GRAVIDEZ UMA REVISÃO DA LITERATURA Nogueira da Silva

GRAVIDEZ: UMA REVISÃO DA LITERATURA Nogueira da Silva, FH; Modote, HCC; Pradella, JGDP; Bottene, MC; Bissoli, L, Mendes, KH; Myiazato, SG Faculdade de Medicina de Jundiaí Hospital Universitário de Jundiaí

INTRODUÇÃO Toxoplasma gondii : um parasita intracelular obrigatório Três formas: oocisto, eliminado nas fezes de gatos, taquizoíto, uma forma de divisão rápida observada na fase aguda da infecção e bradizoíto, uma forma de crescimento lento observada em cistos teciduais. Prevalência: pode variar de região para região, conforme hábitos socioculturais, fatores geográficos e climáticos (Melamed et al, 1992)

Lívia, continue colocando o que achar pertinente na parte de INTRODUÇ O do trabalho pronto do Word. doc Você irá falar os objetivos do trabalho também, que é 1 parágrafo OK? ? ? Ass. : SLoth

OBJETIVOS A alta prevalência da toxoplasmose em gestantes, independente do nível sociocultural e do ambiente em que vive, e o dever do médico ou profissional da saúde ter amplo conhecimento de seu diagnóstico e tratamento idealizaram um estudo, baseado na literatura especializada, sob um artigo de revisão que tivesse tais objetivos.

MATERIAIS E MÉTODOS Um levantamento na literatura especializada a respeito do assunto foi realizado, dando-se prioridade aos mais recentes e que possuem aceitação em diversos serviços, sempre seguindo as determinações do Ministério da Saúde da República Federativa do Brasil.

PATOGÊNESE Infecção primária: o gato pode eliminar milhares de oocistos por um período de uma a três semanas Estes oocistos podem permanecer infectantes por períodos maiores de um ano em ambientes quentes e úmidos (Montoya & Liesenfeld, 2004; Hill et al, 2002) Infecção materna: ingestão de oocistos presentes no meio ambiente ou da ingestão de bradizoítos ou taquizoítos presentes em carnes ou produtos derivados Infecção feto-placentária: após infecção materna, possivelmente até antes do desenvolvimento da resposta sorológica materna (Kravetz et al, 2005; Singh, 2003)

Fontes de infecção: Mãos mal lavadas após manipular jardins ou caixa de areia com fezes de gatos; Consumo de comida ou água contaminada com oocistos de T. gondii; Consumo de carnes ou derivados com taqui ou bradizoítos viáveis (carnes cruas); Inalação de poeira contaminada com oocistos e Via transfusão sanguínea ou transplante de órgãos (Souza, 1987; Navarro et al, 2002; Dressen et al, 1990; Bowerman et al, 1991)

FORMAS DE INFECÇÃO Formas de infecção do Toxoplasma gondii. Reprodução autorizada de Lynfield R, & Guerina NG, 1997.

Quanto mais precoce a infecção materna, maior o risco de acometimento fetal grave, porém, quanto mais tardia a infecção aguda, maior o risco de transmissão vertical (Hohlfeld et al, 1989; Dunn et al, 1999, Montoya & Liesenfeld, 2004) Idade gestacional quando ocorre soroconversão 12 16 20 24 28 32 36 40 Risco da criança desenvolver Transmissão sintomas clínicos transplacentária (%) antes de 3 anos de idade (%) 6 75 15 55 18 40 30 33 45 21 60 18 70 15 80 12

EPIDEMIOLOGIA Número de casos a cada 1000 gestantes 0, 5 SUÉCIA (Evengard et al, 2001) 1, 7 NORUEGA (Jenum et al, 1998) 2, 1 DINAMARCA (Lebech et al, 1999) 2, 0 NOVA IORQUE, EUA (Lopez et al, 2000) 6, 6 PARIS, FRANÇA (Remington et al, 2005) 8, 5 BÉLGICA (Naessens, 2003) 4, 2 MS, BRASIL (Figueiro-Filho et al, 2007) 5, 7 BRASÍLIA, BRASIL (Nobrega & Kamikowski, 2005)

Estima-se que 40 a 80% da população adulta já foi infectada pelo T. gondii A incidência da toxoplasmose aguda varia de 0, 2 a 1% e, quando ocorre durante a gestação, encerra um risco em mais de 40% de infecção fetal, podendo levar a diversas complicações (Paul, 2001)

Número de CTox a cada 1000 gestantes 0, 07 SUÉCIA (Evengard et al, 2001) 1, 7 NORUEGA (Jenum et al, 1998) 0, 4 DINAMARCA (Lebech et al, 1999) 0, 08 LONDRES, INGLATERRA (Guerina et al, 1994, Gilbert et al, 1995) MASSACHUSETTS, EUA (Lopez et al, 2000) 1, 3 -3, 2 FRANÇA (Remington et al, 2005) 0, 12 SUÍÇA (Signorell et al, 2006) 1, 1 POLÔNIA (Paul et al, 2001) 0, 3 BARCELONA, ESPANHA (Munoz Batet et al, 2004)

Número de CTox a cada 1000 gestantes (Brasil) Maior variabilidade pelo desenho de estudo e população e grandeza geográfica) 0, 3 – 0, 6 REGIÃO SUDESTE (Neto et al, 2000; Lago et al, 2007) 0, 3 RIBEIRÃO PRETO (Carvalheiro et al, 2005) 5, 0 UBERL NDIA (Segundo et al, 2004)

Taxas de transmissão vertical têm sido encontradas a cerca de 20 -50% (Jones et al, 2001) Infecção fetal: passagem transplacentária e transmissão de parasitas após a infecção primária materna durante a parasitemia Mulheres infectadas anteriormente à concepção não transmitem a infecção para o feto, com exceção de gestantes imunodeprimidas (Jenum et al, 1998; Remington et al, 2005)

SINTOMATOLOGIA Infecções agudas em adultos: 90% irreconhecíveis, pelos sintomas subclínicos falsearem-se com doenças virais (Montoya & Liesenfeld, 2004) Manifestações mais comuns: linfadenopatia, fadiga, cefaléia, mialgia e adinamia A infecção é geralmente auto-limitada e não requer tratamento em indivíduos imunocompetentes e fora do período gestacional A infecção fetal no primeiro trimestre culmina com sérios danos fetais ou mesmo o abortamento (Kravetz, 2005) 70 -90% dos infantes com toxoplasmose congênita são assintomáticos ou sem anomalias aparentes ao nascimento (Gratzl et al, 1998; Berrebi et al, 2007)

Sinais presentes ao nascimento podem incluir febre, rash maculopapular, hepatoesplenomegalia, CUIR, hidropsia fetal microcefalia, icterícia, convulsões, trombocitopenia e raramente uma linfadenopatia generalizada Tríade clássica da toxoplasmose congênita consiste na coriorretinite, hidrocefalia e calcificações intracranianas (Hill et al, 2002; Berrebi et al, 2007; Couto et al, 2002).

Tomografia computadorizada, com e sem contraste. Lesão hipodensa têmporo-occipital à direita circundada por edema vasogênico com intenso reforço anelar após administração de contraste. Há foco hemorrágico adjecente à lesão.

PREVENÇÃO Lavar bem os alimentos, frutas e vegetais antes de sua ingesta; Utensílios de cozinha devem sempre ser lavados antes e após o preparo dos alimentos e somente devem ser utilizados para tal finalidade; O consumo de alimentos crus ou mal-cozidos, como ovos e carnes, devem ser eliminados; Carnes e derivados devem ser cozidos pó, no mínimo, 66ºC; Utilizar luvas de borracha (ou que não rasguem) para a lida com plantas ou terra; Higiene pessoal; Solicitar a outra pessoa deve retirar as fezes de gatos diariamente de uma caixa de areia reservada para tal finalidade ou usar uma luva de borracha; Evitar o contato com pérfuro-cortantes e, quando ocorrer, procurar atendimento médico o mais cedo possível

DIAGNÓSTICO Martim, favor Colocar diagn materno, fetal e RN (em itálico no texto), o diagn por sorologia de Ig. G e Ig. M (tebela) e Ig. A e avidez por Ig. G (aviez jah está detalhado na tabela) Colocar a tabela azul de diagn Colocar somente os nomes dos outros exames (IFI, ELISA, etc) pois são de alto custo e ninguém faz isso. . . Só pra constar q há outras possibilidades. PCR (isso o martim tah sabendo muito bem. . . No cordão, no LA etc. . . ) Os gráficos (mesmo em inglês) do a 11 v 11 n 5 (trabalho q mandei em PDF) estão muito bons e

Ig. G negativo / Ig. M negativo Paciente suscetível Preconiza-se a realização de sorologia trimestral durante a gravidez. A paciente deverá ser orientada a evitar o contato com possíveis vetores ou fômites da doença e à higiene pessoal e com os alimentos. Considera-se infecção pregressa e não há risco de inativação em Paciente imunocompetentes. Nas imunodeprimidas, há risco de Ig. G positivo / ou Infecção Ig. M negativo reativação, sendo necessário PCR de líquido amniótico, já que crônica não pode ter aumento de Ig. G e Ig. M. Podemos nos deparar com uma infecção recente que não desenvolveu ainda anticorpos Ig. G ou de um falso-positivo. É Infecção aguda necessário solicitar Ig. A: se confirmada, temos uma infecção Ig. G negativo / ou falsoaguda, senão teremos um Ig. M que sugere um falso-positivo. Se Ig. M positivo esta medida não for possível, deve-se considerar infecção aguda e iniciar o tratamento e realizar uma dosagem posteriormente de Ig. G, que irá dar continuidade ou ou término ao tratamento. Deve-se realizar a distinção entre infecção aguda ou presença de Ig. M residual (pode permanecer presente por mais de 1 ano). Para tal, realiza-se o teste de avidez, que avalia a força de ligação antígeno-anticorpo. À medida que a resposta imunológica Ig. G positivo / Infecção aguda amadurece, os anticorpos Ig. G apresentam avidez cada vez maior. Ig. M positivo ou crônica Na baixa avidez (<30%) está confirmada a infecção aguda e na alta avidez (>60%), sugere infecção antiga (> 4 meses). Os valores entre 30 e 60 não permitem qualquer conclusão e, na

TRATAMENTO Logo que é estabelecido o diagnóstico de infecção materna aguda, a espiramicina 1 g via oral de 8 em 8 horas deverá ser prontamente oferecida à gestante mesmo antes da confirmação diagnóstica fetal. Esta medida tem por objetivo diminuir o risco de transmissão placentária do parasita. Com a sorologia positiva, iniciar esquema tríplice: • sulfadiazina 500 a 1000 mg VO 6/6 • pirmetamina 50 mg VO 1 vez ao dia • Ác. folínico 10 mg VO 1 vez ao dia em dias alternados

Este esquema deverá ser alternado com a espiramicina a cada 3 semanas até o termo. Caso não existam procedimentos para investigação de acometimento fetal, deve-se considerar infecção fetal presente (Roman et al, 2006; (Desmounts et al, 1974) Sulfa pode ser modificada por Clindamicina 600 mg VO 6/6 em caso de intolerância

Pirimetamina está contra-indicada antes de 20 semanas de gestação devido seu potencial teratogênico e o uso da sulfadiazina no terceiro trimestre deve ser monitorado devido à possibilidade de kernicterus no recém-nascido (Frenkel, 2002) Espiramicina é a droga a ser mantida nos extremos da gravidez: antes de 20 semanas e após 37 semanas

Mulheres infectadas durante a gestação forem propriamente tratadas e os recém-nascidos submetidos, por um ano, a um específico e clássico antiparasitário tratamento para toxoplasmose, os riscos de alterações neurooculares diminuem de 50 para 8%(Pinard et al, 2003) A reativação da doença na gravidez em pacientes previamente infectadas não é relevante, entretanto, em pacientes imunodeprimidas, devese rastrear uma possível reativação, solicitando sorologia a cada trimestre

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO Quanto mais precoce a infecção materna, maior o risco de acometimento fetal grave, porém, quanto mais tardia a infecção aguda, maior o risco de transmissão vertical, onde reside o fato do profissional da saúde saber diagnosticar, conduzir e tratar a paciente acometida A importância desta infecção para a assistência pré-natal reside no fato de, havendo falhas nas medidas de prevenção, ainda pode ser facilmente diagnosticada e tratada durante a gestação, evitando, assim, graves seqüelas neonatais

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