ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ • Промежуточное положение

ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

• Промежуточное положение в органическом мире (между животным и растительным миром); • С животными грибы роднит – способ обмена гликогена; наличие в клетках цитохрома; • Грибы поглощают питательные вещества путем всасывания, как растения; • Грибы обладают аэробным типом дыхания; • Не содержат хлорофилл; • Развиваются в кислых и щелочных средах (р. Н от 3 до 10); • Грибы способны паразитировать, оказывать вредное воздействие на организмы; • По характеру патогенности подразделяются: монопатогенные (антропофильные, зоофильные), полипатогенные, непатогенные;

ГРИБЫ не содержат хлорофилла и не могут синтезировать органические вещества из углерода воздуха. Они получают их в готовом виде. Паразитические грибы Используют ткани растений и животных Сапрофиты Используют остатки растений и животных

ГРИБЫ РАЗЛИЧАЮТСЯ • По величине • По внешнему виду • По местам обитания • По физиологическим функциям Размеры варьируют о нескольких микрон (микрогрибы) до метров (макрогрибы)

ГРУППЫ ГРИБОВ • Почвенные (кератофилы) • Энтомофилы (поражают насекомых) • Антропофилы (паразитируют на человеке) • Зоофилы (поражают животных) • Антропозоофилы (возбудители микозов животных и человека) • Фитопатогенные (паразитируют на растениях)

УСЛОВИЯ СУЩЕСТВОВАНИЯ ГРИБОВ ЗНАЧИТЕЛЬНО ВАРЬИРУЮТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДОВ • Могут расти в темноте, и при солнечном свете • Диапазон р. Н от 3 до 8 • Диапазон существования t - от 10 С до 600 С • Выдерживают замораживание в жидком азоте • Выдерживают высушивание • Выдерживают прогревание до t около 1000 С • Лиофильно высушенные сохраняют жизнеспособность более 10 лет

Общие черты грибов • Основу тела составляют трубчатые нити – гифы • Совокупность гиф – мицелий • Тело высших грибов имеет перегородки • Гифы низших – лишены их • Совершенные грибы имеют половой цикл развития • Несовершенные – не имеют такового

МИКРОСКОПИЯ Световой микроскоп • Оболочка гриба бесцветная (иногда, окрашенная) • Оболочка двухконтурная Электронный микроскоп • Оболочка состоит из 5 -6 слоёв • К внутренней части оболочки примыкает цитоплазматическая мембрана • Определяется эндоплазматический ретикулюм • Существуют одно или несколько ядер, содержащие ДНК и РНК • Определяются лизосомы и другие структуры

Различные клеточные элементы гриба по-разному противостоят неблагоприятным воздействиям МОЛОДЫЕ КЛЕТКИ ГРИБОВ более устойчивы, поскольку способны к заключению в: ЗРЕЛЫЕ КЛЕТКИ ГРИБОВ ОБРАЗУЮТ: • Спорангии • Перитенции • Апотенции • Склероции • Аски • Капсулы • Сферулы • Друзы • Зёрна • «Дубинки»

УСТОЙЧИВОСТЬ ГРИБОВ К ВНЕШНИМ ВОЗДЕЙСТВИЯМ Кипячение и автоклавирование 3 – 5 мин УФ-облучение До 1 часа 1 -2% растворы кислот (салициловая, бензойная) 10 – 15 мин 1% р-р формальдегида 15 – 20 мин 5% р-р формальдегида 3 – 5 мин

Вирулентность грибов (для человека) зависит от: - Сезонности - Влажности почвы - Состояния растений - Состояния кожи или слизистых оболочек макроорганизма

ФАКТОРЫ АГРЕССИИИ ГРИБОВ в организме человека Trichophyton mentagrophytes Две кератиназы (способствуют проникновению между слоями кератина) Candida albicans Протеиназа (определяет вирулентность) Trichophyton purpureum Манан (ослабляет бластогенез Т-лимфоцитов, облегчает прилипание гриба к кератиноциту) Pityrosporum orbiculare Продуцирует липазы (расщепляют жиры кожного сала, разрушают ундециленовую кислоту)

ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ ЧЕЛОВЕКА ОТ ИНВАЗИИ МИКРООРГАНИЗМОВ Специфические • Барьерная функция кожи и слизистых • Кислотная мантия кожи • Лизоцим • Лактоферин • Миелопероксидазная система и др Неспецифические • Система клеточного иммунитета а) Макрофаги б) Микрофаги в) Т-клетки г) В-клетки

Инвазия гриба в кожу зависит от: • Инфицирующей дозы гриба • Длительности его выживаемости в окружающей среде • Наличия рецепторов адгезии к кератиноцитам и клеткам слизистой оболочки • р. Н кожи • Сывороточных (ингибирующих) факторов • Содержания жирных кислот в кожном сале • Активности клеточного иммунитета • Антибиотики угнетают местно конкурирующую флору и тем самым усиливают эффект «прилипания»

Микотическая инфекция вызывает: -острые и хронические -очаговые и диссеминированные -поверхностные и глубокие процессы, а также -септикопиемию -микотическую интоксикацию

Репаративные процессы: -отграничение грибкового поражения от здоровой ткани; -кальцификация очагов поражения в паренхиматозных органах; -отторжение патогенного гриба в вытеснение его из поврежденных тканей; -импрегнация грибов веществами сложной природы; -заключение в друзы и зерна; -растворение.

• Микозы бывают первичные и вторичные. • В течении микотической инфекции имеют место рецидивы и реинфекции • Микотические инфекции чаще бывают смешанными

Клеточная реакция на патогенные грибы: -острое и хроническое нагноение -образование туберкулоидных гранулем с казеозным некрозом или без него, с микроабсцессами -некротические изменения ишемического или токсического характера

Восприимчивость к грибковым инфекциям обусловлена: üАгрессивностью гриба üСостоянием иммунной системы человека (иммуносупрессия) üНейроэндокринными и метаболическими нарушениями üСостоянием кожи и слизистых оболочек üСопутствующими заболеваниями В патогенезе грибковых заболеваний играют роль: §Возраст §Условия труда, быта §Пол §Социальные, климатические факторы §Профессиональные факторы §Географические факторы

КЛАССИФИКАЦИЯ МИКОЗОВ I. Кератомикозы • Отрубевидный лишай • Узловатая трихоспория: белая пьедра чёрная пьедра • Эритразма (условно) • Подмышечный трихомикоз (условно) • Pityrosporum orbiculare • Trichospon bugelia • Piedraria horta

II. Дерматофитии • Эпидермофития крупных складок • Эпидермофития стоп - Trich. mentagrophytes • Рубромикоз - Tr. rubrum • Трихофития: 1. Антропонозная (поверхностная и - Tr. entotrix: Tr. Violaceum, хроническая ) Tr. tonsurans seu crateriforme 2. Зоонозная (инфильтративно - Tr. ectotrix: Tr. mentagrophytes и нагноительная) Tr. verrucosum

II. Дерматофитии • Микроспория: антропофильная - Micr. ferrugineum, Micr. audounii; зоофильная - Micr. canis, seu Micr. Folineum seu Micr. Lanosum; геофильная - Micr. gypseum • Фавус - Trichophyton Schonleinii

III. Кандидоз • Поражение кожи, слизистых оболочек гениталий и полости рта (Candida albicans, Candida tropicalis) • Поражение ногтевых пластинок и паронихии (Candida parapsilosis) • Поражение полости рта при ВИЧинфекции (Candida krusei) IV. ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ Кератомикозы üОтрубевидный лишай üУзловатая трихоспория üЭритразма (условно) üПодмышечный трихомикоз (условно) Дерматомикозы ØЭпидермофития ØРуброфития ØМикроспория ØТрихофития ØФавус Кандидозы Глубокие микозы v. Кожи v. Слизистых v оболочек v. Внутренних органов Генерализованный §Бластомикоз §Споротрихоз §Хромомикоз §Актиномикоз (условно)

Факторы, предрасполагающие к развитию микозов: Ухудшение экологии, усиливающее грибковую контаминацию среды; Иммунодепрессии; Сахарный диабет и др. эндокринопатии; Беременность; Пожилой и старческий возраст; Заболевание сосудов нижних конечностей; Частые травмы ногтевых пластинок; Злоупотребление средствами, размягчающими роговой слой; Нерациональное применение гормональных, цитотоксических препаратов, антибиотиков; Нарушение кровообращения, невриты, периферические нейропатии

Заболевания, для которых характерно преимущественное поражение рогового слоя кожи и кутикулы волоса почти без воспалительной реакции и вовлечения придатков кожи В России представителем кератомикозов является разноцветный или отрубевидный лишай, вызываемый Pityrosporum orbiculare seu Malassezia furfur

По Международной комиссии по таксономии грибов (1986 г) Malassezia Furfur относится к Семейству Cryptococcaceae Род Malassezia + еще 14 родов (несовершенные дрожжи) M. Furfur, M. pachydermatitis, M. sympodialis, M. globosa, M. restricta, M. sloofiae

Грибы рода Malassezia могут иметь разнообразные клинические проявления в различных возрастных группах, т. е. являются «болезнями возраста» : - себрейный дерматит - младший детский возраст; - комедоны, перхоть, – юный, молодой возраст; - ксероз, ксеродермия – пожилой возраст Отрубевидный лишай, вызываемый M. orbiculare (M. furfur), может наблюдаться в любом возрасте, но чаще проявляется в юношеском, молодом и среднем возрасте

Р. orbiculare - возбудитель разноцветного лишая и ряда кожных заболеваний, который выявляют у 10 15% населения, причем в 2 раза чаще у мужчин [Дук А. В. , 1967; Selim M, Kibek К. , 1989].

Малассезиоз является своеобразным маркером сахарного диабета, туберкулеза, ревматизма, СПИДа. При этих болезнях его выделяют у 52 63% больных [Брагина Л. М. , 1975; Hakanson C. et al. , 1988; Faergeman J. , 1989]. К редчайшим проявлениям разноцветного лишая относится поражение кожи подошв.

Эйхштедт – 1846 г (у больного отрубевидным лишаем) Малассе – 1874 г (у больного себореей вч головы) Кастеллани предложил название Pityrosporum ВОЗБУДИТЕЛЬ: Pityrosporum orbiculare seu Malassezia furfur

M. furfur – может существовать в виде дрожжеподобных округлых клеток (бластодрожжевая фаза) и в виде псевдомицелия (гифы – мицелиальная фаза) При отрубевидном лишае в чешуйках кожи больных обнаруживают исключительно псевдомицелий Вне человеческого организма M. furfur стабильное существование до сих пор не установлено Контагиозность малассезий является предметом дискуссии

Отрубевидный (разноцветный) лишай Тinea versicolor - Возбудитель - паразитирует в роговом слое эпидермиса, в устьях волосяных фолликулов - Плохо растет на питательных средах - УФЛ вызывает гибель колоний - Микроскопия – скопления круглых крупных двухконтурных спор и мицелий в виде толстых, большей частью изогнутых, коротких нитей ( «спагетти с мясными шариками» ).

Патогенетические факторы Повышенная потливость Изменение химического состава пота Себорея Пониженное питание Уменьшение физиологического шелушения рогового слоя кожи Хронические заболевания Дисфункция эндокринных желез Нарушение углеводного обмена Вегетодистония У детей – гипотрофия

Эпидемиология отрубевидного лишая Встречается чаще у женщин Болеют люди в возрасте 14 -20 -50 лет Заболевание встречается у детей Контагиозность незначительная

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА ШГрудь ШСпина (межлопаточная область) ШШея ШПлечевой пояс ШВерхние конечности ШРеже – кожа лица, волосистая часть головы (чаще у детей), подмышечные впадины ШУ детей – возможен распространённый процесс с поражение волосистой части головы

èФолликулярная форма Субъективные признаки отсутствуют или Возможен лёгкий зуд

Объективные признаки Пятна, цвета – кофе с молоком На поверхности – скрытое отрубевидное шелушение Склонность к слиянию Воспалительная реакция отсутствует (как правило)

èПятнисто-шелушащаяся èФолликулярная èПсевдопапулёзная èИнвертная форма èУртикароподобная èПоражение ногтевых пластинок èПо типу эритразмы èПо типу витилиго

Отрубевидный лишай по типу витилиго

Пятнистый тип отрубевидного лишая

Лейкодерма (ложная) после инсоляции

Отрубевидный лишай у девочки в области шеи

Депигментация при отрубевидном лишае

Диагностика отрубевидного лишая: 1. Типичная клиническая картина 2. Пробы на «скрытое» шелушение - Симптом Бенье или «феномен удара ногтем» , при поскабливании - Проба Бальцера или метод «йодной пробы» участки поражения окрашиваются более интенсивно - В лучах лампы Вуда – тёмно-коричневое или красновато-жёлтое свечение 3. Микроскопия роговых чешуек – мицелий гриба 4. Культуральная диагностика

Проба Бальцера

Этиотропное общее ЛЕЧЕНИЕ Патогенетическое Низорал 200 мг per os 1 р/д (взрослые – 2 -3 нед, дети 1 -2 нед) Этиотропное местное Коррекция гипергидроза Отшелушивающие и фунгицидные препараты Физиотерапия УФО

Эритразма

§ Возбудитель: Corinebacterium minutissimum; § Поражает роговой слой эпидермиса; § Локализуется в бедренно-мошоночной области, подмышечных ямках, под молочными железами; § Возникает чаще у потливых и тучных субъектов; § Пятна коричневато-красного цвета с резкими границами; § Поверхность слегка шелушится

Эритразма в лучах лампы Вуда

Дерматомикозы

Паховая эпидермофития

Возбудитель: Epidermophyton inguinale (floccosum); Болеют чаще мужчины; Острое начало; Хроническое течение; Воспалительные красные пятна с гиперемированной, мацерированной поверхностью, иногда покрытые пузырьками, корками, чешуйками

Эпидермофития стоп

Формы эпидермофитии стоп: § Стертая § Сквамозно-гиперкератотическая § Интертригинозная § Дисгидротическая § Острая форма О. Н. Подвысоцкой § Онихомикоз - эпидермофития ногтей (чаще 1 го и 5 -го пальцев стоп)

Сквамозная форма

Сквамозно – гиперкератотичес кая форма

Интертригинозная форма

Дисгидротическая форма

Эпидермофития ногтей

Рубромикоз

§ Чаще поражаются подошвы и ладони с муковидным шелушением § Иногда процесс носит распространенный характер § При локализации на гладкой коже проявляется синевато красного цвета пятнами, кольцами и незамкнутыми кольцевидными образованиями, покрытыми плотными чешуйками § Поражаются все ногти стоп и кистей

Рубромикоз кистей

Муковидное шелушение

Рубромикоз гладкой кожи Эритематозно – сквамозный вариант: очаги группируются, образуют кольца, дуги, полудуги; характеризуется гиперпигментацией, шелушением в центре; Фолликулярно – узловатый: на голени, ягодицах, паховых и межъягодичных складках поверхность бурого цвета, края прерывистофестончатого вида, инфильтрированы, шелушатся; Генерализованный рубромикоз – очаги насыщенно красного цвета с синюшным оттенком, сливаются между собой

Рубромикоз ногтей – онихомикозы по Ариевичу Гиперкератотиче ский – утолщение ногтевой пластинки, легко крошится, ломается, сопровождается подногтевым гиперкератозом;

Нормотрофический сохраняется форма, конфигурация, но теряется прозрачность;

Атрофический ногтевая пластинка истончается и распадается

Формы онихомикозов (N. Zaias, 1972 г. ) Поверхностная белая (микотическая лейконихия); Дистально – латеральная; Проксимальная подногтевая; Тотальная

Поверхностная белая Самая легкая степень; Поражаются самые верхние слои ногтевой пластинки; Ногтевой матрикс не поражается

Дистально - латеральная Самая частая форма; Вовлекается ногтевая пластинка, матрикс – редко; Сопровождается подногтевым гиперкератозом; Ногтевая пластинка тусклая, крошится, фрагментарно разрушается

Проксимальная подногтевая Поражается зона матрикса; Пенетрируется со стороны заднего кожного валика; Не сопровождается гиперкератозом;

Тотальная форма Поражаются все ногтевые пластинки, окружающие ткани, кость; Подногтевой гиперкератоз

Трихомикозы

К трихомикозам относят: § § § Микроспория Трихофития Фавус

Трихофития

Антропонозная трихофития Возбудитель: Tr. Tonsurans, Tr. Violaceum; Род Endothrix Поверхностная - на гладкой коже и волосистой части головы; Хроническая - на гладкой коже, волосистой части головы и ногтей

Поверхностная трихофития гладкой кожи

Поверхностная трихофития волосистой части головы Границы нечеткие; В очаге сохраняются здоровые волосы; Пораженные обломаны на уровне 1 -2 мм, напоминают вид «меха, изъеденного молью»

Хроническая трихофития Гладкой кожи: напоминают очаги хронической экземы, локализуются в области голени, ягодиц, имеют нечеткие границы, покрытые чешуйками; Волосистой части головы: обломаны на уровне окружающей ткани, в затылочной и височных областях, «черноточечная трихофития» ; Ногти: ногтевая пластинка утолщена, легко крошится, ломается, тусклая, с желтоватым оттенком

Зоонозная трихофития Возбудитель: Tr. Mentagraphytes ( v. gypseum) – мелкоспоровый; Tr. Verrucosum (v. Faviforme) - крупноспоровый; Род Ektothrix (споры снаружи волоса); Выделяют на гладкой коже и волосистой части головы

На гладкой коже

На волосистой части головы

Микроспория

Антропонозная форма Возбудитель: Microsporum Ferrugineum; Инкубационный период – 4 -6 недель; Возникает при контакте с больным или через предметы обихода;

Микроспория на гладкой коже Имеют вид фигуры кольцо в кольце; Четко отчерченные очаги; Нормальная окраска в центре и гиперемия по периферии; Везикулы, папулы, корочки

Микроспория волосистой части головы Нечеткие границы; Здоровые волосы сохраняются; Больные волосы обломаны на уровне 6 -8 мм; Вокруг белесоватый чехлик или муфта

Зоонозная форма Возбудитель: Microsporum lanosum (кошки); Microsporum canis (собаки); Инкубационный период 5 -7 дней;

Микроспория волосистой части головы Очаг штампованный, четкоочерченный; Здоровых волос в очаге нет; Все волосы обломаны на уровне 5 -8 мм; Имеется белесоватый чехлик; В лампе Вуда изумрудное свечение

Микроспория гладкой кожи

Фавус

Возбудитель: Trichophyton Schonleinii; Малоконтагиозное заболевание; Длительный семейный контакт; Чаще болеют мальчики и взрослые мужчины; Выделяют фавус: ногтей, гладкой кожи, волосистой части головы, внутренних органов;

Формы фавуса: Типичная скутулярная Импетигинозная Сквамозно -питириоидная

Импетигинозная форма

Кандидоз

Общая характеристика Вызывается дрожжеподобными сапрофитными грибами рода Candida; Чаще болеют дети и пожилые; Возникновению кандидоза способствуют различные заболевания, снижающие иммунобиологическую реактивность

Факторы риска: Контакт с больными кандидозом; Повышенные влажность и температура окружающей среды; Контакт человека с гниющими овощами, фруктами, ягодами; Хронические инфекции (пневмония, туберкулез и др. ); Обменные нарушения; Гиповитаминозы; Вегетодистонии; Применение антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, лучевой терапии; Эндокринопатии (сахарный диабет и др. );

У детей: «кандидоносительство» рожениц: осложнения течения беременности, родовой деятельности (раннее отхождение околоплодных вод); Позднее первичное прикладывание детей к груди матери – на 2 -5 й день жизни; Мацерация и микротравмы кожи и слизистых оболочек новорожденных во время пеленания и кормления; Частые срыгивания у новорожденных и детей грудного возраста (кислое содержимое желудка попадает в полость рта)

Классификация: Поражение крупных складок; Поражение слизистых оболочек полости рта: кандидозный стоматит, глоссит, ангина, кандидозная заеда; Кандидозные онихии и паронихии; Урогенитальный кандидоз

Межпальцевая эрозия Локализация - между III—IV пальцами кисти; Мацерация рогового слоя; Эрозия темно-красного цвета, набухший белесоватый эпидермис по периферии; Жжение, зуд

Кандидоз крупных складок Локализация подмышечные, паховые, межъягодичная складки; Мацерация рогового слоя; Эрозия вишневокрасного цвета, бордюр белесоватого эпидермиса; Зуд, болезненность

Кандидозная заеда Локализация - угол рта; Белый налет, эрозия с инфильтрацией; Болезненность

Кандидоз слизистых Гиперемия, белый налет; Возможны кровоточащие эрозии; Болезненность

Кандидозный глоссит

Кандидозные онихии и паронихии Локализация - пальцы кистей, стоп; Инфильтрация, гиперемия ногтевого валика, при надавливании капля гноя; Отсутствие эпонихия; Буро-серый цвет и ломкость ногтевой пластинки; Болезненность

Кандидозный баланопостит Гиперемия, белый налет; Возможны кровоточащие эрозии; Болезненность, зуд

Общее лечение Отмена (если позволяет состояние больного) принимаемых антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков или замена их другими, Лечение сопутствующих заболеваний, в частности эндокринных (сахарного диабета, гиперкортицизма, гипофункции яичников) и др. ; Диета с исключением сладостей и ограничением углеводов, богатая витаминами и белками; Витаминотерапия, в первую очередь B 2, B 6, К 2, РР, С и др. ; При наличии кандидамикидов гипосенсибилизирующая терапия: гипосульфит натрия, препараты кальция, антигистаминные препараты

Классификация противогрибковых препаратов

Антибиотики

Связываются с эргостерином клеточной мембраны дрожжевых и других грибов, нарушая при этом проницаемость клетки. В клетке быстрая потеря ионов, падение р. Н внутри клетки с 6, 1 до 5, 2; коагуляция цитоплазмы, вытеснение цитоплазмы, разрушение гифов 1. 2. 3. 4. 5. 1. Полиеновые: Нистатин; Леворин; Натамицин (пимафуцин); Амфотерицин В; Амбизон (липосомальный амфотерицин В); Неполиеновые: Гризеофульвин (фульцин) – приводят к остановке митоза в клетках грибов на стадии метафазы

Азолы

Механизм действия: Ингибирование эндоплазматических цитохром Р – зависимых монооксигеназных реакций циклизации ланостерина в диметил – эргостатриенол; Производные имидазола; Производные триазола

Имидазолы

Первая генерация – препараты только для местного применения с частотой 2 -3 раза в сутки, курсом 2 -6 недель Клотримазол (канестен, кандид); Миконазол нитрат (дактарин, микозолон); Изоконазол (травоген, травокорт); Бифоназол (микоспор); Амиказол

Вторая генерация – препараты для местного применения, курс лечения 3 -4 дня Эконазол (певарил); Тиоконазол (вагистат)

Третья генерация – препараты как для местной, так и для системной терапии. 1 раз в сутки Кетоконазол (низорал); Сульконазол нитрат (эксельдерм); Оксиконазол

Триазолы

Обладают селективностью в ингибировании грибкового цитохрома Флуконазол (дифлюкан, микосист); Итраконазол (орунгал, споранокс); Терконазол (фунгистат, теразол); Фторконазол

Аллиламины

Ингибиторы фермента эпоксидазы, превращающего сквален в оксидосквален Нафтифин (экзодерил); Тербинафин (ламизил)

Морфолины

Оказывает выраженное влияние на две различные стадии биосинтеза стерина, специфичные для клеток грибов (на стадии действия редуктазы и изомеразы) Аморолфин (Лоцерил)

Пиримидины

Встраиваются в РНК грибов и нарушают тканевое дыхание и биосинтез протеинов в клетке Флуороцитозин (анкотил); Циклопирокс оламин (батрафен, дафнеджин)

Арены Нитрофенол (нитрофунгин); Толнафтат (хиногфунгин)

Производные ундециленовой кислоты Микосептин; Цинкудан; Ундецин

Препараты йода Спиртовый раствор йода; Йодистый калий; Механизм действия: ионы йода способны окислять фосфолипиды клеточной стенки грибов, приводя к появлению в клеточной мембране щелей, вследствие чего нарушается трансмембранный ионный потенциал, клетка разбухает и гибнет за счет выхода ионов К и вхождения ионов Na с водой

Анилиновые красители: Метиленовый синий; Генциановый фиолетовый; Бриллиантовый зеленый; Фукорцин Бис –четвертичные аммониевые соли: Декамин; Тиокарбонаты: Толциклат (толмицен);

Спасибо за внимание!