ГРИПП и другие ОРИ у детей Ф. С.

ГРИПП и другие ОРИ у детей Ф. С. Харламова Профессор кафедры инфекционных болезней у детей ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ

Этиологическая структура ОРЗ • Вирусы • Бактериальные патогены Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Diplococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Рseudomonas aeruginosae, Мoraxella catarhalis, Neisseria flava. Хламидии: Ch. trachomatis (3 биовара), Ch. pneumoniae, Ch. psittaci Микоплазма (M. pneumoniae. hominis) Грибы рода Candida и др.

Этиологическая структура ОРВИ (более 180 вирусов) • • • • Вирус гриппа А(H 1 N 1, H 2 N 2, H 3 N 2, H 5 N 1, Калифорн. H 1 N 1 sw. ) Вирус гриппа В Вирус гриппа С Аденовирусы: 90 сероваров Респираторно-синцитиальный вирус: 2 серовара Метапневмовирусы - 2 типа Бокавирусы (парвовирусы)– 2 генотипа (ST-1, ST 2) Вирус парагриппа - 5 типов: 1, 2, 3, 4, 5 Риновирус: 113 серотипов Реовирус: 3 серотипа - 1, 2, 3 Энтеровирусы (30 сероваров) Коронавирусы (229 Е, ОС 43 и В 814), ТОРС(мутант)

Поражение органов при ОРЗ I. III. IV. Аденовирусна я инфекция Парагрипп Грипп Респираторн осинцитиальный вирус Микоплазма пневмонии

… более 95% всех инфекций верхних и нижних дыхательных путей в детском возрасте имеют вирусную природу…

Этиологическая структура ОРВИ в %, расшифрована в РИФ и РНИФ Моноинфекция 40(66, 7%) Микстинфекция 17(28, 3%)

ü На фоне иммунодефицитных состояний и снижения антибактериальной резистентности организма до 20 -30% ОРВИ осложняются синуситом, отитом, пневмонией либо обострением хронических заболеваний легких, сердечнососудистой системы и почек. ü У детей с предрасположенностью к аллергии или атопии ОРВИ нередко сопровождаются обструкцией дыхательных путей (крупом, обструктивным бронхитом). ü Частые и особенно тяжело протекающие ОРЗ способствуют снижению функциональной активности иммунитета, важной составляющей которого является фагоцитарная система.

Этиологическая структура неотложных состояний инфекционной природы (по данным реанимационного отделения МДКБ за 10 лет) Менингоэнцефалит (вирусный) ОРВИ с бронхообструктивным синдромом 12, 5% 13, 7% 27% ОРВИ с судорожным синдромом Менингококковая инфекция 4, 9% 1, 6% 4, 8% Энтеровирусная инфекция Кишечная инфекция Сепсис 0, 26% Дифтерия 1, 6% 23% ОРВИ с синдромом крупа Гнойный менингит

* Эпителиальные клетки легких слабо реагируют на вирусную инфекцию, продуцируя α/β-ИНФ, ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-α на низком уровне в ответ на ее воздействие. * * Это может служить объяснением легочного тропизма вируса гриппа и других респираторных вирусов. * * * При защитной слабости легочного эпителия, компенсаторным механизмом защиты и продукции цитокинов служат макрофагимоноциты дыхательных путей с наибольшей их потенцией у альвеолярных макрофагов.

Структурные белки вируса гриппа

Ингибирование ИНФ 1 типа и апоптоз клеток при инфицировании вирусом гриппа А Вирусное Бесконтрольная репликация и почкование вирусов инфицирование клетки NКБелок NS 1 Апоптоз PB 1 F 2 вируса подавляет деполяризация элтрансп. цепи систему митохондрий INF 1 типа

При бурном развитии инфекционного процесса отмечается эффект «запаздывания» неспецифического иммунного ответа при выраженном ингибировании РЦР высоко патогенными вирусами, либо на фоне исходно иммунодефицитного состояния.

• Вирусы, повреждая барьерную функцию мукоцилиарной системы респираторного тракта, нередко способствуют наслоению бактериальной инфекции с формированием вирусно-бактериальных ассоциаций, осложняющих клиническую картину и исход заболевания.

Вирусный инфекционный процесс 1. Проникновение возбудителя 2. Фиксация на поверхности слизистой оболочки 3. Размножение на слизистой оболочке (воспалительная реакция и создание иммунной защиты) 4. Инфекционное заболевание

Перестройка слизистой оболочки и эпителия Реснитчатый эпителий в норме Слизистая бронхов в норме Реснитчатый эпителий при воспалении Слизистая бронхов при воспалении

ГРИПП Характеризуется тяжелым течением, особенно у детей, высоким риском развития осложнений в любые сроки от начала болезни, что выдвигает грипп в число наиболее актуальных проблем медицины.

Избыточная смертность от гриппа в группах риска (на 100 тыс. ) 870 481 240 2 Здоровые взрослые 104 Заболевания сердца Заболевания легких Хронические Сахарный заболевания диабет+болезни сердца и легких сердца World Healf Organisation (www. who. org)

Строение вируса гриппа ü Относится к семейству ортомиксовирусов ü РНК –содержащий ü 8 - сегментарный геном кодирует 8 -9 белков ü Внутренние антигены (типоспецифические): типы А, В, С ü Поверхностные антигены (гликопротеидные): - гемагглютинины (H) - нейроминидаза (N)

Вирусы гриппа А, В и С В природе: 16 подтипов гемагглютинина ( H 1 -H 16) 12 подтипов нейраминидазы ( N 1 -N 12) Заболевание у человека вызывают: H 1, H 2 и H 3 Очень редко H 5 N 1, H 7 N 7 Антигенный дрейф - точечные мутации Антигенный шифт - полная замена гемагглютинина или нейраминидазы. Рекомбинация генов человека и животных.

Типы изменчивости вируса гриппа А Шифт Дрейф (частичное изменение (значительные изменения - полная смена генотипа!!!) поверхностных АГ) Обычные эпидемии В основном болеют дети и некоторые взрослые. Тяжелые формы с летальными исходами редки Пандемии Заболеваемость всеобщая. Большое число тяжелых форм с летальными исходами

Отсутствие специфического иммунитета к шифтовым вариантам вируса гриппа А приводит к быстрому распространению инфекции по всему миру – пандемии с увеличением числа тяжелых форм заболевания и летальных исходов.

Грипп: глобальная проблема Пандемия случается каждые 10 -20 лет 2009 -2010 2003 -2004 Гиппократ первое упоминание 412 до н. э. Грипп H 1 N 1 Калифорния «Птичий» грипп H 5 N 1 1977 "Русский" грипп (H 1 N 1 Хабаровск) 1968 грипп "Гонконг“ (H 3 N 2) 1957 "Азиатский" грипп (H 2 N 2) 1933 Впервые изолирован человеческий вирус 1918 "Испанка": погибло 20 -40 млн. 1781 & 1830 Распространение из Азии через Россию Средние века Многочисленные вспышки

Генетический состав нового вируса гриппа А (H 1 N 1) Калифорния 0409 2 гена евразийского вируса свиней+3 гена от североамериканского гриппа свиней + 2 гена от тройного реассортанта североамериканского гриппа свиней+ 1 ген от вируса гриппа людей, полученного от птиц в 1968 г. Тройной реассортант Классический свиной Евразийский свиной Garten RJ et al. Science, 22 May 2009; doi: 10. 1126/science. 1176225 doi:

Отличительные признаки пандемии: § § § § § Глобальное распространение в течение 1 -2 лет. Весенне-летняя первичная волна. Поражение всех возрастных групп населения. Низкий уровень, а чаще – отсутствие популяционного иммунитета. Постепенное вытеснение вирусапредшественника. Повышение заболеваемости в 3 -4 раза в сравнении с текущими эпидемиями. Повышенная частота тяжелых и осложненных форм инфекции Повышение смертности в 5 -10 раз. Колоссальные экономические потери.

Название нового вируса мутанта По международной системе кодировки вирусов гриппа • «Грипп А /H 1 N 1 Калифорния 0409»

Доля вирусов, выделенных в эпид. сезон Структура популяции вирусов гриппа в России в период 1999 -2009 гг.

ГРИПП у беременных Наибольшая уязвимость во 2 и 3 триместрах Вероятные последствия * Тяжелые легочные осложнения и смерть беременной * Гибель плода или выкидыш * Прочие осложнения * Осложнения со стороны плода ( веса, длины тела) * Отставание умственного развития ребенка * Аномалии Ц. Н. С

II звено: Общетоксическое действие *Реализуется наиболее полно при гриппе через поражение сосудистой системы, вплоть до полного пареза прекапилляров и капилляров *Нарушение микроциркуляции с гемодинамическими расстройствами в органах: ЦНС, лёгких, брыжейке и др. *Геморрагические проявления

III звено: Активация бактериальной инфекции * Активация эндогенной сапрофитирующей инфекции * Суперинфекция бактериальными и другими патогенами * Быстрое формирование очага инфекции

Основные звенья патогенеза и ведущие клинические симптомы при гриппе и ОРЗ Инфекция Репродукция вируса в эпителии: Общетоксич. действие Ведущий клинический синдром Грипп трахеи и крупных бронхов +++++ Парагрипп гортани ++ Аденовирусы носоглотки и лимфоидных образований +++ РС-инфекция мелких бронхов и бронхиол ++ • Бронхит • Бронхиолит с ателектазами • Интерстициальная пневмония Риновирусы полости носа, придаточных пазух + Ринит, ринофарингит, синусит, Хламидии бифуркации трахеи +/- • Интерстициальная пневмония • Бронхит • Энцефалопатия • Энцефалит и серозный менингит • Сегментарный отёк лёгкого • Геморрагический отёк лёгкого • Круп КВДП с обструктивным синдромом • Фарингоконъюктивит • Кератоконъюктивит • ОРЗ *Интерстициальная пневмония (у детей раннего возраста и новорожденных). • Мезаденит, диарея фронтит, интерстициальная пневмония (у детей раннего возраста и новорожденных).

Этиология Грипп А В С Форма тяжести 1. легкая 2. среднетяжелая 3. тяжелая 4. Гипертоксическая 5. атипичная (стертая, субклиническая) Ведущий клинический синдром 1. нейротоксикоз 2. судорожный З. менингеальньй 4. энцефалити-ческий 5. серозный менингит б. энцефалит 7. сегментарный отек легкого Показатели тяжести: 8. геморрагический гипертермия отек легкого -потеря сознания 9. круп -судорожный синдром 10. менингоэнцефа-рвота -потери сна и аппетита - лит. дыхательная недостаточность Характер течения 1. гладкое без осложнений 2. осложненное бактериальной инфекцией (бронхит, фарингит, пневмония, отит, лимфаденит, и др. )

Катарально-геморрагический ларинготрахеобронхит , геморрагическое содержимое в просвете трахеи и бронхов

СЕГМЕНТАРНЫЙ ОТЕК

Клинико-патогенетические аспекты гриппозной инфекции • Первичная гриппозная пневмония. • Наиболее предрасположены к развитию первичной гриппозной пневмонии лица, страдающие заболеваниями сердца (пороки) и легких (БА, ВПРЛ и т. д. ), дети, люди пожилого возраста, • гемодинамические нарушения в легких, женщины в период • воспалительный отек междольковых перегородок и перибронхиальных пространств, беременности. • альвеолит с выраженным интерстициальным компонентом

Легкие массой 740 гр. (N 455 гр. ) Геморрагическая пневмония, субтотальная геморрагическая индурация паренхимы правого легкого

Вторичная бактериальная пневмония • Наиболее уязвимы ЧБД и пациенты с хроническими заболеваниями респираторного тракта. • Причина бактериальных осложнений - изменения на слизистых под воздействием вируса.

Страна 3 У 3 У; 3 У Азербайджан 0 0 0 8 5 Камбоджа Китай Джибути Египет Индонезия Ирак Лаос Нигерия 0 0 4 4 2 2! 1 1 7 7 1 1 0 0 8 5 13 8: 5 3 27 17 0 0 0 1 0 0 0 0 0 18 10 20 5 38 15 0 0 20 13 55 45 38 33 113 91 0 0 0 3 2 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 1 1 Таиланд Турция 0 0 17 12 5 2 3 3 0 0 25 17 0 0 0 12 4 Вьетнам 3 3 29 20 61 19 0 0 7 4 100 46 Всего 4 4 46 32 98 43 115 79 1 72 48 337 207 433 262 3 —заболело У — умерло За 7

Дифференциальный диагноз гриппа и других ОРИ *Менингококковая инфекция * Брюшной тиф * Геморрагический васкулит * ВГА * Корь * Др. ОРВИ * Мононуклеоз * Микоплазмоз, хламидиоз *Коклюш *Дифтерия *Аллергический ринит

Основные принципы лечения ОРИ • Противовирусные средства(ремантадин-альгирем, тамифлю, реленца, индукторы интерферона, α-2 вlnf * Антибиотики, в т. ч. местного действия-биопарокс (по показаниям) * Противовоспалительные средства(эреспал) * Бронхолитические и антигистаминные препараты (по показаниям) * Средства симптоматической терапии (жаропонижающие, назальные сосудосуживающие, противокашлевые и муколитические средства) * Немедикаментозные методы лечения * Иммунотерапия

Принцип создания препаратов против вирусов гриппа Гемагглютинин Ингибитор гемаглютинина арбидол M 2 протеин Ингибиторы М-протеина (только тип A) Адапромины: ремантад ин, альгирем HA Нейраминидаза Ингибиторы нейраминидаз ы тамифлю реленза NA

Препараты для лечения и профилактики гриппа Группы лекарственных препаратов Механизм действия Препараты Блокаторы ионного канала Этиотропные препараты Ремантадин Альгирем Полирем Ингибитора нейраминидазы Озельтамиаир (тамифлю) Занамивир (реленза) Ингибиторы слияния Арбидол Препараты интерферона Ингарон, альфарона, реаферон и т. д. Индукторы интерферона Циклоферон, амиксин, кагоцел и т. д. Симптоматические

Тамифлю(озельтамивир, занамивир, реленца)

ROTADISK содержит 4 блистерных упаковки. В блистере содержится: • 5 мг акт. лек. вещества • 20 мг порошка лактозы Дозировка: 2 ингаляции (по 5 мг) 2 раза в день с 5 летнего возраста

Приказ Минздравсоцразвития России № 460 от 7 июня 2006 г. Рекомендовано включение IFN человеческого рекомбинантного α-2 -β в список обязательных средств для лечения и профилактики населения в случае пандемии гриппа

ПРЕПАРАТ ИНТЕРФЕРОНА в наночастицах -липосомах

АРБИДОЛ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ • • СВОЙСТВА: ИММУНОМОДУЛЯЦИЯ ИНДУКЦИЯ ИНТЕРФЕРОНА АНТИОКСИДАНТНОЕ ДЕЙСТВИЕ 50 мг х 3 -4 раза в сутки в течение 2 недель

Возраст Суточные дозы виферона до 6 -и месяцев жизни 300 тысяч ME от 6 до 12 месяцев жизни 500 тысяч ME от 1 года до 3 лет 2 млн ME/м 2 от 3 лет до 7 лет 3 млн ME/м 2 старше 7 - лет 5 млн ME/м 2

Принципы лечения ОРЗ Заболевания Грипп Этиотропная терапия Интенсификация (усиление этиотропного лечения) Ремантадин, озельтамивир, Арбидол, анаферон, иммуноглобулин афлубин, циклоферон, ИРС-19 и др. Аденовирусная Дезоксирибонуклеаза инфекция Интерферон α 2, ИРС-19, арбидол, анаферон, циклоферон РС-инфекция Интерферон α, арбидол, циклоферон и др. Рибавирин в ингаляциях Респираторный Эритромицин или другой хламидиоз макролид Виферон, фосфоглив Бактериальная инфекция Амоксициллин (аугментин), Спкецифические цефалоспорины, ИРС-19 и иммуноглобулины, ИРСдр. 19, сыворотки, фаги и др. Грибковая инфекция Флуцитозин, амфотерицин В, дифлюкан, имудон и др. Виферон, глютаксим и др.

Основные задачи в области борьбы с инфекционными заболеваниями на 2007 -2010 гг. (Г. Г. Онищенко) Противодействие гриппу птиц, и пандемии гриппа. Мониторинг вирусов гриппа, вызывающих эпидемический подъем заболеваемости

Организационные мероприятия • Ограничение контактов за счет уменьшения численности и изоляции групп в организованных коллективах. • Считать оптимальным посещение детского дошкольного учреждения с 45 летнего возраста. • Больные ОРВИ и ОРБИ подлежат лечению в условиях строгой изоляции, преимущественно в домашних условиях, до полного восстановления структуры и функции эпителия дыхательных путей. • Осуществлять медицинское обслуживание часто болеющих детей на дому, ограничивать посещение поликлиники, особенно многочисленных консультантов без прямых показаний. • Проводить комплексы оздоровительных мероприятий по индивидуальной программе, без посещения мест общего пользования (плавательных бассейнов, закрытых спортивных залов, физиопроцедурных кабинетов и пр. ). • Часто болеющие дети подлежат первостепенной вакцинации.

Преимущества применения местных иммунокорректоров • Эффективность; • Широкий спектр действия; • Безопасность – местное действие; - хорошая переносимость; - отсутствие ограничений по возрасту и сопутствующей патологии; • Хорошо сочетается с а/б и противовирусной терапией; • Профилактика и лечение; • Удобный режим дозирования.

Схема действия местной иммунизации Вакцинация посредством бактериальных лизатов Специфическое действие Преимущественное образование Ig. A Неспецифическое действие Увеличение степени фагоцитоза, осуществляемого альвеолярными макрофагами Повышение уровня лизоцима Секреция s. Ig. A в просвет верхних дыхательных путей Повышение уровня опсонинов Активация комплемента и образование пропердина Индукция производства интерферона

Дозировка ИРС 19: • Профилактика: 1 инст. в каждый носовой ход 2 раза в день х 14 -30 дней; • Лечение: 1 инст. в каждый носовой ход 3 -5 раз в день до исчезновения симптомов. Имудон: • Профилактика и лечение: 6 -8 таблеток для рассасывания в день.

Имунорикс (пидотимод) S N N H C O COOH высокоочищенная синтетическая субстанция дипептидной природы, действующая посредством регуляции иммунного ответа. Точкой приложения препарата на адаптивный иммунитет является усиление презентирующей способности АПК (макрофаги, дендритные клетки, Влимфоциты) на стадии презентации антигена, совместно с антигенами главного комплекса гистосовместимости 2 класса, Т-лимфоцитам.

Гепон состоит из 14 аминокислот: (Thr-Glu-Lys-Arg-Glu-Thr-Val-Glu-Arg-Glu-Lys. Glu) оказывает: 1. Противовирусное действие (Бибичева Т. В. , Силина Л. В. , Катлинский А. В. -2002 г) 2. Противовоспалительное действие (Атауллаханов Р. И. , Холмс Р. Д. - 2002 г. ) 3. Иммуномодулирующее действие гомологов Гепона (Катлинский А. В. , Холмс Р. Д. , Атауллаханов Р. И. - 2002 г. ) 4. Изменяет спектр цитокинов (активизировались ифн-a , ИЛ 1 b, ИЛ - 6, а продукция ифн - γ и ИЛ - 4 прекращалась) (Атауллаханов Р. И. , Холмс Р. , Наровлянский А. Н. - 2002 г. ) 5. Усиливает синтез антител к антигенам (Хаитов Р. М. , Холмс Р. Д. , Атауллаханов Р. И. - 2002 г. )

Иммунопрофилактика: управление инфекцией • Вакцинация является основой профилактики гриппа (ВОЗ) • Вакцинация снижает распространение и тяжесть болезни, а также смертность • Вакцинация экономически эффективна и значительно сокращает затраты общества, связанные с гриппом Специфический иммунитет к вирусам гриппа типа А и В полностью формируется через 14 суток после прививки и сохраняющийся до 1 года

Рекомендации ВОЗ по профилактике гриппа 1. Вакцинопрофилактике гриппа нет альтернативы 2. В первую очередь необходимо вакцинировать лиц из групп риска 3. Вакцинацию лучше проводить инактивированными вакцинами 4. При невозможности введения вакцин профилактику проводить противовирусными препаратами

Поколения противогриппозных вакцин для профилактики гриппа Цельновирионные вакцины Гемагглютинин Сплит вакцины Внутренние антигены Нейраминидаза Гемагглютинин Липидный слой Внутренние антигены Нейраминидаза Субъединичные вакцины Гемагглютинин Нейраминидаза Know How вакцины Инфлювак: субъединицы в виде сфероподобных «розеток» обеспечивают иммунный ответ равный ЦВВ.

Вакцины против гриппа в РФ СУБЪЕДИНИЧНЫЕ: «Гриппол» - Уфа, НИИВС СПб «Гриппол плюс» - Москва, «Гриппол Нео» Москва «Инфлювак» - Нидерланды, «Агриппал» - Италия ЦЕЛЬНОВИРИОННЫЕ ИГВ ИНАКТИВИРОВАННЫЕ (ИГВ) Ггриппозные ВАКЦИНЫ ЖИВАЯ (ЖГВ) Иркутск ВИРОСОМАЛЬНЫЕ: «Грифор» - Москва «Инфлексал V» - Берна Биотех, Швейцария СПЛИТ-ВАКЦИНЫ: «Ваксигрипп» - Франция, «Флюарикс» - Бельгия, «Бегривак» - Германия «Флюваксин» - Китай

Пандемические вакцины в России Тип вакцины Штамм вируса Производитель живая «Инфлювир» А/California/17/ 2009/38 (H 1 N 1) v «Микроген» , Москва, ГУ НИИ ЭМ РАМН, СПб А/California/7/ 2009/(H 1 N 1) v «Микроген» , Москва инактивированная адсорбированная на гидроокиси алюминия «Пандефлю» инактивированная с полиоксидонием «Моно. Гриппол Нео» инактивированная с полиоксидонием «Моногриппол» А/California/7/ 2009/ (H 1 N 1) v (на куриных эмбрионах) «Петровакс» , Москва, НИИ вакцин и сывороток, СПб (на культуре клеток) НИИ вакцин и сывороток, СПб (на куриных эмбрионах)

Вакцины против сезонного гриппа для детей

Благодарю за внимание!