Грибковые болезни микозы дин А n Собирательное

Грибковые болезни (микозы) дин А.

n Собирательное название «микозы» . По наличию мочевины в обмене веществ, хитина в оболочке, запасного гликогена (не крахмала), они приближаются к животным. По способу питания путем всасывания, а не заглатывания пищи, неограниченному росту, неподвижности, они подобны растениям. Поэтому грибы занимают промежуточное положение между животными и растениями.

n Грибы по способу питания полностью зависят от органических веществ, образованных растениями или животными. Грибы состоят из мицелия – тонких ветвящихся нитей.

n Грибы делятся на низшие и высшие. Низшие грибы характеризуются примитивным неклеточным строением мицелия, лишенного перегородок и имеют микроскопические размеры, поэтому их называют мицетами. Это дрожжи и всевозможные плесени, грибы паразитирующие на растениях, животных и человеке.

n n Высшие грибы – многоклеточные (септированный мицелий), они образуют плодовые тела, состоящие из шляпок и ножек. Из описанных в настоящее время 120 тысяч видов макро-и микроскопических грибов, в качестве возбудителей заболеваний кожи и слизистых оболочек выступают около 500 видов.

n Различают монопатогенные грибы (зоофильные и антропофильные) и полипатогенные (зооантропофильные), способные вызывать заболевания у человека и животных.

n Инфициро вание происходит двумя путями: прямым – при контакте с почвой, растениями, больными животными или людьми и опосредован ным – через предметы, бывшие в употреблении у больных.

n n n Несмотря на обилие грибов в окружающей среде, для возникновения заболевания необходимы предрасполагающие факторы: -состояние желез внутренней секреции (диабет – поражено до 35% больных), патология щитовидной, половых желез и др. -возраст (чаще младший детский и средний взрослый возраст)

n n -вегетативные дисрегуляции, приводящие к повышенной потливости и изменению химизма пота, что способствует сдвигу р. Н водно-липидной мантии в слабощелочную или нейтральную сторону -инфекционные и хронические астенизирующие заболевания

n n В структуре дерматологической патологии грибковые заболевания занимают второе место после пиодермий. Возбудителями заболевания являются грибы дерматомицеты или дерматофиты, из которых наибольшее значение имеют роды трихофитон, микроспорум, эпидермофитон, ахорион (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, Achorion).

n n Классифицируют грибковые заболевания в зависимости от глубины и места поражения. 1. Кератомикозы (поражение только рогового слоя и кутикулы волоса). В эту группу относят отрубевидный лишай, узловатую трихоспорию и традиционно эритразму и подмышечный трихонокардиоз, вызываемые бактериями.

n n n 2. Дерматомикозы (поражение всех слоев кожи и придатков) – эпидермофития, рубромикоз, трихофития, микроспория и фавус. 3. Кандидозы кожи и слизистых 4. Глубокие микозы с системным поражением кожи и внутренних органов (бластомикоз, хромомикоз, споротрихоз и условно – актиномикоз).

КЕРАТОМИКОЗЫ Отрубевидный или разноцветный лишай. n Практически неконтагиозное заболевание. Попадая на кожу человека, грибок долгое время может быть сапрофитом (у 15 -летних подростков гриб выявляется у 93%, однако заболевание развивается лишь у предрасположенных). Чаще заболевание проявляется в возрасте от 20 до 45 лет, дети до 5 лет не болеют, женщины, по некоторым данным, болеют в два раза чаще.

n Проявлению заболевания способствует дефицит иммунитета, потливость, замедленное физиологическое отшелушивание кожи, эндокринопатии, висцериты, генетическая предрасположенность, повышенная влажность окружающего воздуха.

n Клиника характеризуется появлением на коже груди, шеи, спины, реже живота мелких точечных элементов желтоватого цвета. Это колонии гриба, приуроченные к волосяному фолликулу. С ростом колоний точечные элементы превращаются в пятна желтовато-бурого цвета размером с чечевицу и более.

n Сливаясь между собой пятна приобретают причудливые очертания с малозаметным отрубевидным шелушением. Цвет пятен - от светлорозовых до буроватых и цвета “кофе с молоком”. У часто моющихся пациентов пятна мало заметны.

n n Субъективные ощущения обычно отсутствуют. После излечения возможны частые рецидивы, связанные с тем, что гриб паразитирует в устье пушковых волос. На месте бывших высыпаний остаются депигментированные пятна (постпаразитарная псевдолейкодерма), связанная с тем, что эти места не загорели летом , а также с торможением грибами функции меланоцитов, вырабатывающих пигмент.

n Диагностика. В качестве диагностического теста используют пробу Бальцера: при смазывании йодом пятна резко выделяются более коричневой окраской на фоне здоровой кожи из-за того, что разрыхленный роговой слой пораженных очагов впитывает больше йода.

n n Применяют также пробу Бенье (феномен стружки) – выявляемое при поскабливании ногтем скрытое шелушение. При использовании ртутно-кварцевой лампы с фильтром Вуда отмечается красновато-коричневое свечение. Методом выбора диагностики является выявление грибов в соскобе микроскопически и культурально.

n n Лечение. В основе лечения лежит принцип отшелушивания пораженного рогового слоя и использование фунгицидных средств (см. следующий слайд). Лечение 6 -14 дней со сменой белья. В качестве профилактики заражения или рецидивов – обтирание 1 раз в неделю слабым раствором уксуса, борной кислоты.

Топические противогрибковые (фунгицидные) препараты 1. Мази, кремы, растворы: певарил, экзодерил, ламизил, микосептин, микоспор, фунготербин, кандид, тербифин, батрафен, нитрофунгин и др. 2. Шампуни: СКИН-КАП, кето-плюс, низорал, перхотал и др.

Эритразма. n Возбудитель – коринебактерия, близкая к актиномицетам, поэтому отнесение заболевания в группу микозов неправомерно, но по традиции рассматривается в числе кератомикозов.

n Контагиозность заболевания очень слабая. Излюбленная локализация – пахово-мошоночные складки, реже подмышечные впадины и кожа под молочными железами.

n n Начинается с появления крупных (размером до ладони и более) не воспалительных пятен кирпично-красного цвета с четкими фестончатыми очертаниями и небольшим отрубевидным шелушением. Течение хроническое, многолетнее с рецидивами. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют.

n n Диагностика. Основывается на характерной клинической картине и использовании инструментального люминесцентного метода – появлении кораллово-красного свечения в лучах лампы Вуда. Лечение. Принцип лечения тот же, что и при отрубевидном лишае, но концентрация препаратов ниже, так как роговой слой в складках тоньше. Кроме того, можно применить втирание 5% эритромициновой мази, иногда прием эритромицина внутрь в течение 5 -7 дней.

ДЕРМАТОМИКОЗЫ. n Группа грибковых заболеваний, поражающих не только эпидермис и сосочковый слой дермы , но и придатки кожи (волосы, ногти).

Эпидермофития. n Различают эпидермофитию крупных складок и эпидермофитию стоп. Возбудителем эпидермофитии крупных складок является эпидермофитон, заболевание контагиозное, поражающее кожу и иногда ногтевые пластинки. Заражение происходит в банях, пользовании чужими мочалками, полотенцами. Болеют преимущественно мужчины.

n Излюбленная локализация - паховые складки, внутренняя поверхность бедер, промежность, иногда – подмышечные впадины и кожа под грудными железами. Вначале появляются круглые слегка возвышенные, розовые, гладкие, зудящие пятна.

n Пятна быстро увеличиваются в размерах , сливаются друг с другом. Края пятен резко очерчены, валикообразно приподняты с мелкими пузырьками, эрозиями и корочками.

n n Центр очагов западает, более бледный, а периферический ободок распространяется все дальше в виде дуг, гирлянд и местами прерывается. Субьективно – зуд. Возможна экзематизация, мокнутие по типу экземы. Течение хроническое. Диагностика. Характерная клиническая картина и микроскопия чешуек с поверхности очагов.

n Лечение. В острой стадии – холодные примочки с 2% борной кислотой, резорцином, амидопирином. При явлениях экзематизации – антигистаминные и гипосенсебилизирующие препараты, по мере стихания островоспалительных явлений – фунгицидные средства

n n Эпидермофития стоп. Возбудитель заболевания трихофитон, поэтому отнесение в группу эпидермофитии неправомочно, но традиционно применяют это название. Заражение происходит в банях, бассейнах, пользовании чужой обувью. Различают следующие клинические формы: сквамозная, интертригинозная, дисгидротическая.

n n При сквамозной форме на своде стоп отмечается не резко выраженное шелушение. Зуд не обязателен. При интертригинозной форме в межпальцевых промежутках 4 и 5 , а также 3 и 4 пальцев возникает шелушение, трещины, мацерация, мокнутие. Характерен зуд.

n При дисгидротической форме – на подошве, межпальцевых промежутках на фоне эритемы- многокамерные пузырьки с плотной покрышкой, просвечивающие в виде белых зерен, напоминающих рис. Затем пузырьки вскрываются, образуя эрозии, мокнутие. Часто присоединяется вторичная инфекция, содержимое становится гнойным, отмечается отек стопы, болезненность.

n Постепенно происходит сенсебилизация к грибу и продуктам его жизнедеятельности, что клинически выражается в появлении эпидермофитидов (микотической экземы) – вторичных аллергических высыпаний в виде везикуло-уртикарных, папулёзных элементов на кистях, голенях, туловище по типу истинной экземы.

n При эпидермофитии стоп поражаются ногтевые пластинки 1 и 5 пальцев (онихомикоз). Ногти приобретают желтовато-серый цвет, деформируются, утолщаются, крошатся. Ногтевые пластинки кистей не поражаются.

n Диагностика. Основывается на: 1. характерной клинической картине, 2. микроскопии соскобов с очагов, обрывков пузырей и ногтевых пластин, 3. посева на питательную среду Сабуро.

n Лечение. Проводится в зависимости от клинической формы. При сквамозной и интертригинозной формах – отшелушивающие и фунгицидные средства.

n При дисгидротической эпидермофитии (лечение по типу экземы): проводят противовоспалительную, гипосенсебилизирующую терапию – препараты кальция, тиосульфат натрия, витамины, антигистаминные средства, салицилаты. В острых случаях возможно назначение невысоких доз системных кортикостероидов.

n n n При присоединении вторичной инфекции показаны эритромицин или сульфаниламиды (другие антибиотики активируют грибы). Местно для снятия островоспалительных явлений и мокнутия – примочки с риванолом, борной кислотой, нитратом серебра. В подострой стадии – фунгицидные средства.

Рубромикоз. n n Возбудитель – антропофильный гриб красный трихофитон с высокой агрессивностью и аллергенностью. На его долю приходится от 60 до 90% всех случаев микозов стоп. Способен поражать пушковые волосы и ногтевые пластинки.

n Клиника. Чаще поражается кожа стоп и ладоней, но нередко заболевание наблюдается в паховых, межъягодичных складках, на коже туловища. Течение хроническое, почти полностью отсутствуют субъективные ощущения.

n Заболевание начинается с м/п промежутков всех пальцев, затем переходит на подошву. Кожа подошв и ладоней инфильтрируется, становится сухой. Кожные бороздки подчеркнуты из-за муковидного шелушения.

n Поражение ногтевых пластин по клинической картине не отличаются от эпидермофитийной патологии, однако поражаются все ногтевые пластинки кистей и стоп (при эпидермофитии – только 1 и 5 пальцы стоп).

ТРИХОМИКОЗЫ. n n Свое название (трихофитоны), грибы получили за особую склонность поражать волосы. 1. Трихофитон может находится внутри волоса, густо набивая спорами его корковый слой. Не входя в прямой контакт со стенками фолликула, гриб не вызывает воспалительной реакции окружающей ткани - Trichophyton endotrix (внутри волоса). 2. Когда гриб располагается снаружи волоса, то взаимодействуя с окружающей тканью, вызывает выраженную воспалительную реакцию (Trichophyton ectotrix).

n n Главным источником трихофитий у человека являются больные люди, вещи, с которыми они соприкасались и пораженные трихофитией животные (лошади, крупный рогатый скот, свиньи, мыши, птицы и домашние животные). Различают поверхностную, хроническую и инфильтративнонагноительную трихофитию.

Поверхностная трихофития. Заболевание встречается у детей до 13 -15 лет. Возбудитель – трихофитон эндотрикс. На волосистой части головы появляются рассеянные шелушащиеся пятна (до 1 -2 см) розового цвета, усеянные мелкими пузырьками. После того как гриб прорастет в волосы, они теряют эластичность, делаются ломкими и обламываются на уровне кожи или на высоте 2 -3 мм.

n В то же время в очагах присутствуют здоровые волосы. Обломки волос серповидно изогнуты, похожи на запятые и легко удаляются. Это объясняется тем, что пораженный волос не в состоянии пробуравить чешуйки, ломается и растет по линии наименьшего сопротивления.

n Без лечения течение длительное, годами, но в период полового созревания обычно наблюдается самопроизвольное излечение, что связано с накоплением в волосах взрослых людей фунгистатических органических кислот (в частности, ундициленовой кислоты).

Хроническая трихофития. n n Возбудитель тот же. Болеют девочки старшего возраста и взрослые женщины. У ряда девочек с вегетодистониями, эндокринными дисфункциями, тиреотоксикозом самопроизвольного излечения поверхностной формы в пубертатный период не происходит, развивается хроническая трихофития. Проявляется небольшими шелушащимися очагами обломанных на уровне кожи волос, чаще в затылочной области. Воспалительная реакция практически отсутствует, субъективных ощущений нет

n Обломанные волосы выглядят в виде черных точек (старое название “черноточечная трихофития”). Заболевание длится годами и десятилетиями, такие взрослые женщины представляют эпидемиологическую опасность для детей в плане заражения поверхностной трихофитией.

Глубокая (инфильтративнонагноительная) трихофития. n n Заболевание встречается среди сельского населения. Заражение происходит от лошадей, рогатого скота, собак, крыс, мышей, кузнечиков; возбудители обнаруживаются в почве, на растениях и т. д. Вызывается зооантропофильным трихофитоном (Trichophiton ectotrix), вызывающего бурную воспалительную реакцию с абсцедированием. В/ч головы поражается у детей, у взрослых – область усов, бороды, лобка.

n Клиническая картина характеризуется образованием единичных глубоко инфильтрированных бляшек, возвышающихся над уровнем кожи и покрытых гнойными корками. Поверхность бляшек синюшно-красного цвета, в центре каждого очага – абсцесс с разрушением фолликула. При надавливании на очаг из каждого волосяно-го фолликула выделяется капелька гноя (симптом “сита” или “пчелиных сот”). Волосы быстро выпадают.

n Ближайшие лимфаузлы увеличиваются в размерах, становятся болезненными. Процесс протекает бурно, с явлениями интоксикации, повышением t. Без лечения отмечается самопроизвольное излечение через 1, 5 – 2 месяца с формированием стойкой рубцовой алопеции (выпадения волос).

Микроспория. n n Вызывается двумя видами возбудителей – антропофильным и зооантропофильным. Носителем антропофильного гриба являются больные люди, зооантропофильного – больные люди и животные.

n В настоящее время наиболее распространен зооантропофильный гриб (95 -97%) – Microsporum canis, носителями которого чаще являются кошки, особенно котята, собаки, лисы. Инкубационный период при зооантропофильной микроспории равен 5 -7 дней, а при антропофильной – 4 -6 недель.

n Обычно поражение локализуются на волосистой части головы, часто на гладкой коже, ногти не поражаются. Волосистая часть поражается исключительно у детей в возрасте от года до наступления половой зрелости.

n На в/ч головы появляются единичные крупные очаги (до 2 -5 см) с четкими границами, покрытые отрубевидными серо-белыми чешуйками. Волосы в пределах очага тотально обломаны (как бы подстрижены “стригущий лишай”) на высоте 3 -8 мм. Обломки волос покрыты чехлами, состоящими из спор гриба. В окружности “материнского” очага – мелкие отсевы, образующиеся вследствие аутоинокуляции (самозаражения).

n Поражение гладкой кожи характеризуется красноватыми пятнами с четкими границами и валикообразно приподнятыми краями. Валик образован пузырьками, пустулами, серозно-гнойными корочками.

n Центр очага более бледной окраски и как бы западает. В результате аутоинокуляции в цент-ре появляются но-вые кольцевидные очаги (симптом “ирис” или “кольцо в кольце”). Также могут поражаться пушковые волосы.

Микоз гладкой кожи (трихофития? микроспория? )

Фавус (парша) n “Уходящая “ инфекция с очень медленным течением, проявляющееся в раннем детстве и продолжающееся долгие годы. Заболевание отличается малой контагиозностью и неопределенным инкубационным периодом (от 2 недель до года). Заболевают ослабленные, астенизированные дети, а также перенесшие тяжелые инфекционные заболевания. Начинается фавус в детском возрасте, самоизлечения в пубертатный период не наступает, поэтому им могут страдать взрослые, являясь основным источником заражения. Возбудитель – трихофитон Шонлейни (ахорион).

n Основным морфологическим элементом фавуса является фавозный щиток (скутула). Эти элементы имеют округлую форму и блюдцеобразное вдавление в центре и представляет собой чистую культуру гриба, желто-бурой окраски. Достигнув размеров 3 -5 мм, скутула крошится и распыляется по поверхности кожи. Волосы теряют свой блеск, становятся тусклые, безжизненные, напоминают пыльный парик, легко ломаются, издавая характерный “амбарный” или “мышиный” запах. Постепенно выпадают все волосы.

Дифференциальный диагноз микозов в/ч головы Микроспория Трихофития n n 1. Очаги крупные (до 5 см), “дочерние” – 1 см 2. Выражено шелушение, ”муфты” волос 3. Волосы обломаны на высоте 3 -8 мм, как бы подстрижены 4. Свечение в лучах лампы Вуда – жёлто-зелёное n n 1. Очаги до 1 -2 см 2. Шелушение умеренное 3. Волосы обломаны на высоте 2 -3 мм, обязательно в очаге есть единичные здоровые волосы 4. Свечение в лучах лампы Вуда – отсутствует

Принципы лечения микозов волосистой части головы n n При поражении волосистой части головы (реже распространенном поражении гладкой кожи) применяют системные антимикотики. Наиболее эффетивен гризеофульвин-форте. Средняя продолжительность лечения при микроспории от 6 до 10 недель, при трихофитии и фавусе – 5 -6 недель. Из других антимикотиков применяют орунгал (пульс-терапия), ламизил, микосист (дифлюкан).

n n Местное лечение применяют параллельно: смазывание очагов 2 -5% раствором йода, фунгицидными средствами. Для большей эффективности и сокращения сроков лечения волосы в очаге эпилируют (удаляют). При инфильтративно-нагноительной форме трихофитии или микроспории применяют повязки с гипертоническим раствором или примочки с раствором борной кислоты, этакридина, фурациллина. После стихания островоспалительных явлений – фунгицидные средства.

Онихомикозы. n Поражение ногтевых пластинок отмечается у 18% населения Земли. При наличии онихомикозов по сравнению со здоровыми людьми в 4 раза чаще встречается непереносимость лекарственных средств, что говорит о высоком уровне сенсебилизации, в 3 раза чаще развиваются аллергодерматозы. При заболевании одного из членов семьи близкие родственники заболевают в 80% случаев.

n Однако, для развития поражения ногтевых пластины необходимо нарушение микроциркуляции. Так, при искусственном заражении добровольцев на фоне травмы ногтя, онихомикоз развился только у 24%, но затем произошло самоизлечение у всех.

Лечение онихомикозов n n При поражении не более 30 -50% ногтевой пластинки (дистальной части) можно ограничиться назначением антимикотических лаков. Лак “Батрафен”, лак “Лоцерил” наносят на ногтевую пластинку ежедневно на срок до 6 -12 месяцев. Однако эффективность лаков может быть недостаточной и многие больные нуждаются в назначении системных антимикотиков (ламизил, орунгал, дифлюкан).

n n Орунгал применяют в виде пульстерапии (2 капсулы х 2 раза в день в течении недели). Затем делают перерыв в 3 недели, вновь недельный прием, опять 3 недели перерыв и последний недельный приём. Ламизил принимают ежедневно по 1 таблетке в течении 3 месяцев.

n n Для повышения эффективности рекомендуется удаление ногтевой пластинки (хирургически или с помощью кератолитических мазей или лаков) с последующей обработкой местными антимикотическими средствами. Для профилактики рецидивов рекомендуется обработка обуви формидроном или формалином, пудрой “батрафен” или “дактарин”.

Принципы диагностики грибковых заболеваний n n n 1. Клиническая картина. 2. Микроскопический метод (исследование соскоба с гладкой кожи, ногтевых пластин, обрывков пузыря, волос). Материал предварительно обрабатывается щелочью для растворения рогового слоя или кутикулы волоса. 3. Культуральный метод (посев на питательную среду Сабуро).

4. Люминесцентный инструментальный метод. Используют люминесцентную лампу с фильтром Вуда, импрегнированного солями металлов. При n освещении очагов в темной комнате отмечаются следующие цвета свечения кожи в очагах: - отрубевидный лишай – красновато-коричневое эритразма – кораллово-красное микроспория – изумрудно-зеленое (“кошачий глаз”) - фавус – бледно-серебристое - трихофития – свечение отсутствует

n 5. Клинические пробы (проба Бальцера с йодом, феномен стружки Бенье или скрытого шелушения при отрубевидном лишае, эритразме и др. ).