и аллергических бронхолегочных заболеваний с явлениями: хательной недостаточностью, бронхоспазмом, кашлем, а также большим количеством мокрот. • Характерной особенностью данного противокашлевого средства является существенное сокращение объема мокрот
Пневмония
Частота встречаемости пневмонии o Среди умерших дома- 25% из них: в 51% являлась причиной смерти. o Среди умерших в стационаре: 40% из них: в 40% являлась причиной смерти Черемисина И. , 2000 г. , С-Петербург 61
Распространенность БОД (на 100 тыс. взр. населения) По данным 2012 г. превышение показателя по РФ на 35. 2%, по СЗФО на 13%
Первичная заболеваемость БОД (на 100 тыс. взр. населения) Превышение показателя РФ на 37. 9%, по СЗФО на 12. 3%
Заболеваемость ВП (на 100 тыс. взрослого населения) Выше, чем в РФ на 50, 2%, в СЗФО на 45. 9%
Госпитализация • Обращений 140005 • Госпитализировано 7263 – 5% – пневмония 2786 – госпитализировано 2146 – ХБ 8882 – госпитализировано 412 – ХОБЛ 4399 – госпитализировано 1067 – БА 4797 – госпитализировано 850 – ВП+ХОБЛ+БА = 56% 77% 4. 6% 24. 2% 17. 7%
Больничная летальность • В 2013 г. умерло 124 человека (2012 110 чел). – пневмония 68 чел. 54. 8% – ХОБЛ 29 чел. 23. 3% – БА 1 чел. 0. 8% • Больничная летальность – – БОД 1, 7% Пневмония 3. 1% ХОБЛ 2, 7% БА 0. 1% 78. 1%
Больничная летальность
Смертность по классу БОД
Смертность от пневмонии Причина Класс БОД Пневмония БА ХОБЛ 2009 472 306 21 103 2010 393 267 10 81 2011 340 226 4 77 2012 315 194 3 80 2013 375 281 1 48
Смертность в Новгородской области за 2013 год по причине БОД • • • Умерло 375 человек (2012 -314 чел. ), рост 19% Пневмония 281 (2012 – 194), рост 44. 8% БА – 1 чел. (2012 – 3) ХОБЛ 48 (2012 – 80) Районы: В. Новгород 171% Демянский 175% Крестецкий 114% Новгородский 175% Парфинский в 2 раза Старорусский 160% Хвойнинский 2. 1 раза Чудовский в 2. 5 раза
Смертность от пневмонии
Структура смертности • Мужчины 63. 9%, женщины 36. 1% • Возраст: – – – 20 - 39 лет 13. 15% 40 -49 лет 12. 5% 50 -59 лет 18. 5% 60 -69 лет 17. 5% 70 -79 лет 19. 2% Старше 80 лет – 16. 7% 44. 15%
Место смерти • СМП – 0. 7% • Дома – 36. 4% • Другое – 14. 6% • ЛПУ - 48. 2% 51%
Причины смертности • Медицинские: – Нарушение стандарта обследования 43% – Нарушения стандарта лечения 52% • Немедицинские: – Позднее обращение 56% – Социальный фактор ( поведение, возможность приобретения лекарственных средств • Статистические погрешности: – ХБ, хр. ДН, хр. синусит, ХСН – 21 случай, ОИМ – 2 случая, не уточненная ДН 2 случая, сепсис, отек легких и др.
Причины смертности • Другие проблемы: – Низкая техническая оснащенность – Отсутствует эффективная система диспансеризации – Низкий охват вакцинацией.
ПРИЧИНЫ: § Изменения в характере микробной агрессии. § Позднее обращение за мед помощью § Нарушения стандартов диагностики и лечения ВП на амб. этапе § В стационаре: недооценка тяжести состояния больного, возможности наступления тяжелого состояние в течение нескольких часов. Нарушения стандартов диагностики, лечения. Переоценка(недооценка) данных исследований, мнения консультантов. § Отсутствие профилактики ВП. 76
Пневмония (определение) l 77 Комплекс патологических процессов, развивающихся в респираторном отделе легких, основным проявлением которых является инфекционное, экссудативное, межуточное воспаление, вызываемое различными микроорганизмами и доминирующее во всей картине заболевания
Определения По материалам согласительных рекомендаций Европейского респираторного общества и Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний, 2011 78
Определения n ИНДП – остро развившееся заболевание (не более 21 дня), основным проявлением которого является кашель в сочетании по меньшей мере с одним симптомом поражения ДП ( одышка, продукция мокроты, хрипы, боль в грудной клетке) при отсутствии очевидной диагностической альтернативы (синусит, БА и др. ) 79
n n Определения Грипп – остро развившееся заболевание, характерными симптомами которого являются лихорадка, головная боль, миалгии, кашель, боль в горле. Пневмония – по мнению экспертов, её следует предполагать при наличии остро возникшего кашля и по крайней мере одного из следующих признаков: одышка, тахипноэ, лихорадка более 4 дней, физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука). Диагноз становится определенным при наличиии рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани. 80
Этиология, патогенез
Патогенез o Результат нарушения механизмов защиты бронхов o Снижение резистентности макроорганизма 82
Патогенез 1. 2. 3. 4. 5. Снижение или отсутствие кашлевого рефлекса Нарушение работы мукоцилиарного аппарата (1 линия защиты) Ослабление 2 линии защиты (слизистая бронхов: клеточный иммунитет, неспецифические факторы защиты, иммуноглобулины) Сопутствующие заболевания ( отек легких, деформации, застой и др. ) Бронхиальная обструкция. ОРВИ 83 6.
Патогенетические механизмы развития пневмонии • Микроаспирация микрофлоры глотки • Аэрогенный – вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (облигатные) • Гематогенный (из внелегочного очага инфекции) • Непосредственное распространение инфекции из соседних органов • Аспирация из жкт. 84
Патогенетические механизмы развития пневмонии • Микроаспирация микрофлоры глотки • 0, 001 мл содержимого полости глотки содержит 100 000 микроорганизмов. 85
Возбудители внебольничной пневмонии Этиология ВП связана с нормальной микрофлорой ВДП. Пневмококк - 30 -50% Атипичные (хламидия, микоплазма, легионелла) – 8 -30%. Редкие: гемофильная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла, энтеробактерии – 3 -5%. 86
Вирусы Есть или нет вирусная пневмония? 87
Вирусы l l l l l 88 Аденовирус Коронавирус Цитомегаловирус Хантавирус Вирус кори Вирус гриппа Человеческий метапневмонический вирус Парагрипп РСВ Риновирус
Вирусы Вирусная пневмония существует. l Обычно с высокой лихорадкой, системной воспалительной реакцией. l Всегда тяжелые. l Смертность до 30 -40%. l 89
Классификация o. Пневмония внебольничная o. Пневмония госпитальная (возникшая после 48 часов после госпитализации в стационар) 90
Классификация (продолжение) o Другие: аспирационная, на фоне иммунодефицитов, атипичная, ВАП o По типу микроорганизма o По локализации o По степени тяжести o Осложнениям 91
Пневмония 92 Для удобства подбора рациональной АБТ предлагается выделять: 1. ВП без нарушения иммунитета, с нарушением, аспирационные. 2. Нозокомиальные 3. Связанные с оказанием медицинской помощи: гемодиализ, парентеральное питание, пребывание в стационаре в течение 3 мес. до заболевания, дома престарелых
КЛИНИКА Синдромы: o ОБЩЕИНТОКСИКАЦИОННЫЙ (синдром системного воспалительного ответа) o БРОНХО-ЛЕГОЧНОПЛЕВРАЛЬНЫЙ 93
Общеинтоксикационный синдром o Повышение температуры o Нарастающая слабость (адинамия) o Потливость o Снижение аппетита 94
Клинические варианты ОИС o Лихорадочно-септический o Гриппоподобный o Длительного субфебрилитета o Латентной интоксикации 95
Лихорадочно-септический вариант o Высокая лихорадка изначально. o Быстро нарастающая слабость, адинамия o Расстройство пищеварения o При падении t тела – потливость, гипотония, тахикардия o Присоединение нарушений функции почек, печени o Быстро появляются изменения в легких Часто пневмококковая пневмония. 96
Гриппоподобный вариант o Высокая лихорадка o Быстро нарастающая общая слабость o Внеторакальные проявления заболевания: миалгии, арталгии, головная боль, плохой сон и др. o Проявления бронхо-легочноплеврального синдрома Часто стафилококковая пневмония. 97
Вариант длительного субфебрилитета, латентной интоксикации Субфебрильная температура Умеренно выраженная слабость Плохой аппетит, неустойчивый стул Ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиение o Повышенная потливость o Дыхательный дискомфорт, легкий кашель Пожилые пациенты, ослабленные, наличие тяжелой фоновой патологии, послеоперационный период и др. o o 98
Бронхолегочноплевральный синдром (БЛПС) o Кашель o Мокрота o Одышка (паренхиматозные изменения, плевральный выпот) o Боль в грудной клетке, связанная с дыханием 99
Проявления системного воспалительного ответа o ЖКТ: снижение аппетита, диспепсия (метеоризм, запор, тошнота, рвота, боли в животе). o ССС: склонность к гипотонии, тахикардии, появление нарушений ритма, стенокардии. o Эндокринная: нарушения угл. обмена, дисфункция гипофиза, щитовидной железы, надпочечников o ОД: нарушения ФВД по обструктивному и рестриктивному типам. Респираторный дистресс синдром (шоковое легкое) 100
Клинические особенности пневмококковой пневмонии o Внезапная лихорадка до 39 -49°С с однократным ознобом. o Быстрое вовлечение в процесс плевры (через несколько часов). o Кашель малопродуктивный, потом с мокротой (динамика изменения цвета мокроты). o Поражение в пределах анатомического образования o Не склонна к деструкции. o У алкоголиков – делирий 101
102
Клинические особенности стафилококковой пневмонии o В период эпидемии гриппа. o Экстраторакальные проявления: торакоалгии, люмбоалгии, головные боли, боли в животе. o Нарастающая слабость, лихорадка фебрильная, субфебрильная. o Легочные проявления кашель, одышка, физик. данные появляются позже. o Тяжесть состояния не соответствует физикальным данным. Склонна к формированию деструкций, эмпиемы плевры o Рентгенологически: двухстороннее поражение, сливающимися очагами, признаки деструкции, часто плевральный выпот. 103
104
105
106
107
Диагностика пневмоний 108
Диагностика пневмонии Легочные проявления пневмонии: o. одышка; o. кашель; o. выделение мокроты (слизистая, слизистогнойная, «ржавая» и т. д. ) o. боли при дыхании; o. локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры); o. локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения). 109
диагностика пневмонии Внелегочные проявления пневмонии: лихорадка, ознобы и потливость; миалгии, головная боль; цианоз; тахикардия; herpes labialis, сыпь, поражения слизистых (конъюнктивит); спутанность сознания; диарея; желтуха; изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ). Наличие или отсутствие того или иного признака, его выраженность определяются характером возбудителя, состоянием местной защиты легких и особенностями реакции других систем организма (иммунной, системы гемостаза и др. ). o o o o o 110
продолжение o Объективные критерии • Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов). • Микробиологическое исследование: => окраска мазка по Грамму => посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам. • Клинический анализ крови Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении 111 пневмоний.
Дополнительные критерии: • Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование при неэффективности адекватной антибактериальной терапии). • СРБ, прокальцитониновый тест • Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, микологическое исследование , 112
Маркеры активности инфекционного воспаления СРБ - более 100 мг/л делает диагноз пневмонии вероятным; менее 20 мг/л – маловероятным n Прокальцитонин n Предсердный натрийуретический пептид n Проадреномедуллин n Триггерный рецептор миелоидных клеток n 113
Биомаркеры тяжести пневмонии ПКТ имеет более высокую чувствительность (88% против 75%) и специфичность (80% против 67%), чем СРБ, в отношении дифференциальной диагностики инфекционного и неинфекционного воспаления. n Уровень ПКТ>1 нг/мл и СРБ>150 мг/л являются количественными критериями тяжести течения пневмонии, инфекционного воспаления. n
Алгоритм диагностики ВП Определение СРБ Более 100 мг/л Менее 20 мг/л Вероятный диагноз Маловероятный диагноз Рентгенография органов гр. клетки Диф. диагноз: ТЭЛА, СН, Обострение ХНЗЛ Наличие инфильтрации Диагноз определенный Отсутствие инфильтрации Другие ИНДП 115
- Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит. - Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА. 116
Лучевая диагностика Рентгеноскопия органов грудной клетки l Рентгенография (2 -3 проекции) l Томография, КТ легких l Ультразвуковые исследования l Радиоизотопные l 11 7
Рентгеноскопия 11 8 Решает вопросы: l Изучение контуров, характера движений куполов диафрагмы l Оценка контуров сердечно-сосудистой тени l Состояние реберно-диафрагмальных синусов. Наличие плеврального выпота.
Рентгенография органов грудной клетки 11 9 l Разрешающая способность 70 -75% l Ложноположительные, ложноотрицательные результаты. Качество снимков, соблюдение стандарта исследования. l Особенности заболеваний с отсроченным появлением рентгенизменений.
120
121
122
123
Внебольничная двухсторонняя очаговая полисегментарная пневмония ( больше - справа в средней и нижней доле), затянувшегося течения. ДН 1 -0 ст. Фоновое: Нейтропения (лекарственная + интоксикационая) 124
Внебольничная двухсторонняя очаговая полисегментарная пневмония ( больше - справа в средней и нижней доле), затянувшегося течения. ДН 1 -0 ст. Фоновое: Нейтропения (лекарственная + интоксикационая) 125
126
Критерии для госпитализации: • Возраст старше 70 лет • Сопутствующие хронические заболевания: - хроническая обструктивная болезнь легких - застойная сердечная недостаточность - хронические гепатиты - хронические нефриты - сахарный диабет - алкоголизм или токсикомания - иммунодефицита - неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней - спутанность или снижение сознания в возможная аспирация 127
- число дыханий более 30 в минуту - нестабильная гемодинамика - септический шок - инфекционные метастазы - многодолевое поражение - экссудативный плеврит - абсцедирование - лейкопения менее 4 • 109/л или лейкоцитоз более 20 • 109/л - анемия - гемоглобин менее 9 г/л - почечная недостаточность- мочевина более 7 мм - социальные показания 128
Шкала СRВ -65 для выбора места лечения Симптомы и признаки §Нарушение сознания (С) §ЧД≥ 30/мин ( R ) §CАД<90, ДАД<60 мм рт. ст. (В) §Возраст более 65 лет (65) 0 баллов 1 -2 балла 3 -4 балла 1 группа (летальность 1, 2%) 2 группа (летальность 8, 15%) 3 группа (летальность 31%) Амбулаторное лечение Наблюдение и Неотложная оценка состояния в госпитализация стационаре 129
Лечение При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины с клавулановой кислотой, макролиды и цефалоспорины 1 -й генерации, респираторные фторхинолоны Способ введения антибиотика зависит от тяжести течения. При госпитальных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3 -й генерации, фторхинолоны, аминогликозиды, карбапенемы. Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаще всего состоит из 2 или 3 антибиотиков. 130
Лечение пневмонии Изначальное назначение терапии, не зная вид микроба - эмпирически. Рост резистентности микрофлоры к АБП Дороговизна АБП, отсутствие их в ЛПУ Распространенность фальсификатов – до 20% Дженерики – дешевле, наиболее часто назначаются, но 10 -20% по терапевтической эквивалентности уступают оригиналам 55% ВП (особенно пневмококковых) – mixt формы 131
Выбор антибиотика Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с началом АБТ. Эмпирически. Максимальная направленность на предполагаемый возбудитель. Запрещается назначать НПСС, аналгетики не выяснив причину болевого синдрома, лихорадки. 132
Эмпирический подбор АБП по эпидситуации Эпид. ситуация наиболее вероятный возбудитель АБП Эпидемия гриппа Вирус + стафилококк Защищенные аминопенициллины, цефалоспорины II, фторхинолоны респ. , макролиды Ангина Стрептококк Амоксициллин, амоксиклав, макролиды Вспышка невирусной Микоплазма инфекции Хламидия Макролиды 133
Эмпирический подбор АБП с учетом анамнеза Анамнез Возбудитель АБП Молодые до 60 лет без сопутствующих заболеваний Пневмококк, гемоф. Амоксициллин, палочка, микоплазма, амоксиклав, хламидия макролид, РФХ Нетяжелая пневмония у пациентов старше 60 лет или с сопут. заболев. пневмококк, гемоф. палочка, хламидия, золот. стафилококк, энтеробактерии Тяжелая пневмония в пневмококк, любом возрасте легионелла, энтеробактерии, зол. стафилококк. Амоксиклав, Макролиды, РФХ амоксиклав, цефтриаксон+макрол ид, цефотаксим, РФХ 134
Эмпирический подбор АБП Анамнез Возбудитель АБП На фоне нейтропении Золот. стафилокок, эпид. стафилококк, энтерококки, грам (-)палочки, Е. coli, клебсиелла, синег. п. Предшеств. АБП цефтазидим, цефипим, аминогликозиды, амо ксиклав, РФХ, ванкомицин Иммунодефицитные состояния Гр(-) флора, цитомегаловирус, пневмоциста Цефалоспорины III, IY, РФХ, тиенамы, бисептол Аспирация Анаэробы Антианаэробы, РФХ IY/ 135
Эмпирический подбор АБП Вариант Возбудитель АБП Госпитальная пневмония ранняя пневмококк, гемоф. палочка, энтерококку, клебсиелла, протей цефалоспорины III, IY, амоксиклав, РФХ Госпитальная пневмония поздняя синегнойная палочка, клебсиелла, ацинетобактер, полирезист. стафилококк цефепим, цефтазидим, цефперазон, цефпера зон+сульбакт. , тиенамы+РФХ, линезолид, амикацин ВАП то же 136
Назначение АБП в зависимости от показателей микроскопии при окраске по Грамму 137 данные микроскопии предполагаемый возбудитель АБП Гр+ диплококки пневмококк защищенные аминопенициллины, макролиды, РФХ Гр+ цепочки (более 2 кокков) Стрептококк гемолитический, зеленящий то же Гр(+) кокки «виноградная гроздь» золотистый стафилококк защищенные аминопенициллины, це фалоспорины 1 -2, макролиды, ванкомицин, РФХ Гр(-) короткие палочки Гемофильная палочка Защищенные аминопенициллины, макролиды,
Назначение АБП в зависимости от показателей микроскопии при окраске по Грамму 138 данные микроскопии Гр(-) палочки предполагаемый возбудитель АБП цефалоспорины 3 -4, клебсиелла, синегнойная палочка, аминогликозиды, фторхинолоны, кишечная палочка карбапенемы Гр(-), Гр(+) флора палочки, кокки mixt -флора защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2 -4, РФХ, карбапенемы Нет микроорганизмов микоплазма, хламидия, легионелла, предшествующий прием АБП Сочетание 2 -3 АБП, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2 -4, РФХ, карбапенемы
Классификация макролидов (Л. С. Страчунский, 2002; VIDAL, 2003) 14 - членные 15 - членные 16 - членные l. Эритромицин l. Азитромицин l. Спирамицин l. Олеандомицин (Сумамед, Хемомицин, Азивок, Сумазид) (Ровамицин) l. Джозамицин (Вильпрафен) l. Мидекамицин (Макропен) l. Мидекамицин а ацетат l. Рокситромицин (Рокси. Гексал, Рокситромицин ЛЕК, Рулид, Брилид) l. Кларитромицин (Клацид СР, Фромилид, Клабакс) 139
Противомикробный спектр действия макролидов грамположительные бактерии грамотрицательные бактерии, кроме Enterobacteriaceae внутриклеточные патогенные микроорганизмы анаэробы 140
АЗАЛИДЫ Оригинальный препарат – азитромицин(сумамед) Дженерики: Хемомицин, зитролид, Зи-фактор, азитрокс Обладают высокой эффективностью в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей 141
® Распределение (продолжение) Являясь слабым основанием, АЗАЛИДЫ легко проникают через мембрану клетки, накапливаясь внутриклеточно, преимущественно в лизосомах Эффективны против внутриклеточных возбудителей, обеспечивая их элиминацию Сохраняются в очаге воспаления в течение 5 – 7 дней после приема последней дозы Короткие курсы терапии (3 -5 дней) 142
Кларитромицин 143 Ведущий макролид в мире (КЛЕРИМЕД, ФРОМИЛИД, КЛАБАКС, КЛАЦИД И ДР. ) Антибиотик для эмпирического лечения внебольничных инфекций дыхательных путей, вызванных обычными бактериями и атипичными патогенами Надежный эффект в месте инфекции и в случае бактериемии Безопасный антибиотик Простой режим дозировки
144 51
Клацид СР® n 14 – оптимальная упаковка для лечения тяжелых инфекций – в первую очередь пневмоний Клацид СР 1000 мг х 1 р/сут – для лечения тяжелых инфекций (14 таблеток хватит на недельный курс) 145
Макролиды Клабакс (кларитромицин) Пролонгированная форма – прием один раз в день Клабакс 250 Клабакс 500 – прием 2 раза в день 146
Макролиды Клабакс (кларитромицин) Пролонгированная форма – прием один раз в день Клабакс 250 Клабакс 500 – прием 2 раза в день 147
Вильпрафен, Вильпрафен Солютаб (джозамицин, джозамицин пропионат) Вильпрафен Форма выпуска: - таблетки, п. о. , 500 мг (10 шт. в коробке); Способ применения: 1 -2 г в сутки в 2 -3 приема (таблетки не разжевывая). Вильпрафен Солютаб Форма выпуска: - диспергируемые таблетки, 1000 мг (10 шт. в коробке); l Способ применения: 1 таблетка 2 раза в сутки (в l NB! случае необходимости доза может быть увеличена до 3 г). 148
Сравнительная характеристика ампициллина и амоксициллина (Л. С. Страчунский, 2002) Ампициллин l. Активность Амоксициллин в ++ отношении пневмококка +++ l. Путь Внутрь, в/м, в/в Внутрь 40% 75 – 93% (макс. - у пищи на биодоступность Уменьшает в 2 раза Не влияет l. Уровень Низкий, Высокий, стабильный нестабильный введения l. Биодоступность приеме внутрь l. Влияние l. Диарея в мокроте Часто флемоксина солютаба) Редко 149
Защищенные аминопенициллины Аугментин-оригинальный препарат Дженерики: МЕДОКЛАВ, ПАНКЛАВ, АМОКСИКЛАВ, ФЛЕМОКЛАВ солютаб, Состав и форма выпуска Амоксициллин + клавулановая кислота Таблетки 375 мг (250 мг/125 мг) № 15 Таблетки 625 мг (500 мг/125 мг) № 20 1000 мг(875 мг/125 мг) Амоксициллин+сульбактам – ТРИФАМОКС ИБЛ, 500/250, 1000/500 – лечение тяжелых инфекций, профилактика послеоперационных инфекций. 150
Аугментин – удобный режим дозирования 2 раза в день в начале еды Аугментин – надежный антибиотик для 151 эмпирической терапии Перед назначением Аугментина, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией по применению препарата
Фторхинолоны Ранние фторхинолоны - 80 -е годы (I поколение): грамотрицательные ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин Новые фторхинолоны - 90 -е годы (3 поколение): респираторные Левофлоксацин, Спарфлоксацин, 4 поколение (антианаэробные) Моксифлоксацин, Гатифлоксацин, Гемифлоксацин 152
Свойства фторхинолонов Глубокие морфологические изменения в микробной клетке (в клеточной стенке и в мембранах). При действии бактерицидных концентраций - глубокие структурные изменения в цитоплазме и нуклеотиде, гибель клетки - бактерицидный эффект 153
АНТИМИКРОБНЫЙ СПЕКТР фторхинолонов Стафилококки Пневмококки Хламидии Микоплазмы Микобактерии Гемофильная палочка Золотистый стафилококк Клебсиелла пневмоние Примечание: препараты выбора в лечении тяжелых пневмоний, антибиотикорезистентных 154
Препараты выбора Респираторные фторхинолоны: Левофлоксацин 0, 5 г. таваник, левофлоксацин, элефлокс, глево, флорацид, леволет r • Моксифлоксацин 400 мг – Авелокс • Гемифлоксацин – Фактив 126, 320 мг • Спарфлоксацин 200 мг Спарфло 155
Элефлокс - первый дженерик левофлоксацина в России 500 мг 1 -2 раза в сутки 7 -14 дней Оптимальный выбор для стационара! 156
Элефлокс – наиболее экономичный инфузионный левофлоксацин для стационара в России! 1 день Таваник – р-р инф 500 мг/100 мл № 1 Элефлокс – р-р инф 500 мг/100 мл № 1 5 дней 1 700 руб 8 500 руб 472 руб 2 360 руб • Пятидневный курс терапии экономичнее на 6 140 рублей (196$) 157 www. aptekamos. ru от 20. 07. 09
ЛЕВОЛЕТ® Р Леволет® Р (левофлоксацин) относится к III поколению фторхинолонов
Фактив 320 мг № 5 320 мг № 7
1. Фактив охватывет весь спектр возбудителей 2. Концентрация Фактива в тканях в 3. 5 тысячи раз превышает необходимые МПК 90. 3. К Фактиву отсутствует резистентность и вероятность развития к ней практически отсутствует. 4. Однократный прием в сутки вне зависимости от приема пищи. 5. Наилучший профиль безопасности среди современных фторхинолонов.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ Ступенчатая терапия – последовательное двухэтапное применение антибактериальных препаратов, а именно, переход с парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния больного и без ущерба конечной 161 эффективности лечения.
Препараты для ступенчатой терапии • Респираторные фторхинолоны: таваник, элефлокс • Макролиды: сумамед, клацид • Защищенные аминопенициллины: аугментин, амоксиклав, 162
ТАВАНИК (левофлоксацин) – ОПТИМАЛЬНЫЙ АНТИБИОТИК ДЛЯ СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Левофлоксацин доступен в лекарственных формах для парентерального введения и приема внутрь 163
Элефлокс - первый дженерик левофлоксацина в России 500 мг 1 -2 раза в сутки 7 -14 дней Оптимальный выбор для стационара! 164
165 51
Длительность лечения (стандарт, пр. МЗ РФ № 300) 166 Весь период лихорадки + 3 дня. Энтеробактерии, синегнойная палочка +4 дня пневмоцистная + 2 недели
ОШИБКИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ НДП Гентамицин при внебольничной пневмонии Ампициллин внутрь при внебольничной пневмонии Бисептол при внебольничной пневмонии Комбинирование антибиотика с нистатином Ципрофлоксацин при внебольничной пневмонии Нежелательно: цефазолин в таб. , доксициклин, линкомицин. 167
ОШИБКИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ НДП По тактике Позднее начало антибиотикотерапии: назначение позже 4 часов достоверно увеличивает смертность Частая смена АБП – (смена препарата через 48 часов) Продолжение АБТ при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных изменений вплоть до полного их исчезновения 168
Комплексное лечение тяжелых пневмоний 169 АБТ Иммунозаместительная терапия Дезинтоксикационная терапия Кислородотерапия Коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин и др. ГКС Антиферементные препараты – контрикал Бронхолитики, отхаркивающие через небулайзер Поливитамины
Мукорегуляторные средства Муколитики Мукокинетики Мукорегуляторы (уменьшают образование слизи) ферменты, Амброксол, бромгексин ацетилцистеин, карбоцистеин, месна растительные, минеральные, комбинированные Карбоцистеин, ГКС, м-холиноблокаторы 170
171 Мукоактивные препараты не назначаются рутинно всем больным ХОБЛ, наибольший клинический эффект достигается у больных с вязкой мокротой. N-ацетилцистеин (Флуимуцил) обладает выраженной антиоксидантной активностью, оказывая вследствие этого противовоспалительное действие. Благодаря данным свойствам длительное курсовое применение (от 3 до 6 мес). Флуимуцила способно уменьшить частоту обострений у больных ХОБЛ и выраженность симптомов обострений.
ФЛУИФОРТ обладает несколькими эффектами: оказывает комплексное действие Мукорегуляторны й Антиоксидантный Антибактериальный 172
Мукорегуляторное действие ФЛУИФОРТ является муко. РЕГУЛЯТОРОМ и в отличие от муколитиков воздействует не на патологически вязкую мокроту в просвете бронхов, а регулирует синтез бронхиального секрета бокаловидными клетками. В результате восстанавливаются реологические свойства мокроты и улучшается мукоцилиарный клиренс. Муко. РЕГУЛЯТОРЫ Муколитики 173
Мукорегуляторное действие Нормализующее действие Флуифорта на реологические свойства мокроты и мукоцилиарный клиренс имеет выраженный характер и сохраняется в течение длительного времени (8 -12 дней) после окончания терапии (эффект последействия) 174
Эрдостеин – пролекарство, попадает в организм в виде неактивного соединения. Отсюда и самый высокий профиль безопасности – возможность назначать пациентам даже при обострении язвенной болезни желудка и кишечника. 175
Эреспал • противовоспалительное антибронхоконстрикторное средство • продуктивно замедляющее воспалительный процесс и снимающее бронхоспазм. • лечение инфекционных и аллергических бронхолегочных заболеваний с явлениями: хательной недостаточностью, бронхоспазмом, кашлем, а также большим количеством мокрот. • Характерной особенностью данного противокашлевого средства является существенное сокращение объема мокрот
Почему наши пациенты поправляются не так быстро, как хотелось бы? • Почти в 40% случаев возбудителями инфекций дыхательных путей являются атипичные патогены • В 38% случаев выделяют два или более патогенов, которые могут действовать синергично, приводя к более тяжелому и длительному течению болезни. 177
Частота назначения антибиотиков при пневмонии НЕРАЦИОНАЛЬНАЯ ТАКТИКА АБТ По данным исследования, выбор антибиотика обычно осуществляется без учета современных данных о резистентности 178 Адаптировано из: www. antibiotic. ru
Пневмококковая вакцинация: показания • • Все лица в возрасте 65 лет и старше • Лица от 2 до 64 лет с хроническими заболеваниями печени (включая цирроз) и почек • Лица от 2 до 64 лет с функциональной или анатомической аспленией • Лица от 2 до 64 лет, проживающие в учреждениях совместного проживания (интернаты, дома престарелых, приюты, войсковые части и т. д. ) MMWR. Morb Mortal Wkly Rep, 46(RR-8): 1 -24, Лица от 2 до 64 лет с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (включая сердечную недостаточность и кардиомиопатии), дыхательной системы (включая обструктивные заболевания и эмфизему легких), с сахарным диабетом 1997
Показания к ревакцинации Лицам старше 65 лет, если они были привиты до возраста 65 лет и с момента вакцинации прошло более 5 лет Всем лицам с аспленией – однократно, через 5 лет (детям младше 10 лет к моменту ревакцинации – через 3 года) Всем иммунокомпрометированным лицам – однократно, через 5 лет (детям младше 10 лет к моменту ревакцинации – через 3 года)
Эффективность Пневмо 23 для профилактики пневмонии в различных регионах России Огарков П. И. и соавт. Вакцинация 5: 2 -3,
ПОЛИКОМПОНЕНТНАЯ ВАКЦИНА ВП-4 (ИММУНОВАК-ВП-4) (ГУ НИИВС им. И. И. Мечникова РАМН, Россия): СОДЕРЖИТ: - Klebsiella pneumoniae - мембранные протеогликаны - Staphylococcus aureus - тейхоевые кислоты, полисахаридные и лабильные белковые антигены - Proteus vulgaris - Escherichia coli ВВОДИТСЯ КОМБИНИРОВАННО: - назально-подкожно - назально-перорально 182
СОСТАВ ВАКЦИНЫ Конъюгированная полисахаридная вакцина (PRP-T) В каждой дозе (0. 5 мл) содержится: основной компонент: полисахарид Haemophilus influenzae тип b, конъюгированный со столбнячным протеином 10 мкг другие компоненты: трометамол 0. 6 мг сахароза 42. 5 мг натрия хлорид 2. 0 мг вода для инъекций до 0. 5 мл Неизменность характеристик гарантируется (производится по правилам GMP) Эффективна у детей > 2 мес. Не Вызывает эффект памяти 183
Приказ комитета по охране здоровья населения области № 524 -д от 5. 07. 10 «О мерах по профилактике заболеваний обусловленных пневмококковой инфекцией на территории области» . Руководителям учреждений здравоохранения области: 1. Организовать проведение в учреждениях здравоохранения области вакцинации пневмококковой вакциной за счет средств соответствующих бюджетов, внебюджетных источников. 184
2. Сформировать перечни контингентов 3. Создать картотеку вакцинированных 4. Направлять информацию о ходе вакцинации в ГУЗ « Центр медицинской профилактики» к 1. 02 и 15. 07. ежегодно. Приложения: 1. Перечень контингентов, подлежащих вакцинации 2. Форма карты вакцинированных вакциной «Пневмо 23» 3. Форма отчета 4. Показатели эффективности. 185
«И самое лучшее лекарство не поможет больному, если он отказывается его принять» М. Сервантес 186
Спасибо! 187
Скачать презентацию ГРИПП ОРВИ Прогноз Преобладание циркуляции штамма
Пневмония, лекция (2).ppt