ГОУ ВПО ЮУГМУ Росздрава Особенности течения гнойных ран челюстнолицевой области, принципы патогенетической терапии. Выполнил студент 273 группы Волков А. Л. 2013 г.
Гной продукт действия на живую ткань гноеродных бактерий и некоторых химических агентов, вызывающих изменение и даже омертвение отдельных клеточных элементов, затем размягчение омертвевшего очага и пропитывание его гнойными тельцами, лейкоцитами, способными к размножению.
Состав: n гнойной «сыворотки» , содержащей растворённые в ней альбумины, глобулины, протеолитические, гликолитические и липолитические ферменты микробного илилейкоцитарного происхождения, холесте рин, лецитин, жиры, мыла, примесь ДНК; n тканевого детрита; n клеток, главным образом живых или дегенерированных микроорганизмов или нейтрофильных лейкоцитов (гнойные тельца, шарики, клетки). В особых случаях в гное преобладают эозинофилы или мононуклеары.
Рана челюстно лицевой области — это нарушение целостности кожи, слизистых или серозных оболочек с повреж дением различных тканей и органов челюстно лицевой системы, вызванное механическим воздействием, сопровождающееся кровотечением с образованием гноя.
Особенности ранений лица: обильное кровотечение при повреждении крупных артерий, вен; выраженное зияние краев при рассечении мимических мышц лица; несоответствие между видом пострадавшего и тяжестью повреждения из за сокращения и смещения кожно мышечных лоскутов; маскировка значительной кровопотери повреждении языка, мягкого нёба, так как пациент заглатывает кровь; аспирационная асфиксия у пострадавших в бессознательном состоянии.
Признаки зависят от характера ранящего агента и морфологических особенностей раны. В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными (в пределах кожи и подкожной жировой клетчатки) или глубокими, когда поврежда ются мышцы с сосудами и нервами. Раны ли ца иногда проникают в полость рта, носа, придаточные пазухи, сочетаются с повреж дением других ОР органов, Л глаз, мозгового черепа.
Классификация n Различают раны резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, рвано ушибленные и др. в зависимости от вида и формы ранящего предмета и характе ра поврежденной ткани. В области носа, уха, губ бывают укушенные раны, наносимые животными или человеком. Ткани по краям ушибленных и рваных ран размозжены, воз можен их дефект. Форма раны — самая раз нообразная. n Резаные, колотые, рубленые раны, как правило, зияют, имеют ровные, кровоточа щие края без дефекта тканей, хорошо опре деляемый раневой канал. Рубленые раны не редко сочетаются с повреждением костей. Картина во многом зависит от локализации раны. Для повреждения лица характерны ге матомы, ссадины на коже, повреждение слюнных желез ведет к зиянию краев раны, истечению слюны изо рта. Как правило, раз рывается слизистая оболочка губ, щек вслед ствие повреждения их о зубы. Раны часто за грязняются содержимым рта. Прием пищи затруднен, речь нарушена. При локализации раны в области верхней и нижней губ ее края зияют, и вследствие сокращения мышц дефект тканей увеличивается. Из за повреждения кру говой мышцы нарушается ерметизм г полости рта, поэтому наблюдается истечение слюны, затруднены речь и прием пищи. Рана быстро инфицируется содержимым полости рта.
n n n Раны подглазничной и щечной областей характеризуются зиянием вследствие сокра щения мимических мышц, отека прилежа щих тканей. Наиболее выражен отек в под глазничной области и на нижнем веке; иногда он распространяется на верхнее веко. При инъекцировании конъюнктивы за счет отека нарушается отделение слезы. Если же рана захватывает нижнее веко, конъюнктиву, то, наоборот, отмечаются чрезмерное выде ление слезы, отек конъюнктивы. Раны тка ней околоушно жевательной области отли чаются кровотечением из глубины тканей, отеком краев. Особенности ран обусловлены повреждением слюнной железы и лицевого нерва. В первом случае из раны обильно вы текает слюна, во втором — наступает парез мимических мышц на стороне поражения. На этапе заживления ран этой локализации могут иметь место рубцовые изменения соб ственно жевательной мышцы и грубое руб цевание ее — контрактура. При ранении тка ней поднижнечелюстной области возможно повреждение лицевой артерии и вены, под нижнечелюстной слюнной железы, реже — гортани или трахеи, тканей дна полости рта и языка. Ранение носа сопровождается значитель ным отеком прилежащих тканей, кровотече нием. Наблюдается кровотечение из носовых ходов. Отек располагается у основания носа и в соседних областях лица — подглазнич ной, щечной, верхней губы. При возникнове нии дефекта носа обезображивается лицо, устранить его можно проведением сложных реконструктивных операций. Нередки случаи ранения тканей преддве рия и собственно полости рта вращающимся бором или сепарационным диском. Если при ранении бором или фрезой образуется глубо кая рваная рана с узким каналом, то при ра нении сепарационным диском рана резаная. Наиболее опасны такие ранения в подъязыч ной области, где могут быть повреждены проток поднижнечелюстной слюнной желе зы, язычные нерв и вена, а главное — одно именная артерия. Обильное кровотечение, значительный отек переходят на дно полости рта, корень языка, что представляет угрозу асфиксии.
n n n Повреждение сосудов шеи возникает при ранении колющими, острыми предметами — ножом, стеклом, куском металла или дерева. Ранения представляют большую опасность, так как при них могут повреждаться магистральные (крупные) сосуды — лицевые ар терия и вена, другие ветви наружной сонной артерии, яремная вена. В одних случаях ранение крупных сосудов ведет к обильному кровотечению, в других — к развитию гема том, которые и спасают травмированного от кровотечения. Ранения языка характеризуются зиянием их краев, значительным отеком, в связи с чем болезненны глотание и движения языка. Раны при укусах животных, змей, насекомых опасны, так как всегда инфицированы. При укусе змей, насекомых в рану попадают ток сины. Укушенная рана, нанесенная собакой, медведем, лошадью, характеризуется размозжением тканей. При укусах мышей, крыс, лисиц рана чаще бывает рваной или точечной. Укус мышей, крыс, лисиц может быть причиной развития сибирской язвы, туляремии и других опасных инфекций. Большие раневые поверхности при укусах крупных животных могут быть сквозными и проникающими, часто с дефек том мягких тканей — кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц. При укусах собак всегда есть опасность заражения вирусом бешенства.
А. М. Чернух (1979) предложил различать в динамике воспалительного процесса пять следующих друг за другом стадий: n n n Первая стадия - первичная сосудистая реакция, протекающая двухфазно в виде кратко временной вазоконстрикции с последующим длительным периодом вазодилятации на уровне микроциркуляторного русла и развития повышенной проницаемости сосудов. Вторая стадия - дальнейшее повышение проницаемости сосудов, особенно на уровне по сткапиллярных венул, резкое замедление кровотока с адгезией лейкоцитов. Третья стадия - еще большее замедление кровотока вплоть до полной его остановки, экс судация жидкости и миграция лейкоцитов через стенки капилляров и венул. Четвертая стадия - развитие процессов очищения раны с активацией хемотаксиса и фа гоцитоза микробных тел и некротических тканей. Пятая стадия - преобладание репаративных процессов.
n n n Как следует из представленной классификации, сосудистая реакция, вовлекающая артерио лы, капилляры и венулы в зоне повреждения тканей, представлена тремя основными взаимосвя занными процессами. В первую очередь происходят изменения самих сосудов. Развивающаяся сразу после повреждения фаза вазоконстрикции уже через 5 10 минут сменяется фазой вазодиля тации, изменяется проницаемость сосудистой стенки. Вторая группа процессов обусловлена внутрисосудистыми изменениями, заключающимися в развитии стаза, нарушении процессов свертывания крови, изменении реологических свойств крови и параметров форменных элементов. И, наконец, третья группа процессов представлена внесосудистыми изменениями, к кото рым можно отнести развитие, периваскулярного вещества, повреждение нервных окончаний и т. д.
Патогенез Раны различных областей и органов заживают по единым биологическим законам. Морфо логически процесс заживления раны может протекать различно в зависимости от анатомического субстрата поражения, степени инфицированности, общего состояния организма, характера ле чебных мероприятий. Однако в любом случае течение раневого процесса отражает один из клас сических типов заживления: заживление первичным натяжением, заживление вторичным натя жением, заживление под струпом. По определению В. И. Стручкова и соавт. (1975), раны, образовавшиеся после операции по поводу острых гнойных процессов (вскрытие абсцессов, флегмон) относятся к первичным гной ным ранам и заживление их протекает по законам вторичного натяжения. Установлено, что в области воспаления отмечается значительная активация окислительных процессов, нарушение электролитного баланса, обусловленное перемещением внутриклеточного калия во внеклеточное пространство, а натрия и воды внутрь клеток.
Вследствие преобладания в условиях кислородной недостаточности анаэробного тканевого обмена и накопления молочной кислоты развивается выраженный тканевой ацидоз. Прогресси рующий ацидоз значительно усиливает явления местного отека тканей, что сопровождается до полнительной ишемией тканей и усилением болевого синдрома. По механизмам развития ацидоз может быть первичным и вторичным. Первичный ацидоз развивается в результате действия по вреждающего фактора и нарастает очень быстро. Однако спустя некоторое время развившийся ацидоз будет купирован буферными системами тканей. Вторичный ацидоз возникает в результа те метаболических нарушений, включающих нарушения углеводного и белкового обмена, по вреждения клеточных структур, снижения дыхательного коэффициента и др. Вторичный ацидоз носит стойкий характер и при значительном снижении р. Н может приводить к необратимым из менениям в биологических структурах.
Для I фазы раневого процесса характерны выраженные воспалительные изменения краев и стенок раны: отечность, гиперемия кожи, прогрессирующая инфильтрация тканей, болезнен ность при пальпации. При нарастающем поражении подкожной жировой клетчатки зона отечно сти и инфильтрации нередко очень обширна, что является неблагоприятным признаком. Наличие плотного болезненного инфильтрата без четких границ характерно для развития затеков и рас пространения гнойного процесса. Нередко гнойный процесс быстро распространяется в подкож ной жировой клетчатке. При этом может наблюдаться небольшое гноетечение на фоне высокой лихорадки. Это характерно для некло стридиальной анаэробной инфекции. Поверхность и стен ки раны приобретают серый оттенок, покрываясь сплошным фиброзно гнойным налетом. В ней определяются участки очевидного некроза.
Вид возбудителя воспалительного процесса во многом определяет его течение, характер грануляций и отделяемого. Так, стафилококковому поражению присуще, в основном, бурное те чение местного процесса и образование густого гноя желтоватого цвета. Стрептококковая ин фекция имеет тенденцию к диффузному распространению. При этом обычно наблюдается мас сивное пропитывание клетчатки жидким гноем желто зеленого цвета. Анаэробная инфекция обу славливает альтеративный характер течения воспалительного процесса и жидкое зловонное от деляемое, напоминающее сукровичную жидкость. Для палочки сине зеленого гноя и протея ха рактерно вялое, затяжное течение с отчетливыми явлениями общей интоксикации. Возникновение явлений, характерных для воспаления, обусловливается накоплением в по врежденных тканях специфических биологически активных веществ. Общим признаком всех этих веществ служит появление или резкая их активация в поврежденных тканях. Другой осо бенностью химических регуляторов воспаления является то, что большинство из них проявляет высокую активность в ничтожно малых концентрациях.
Известные медиаторы раневого процесса имеются, как правило, в любой ране, а их соот ношение определяет характер течения патологического процесса и скорость заживления раны. В основном их можно разделить на плазменные (циркулирующие) медиаторы (кинины, факторы свертывания крови и фибри нолиза, система комплемента) и медиаторы местного происхожде ния (биогенные амины, простогландины, лейкотрины, лизосомальные компоненты, лимфо кины, тканевые тромбопластины), связанные со многими клетками крови: ней трофилами, макрофага ми, лимфоцитами, базофилами, тромбоцитами и др.
В результате активации фагоцитов и действия их продуктов медиаторов воспаления и ферментов происходит очищение раневой поверхности от гнойно некротических масс и пере ход во вторую фазу раневого процесса. Под влиянием медиаторов воспаления формируется грануляционная ткань (рис. 1). Образо вание и созревание грануляционной ткани результат действия на ее клеточные элементы рост ковых факторов различной гистогенетической направленности, продуцируемых макрофагами, лимфоцитами и фибробластами. Среди цитокинов, регулирующих рост и дифференцировку фиб робластов, на ранних сроках заживления выступает ростковый фактор из тромбоцитов. Транс формирующий фактор роста (ТФР) участвует в образовании грануляционной ткани, стимулирует пролиферацию фибробластов и ангиогенез сосудов. Под влиянием цитокинов, в частности ИЛ 1, регулируется рост не только фибробластов, но и клеток эндотелия, стимулируется миграция эпи дермальных клеток в ране, новообразование эпидермиса, регенерация нервных окончаний с ин дукцией выработки ростковых факторов в нервной ткани. Одни цитокины (ИЛ 1, ФНОα и ТФРβ) индуцируют синтез коллагена фибробластами, тогда как другие (ИФγ, ИЛ 1 в высоких дозах, ФНОα) подавляют коллагеносинтетическую функцию. Таким образом, цитокины могут позитив но и негативно регулировать заживление раны.
Следовательно, исход раневого процесса определяется совокупностью межклеточных взаимодействий лимфоцитов, макрофагов, фибробластов, эндо телиапьных и других клеток че рез прямые рецепторные и медиаторные контакты по принципу саморегуляции. Дисбаланс в вы работке цитокинов может нарушить существующие в локальной системе взаимосвязи, что при ведет к длительному заживлению раны, образованию келоидов и др.
Доврачебная помощь n Уложить пострадавшего на живот или на бок поврежденной стороной. n Повернуть голову в сторону повреждения. n Наложить асептическую давящую повязку. n Проверить проходимость дыхательных путей, удалив из ротовой полости сгустки крови, рвотные массы, инородные тела (сломанные зубы, протезы). n Вывести язык (до зубов!) для профилактики асфиксии. n Примечание. Запрещается извлекать язык изо рта во избежание его прикусывания при транспортировке. n Зафиксировать язык с помощью воздуховода или булавкой и бинтом. n Провести простейшие противошоковые мероприятия. n Транспортировать пострадавшего в ЛПУ.
Лечение гнойных ран лица Загрязненная микробами рана становится инфицированной с того момента, как внедрившаяся инфекция вызывает местную реакцию со стороны окружающих тканей и общую — со стороны организма. Наиболее инфицированными являются раны с размозженными краями, с разрывами мышц и раздроблением костей, а также раны с внедрением осколков снарядов, пуль и других инородных тел. Как было упомянуто выше, развитию инфекции при огнестрельных ранах благоприятствует понижение сопротивляемости тканей в стенках пулевого канала. Закрытые раны с узкими и глубокими осколочными и пулевыми карманами более благоприятствуют развитию инфекции, чем открытые зияющие раны и раны с дефектами мягких тканей и костей. Раны с переломами челюстей, проникающие в полость рта, инфицируются как снаружи, так и со стороны полости рта.
n n Лечение ран начинают с первичной хирургической обработки (ПХО) мягких тканей. Кожу обрабатывают теплой стерильной водой с мылом так, чтобы жидкость не попадала в глубь тканей, а затем бензином и этиловым спиртом. Обязательно выбривают волосы в окружности, а рану обрабатывают антисептическими растворами (перед данной процедурой проводят обезболивание), что позволяет механически удалить сгустки крови, грязь, инородные тела. Затем проводят послойное сшивание раны. Если первичная хирургическая обработка проведена в первые 48 часов после травмы, то рану ушивают наглухо с введением дрена жа, если позже 48 часов и имеются признаки гнойного воспаления, то глухой шов может быть наложен в области век, губ, крыльев носа, ушной раковины, надбровной области и на слизистую оболочку полости рта. В дру гих случаях вопрос решают индивидуально, накладывая редкие швы, тем самым достигая соприкосновения краев раны.
n Лечение инфицированных ран следует вести соответственно каждому отдельному периоду раневого процесса. В начальном периоде внедрения инфекции в некротизированные, нежизнеспособные ткани, т. е. с момента начала воспалительных явлений в виде гиперемии, отека и клеточной инфильтрации, мероприятия должны быть направлены к механической очистке полости раны и ее внутренней поверхности: удаляют инородные тела, оставшиеся в ране, иссекают пекротезированные ткани, по возможности до поверхности здоровых тканей. n Узкое отверстие глубоких ран, представляющих замкнутую инфицированную полость, расширяют, чтобы обеспечить хороший отток содержимого и дренаж раны; в некоторых случаях, когда раневой карман приближается к поверхности кожи, с противоположной стороны раны нужно сделать противоотверстие, например, при глубоких карманах дна полости рта, проникающих до подкожной клетчатки подчелюстной области. При бытовых и огнестрельных ранах, проникающих в полость рта, лучшим методом очищения раны служит систематическое 3— 4 раза в день промывание раны и полости рта слабыми дезинфицирующими растворами, всасывание которых через рану и слизистую не представляет вреда для организма. Сюда относится прежде всего раствор марганцовокислого калия 1 : 1 000 — 1: 2 000, 3%) раствор борной кислоты, перекись водорода (1 столовая ложка официнального раствора на 1 стакан воды), 2% раствор соды.
Скачать презентацию ГОУ ВПО ЮУГМУ Росздрава Особенности течения гнойных ран
Волков.ppt