ГРЪБНАЧНО-МОЗЪЧНИ ТРАВМИ Честотата на гръбначно-мозъчните травми ГМТ достига

ГРЪБНАЧНО-МОЗЪЧНИ ТРАВМИ Честотата на гръбначно-мозъчните травми (ГМТ) достига от 1 до 4% от общия травматизъм. Отнасят се към една от най-тежките травми – 15 -40% от фрактурите с увреда на гр. мозък. Голям процент смъртност – четвърто място след сърдечно-съдовите, онкологичните заболявания и мозъчния инсулт. Тежка инвалидвост Основни причини: Падане по гръб (удар по гърба) ~ 30 -40% Падане от височина на крака/таза ~ 25 -35% Падане върху главата – за шийния отдел ~ 20%

КЛАСИФИКАЦИЯ I. Според ангажирането на гр. мозък/кауда еквина 1. Амиелични (инкомплетни) 2. Миелични (усложнени – комплетни) a. С пълно функционално/анатомично прекъсване b. С частично нарушени функции на гр. мозък

II. 3. Според общохирургичния принцип А) Открити + рана на кожата 1. Порезни / разкъсно-контузни 2. Пробивни а) проникващи – нарушен гр. мозъчен канал б) непроникващи Огнестрелни а) транзитни – пресичат канала б) слепи в) тангенциални г) паравертебрални

Б) Закрити увреди на гр. стълб 1. Фрактури на телата на прешлените а) фисури б) компресионни/клиновидни (Урбан) в) “взривни” – компресионно-раздробени г) напречни 2. Фрактура на задната стена на канала § Дъги § Израстъци – ставни/напречни/бодиловидни 3. Фрактури и луксации (с дислокация) 4. Фрактури на “обезопасяващия колан” – хоризонтална фрактурна линия през всички костни структури 5. Травмени дискови хернии (увреди на дисковете)

ІІІ. Според механизма на травмата 1. Хиперфлексионен механизъм 2. Хиперекстензионен 3. Компресионен – аксиално натоварване 4. Ротационен 5. Латерална хиперфлексия 6. Комбиниран механизъм ІV. Според нивото на увредата: § Шийна локализация ~ 20% § Гръдно-поясна ~ 80% § Смесена ~ 12 -18% V. Според възможната деформация на гр. стълб (двуколонна – Holdworth -1970 г и триколонна концепция – Denis 1983 г. ) § Стабилни § Нестабилни – засегнати две или трите колони

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА ГМТ Базира се на схващанията за първична и вторична увреда на гр. мозък • Първични нарушения от увреждащата сила § Контузии § Хематоми § Аксонални лезии – компресии от костни фрагменти, дискове • Вторични нарушения от: § Промени в спиналния кръвен ток § Метаболитни промени § Оток на гр. мозък – Микроциркулаторни нарушения – Клетъчна исхемия

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧНИ ПРОМЕНИ: 1. Хроматолиза на невронните структури Морфологична проява на спинален шок – вял стадий 2. Огнища на некроза/размекване фиброзни, глиални разраствания 3. Точковидни хематомиелии; интра-/екстрадурални хематоми 4. Оток на гр. мозък 5. Увреждане на коренчетата

ПЕРИОДИ НА КЛИНИЧНАТА ЕВОЛЮЦИЯ СПОРЕД ПА ПРОМЕНИ 1. Остър период – 2 -3 седмици сп. шок/функц. прекъсване 2. Ранен период – следващите 2 -3 седмици – обратими изменения 3. Междинен период – 2 -3 месеца – на действителните изменения 4. Късен период – след 4 -ия месец: § Възстановяване/гръбначно-мозъчен автоматизъм

КЛИНИЧНИ СИНДРОМИ ПРИ МИЕЛИЧНИТЕ ГМТ І. Синдром на пълно прекъсване проводимостта на гр. мозък 1. Парализа на мускулите под нивото на увредените сегменти 2. Угасване на рефлексната дейност – спинален шок 3. Изчезване на повърхностната и дълбоката сетивност – (проводников тип според правилото на Шипо) 4. Смутени тазово-резервоарни функции § В острия период – ретенционен тип/евентуално ишурия парадокса/приапапизъм/неволева еакулация § Промени в гастроинтест. тракт – паралитичен илеус/остри стомашни и дуод. хеморагии 5. Трофични разтройства – ранни декубитални язви (таз/трохантери/гръб/пети) 6. Огнища на инфекция – септично състояние ІІ. Синдром на частично прекъсване проводимостта на гр. мозък 1. Непълно отпадане на една или др. проводна функция 2. Възможна асиметрия на проявите – различна степен на увреждане на двете половини на гр. мозък

СПИНАЛЕН ШОК Дължи се на: 1. Прекъсване импусите от гл. мозък, влияещи на рефлексната дейност на гр. мозък (Sherrington). 2. Превъзбуда на гр. мозък поради спиране на низходящите импулси (Goltz). 3. Намалена активност на синапсите в двигателните неврони (Denny-Brown). 4. Подтискане на рефлекторната ф-я на гр. мозък от свръхвъзбуда на проводните пътища на мястото на поражението (Асратян). 5. Нарушен хипоталамичен контрол на невралните структури/нарушен автономен контрол върху вътрешните органи (загуба на Sy инервация при западане PS функция) водещ до: § Пойкилотермия с хипотермия. § Загуба на периферна вазоконстрикция ”спинален” хемодинамичен шок. § Поява на брадикардия, констипация, мехурна хипотония, приапизъм, с-м на Клод-Бернар. Хорнер.

Клинично СШ е обратимо състояние с прояви на: § Вяла парализа. § Сухожилно-надкостна арефлексия. § Сетивни и автономни нарушения. Продължителността на СШ е от 6 до 16 седмици (до появата на спастицитет на крайниците)

КЛИНИЧНИ ФОРМИ НА МИЕЛИЧНИТЕ ТРАВМИ (ПРИ КЛИНИЧНИ УСЛОВИЯ) І. Сътресение на гръбначния мозък Патофизиологично се касае за обратими функционални разтройства от типа на парабиозата и задпределното подтискане. Среща се при по-леки травми, обикновенно без фрактури. Клинично се представя със слабо проявени и преходни резтройства на функциите на гр. мозък. Подобрението започва след часове или дни. Пълното възстановяване е до 3 -4 седмици. ІІ. Контузия на гръбначния мозък. Свързва се със структурни промени на гр. мозък. В острия период – прояви на пълно прекъсване проводимостта на ГМ. След спиналния шок – вялите парализи преминавят в спастични.

ІІІ. Компресия на гръбначния мозък. Причини за компресията са: а) костни фрагменти б) дисков материал в) метално чуждо тяло (огнестрелни) г) епидурални хематоми д) арахноидит, епидурит, абсцес (късни) Клинични прояви: Коренчеви болки Ограничена подвижност на гр. стълб Нарушени проводни функции на ГМ

ХЕМАТОМИЕЛИЯ Касае се за интрапаренхиматозен кръвоизлив на гр. мозък по протежение на един или няколко сегмента. Среща се рядко, характерно за шийното задебеление. Впоследствие хематомът се превръща в кухина. Клиничната картина настъпва внезапно след травмата. Наблюдава се синдром на централно поражение на гр. мозък равностоен на увреда на предната спинална артерия.

ДИАГНОСТИКА НА ПОРАЖЕНИЯТА ПРИ ГМТ І. Основни задачи 1. Уточняване степента на поражение миелично - амиелично 2. Наличие на костни изменения 3. Наличие на съчетани увреждания 4. Индикации за оперативна намеса ІІ. Клинични изследвания 1. Анамнестично - механизъм на травмата - локална болезненост 2. Функционално изследване • Оглед - изменения по кожата - гибус, кифосколиоза • Палпация - напрежение на мускулатурата - хлътване между procc. spinozi – нестаб. фрактура - “стъпало” – луксац. ф-ри • Перкусия (негруба) върху procc. spinozi 3. Неврологичен статус - обездвижване - обезчувстване

1. 2. 3. 4. 5. 6. ІІІ. Други методи на изследване Обзорна спондилография – предимно профилна Контрастни рентгенови методи КТ, МРТ Лумбална пункция Електромиография, МЕП За други органи – при показания

1. 2. 3. 4. 5. 6. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА ГМТ Старческа кифоза – клиновидни прешлени Метастази в прешлените – колапс на прешлена Миеломна болест Болест на Пейджет (деформираща остодистрофия) Болест на Реклингхаузен Хистерична параплегия (> въздушна травма)

ОРГАНИЗАЦИЯ НА МЕДИЦИНСКАТА ПОМОЩ ПРИ СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ 1. Доболничен етап а) СМП на мястото на инцидента б) транспорт на болния 2. Спешно приемно отделение (ЦСМП) 3. Специлизирано болнично заведение

ПЪРВА (СПЕШНА) ПОМОЩ НА БОЛЕН С ГМТ І. Поведение на мястото на инцидента. 1. Спазване принципите на общата реанимация а) свободни дихателни пътища б) сърдечна дейност в) откриване белези на ГМТ г) оценка на общомозъчната и огнищна неврологична с-ка д) асоциирани травми е) анамнестични данни - инцидента - други заболявания

2. Повдигане, преместване, имобилизация на болния. Предпазване от вторични увреждания на ГМ – луксации при настабилни фрактури. а) обхващане повече участъци от тялото б) избягване движения по спиналната ос в) повдигане и преместване в “моно-блок” » Лонгитудинална тракция » Поддържане на главата г) при шийна травма » Пластмасова яка » Бинтоване с рула от дунапрен д) носилки “Sicard-Mons” Casal – дюшек – черупка

ІІ. В спешно отделение на ЦСМП 1. Реанимационни мероприятия 2. Диагностични изследвания 3. Медикаментозно лечение Ранно инфузионно приложение на Methylprednisolon: а) до 8 ия час – 30 mg/kg б) първите 24 h / 23 дози х 5, 4 mg/kg – Без данни за анатом. прекъсвания – Проникващо нараняване на корем, гърди 4. Противоедемни средства 5. Калциеви антагонисти – Nimotop 6. Симптоматични средства 7. Други методи – Хипербарна оксигенация – Хипотермия – обща и локална – Електромагнитно поле

ІІІ. Специализирано лечение А) Консервативни методи на лечение на ГМТ Показания - липса на данни за груба компресия на ГМ 1. Мануална репозиция § От специалист с опит § Под обща анестезия § Под рентгенов контрол, следва имобилизация 2. Метод на етапна репозиция – (луксационни фрактури) В шийна област – директна скелетна екстензия (шийна тракция) – Чрез скоби по Кръчфилд (Crutchfield) – Winke, Blackburn 3. Halo – тракция с халоортеза Метален обръч фиксиран на главата (главичен пръстен) на 4 -6 места и апарат към корсет

Б) Хирургично лечение на ГМТ Показания за хирургично лечение: 1. Неуспешна директна екстензия при амиелични луксации 2. Ro- данни за костни фрагменти в гръбначния канал 3. Нарастваща неврологична симптоматика – компресия на ГМ Временни противопоказания 1. Шоково състояние 2. Съчетани - коремни и гръдни травми 3. - интракраниални хематоми 3. Тежки възпалителни заболявания Цели на хирургичното лечение 1. Декомпресия на гръбначния мозък 2. Открито наместване при луксация 3. Стабилизация на гръбначния стълб

Мåõàíèçúì íà óâðåäà 1 3 2 4 1. Флексионна увреда. 2. Екстензионна увреда. 3. Компресионна увреда. 4. Ротационна увреда.

Хиперфлексионен механизъм на увреда Разкъсват се задните лигаменти, ставните капсули, междупрешленов диск, преден надлъжен лигамент.

Хиперекстензионен механизъм на увреда Разкъсват се предните лигаменти, предната част на междупрешленовия диск, ставни капсули.

Хиперекстензионен механизъм на увреда C 5 Хиперекстензионна шийна травма. Разкъсване на предната надлъжна връзка между С 5 и С 6 прешлени и разкъсване на междупрешленовия диск. “Зеене” между прешлените.

Механизъм на увреда при “камшичен” удар Увреди на шийния гръбнак при т. нар. камшичен удар: след първоначална хиперекстензия, следва хиперфлексия, вследствие на инерционни сили.

Кoìïðåñèîíåí ìåõàíèçúì Компресионен тип фрактура на прешлените от трети и четвърти тип (взривна).

Кoìïðåñèîíåí ìåõàíèçúì L 3 Компресионен тип фрактура от трети и от четвърти тип.

Фрактура-луксация L 3 L 4

Триколонна система на стабилност по Denis 1. Предна колона. 2. Средна колона. 3. Задна колона. Стабилни са увредите само на предната колона. 1 2 3

Пренасяне на болния Повдигане и имобилизация на пострадалия. Долу вдясно имобилизация с подръчни средства.

Лå÷åíèå Наместване с дозирана екстензия със скобата на Crutсhfield вдясно и халоапарат- вляво.

Лå÷åíèå Имобилизационна шийна яка и директна екстензия на шийни прешлени.

Лå÷åíèå Корсет и хало тракция.