Гр 301 -А Алиева Тамила Вишнякова Анастасия Перинатальные

Гр. 301 -А, Алиева Тамила, Вишнякова Анастасия Перинатальные повреждения нервной системы новорожденного

Перинатальное поражение ЦНС - это группа патологических состояний, характеризующихся поражением головного мозга в перинатальный период, то есть с 28 (22) недели беременности по 7 день жизни. Перинатальное поражение ЦНС часто приводит к такому заболеванию, как перинатальная энцефалопатия (ПЭП).

Этиология 1. Соматические заболевания матери (хронические заб-ния) 2. Инфекционные заболевания или обострение хронических очагов инфекции в организме матери в период беременности. 3. Нарушение питания и общая незрелость беременной женщины. 4. Наследственные заболевания и нарушения обмена веществ. 5. Патологическое течение беременности (ранние и поздние токсикозы, угроза прерывания беременности и пр. ). 6. Вредные воздействия окружающей среды, неблагоприятная экологическая обстановка 7. Патологическое течение родов (стремительные роды, слабость родовой деятельности и пр. ) и травмы применении родового пособия. 8. Недоношенность и незрелость плода с различными нарушениями его жизнедеятельности в первые дни жизни.

Основная причина поражения головного мозга у плода и новорождённого - гипоксия, развивающаяся при неблагополучном течении беременности, асфиксии, а также сопровождающая родовые травмы, инфекционные и другие заболевания плода и новорождённого.

Основная причина поражений спинного мозга - травмирующие акушерские пособия при большой массе плода, неправильном вставлении головки, тазовом предлежании, чрезмерных поворотах головки при её выведении, тракции за головку и т. д.

Классификация • гипоксические поражения ЦНС, при которых основным повреждающим фактором является недостаток кислорода, • травматические поражения, в этом случае ведущим повреждающим фактором является механическое повреждение тканей центральной нервной системы (головного и спинного мозга) в родах и в первые минуты и часы жизни ребенка, • дисметаболические и токсико-метаболические поражения, при этом основным повреждающим фактором являются нарушения обмена веществ в организме ребенка во внутриутробном периоде, • поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода: основное повреждающее воздействие оказывает инфекционный агент (как правило, вирус).

Внутричерепные кровоизлияния в ткань мозга или в окружающие ткани может возникать у любых новорожденных, однако особенно часто развиваются у недоношенных; около 20 % недоношенных новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г имеют внутричерепное кровоизлияние. Гематома в правой лобно-теменновисочной области

Внутричерепные кровоизлияния Факторы высокого риска: • затяжные роды, сопровождающиеся деформацией головки плода и сдавлением венозных синусов, • дыхательные расстройства, гиалиново-мембранная болезнь, • различные манипуляции, проводимые акушеркой (отсасывание слизи, заменное переливание крови и др. )

Виды кровоизлияний Субарахноидальное кровоизлияние является наиболее частым видом внутричерепного кровоизлияния. Может проявляться апноэ, судорогами, нарушением сознания или неврологическими нарушениями у новорожденных. Может привести к развитию сообщающейся гидроцефалии по мере роста младенца.

Виды кровоизлияний Субдуральное кровоизлияние (между наруж. и внутр. оболочками мозга), встречается реже благодаря совершенствованию акушерской помощи. Возникают у новорожденных при первых родах, у крупных новорожденных или после тяжелых родов. Первым проявлением могут быть судороги; быстро увеличивающиеся размеры головы или неврологические нарушения - гипотония, слабый рефлекс Моро или распространенное кровоизлияние в сетчатку глаза.

Виды кровоизлияний Внутрижелудочковое и/или кровоизлияние в ткань мозга обычно возникает в течение первых 3 дней жизни и является наиболее грозным. Часто возникают у недоношенных новорожденных. Большинство кровоизлияний небольшие по объему. Часто предшествует гипоксия-ишемия. Она нарушает сосудистую мозговую ауторегуляцию и увеличивает мозговой кровоток и венозное давление, что создает вероятность кровоизлияния. Большинство внутрижелудочковых кровоизлияний являются бессимптомными, однако большие кровоизлияния могут вызывать апноэ, цианоз или внезапный коллапс.

Клиника К I группе симптомов (кровоизлияния в мозговое вещество и мозговые оболочки) относятся: • беспокойство ребенка, вскрикивания, позевывание • автоматические движения конечностями (множ. ) • большой родничок напряжен • тонико-клонические судороги • косоглазие, птоз (опущение верхнего века) • нистагм (движение глаз большой частоты) • приступы асфиксии, урежение ЧСС Через 4 -5 дней все симптомы или исчезают или наступает период угнетения нервной системы и параличей

Клиника Симптомы II группы (кровоизлияния в мозжечок и мозговые желудочки) гораздо тяжелее. Фазы раздражения обычно не бывает, и сразу наблюдаются симптомы угнетения: • дыхание прерывистое с частыми остановками • цианоз, хватание воздуха ртом • вялость • мышечный тонус понижен, редко повышен • глаза широко открыты, устремлены вдаль • отсутствуют глотательный и сосательный рефлексы брадикардия. • быстро развивается коматозное состояние • гипертермия

Лечение в остром периоде При необходимости: • проводят реанимационные мероприятия • вводят кровезаменители • мочегонные (предотвращения отека мозга и легких). Направлено на восстановление: • деятельности ЦНС • дыхания • сердца • нормализацию обмена веществ При возбуждении назначают: • кровообращения • фенобарбитал • функции надпочечников. • сульфат магния • седуксен (реланиум) • дроперидол Для снижения внутричерепного давления производят пункцию, которая заключается в проколе спинномозговых оболочек и удалении из полости излишней жидкости

Лечение С улучшением состояния начинают проводить комплекс мероприятий, направленных на восстановление деятельности ЦНС: • витамины группы В, • глютаминовая кислота, • вещества, улучшающие обмен веществ в мозге (аминалон, церебролизин), • массаж, гимнастика, • в более позднем возрасте – занятия с логопедом. Дети, перенесшие внутричерепную родовую травму, обязательно должны находиться под наблюдением невропатолога и ортопеда, педиатр к моменту выписки таких детей из роддома должен быть информирован о состоянии их, проведенном лечении, рекомендациях.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) - состояние, при котором мозг не получает достаточное количество кислорода. ГИЭ может быть смертельной. Клетки мозга начинают отмирать всего через пять минут после прекращения поступления к ним кислорода. Болезнь также может вызвать долговременные осложнения, в том числе проблемы умственного развития, судороги и церебральный паралич. Развитие клиники и течение болезни очень зависит от степени тяжести ГИЭ.

Легкая ГИЭ Мышечный тонус слегка повышен, и могут быть оживлены сухожильные рефлексы в течение первых нескольких дней. Преходящие поведенческие нарушения: сосание, раздражительность, беспокойство или сонливость. Спустя 3 -4 дня неврологический статус приходит к норме.

ГИЭ средней степени тяжести Новорожденный в состоянии летаргии: вял, сонлив, с симптомами мышечной гипотонии, сухожильные рефлексы снижены. Рефлексы новорожденного (хватательный, сосательный, Моро) резко снижены или отсутствуют. Периоды кратковременных апноэ. Судороги в первые сутки жизни. Полное неврологическое восстановление возможно в течение 1 -2 недель (хороший отдаленный прогноз). После начального периода благополучия может последовать внезапное ухудшение. В течение этого периода может увеличиться интенсивность судорог.

Тяжелая ГИЭ • Ступор или кома • Дыхание нерегулярное, ребенок нуждается в аппаратной поддержке дыхания. • Диффузная гипотония мышц и глубокое снижение сухожильных рефлексов. • Рефлексы новорожденного (сосательный, глотательный, хватательный, Моро) отсутствуют. • Глазодвигательные нарушения, нистагм, экзофтальм и отсутствие симптома «кукольных глаз» (отсутствие содружественных движений глазных яблок). • Зрачки широкие не реагируют на свет. • Ранние и частые судороги, резистентные к стандартной терапии. Судороги носят генерализованный характер. • Нарастает угнетение сознания, и появляется напряжение родничка, свидетельствующее о нарастании отека мозга. • Нестабильность сердечного ритма и АД, и наступление смерти от кардиореспираторных нарушений

У детей, выживших после ГИЭ: • Cознание восстанавливается к 4 -5 дню жизни. • Гипотония и трудности с кормлением сохраняются, что требует проведения зондового питания на протяжении недель и месяцев.

Прогноз При тяжелых ГИЭ летальность превышает 50%. Более половины детей погибают в первый месяц жизни. Среди младенцев, выживших после тяжелой ГИЭ, самые частые причины инвалидности – олигофрения, эпилепсия, ДЦП. После тяжелой ГИЭ: 80% детей имеют серьезные осложнения, 10 -20 % - средне-тяжелые, и до 10 % - здоровы. После средне-тяжелой ГИЭ: 30 -50% имеют серьезные долгосрочные осложнения, и 10 -20 % имеет небольшие отклонения. Дети с умеренной ГИЭ чаще всего не имеют тяжелых осложнений со стороны ЦНС. Но в дальнейшем у таких детей могут наблюдаться функциональные отклонения. В группе школьников, перенесших умеренную ГИЭ, 15 -20 % имели значительные трудности обучения, даже при отсутствии явных симптомов повреждения мозга. Все дети, перенесшие средне-тяжелую или тяжелую ГИЭ, должны продолжать наблюдение у невролога.

Профилактика родовой травмы новорожденных заключается в своевременном выявлении и лечении осложнений и заболеваний беременных и рациональном ведении родового акта с учётом состояния плода.

Диагностика Диагноз перинатального поражения головного мозга может быть поставлен только на основании клинических данных, данные различных методов исследования носят лишь вспомогательный характер и бывают необходимы не для постановки самого диагноза, а для уточнения характера и локализации поражения, оценки динамики заболевания и эффективности лечения.

Доп. методы исследования • УЗИ (в том числе сосудов) • ЭХО-ЭГ • Нейросонография (метод эхографической визуализации головного мозга новорожденного и ребёнка до 1 года) • Допплерография • Электроэнцефалография (производят во время сна) • Видеомониторинг (анализ двигательной активности ребенка по видеозаписям) • Электронейромиография • КТ • МРТ • Анализ крови (повышенная возбудимость может быть связана с нарушением обмена веществ) • Исследование щитовидной железы (определение гормонального статуса)

Кормление детей с родовой травмой Способ кормления ребенка с родовой травмой определяет врач (грудью матери или сцеженным грудным молоком из ложечки или из бутылочки, при тяжелом состоянии – парентерально или с помощью зонда). Кормить нужно медленно, малыми порциями с частыми перерывами, выбрав правильное положение при кормлении (возвышенное).

Мониторинг состояния ребенка Заключается в: • регистрации характера дыхания • регистрации ЧСС, ЧДД, АД • наличие возбудимости или сонливости • наличие судорог • срыгивание, рвота • анорексия • появлении патологических рефлексов (необычные для данного возраста) и неврологических симптомов

Реабилитация Необходимо наблюдении педиатра, невропатолога и ортопеда. Ребенок с внутричерепной родовой травмой находится под наблюдением врачей в стационаре. Ему назначается медикаментозное лечение, направленное на рассасывание кровоизлияния. Кроме этого назначаются физиотерапия, массаж, гимнастика. У детей хорошие восстановительные способности, поэтому мозг часто приходит в норму. Если внутричерепная родовая травма осложнилась церебральным параличом или эпилепсией, то таких детишек наблюдают в специализированных клиниках. Если таких серьезных осложнений нет, то наблюдение проводится участковым невропатологом.

Новинки реабилитация Методика мягкого вибромассажа в условиях невесомости (реабилитационная кроватка «Сатурн» ). Ребенка помещают на индивидуальной пеленке в нагретую до требуемой температуры «псевдожидкость» из стеклянных микрошариков, двигающихся в кровати под воздействием воздушного потока.

Новинки реабилитация Метод «сухой иммерсии» , при котором создается эффект частичной имитации внутриутробного состояния ребенка. Малыши располагаются на полиэтиленовой пленке, свободно лежащей на покачивающейся поверхности воды с t 35~37°С

Отдаленные последствия натальных травм • сколиоз, торчащие лопатки, сутулость, вялая осанка • к 10 – 12 годам ранний шейный остеохондроз • сосудистые симптомы (головная боль, чаще односторонняя, распространяется от шейно-затылочной области к вискам) • головокружения, туман перед глазами, шум и звон в ушах • нарушения зрения и слуха • потеря сознания при резких поворотах головы (пережатие артерий изза смещений позвонков) • энурез • затрудненное речевое развитие, • нервные тики, нарушение координации тонких движений • снижение мышечного тонуса в конечностях • эректильная дисфункция • нарушения менструального цикла • эпилепсия • рано проявляющийся атеросклероз • нарушения обмена веществ • хроническая усталость

Благодарим за внимание!