Грипп ОРВИ
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ «острые респираторные заболевания» (острые респираторные инфекции) грипп и большая группа болезней, характеризующаяся венным путей. поражением преимущестдыхательных
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ o грипп o парагрипп o аденовирусная инфекция o риновирусная инфекция o респираторно-синцитиальная инфекция
ГРИПП • Грипп — острое респираторное заболевание вирусной этиологии, протекающее с явлениями общей интоксикации и поражением респираторного тракта. • Относится к воздушно-капельным антропонозам.
Грипп - социальная значимость в Республике Беларусь § В Республике Беларусь ежегодно регистрируется около 3 млн. случаев заболевания заболевает гриппом каждый и третий ОРВИ - житель страны. § В общей структуре всех заболевших доля гриппа составляет около 10%. § Дети до 14 летнего возраста среди всех заболевших составляют 50% и выше.
СПРАВКА О ДВИЖЕНИИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ГРИПП, ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ) ПО РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ ВСЕ ВОЗРАСТЫ (все население), за 2009 -2011 г. № Наименование заболеваний Абсолютное число заболевших 2009 г. 2010 г. 2011 г. Показатель на 100000 населения 2009 г. 2010 г. 2011 г. Абсолютное умерших 2009 г. 2010 г. число 2011 г. 1 Острые инфекции верхних дыхательных путей 3498395 3386356 3558397 36386, 349 35527. 0241 37331. 9450 1 12 0 2 Грипп 554947 4775 224201 5771, 9312 50. 0956 2352. 1432 36 90 1
Заболеваемость (еженедельная) острыми респираторными инфекциями в г. Минске по районам (на 10000 населения) 180 160 140 143. 5 129. 2 115 120 116. 5 111. 6 100. 3 101. 5 94. 4 100 80 60 40 20 0 й ко дс во За ий ск Ле н ни ий ск с Мо в ко я т Ок к ьс бр ий ск т р Па ан из ий во р Пе 3 неделя 4 неделя 5 неделя 6 неделя 7 неделя Средний показатель по городу за 7 недель Со в с ет й ны ий й ки ий ск й ма Фр ун к нс зе тр ен Ц ь ал
ГРИПП: ДОСЬЕ • В России и в некоторых странах Европы данное заболевание было известно под названием инфлюэнца (от лат. Influere – вторгаться). • В настоящее время общепринятым является название «грипп» (от франц. Gripper – схватывать)
ГРИПП: ДОСЬЕ • Грипп вместе с ОРВИ составляет 95% всех инфекционных заболеваний (до 40% всех заболеваний взрослых и более 60% заболеваний детей); • Во время пандемий заболевает до 80% населения; • Ежегодно заболевает 5 -15% взрослого населения Земли, происходит от трех до пяти миллионов тяжелых случаев заболевания и от 250 000 до 500 000 смертельных исходов.
ГРИПП: ДОСЬЕ Летальность при эпидемии • Дети – 3, 0 на 100 000 населения; • Пожилые – 116, 9 на 100 000 населения; • 50% умерших от гриппа – лица с заболеваниями сердца; • 25% умерших от гриппа – лица с заболеваниями легких
Грипп – это проблема: q общебиологическая возникновение новых штаммов и как следствие возможность пандемий q социальная 67% всех больничных листов по ОРВИ q экономическая прямые и непрямые финансовые потери
Открытие возбудителя гриппа Достоверно вирусная природа гриппа установлена В 1933 году в Англии Смитом, Эндрюсом и Лейдлоу, выделившими специфический пневмотропный вирус из легких хомячков, зараженных смывами из носоглотки больных гриппом, и обозначенный ими как вирус гриппа типа A v В 1940 году Френсис и Мэджил открыли вирус гриппа типа В v а в 1947 году Тейлор выделил еще один новый вариант вируса гриппа — типа С.
Строение вируса гриппа Вирусы гриппа принадлежат к семейству РНКсодержащих ортомиксовирусов (от греч. orthos — прямой, mуха — слизь) Вирион гриппа состоит из v сердцевины (внутренний или S-антиген) v оболочки (липид+углевод+белок)
Строение вируса гриппа Сердцевина неизменна и определяет тип вируса (А, В или С) На оболочке вириона выступают гликопротеиновые шипы (поверхностные или V-антигены) гемагглютинин (Н) нейраминидаза (N). Электронограмма вируса гриппа
Строение вируса гриппа
Гемагглютинин и нейраминидаза • Гемагглютинин обеспечивает способность вируса присоединяться к клетке. • Нейраминидаза отвечает за способность вирусной частицы проникать в клеткухозяина и за способность вирусных частиц выходить из клетки после размножения.
Гемагглютинин и нейраминидаза • Вирусы гриппа типа А человека представлены: тремя гемагглютининами (HI, H 2, НЗ) и двумя нейраминидазами (N 1, N 2), которые дают комбинации H 1 N 1, H 2 N 2, НЗN 2 (согласно современной номенклатуре вируса гриппа А, принятой ВОЗ в 1980 г. )
Гемагглютинин и нейраминидаза Поверхностные антигены изменчивы и определяют разные штаммы одного типа вируса (происходит антигенный дрейф и шифт)
ЧТО ТАКОЕ АНТИГЕННЫЙ ДРЕЙФ? • "antigenic drift» • "antigenic shift» • ЧАСТИЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ • ПОЛНОЕ ИЗМЕНЕНИЕ В ГЕНОТИПА, ПРИВОДЯЩИЕ К ГЕНОТИПЕ - ФОРМИРОВАНИЕ НОВОГО ПОВТОРНОЙ АНТИГЕННОГО ВАРИАНТА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИРУСА - ВОЗНИКНОВЕНИЕ (СЕЗОННЫЙ ПОДЪЕМ, ПАНДЕМИИ ОГРАНИЧЕННЫЕ ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ • (ИММУНИТЕТ У ВСПЫШКИ КАЖДЫЕ 1 -3 БОЛЬШИНСТВА НАСЕЛЕНИЯ ГОДА) ОТСУТСТВУЕТ)
Номенклатура вирусов гриппа включает: • серотип вируса • город, где он был выделен • номер штамма • год выделения. Например: А/Гонконг/1/68.
Эпидемиология гриппа • Вирусы гриппа А широко распространены и поражают как людей, так и некоторых млекопитающих и птиц. • Вирусы гриппа В выделяются только у человека, по уровню вирулентности, контагиозности и эпидемической значимости менее активны, чем вирусы гриппа А. • Вирусы типа С - у людей и свиней (в Китае).
Устойчивость вирусов гриппа во внешней среде Вирус гриппа выживает при комнатной температуре несколько часов. Вирусы чувствительны к • ультрафиолетовому излучению, • высоким температурам , • воздействию обычных дезсредств (вирулицидный режим), менее чувствительны к низким температурам.
Эпидемиология гриппа • Источником инфекции является больной человек, особенно в первые дни болезни. • Механизм заражения – воздушно-капельный. • Сезонные подъёмы заболеваемости наблюдаются в странах северного полушария в ноябре-марте, • южного – в апреле-октябре, • в тропиках сезонности нет
Пандемии гриппа – ХХ век ИСПАНКА 1918 -19, “Spanish flu, ” [influenza A(H 1 N 1)] 500, 000 УМЕРШИХ В США 20 -50 million УМЕРШИХ В МИРЕ, ПРИЧЕМ САМЫЙ ВЫСОКИЙ ПОКАЗАТЕЛЬ СМЕРТНОСТИ БЫЛ СРЕДИ ЗДОРОВЫХ МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ АЗИАТСКИЙ ГРИПП 1957 -58, “Asian flu, ” [influenza A(H 2 N 2)] 70 000 СМЕРТЕЙ В США МИЛЛИОНЫ УМЕРШИХ ГОН-КОНГ 1968 -69, “Hong Kong flu, ” [influenza A(H 3 N 2)] 34 000 УМЕРШИХ В США
Пандемии гриппа • В 1997 и 2003 гг. , в Особом административном регионе Китая Гонконге произошли ограниченные вспышки нового подтипа гриппа A(H 5 N 1), непосредственно передаваемого от птиц людям.
Эпидемиология гриппа В промежутках между пандемиями в среднем каждые 2 -3 года отмечаются эпидемии гриппа с меньшими показателями заболеваемости и смертности населения. • Эпидемия гриппа А имеет взрывной характер – за 1 -1, 5 месяца переболевает до 50 % населения. • Эпидемия гриппа В охватывает не более 25% населения и длится 2, 5 -3 месяца. • Вирусы типа С и в отличие от вирусов А и В, не вызывают эпидемий, но они могут быть причиной локальных вспышек в организованных детских коллективах.
Иммунитет при гриппе • Трансплацентарная передача антител класса Ig G обеспечивает относительно невысокую восприимчивость к гриппу детей в возрасте до 6 месяцев. • Постинфекционный активный уровень иммунной защиты при гриппе А сохраняется 1 -3 года, при гриппе В – в течение 3 -6 лет. • Однако известно, что штаммоспецифический постинфекционный иммунитет к гриппу у большинства людей сохраняется пожизненно.
Иммунитет при гриппе • В число неспецифических факторов защиты на расположенные вирусы входят гуморальных внеклеточно • интерферон и • тепловое воздействие организма при гипертермии человеческого
Патогенез гриппа Инкубационный период (в среднем 48 часов) Стадия репродукции вируса Вирус гриппа самостоятельно внедряется в мерцательный эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность воздухоносных путей. Попав в клетки, он размножается, поглощая содержащиеся в них субстанции, так, что к тому времени, когда образуются новые вирусы, все эти клетки оказываются полностью разрушенными. Размножаются вирусы с исключительно высокой скоростью: через 24 -48 часов после проникновения в клетки отдельных вирусных частиц образуется такое количество новых вирусов, которого достаточно для поражения всего эпителия легких.
Патогенез гриппа Стадия распространения вируса Вирус и продукты распада эпителия попадают в кровь, вызывая интоксикацию организма. Вирус поражает сосудистый эндотелий: происходит повышение проницаемости сосудистой стенки в различных органах (ЦНС, лёгких и др. ) и нарушение микроциркуляции - может развиться геморрагический синдром (кровоизлияния во внутренние органы, геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках). Поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в каком –либо отделе дыхательного тракта
Патогенез гриппа Бактериальные осложнения со стороны дыхательных путей и других систем Нарушение барьерной функции эпителия респираторного тракта, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов способствует активизации условно-патогенной флоры дыхательных путей, возникновению бактериальных осложнений и обострению хронических бактериальных заболеваний. Обратное развитие патологического процесса Формирование иммунитета способствует прекращению репродукции вируса и выздоровлению человека.
Точное описание клинической картины гриппа дано Паскье в 1403 г. во время эпидемии в Париже.
Клинические проявления неосложненного гриппа Типичное течение гриппа • Острое начало заболевания • Интоксикационный синдром: Повышение температуры (38 -39°С) Слабость Головокружение (вплоть до обморока) Головные боли (лоб, лобно-височная область) Миалгии, боли в крупных суставах Глазные симптомы (фотофобия, слезотечение, боль в глазных яблоках) Интоксикация может сопровождаться болями в животе, рвотой и диареей, анорексией, носовым кровотечением • Катаральный синдром: • в первые сутки сухость и саднение в носоглотке; • на 2 -3 день небольшой насморк, сухой кашель, сопровождающийся саднением и болями за грудиной; • спустя 3 -4 дня кашель становится влажным
СИМПТОМЫ при типичном течении гриппа • В первые дни заболевания отмечается гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, иногда герпетическое поражение губ. • Зев имеет разлитую гиперемию, более яркую в области дужек • на 3 -4 день гиперемия зева уменьшается, остается инъекция сосудов, более заметной становится зернистость мягкого неба с точечными кровоизлияниями.
ГРИПП Инъекция сосудов склер и конъюнктив Изменения в зеве Фолликулярная ангина слева. Отечность маленького язычка
Поражение дыхательной системы при гриппе Локализация Клинические проявления Полость носа Ринит Глотка Фарингит Гортань Ларингит Трахея Трахеит Бронхит Пневмония
Клинические проявления при типичном течении гриппа • Пульс вначале соответствует температуре, лабилен, АД снижено. Отмечается приглушенность тонов сердца (особенно при тяжелых формах заболевания). • В периферической крови – лейкопения, нейтропения, эозинопения, умеренный моноцитоз, СОЭ норм. или снижена. • Поражение ЦНС проявляется симптомами интоксикации, при тяжелом течении возможно появление менингеальных симптомов, судорог и явлений энцефалопатии.
Клинические формы гриппа • Типичные Атипичные (отсутствует один или несколько симптомов) • По тяжести клинических проявлений выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую форму течения (в зависимости от уровня интоксикации и выраженности катарального синдрома ), также можно выделить молниеносную (гипертоксическую) форму течения
Классификация гриппа по тяжести клинических Проявления Легкая проявлений Средней тяжести Тяжелая Повышение температуры тела не более 38°С, в пределах 38, 1 - 40°С. высокая (более 40°С), более длительная лихорадка Выраженность синдрома общей интоксикации Умеренно выраженная головная боль Умеренно выраженный Резко выраженные симптомы интоксикации (сильная головная боль, ломота во всем теле, бессонница, бред, анорексия, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, иногда энцефалитический синдром). Тоны сердца глухие Пульс Менее 90 уд/мин. 90 -120 уд/мин. более 120 уд/мин, слабого наполнения, нередко аритмичен САД 115 -120 мм рт. ст. менее 110 мм рт. ст. менее 90 мм рт. ст. ЧД менее 24 в 1 мин. более 24 в 1 мин. более 28 в 1 мин. Выраженность катарального синдрома Умеренно выраженный Болезненный, мучительный кашель, боли за грудиной Сухой мучительный кашель с болями за грудиной
Очень тяжелые формы гриппа • встречаются редко • характеризуются молниеносным течением – с бурно развивающимися симптомами интоксикации, без катаральных явлений и заканчиваются в большинстве случаев летально. • Вариантом молниеносной формы может быть стремительное развитие геморрагического токсического отека легких и летальный исход от паренхиматозной дыхательной и сердечнососудистой недостаточности в случае несвоевременного оказания неотложной и специализированной врачебной помощи
Атипичные клинические формы гриппа • Афебрильная: температура не повышается либо повышается не более 38°С, в клинической картине болезни на первый план выступают симптомы ринита, фарингита. • Акатаральная: воспалительный процесс локализуется в трахее при видимом отсутствии ринита и фарингита.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПАНДЕМИЧЕСКОГО ГРИППА А (Н 1 N 1) • Характерны: • Боли в горле при глотании; • Более частое развитие вирусной пневмонии с появлением дыхательной недостаточности (в среднем на 5 -6 день от начала болезни); • Развитие тяжелых форм заболевания у пациентов молодого и среднего возраста
Исход неосложненного гриппа 1. У большинства пациентов заболевание заканчивается полным выздоровлением в течение 7 -10 дней, хотя кашель и слабость могут сохраняться на протяжении двух недель и более. Период реконвалесценции характеризуется наличием астеновегетативного синдрома 2. У ряда пациентов развивается обострение сопутствующей соматической патологии, в первую очередь, со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем.
Осложнения гриппа • Осложнения гриппа наступают в 10 -15%: • Острые вирусно-бактериальные пневмонии занимают ведущее положение (80 -90%), могут развиться в любом периоде заболевания, • у лиц молодого возраста вируснобактериальные в 60% случаев преобладают ранние пневмонии.
Осложнения, развивающиеся после перенесенного гриппа Дыхательные пути Лор-органы Нервная система Другие осложнения и синдромы Бронхиальная астма (обострение) Ангина Вторичный бактериальный менингит Абдоминальный синдром (боли в животе, рвота) Бронхиолит Острый риносинусит Кровоизлияние в вещество головного мозга ДВС-синдром Бронхит Острый средний отит Нейротоксический синдром Инфекции мочевыводящих путей Ларингобронхит Хронический риносинусит (обострение) Синдром Рейе Миокардит Острый ларинготрахеит с острым стенозом гортани (у детей - Фебрильные судороги Перикардит Пневмония - Энцефалит Миозит Хроническая обструктивная болезнь легких - - -
Признаки развития ранней вирусно • • • бактериальной пневмонии Длительная лихорадка (более 5 дней) или возникновением второй температурной волны после кратковременной нормализации Сохранение выраженной слабости, потливости, ознобов, одышки. Присоединение кашля с отделением слизисто-гнойной или кровянистой При аускультации мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация. могут выслушиваться в положении больного на пораженном боку (прием Куравицкого) или после коротких покашливаний. У большинства больных в крови – лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Диагностика ранних пневмоний при гриппе трудна ввиду наслоения симптоматики
Поздняя вирусно-бактериальная пневмония Интервал между первыми респираторными симптомами и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких составляют более 5 -6 суток. Основные бактериальные патогены: v Staphylococcus aureus ( в 50%) v Streptococcus pneumonia v Haemophilus influenza v Klebsiella pneumoniae
ОРВИ: особенности этиологии, эпидемиологии и клиники o Парагрипп o Респираторно-синцитиальная инфекция o Аденовирусная инфекция o Риновирусная инфекция
ПАРАГРИПП особенности эпидемиологии • Вирус парагриппа относится к семейству Парамиксовирусы (Paramyxoviridae) (от лат. para — около, mуха — слизь). • Это оболочечный, РНК-содержащим вирус. • Вирусам парагриппа не свойственна вариабельность антигенной структуры (имеет 4 типа). • Вирусы типов 1, 2 и 3 распространены повсеместно и вызывают заболеваемость в любое время года. • Тип 4 выделен только в США. • Парагриппозные вирусы обусловливают до 20% острых респираторных заболеваний у взрослых и до 30% – у детей.
Схема строения парамиксовируса
Парагрипп Симптомы болезни Начало болезни Острое Температура Невысокая или нормальная Длительность температуры Общая интоксикация организма 2 -4 дня Кашель Сухой, лающий, хрипота Поражение дыхательных путей Сильный насморк, круп (затруднение дыхания) Увеличение лимфатических узлов Невыраженное Течение и риск болезни Возможно развитие крупа (сильное сужение гортани), особенно опасное у детей (может привести к удушению) Невыраженная или отсутствует
Респираторно-синцитиальный вирус • Респираторно-синцитиальный вирус относится к семейству Парамиксовирусы • Индуцирует слияние клеток, образуя поликарионы — синцитий (соединение многих клеток в одно общее образование с большим количеством ядер).
Респираторно-синцитиальная инфекция v Чаще наблюдается у детей раннего возраста, однако отмечается высокая восприимчивость и взрослых. При заносе этой инфекции в детские учреждения У взрослых заболевание заболевают практически все дети в возрасте до одного года. Наиболее болезни, 0, 5% тяжелые формы обусловливающие случаев в летальные исходы, свойственны детям до одного года. в большинстве случаев протекает в виде легкого респираторного заболевания.
Симптомы болезни РС-инфекция Начало болезни Острое Температура Не выше 38 °С Длительность 3 -7 дней температуры Общая интоксикация Слабо выраженная организма Кашель Сухой, продолжительный (до 3 недель), выраженное затруднение дыхания Поражение Бронхит, бронхиолит, закупорка бронхов дыхательных путей Увеличение Невыраженное лимфатических узлов Течение и риск Развитие закупорки бронхов, часто может болезни развиться бронхопневмония (25%), или обострение бронхиальной астмы
Аденовирусная инфекция: особенности эпидемиологии • Аденовирусы сохраняются до 2 нед при комнатной температуре, но погибают от воздействия ультрафиолетового облучения и хлора. • В дополнение к воздушно-капельному не исключена возможность и алиментарного пути передачи инфекции. • Заболеваемость повышается в холодное время года. Чаще болеют дети и военнослужащие. Особенно высока заболеваемость во вновь сформированных коллективах (в первые 2 -3 мес. ). • Лица пожилого инфекцией редко. возраста болеют аденовирусной
Аденовирусы — семейство безоболочечных ДНК-содержащих вирусов, выделенных из ткани аденоидов Строение аденовируса Электронограмма аденовируса
Симптомы болезни Аденовирусная инфекция Начало болезни Острое, постепенное Температура 38 -39 °С Длительность температуры 5 -10 дней, волнообразная Общая интоксикация организма Средневыраженная, нарастает постепенно Кашель Нарастающий влажный кашель Поражение дыхательных Конъюнктивит, сильный ангина, пневмония (протекает более тяжело и длительно у детей раннего возраста) путей Увеличение лимфатических узлов насморк, фарингит, Очевидное, шейные лимфатические узлы резко увеличены, возможно увеличение печени и селезенки
Аденовирусная инфекция Катаральный конъюнктивит, более выраженный слева Пленчатый конъюнктивит. Кровоизлияние в склеру
Аденовирусная инфекция Катаральная ангина. Гранулезный фарингит Правосторонний конъюнктивит. Кровоизлияние в склеру
Риновирусная инфекция: заразный насморк • До 20 -25% всех острых респираторных заболеваний обусловливают риновирусы.
Род Риновирусы принадлежит семейству пикорнавирусов Это мелкие, просто организованные вирусы диаметром 20 -30 нм. Вирион состоит из икосаэдрического капсида, содержащего однонитевую плюс-РНК. Строение пикорнавируса
Риновирусная инфекция Симптомы болезни Начало болезни Острое Температура Нормальная или субфебрильная Длительность температуры 2 -4 дня Общая организма Кашель интоксикация Слабо выраженная Поражение путей дыхательных Увеличение узлов Сухой першащий кашель лимфатических Течение и риск болезни Насморк продолжается 6 -7 дней (до 14 дней) с обильными серозными выделениями, (вначале водянистыми, затем слизистыми), гиперемия век, слезотечение Невыраженное Заложенность носа, затруднение носового дыхания (чувство тяжести в области придаточных пазух, ощущение заложенности ушей, снижаются обоняние, вкус, слух). Мацерация кожи у входа в нос. Катаральные явления более выражены у детей младшего возраста. Осложнения наблюдаются редко.
Симптомы болезни Вид ОРВИ Грипп Парагрипп Аденовирусная инфекция Риновирусная инфекция Острое, постепенное Острое Не выше 38 °С 38 -39 °С Нормальная субфебрильная 3 -7 дней 5 -10 дней, волнообразная 2 -4 дня Слабо выраженная Средневыраженная, нарастает постепенно Слабо выраженная Сухой першащий кашель Начало болезни Острое, тяжелое Температура Высокая Длительность температуры 3 -5 дней 2 -4 дня Общая интоксикация организма Выраженная, возможен нейротоксикоз Невыраженная отсутствует Кашель Сухой, боли за грудиной Сухой, лающий, хрипота Сухой, выраженное затруднение дыхания Нарастающий кашель Поражение дыхательных путей Насморк (невыраженный), ларингит, трахеит Сильный насморк, круп (затруднение дыхания) Бронхит, бронхиолит, закупорка бронхов Конъюнктивит, сильный насморк, фарингит, ангина, пневмония Насморк продолжается 6 7 дней (до 14 дней) с обильными серозными выделениями, (вначале водянистыми, затем слизистыми), гиперемия век, слезотечение Увеличение лимфатических узлов Только при осложнений Невыраженное Очевидное, шейные лимфатические узлы резко увеличены, возможно увеличение печени и селезенки Невыраженное Течение болезни Возможно помутнение сознания, развитие геморрагической пневмонии, кровоизлияний во внутренних органах, кровотечений из носа, миокардита, поражение периферических нервов и пр. Возможно развитие крупа (сильное сужение гортани), особенно опасное у детей (может привести к удушению) Развитие закупорки бронхов, часто может развиться бронхопневмония, или обострение бронхиальной астмы Развитие ангины, боли при глотании, сильное увеличение лимфатических узлов Заложенность носа, затруднение носового дыхания (чувство тяжести в области придаточных пазух, ощущение заложенности ушей, снижаются обоняние, вкус, слух). Мацерация кожи у входа в нос. и риск внезапное, РС-инфекция до 39 -40 °С наличии Невысокая нормальная или влажный или Катаральные явления более выражены у детей младшего возраста. Осложнениянаблюдаются редко.
Материал для лабораторных исследований при респираторных вирусных инфекциях Ø аспират из носоглотки; Ø мазок из носа; Ø мазок из носоглотки; Ø смыв из носовой полости Ø парные сыворотки крови По клиническим показаниям к ним могут быть добавлены: Ø Трахеальный аспират Ø Бронхоальвеолярный лаваж Ø Биоптат легочной ткани Ø Ткань легкого или трахеи, взятая post mortem
Лабораторная диагностика респираторных вирусов Экспресс-методы Классические вирусологические методы Серологические методы МФА Выделение вируса на куриных эмбрионах и идентификация в РТГА ИФА Выделение вируса в культуре клеток и Идентификация в РТГА ИФА ( Ig. M , Ig G) ИХА (простые/быстрые тесты) РНГА ПЦР-диагностика РСК РНГА РН
Лабораторная диагностика респираторных вирусов ≪Экспресс -метод≫ обнаружения вируса гриппа с помощью флуоресцирующих антител. Исследуемый материал берут из носа в первые дни болезни. Приготовленные из него мазки обрабатывают специфическими гриппозными флуоресцирующими сыворотками. Образовавшийся комплекс антиген–антитело ярко светится в ядре и цитоплазме клеток цилиндрического эпителия и отчетливо виден в люминесцентном микроскопе. Ответ можно получить через 2 -3 ч.
Лабораторная диагностика вируса методом флуоресцирующих антител
Полимеразная цепная реакция 1 молекула ДНК 1010 -1012 копий ДНК
Выделение вируса в культуре клеток и идентификация в РТГА
Лабораторная диагностика респираторных вирусов Серологические исследования помогают ретроспективной диагностике гриппа Исследуют парные сыворотки крови: Первую сыворотки забирают в острый период болезни (до 5 -го дня от начала заболевания) Вторую – через 12 -14 дней (в период реконвалесценции). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более. Наиболее показательными в серологической диагностике являются: • реакция связывания комплемента (РСК) с гриппозными антигенами • реакция торможения гемагглютинации (РТГА).
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ГРИППОМ И ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ v Оказание помощи пациентам, не относящимся к группе риска, с легким и среднетяжелым, неосложненным течением гриппа, v в том числе, гриппа, вызванного вирусом пандемического гриппа А (H 1 N 1), осуществляется в амбулаторных условиях и включает в себя:
ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ v Полупостельный режим; v Обильное питье; v Полноценное питание; v Назначение парацетамола и других жаропонижающих средств в рекомендуемых возрастных дозировках (лицам моложе 18 лет лекарственные средства, включающие ацетилсалициловую кислоту, не назначаются) v Симптоматическую терапию ринита, фарингита, трахеита.
Диета • повозрастная • полноценная, богатая витаминами, молочно-растительная с преобладанием кисломолочных продуктов, фруктовоовощных блюд • обильное питье морсов (особенно клюквенных), фруктовых соков, отваров изюма, шиповника, трав с потогонным и жаропонижающим действием, чая с лимоном и малиной (при отсутствии аллергии) • Ограничения - соль, жирное, жареное, консервы, аллергены 77
ЖАРОПОНИЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА ПРИ ГРИППЕ ИСПОЛЬЗУЮТ: o Ранее здоровым температуре детям ≥ 39° – С при и/или мышечной ломоте, и/или головной боли; o Детям с фебрильными судорогами в анамнезе – при температуре >38° С; o Детям с сопутствующими тяжелыми заболеваниями сердца температуре >38, 5° С; – при
ЖАРОПОНИЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА ПРИ ГРИППЕ ИСПОЛЬЗУЮТ: o Взрослым – при температуре выше 38, 5° С; o При злокачественной гипертермии с нарушением микроциркуляции; o При наличии тяжелых субъективных ощущений, связанных с лихорадкой
ЖАРОПОНИЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА ПРИ ГРИППЕ Лекарственным средством первого ряда для симптоматического лечения лихорадки у детей является парацетамол. Детям в возрасте от 2 месяцев до 5 лет 10 -15 мг/кг каждые 4 -6 часов (60 мг/кг в утки)м, взрослым 0, 5 -1, 0 до 4 раз в сутки (максимальная суточная доза 4 г)
ЖАРОПОНИЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА ПРИ ГРИППЕ • С ЖАРОПОНИЖАЮЩЕЙ целью могут использоваться ибупрофен, метамизол, напроксен, мелоксикам, диклофенак в возрастных дозировках и другие НПВС. • При наличии признаков «белой гипертермии» (с нарушением микроциркуляции) необходимо дополнительно к жаропонижающим средствам использовать спазмолитики (дротаверин, папаверин) в возрастных дозировках.
Помощь при гипертермическом синдроме • • • Первая медицинская помощь: - влажные обёртывания; - подвешивание пузыря со льдом над головой, прикладывание пузыря со льдом в области сонных артерий и паховых областях; - обдувание вентилятором; - обтирание кожи водочно‑уксусным раствором (9%‑ный столовый уксус); - обеспечить доступ свежего воздуха и увлажнённого кислорода; - контроль температуры, пульса и АД.
Помощь при гипертермическом синдроме Первая врачебная помощь: Лекарственные препараты Количество Метод введения Литические смеси: анальгин 50 % раствор - 2 мл димедрол 1 % раствор - 1 мл папаверина гидрохлорид (но- 2% раствор - 2 мл /(2 мл) шпа) внутримышечно или кеторолак внутривенно 3 % раствор - 1 мл диазепам при возбуждении и 0, 5 % 2 мл судорогах внутримышечно (внутривенно) охлаждённые до 10 – 15 0 400 -800 мл растворы 5 % глюкозы, Рингера, «Трисоль» , «Ацесоль» , «Лактосоль» , гемодез, реополиглюкин внутривенно капельно при необходимости перевод в ОИТР для дальнейшей коррекции терапии.
Синдром Рейе (Рея) При вирусных инфекциях (грипп, ветряная оспа) назначение ацетилсалициловой кислоты несет риск развития синдрома Рейе (токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией внутренних органов, особенно печени, в основе которой лежит мультиорганная митохондриальная дисфункция)
Этиотропная терапия гриппа • Противовирусные химиопрепараты Римантадин эффективен при лечении гриппа, вызванного вирусом типа А, и лишь при раннем его использовании – в первые часы и сутки от начала заболевания (по 0, 05 г 3 раза в день в течение 3 -4 дней).
Этиотропная терапия гриппа • Иммунобиологические этиотропные препараты: • Противогриппозный донорский иммуноглобулин (гамма -глобулин), вводится в ранние сроки болезни по 3 -6 мл внутримышечно с интервалом 8– 12 часов (детям – 0, 150, 2 мл на 1 кг массы тела в сутки) до получения выраженного терапевтического эффекта. • Лейкоцитарный интерферон в виде растворов в носовые ходы каждые 1 -2 ч в первые дни заболевания
Противовирусные препараты показаны пациентам групп риска § С кардиоваскулярными заболеваниями § С нервно-мышечными и психическими расстройствами (эпилепсия и др. . ) § Хронические заболевания легких (включая Астму) § С иммунодефицитами § С метаболическими (включая митохондриальные) заболеваниями § С почечными, печеночными и гематологическими заболеваниями § На лечении аспирином
Чувствительность вируса пандемического гриппа А Н 1 N 1 к противовирусным препаратам • Вирус чувствителен к озельтамивиру (Тамифлю) и занамивиру • Вирус резистентен к римантадину • Озельтамивир назначается по 75 мг 2 раза в суткм 5 дней • Озельтамивир или занамивир могут быть использованы для постконтактной профилактики медицинским работникам, непосредственно оказывающим медицинскую помощь пациентам с пандемическим гриппом А Н 1 N 1
Показания для госпитализации больных • 1) по клиническим показаниям больные с тяжелыми формами, особенно дети раннего возраста; • 2) с явлениями крупа; • 3) с сопутствующими заболеваниями, особенно при их склонности к обострению (хронический тонзиллит, пиелонефрит, хроническая пневмония, сердечно-сосудистые заболевания и др. ); • 4) с наличием осложнения (пневмония, поражение нервной системы и др. ); • 5) при отсутствии возможности обеспечить уход и необходимый санитарный режим; • 6) по эпидемиологическим показаниям (из закрытых учреждений, организованных детских коллективов).
Особенности лечения гриппа • При проведении лечения гриппа в любых условиях необходимо учитывать возраст и индивидуальные особенности больного, сроки и тяжесть заболевания, свойства возбудителя. • При наличии у больного осложнений в виде нейротоксикоза, сердечно-сосудистых нарушений, астматического синдрома, крупа, требующих экстренных и комплексных методов лечения, необходимо направлять в стационар для постоянного наблюдения врачом.
Антибактериальная терапия при гриппе Показанием к назначению антибактериальных лекарственных средств является установление диагноза и подозрение на наличие пневмонии и других бактериальных осложнений
Особенности терапии при очень тяжелых формах гриппа с выраженными токсическими проявлениями q. Кортикостероидные препараты – преднизолон 90 -120 мг/сут или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов q. Контрикал 10000 -20000 ЕД q. Сердечные средства (0, 06% раствор коргликона 1 мл или 0, 05% раствор строфантина К 1 мл внутривенно, в капельнице). q. Оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовые катетеры.
Дезинтоксикационная патогенетическая терапия при тяжелой форме гриппа o. Внутривенное введение неокомпенсана (гемодеза) 200 -300 мл oреополиглюкина 400 мл oрастворов 5% глюкозы с аскорбиновой кислотой, Рингерлактата (лактасоль) – всего до 1, 5 л/сут o на фоне форсированного диуреза с помощью 1% раствора лазикса (фуросемида, ) 2 -4 мл во избежание отека легких и мозга.
Защита населения от гриппа и ОРИ • специфическая профилактика с использованием вакцин • проведение оздоровительных и общеукрепляющих мероприятий • профилактика с использованием лекарственных препаратов • проведение противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции 94
Вакцинация против гриппа • Вакцинация является основной мерой профилактики гриппа и сокращения последствий эпидемии. • У молодых здоровых взрослых вакцинация была эффективна в среднем в 90% случаев. • У привитого человека вероятность заражения как минимум в 3 -4 раза ниже, чем у непривитого. • В результате вакцинации общая смертность снижается приблизительно на 50%.
Вакцинация против гриппа В коллективе, где привито 70% людей, нарушается цепочка передачи вируса гриппа от больного человека к здоровому, а, следовательно, и эпидемия невозможна в принципе.
Вакцинация против гриппа • Глобальная сеть ВОЗ по эпиднадзору за гриппом составляет рецепт ежегодных вакцин. На основе информации, собранной Сетью, ВОЗ дает ежегодные рекомендации по составу вакцин, в который включаются 3 наиболее вирулентных штамма, находящихся в циркуляции. В соответствии с рекомендациями ВОЗ в сезон 2011 -2012 гг. для стран Северного полушария актуальными определены следующие штаммы вирусов гриппа, которые и вошли в состав противогриппозных вакцин: • Подобный вирусу A/California/7/2009 (H 1 N 1); • Подобный вирусу A/Perth/16/2009 (H 3 N 2); • Подобный вирусу B/Brisbane/60/2008.
Сомнения в правильности прогноза относительно эпидемических штаммов • Статистика последних 20 лет свидетельствует, что те варианты вирусов гриппа, которые были рекомендованы ВОЗ для включения в состав вакцин, совпадали более чем в 90% случаев (в отдельные годы отмечались расхождения по одному из 3 -х вариантов, входящих в состав вакцины).
Вакцинация против гриппа v С целью защиты населения от гриппа в Республике Беларусь ежегодно проводится иммунизация населения. v. В 2011 году в кампанию массовой иммунизации против гриппа привито более 3 млн. человек или 31, 8% от населения республики.
Сроки проведения иммунизации? • Иммунизация должна проводиться в межэпидемический период с целью выработки иммунитета у вакцинированных лиц до начала эпидемии гриппа, наиболее оптимальными являются октябрь-ноябрь месяцы.
Группа высокого риска возникновения гриппа o Дети от 3 до 6 лет o Дети (школьники) в возрасте от 6 до 16 лет o Медицинские работники o Лица из учреждений с круглосуточным пребыванием детей и взрослых: дети от 6 месяцев до 15 лет и взрослые
Группа высокого риска возникновения гриппа o Орнитологи, работники птицеводческих предприятий, работники сферы бытового обслуживания, o работники учреждений образования, o работники торговли и общественного питания, o работники транспортных организаций o Работники служб по обеспечению жизнедеятельности и безопасности государства (Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, Министерство внутренних дел Республики Беларусь, Министерство обороны Республики Беларусь, службы жилищнокоммунального хозяйства, энергообеспечения, связи) o Лица, находящиеся в контакте с пациентами с хронической патологией и с иммуносупрессией o Лица, находящиеся в контакте с детьми до 6 месяцев
Группа высокого риска последствий гриппа • Дети от 6 месяцев до 3 лет • Дети с 3 -х лет и взрослые с хроническими заболеваниями • Лица с иммуносупрессией • Лица старше 65 лет • Беременные
КАЛЕНДАРЬ профилактических прививок по эпидемическим показаниям Контингенты, подлежащие прививкам против гриппа Лица из группы «высокого риска неблагоприятных последствий заболевания гриппом» : взрослые и дети с хроническими заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, нарушениями функции почек или гемоглобинопатии, с иммунодефицитами, в т. ч. ВИЧ- инфицированные и лица, проходящие иммуносупрессивную терапию дети старше 6 месяцев и подростки на длительной аспиринотерапии люди старше 65 лет • Медицинские и фармацевтические работники • Работники птицеперерабатывающих предприятий, орнитологи Вакцинация С 6 месячного возраста Ревакцинация Ежегодно
Виды противогриппозных вакцин I. Живые вакцина гриппозная аллантоисная живая интраназальная II. Инактивированные 1. Цельновиррионные 2. Сплит-вакцины 3. Субъединичные
Профилактика гриппа: инактивированная противогриппозная вакцина Цельновирионная вакцина — это цельные инактивированные вирусные частицы Грипповак ИГВ Расщепленная (сплит-) вакцина — это высокоочищенные разрушенные вирусы Ваксигрип Флюваксин Флюарикс Субъединичная вакцина содержит только гемагглютинин и нейраминидазу Гриппол плюс Гриппол Инфлювак Kamps BS, Hoffmann C, Preiser W. Influenza Report 2006. Available at: http: //www. influenzareport. com (Accessed on 15 September 2008).
Перечень зарегистрированных в Республике Беларусь вакцин для профилактики гриппа • Наименование препаратов Регистрационный номер Производители Ваксигрип 4150/99/04 от 30. 09. 2004 г. по 30. 09. 2009 г. Санофи Пастер, Франция Вакцина гриппозная аллантоисная интраназальная живая сухая 8208/07 от 31. 05. 2007 г. по 31. 05. 2012 г. ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ, г. Иркутск Грипповак 6897/04 от 26. 08. 2004 г. по 26. 08. 2009 г. 7622/06 от 28. 02. 2006 г. по 28. 02. 2011 г. СПНИИВС и ППВП С. Петербург, ул. Свободы, 52 тел. 8 (812)14128 -95 РФ Гриппол 5662/02/04/07 от 28. 06. 2007 г. по 28. 06. 2012 г. ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ, филиал. г. Уфа, РФ Инфлювак 1051/97/03/08 от 25. 02. 2008 г. по 25. 02. 2013 г. Солвей Фармасьютикалз БВ, Нидерланды Флюарикс 4861/2000/05 от 29. 09. 2005 г. по 29. 09. 2010 г. Смит. Кляйн. Бичем, Германия
Укрепление иммунитета Создание благоприятной психоэмоциональной атмосферы. Здоровье – царство смеха, Сам смех – тропа к успеху, И все нам удается, когда душа смеется
Укрепление иммунитета Каждый человек должен заботиться сам о своем здоровье: • рациональный режим дня • регулярные занятия спортом, прогулки на свежем воздухе и закаливание научат организм сопротивляться простуде и гриппу • Соки, свежие овощи и фрукты, богатые витаминами (особенно здесь важна аскорбиновая кислота - витамин С), защитят организм от вирусов.
Интерферон: ? • Интерферон неспецифичен, он универсален, действует не избирательно против какого-то вируса, а защищает организм от любых вирусов. • Интерферон защищает организм уже в первые часы после заражения, " пока не подтянутся основные защитные силы - антитела, направленные уже непосредственно против вторгшихся вирусов". • Интерферон непосредственного воздействия на вирус не оказывает, и это не позволяет вирусу приспособиться к интерферону, выработать против него резистентность (сопротивляемость). • Соединяясь с рецепторами мембраны, интерферон вызывает внутриклеточную продукцию веществ, подавляющих размножение вирусов, воздействует на аппарат клетки так, что она становится непригодной для размножения вирусов.
Противоэпидемические мероприятия в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения при ОРИ: Разграничение приема здоровых лиц и пациентов с симптомами ОРИ Эффективное проветривание помещений и обеззараживание воздушной среды Проведение влажной уборки помещений, обработка дезинфицирующими средствами дверных ручек, перил. Соблюдения правил личной гигиены медицинскими работниками и пациентами Респираторный этикет – соблюдение и пропаганда Создан запас лекарственных средств, средств индивидуальной защиты и дезинфицирующих средств. 112
«РЕСПИРАТОРНЫЙ ЭТИКЕТ» - прикрывайте рот и носовым платком при кашле или чихании; - при отсутствии носового платка кашляйте в сгиб локтя; -не трогайте руками рот, нос и глаза; - избегайте в закрытых помещениях и транспорте кашляющих и чихающих людей и старайтесь держаться от них на расстоянии не менее 1 метра 113
Профилактика ОРИ: Мыть руки под проточной водой ≥ 20 сек!!!! С мылом
Профилактика ОРИ: Применение салфеток с антисептиками (содержащими алкоголь)
Профилактика ОРИ:
Особенности поведения заболевшего и его семьи при лечении в домашних условиях • Своевременное обращение за медицинской помощью позволяет снизить риск осложнений и ведет к более быстрому выздоровлению. • Заболевшим необходимо оставаться дома и максимально избегать контактов с другими людьми • Соблюдение постельного режима температуры, но не менее 3 – 5 дней • Помещение должно максимально часто проветриваться и ежедневно подвергаться влажной уборке теплой чистой водой. • Больной и члены его семьи должны соблюдать «респираторный этикет» • Всем членам семьи следует укреплять иммунитет до 2 – 3 дня нормальной 117
Грипп, ОРИ: нормативная документация Санитарные нормы, правила и гигиенические нормативы «Требования к эпидемиологического надзора респираторными инфекциями проведению за в острыми Республике Беларусь» , утвержденные 12. 10. 2010 Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 132
Сестринский процесс при гриппе и ОРВИ
Сестринский процесс при гриппе Особенности ухода - Высокая контагиозность заболевшего - Участие вторичной бактериальной флоры в развитии осложнений.
1 -й этап сестринского процесса Жалобы интоксикационный синдром (общая слабость, головная боль, мышечные и суставные боли) катаральный синдром (сухость, саднение, першение в носоглотке с последующим насморком) Анамнез заболевания - острое начало болезни с последующей динамикой симптомов - эпидемиологический анамнез (наличие источника инфекции и механизм заражения) - Объективное обследование высота температуры и АД характер и частота пульса и дыхания выраженность катарального синдрома.
Проблемы пациента: гипертермия; общая слабость; головная боль; ломота во всём теле; заложенность носа или насморк; кашель; изменение внешнего вида из-за светобоязни, инъекции сосудов склер, гиперемии лица, герпетических высыпаний на губах; § потливость; § высокий риск распространения инфекции среди контактных лиц на работе и дома. § § § §
• После обследования пациента и выявления его потребностей медицинская сестра обосновывает сестринский диагноз
Независимые вмешательства: v измерение температуры, АД, подсчёт пульса и дыхания; v информация пациента о необходимости соблюдения постельного режима; v обеспечение регулярного питания и питьевого режима;
Независимые вмешательства: v при сильной головной боли и гипертермии - можно положить на лоб салфетку, смоченную холодной водой; v при носовом кровотечении необходимо усадить пациента (нельзя запрокидывать голову назад), прижать крылья носа к носовой перегородке, положить холод на переносицу и вызвать врача; v при скоплении слизи в носовой полости очистить её;
Независимые вмешательства: v при необходимости смена нательного и постельного белья; v контроль за текущей дезинфекцией, влажной уборкой палаты; v проветривание и кварцевание палаты;
Независимые вмешательства: v обучение родственников уходу за пациентом на дому; v динамическое наблюдение за состоянием больного, при ухудшении его информирование об этом врача; v заполнение направлений в баклабораторию на забранный от больного материал и обеспечение его доставки; v проведение санитарно-просветительной работы с пациентом на дому.
Зависимые вмешательства: qобеспечение правильного и регулярного приёма лекарств; qвыполнение парентеральных вмешательств;
Зависимые вмешательства: qпостановка банок, горчичников;
Зависимые вмешательства: qпри необходимости дача увлажнённого кислорода; qпроведение ингаляций; qдоставка пациента в рентгенкабинет и для записи ЭКГ;
Зависимые вмешательства: qвзятие мазка из носоглотки, крови для лабораторного исследования.
Задача Больной М. , 30 лет поступил в ИКБ с жалобами: Т- 38. 60 С, головная боль, головокружение, сухой кашель, боли в груди, ломота в мышцах, общая слабость. Болен 3 -й день, принимал жаропонижающие средства. Состояние средней тяжести, появилась одышка. Объективно: кожные покровы бледно-розовые, влажные. В лёгких дыхание везикулярное, слева в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД – 20 раз в мин. , тоны сердца чистые, Ps – 88 ударов в мин. , АД – 110/70 мм р/c. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать? 2. Осложнения данного заболевания.
Эталон ответа 1. Грипп средней степени тяжести, т. к. у больной - жалобы на: Т- 38. 60 С, головную боль, головокружение, сухой кашель, боли в груди, ломоту в мышцах, общую слабость. - При объективном обследовании: кожные покровы бледно-розовые, влажные. В лёгких слева в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. 2. Пневмонии (наиболее частые осложнения), осложнения со стороны ЛОРорганов (ангины, гаймориты, отиты), со стороны нервной системы (менингоэнцефалит, полиневрит, радикулит). Наиболее тяжелым осложнением является токсический шок, который проявляется геморрагическим синдромом, недостаточностью, отёком лёгким и головного мозга. острой сосудистой
Задача Больная С. 43 года, заболела остро: температура тела повысилась до 38 0 С, появилось обильное серозное отделяемое из носа, резь в глазах, умеренная общая слабость. Состояние средней тяжести. Объективно: на фоне гиперемии конъюнктив имеются плёнчатые поражения. Увеличены лимфатические узлы. При осмотре ротоглотки выражена умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Пальпируется край печени и селезёнки. Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать? 2. Укажите механизм заражения.
Эталон ответа 1. Аденовирусная инфекция средней степени тяжести, т. к. у больной - жалобы на: Т - 38 0 С, обильное серозное отделяемое из носа, резь в глазах, умеренную общую слабость. - При объективном обследовании: гиперемия конъюнктив, имеются плёнчатые поражения. Увеличение лимфатических узлов. При осмотре ротоглотки выражена умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Увеличение печени и селезёнки. 2. Воздушно-капельный, реже фекально-оральный.
Скачать презентацию Грипп ОРВИ ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ острые респираторные
Грипп 2011-2012.pptx