ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им Н

ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра анестезиологии и реаниматологии Иллюстративный материал лекции по теме: Основы анестезиологии Д. м. н. профессор Лаврентьев А. А. Воронеж 2007

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ клиническая дисциплина, изучающая обеспечение защиты организма от всех стрессорных воздействий.

Стрессорные воздействия (факторы): ¡ ¡ ¡ боль нарушение целостности и деструктуризация тканей (механическая травма, химическое повреждение и др. ) вегетативная дисрегуляция критическое нарушение параметров гомеостаза психоэмоциональный дисбаланс и др.

Основные направления анестезиологии ¡ ¡ анестезиологическое обеспечение операционных вмешательств. лечение острых и хронических болевых синдромов.

Анестезиологическое обеспечение операционных вмешательств: 1. создание оптимальных условий для антистрессовой защиты организма пациента: l l l 2. адекватное пред-, интра- и послеоперационное обезболивание; коррекция вегетативного баланса и параметров гомеостаза; коррекция психоэмоционального статуса (профилактика и лечение нежелательных эмоциональных реакций); создание оптимальных условий для работы хирургов: l l исключение двигательной активности (иммобилизация) пациента; контроль и управление функциями систем жизнеобеспечения;

ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И БОЛИ И ОБЕЗБОЛИВАНИИ НОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА: ¡ ¡ ¡ болевые рецепторы (ноцицепторы) афферентные нервные волокна ноцицептивные структуры ЦНС (спинальные и супраспинальные интегративные центры) АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА: ¡ ¡ ¡ противоболевые рецепторы (антиноцицепторы); эфферентные нервные волокна; антиноцицептивные структуры ЦНС; ЗАДАЧИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ: ¡ ¡ подавление ноцицепции. активация антиноцицепции.

Ноцицепция: этиологический фактор ↓ алгогены ↓ ноцицепторы ↓ афферентные волокна (А и С) ↓ дорсальные рога спинного мозга ↓ спинальные тракты ↓ таламус ↓ кора больших полушарий ↓ ответные реакции

Этиологические факторы боли: - запредельное механическое, термическое или химическое раздражение Алгогены (болевые медиаторы): ¡ ¡ ¡ тканевые – гистамин, серотонин, ацетилхолин, простагландины, простациклин, лейкотриены, цитокины, ионы Н+ и К+ и др. плазменные – брадикинин и др. из нервных окончаний – субстанция Р, кальцитонин-гемродственный пептид и др.

Ноцицепторы: ¡ ¡ ¡ механоноцицепторы; термоноцицепторы; хемоноцицепторы; мономодальные ноцицепторы – активируются при действии только одного фактора; полимодальные ноцицепторы – активируются при действии всех факторов;

Афферентные нервные волокна: ¡ ¡ А-∆-волокна – миелинизированные – проводят афферентную болевую импульсацию преимущественно от механо- и терморецепторов. При их раздражении возникает локализованная боль; С-волокна – немиелинизированные – проводят афферентную болевую импульсацию преимущественно от хеморецепторов. При их раздражении возникает делокализованная боль.

Ноцицептивные структуры ЦНС (интегративные центры): Спинальные: ¡ Дорсальные рога спинного мозга Супраспинальные: ¡ Таламус ¡ Кора больших полушарий

Дорсальные рога спинного мозга – 3 группы нейронов: ¡ ¡ ¡ специфические ноцицептивные – возбуждаются только специфическими болевыми стимулами. Локализация: 1 -я пластина дорсальных рогов, где оканчиваются А- и С-афференты; нейроны широкого динамического диапазона – возбуждаются как ноцицептивными, так и неноцицептивными стимулами. Долго сохраняют повышенную возбудимость после нанесения стимула при отсутствии самого стимула. Локализация: 4 -я и 5 -я пластина дорсальных рогов; нейроны желатинозной субстанции – модулируют активность первых двух групп нейронов. Локализация: substantia gelatinosa (2 -я пластина дорсальных рогов); Проведение афферентной импульсации: 1. Спиноталамический тракт 2. Спиноретикулярный тракт 3. Спиномезенцефальный тракт

Таламус – коллектор афферентной импульсации: ¡ ¡ вентральное ядро (специфическая ноцицепция) медиадорсальное ядро (специфическая ноцицепция) вентробазальный комплекс (специфическая ноцицепция) интраламинарные ядра (неспецифическая ноцицепция) Кора больших полушарий восприятие, анализ и синтез ноцицептивной / антиноцицептивной информации: ¡ ¡ соматосенсорная зона (постцентральная извилина, фронтальная кора) ассоциативная зона.

Реализация ноцицептивных процессов в коре: 1. 2. 3. формирование ощущений первичной быстрой хорошо локализованной боли, ноцицептивная импульсация поступает по А-∆и С-волокнам; формирование ощущений вторичной нелокализованной диффузной боли, ноцицептивная импульсация поступает по Сволокнам; активация антиноцицептивной системы и формирование немедленной ответной реакции организма, направленной на устранение повреждающего стимула.

Антиноцицепция: ноцицептивные воздействия (болевые стимулы) ↓ активация антиноцицептивных структур ЦНС ↓ антиалгогены ↓ антиноцицепторы ↓ подавление проведения и восприятия боли

Антиалгогены (противоболевые медиаторы): l l l ГАМК – главный тормозной медиатор ЦНС, вызывает центральное торможение и снижение интенсивности восприятия ноцицептивной импульсации; норадреналин; серотонин; ДОФАмин – предшественник адреналина и норадреналина, важнейший посредник антиноцицептивных стимулов; опиоидные нейропептиды (эндорфины и энкефалины) – эндогенные морфиноподобные вещества, вызывают центральную дозозависимую анальгезию; неопиоидные нейропептиды (нейрокиназа А, субстанция Р, соматостатин, вазоактивный интестинальный пептид) – выполняют роль модуляторов боли.

Антиноцицепторы: ¡ серотониновые; адренорецепторы; ГАМК – рецепторы; дофаминергические рецепторы; ¡ опиатные рецепторы ¡ ¡ ¡ – сконцентрированы в антиноцицептивных структурах ЦНС (выделяют мю-, дельта- и каппа-опиоидные рецепторы).

Антиноцицептивные структуры ЦНС: ¡ ¡ ¡ ¡ центральное серое вещество; большое ядро шва; гигантоклеточное и парагигантоклеточное ядра; синее пятно (locus coeruleus); черное вещество (substantia nigra); красное ядро (nucleus rubber); мозжечок.

Факторы восприятия боли: ¡ ¡ интенсивность болевого стимула продолжительность болевого воздействия сопутствующие факторы (гипотермия, алкоголизация, применение фармакологических препаратов) индивидуальный порог болевой чувствительности (психотип + индивидуальные особенности реактивности нервной системы + наличие неврологической патологии + сопутствующие факторы)

Виды болевых реакций 1. 2. 3. Физиологические (адаптационные) Патологические (соматогенные, нейрогенные) Психогенные

Принципы обезболивания (анальгезии): № принцип фармакологическая группа препараты 1. ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС местные анестетики новокаин, лидокаин, тримекаин, ультракаин, маркаин и др. 2. подавление синтеза алгогенов (прежде всего – простагландинов) НПВС анальгин, кеторол, диклофенак натрия и др. ГКС дексаметазон, преднизолон и др. активация антиноцицептивной системы агонисты опиоидных рецепторов фентанил, морфин, промедол и др. ингибиторы NMDAрецепторов кетамин агонисты бензодиазепиновых рецепторов диазепам, феназепам, мидазолам и др. агонисты ГАМКрецепторов финлепсин, ламотриджин 3.

Принципы адекватной анальгезии: ¡ ¡ ¡ верификация вида боли - от этого зависит выбор методов анальгезии и их комбинаций; комбинирование методов обезболивания; концепция предупредительной анальгезии.

Анестезия – полное отсутствие всех видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной). ¡ ¡ ¡ местная анестезия – в пределах зоны действия введенного в ткани анестезирующего вещества. Т. о. анестезирован объем ткани, содержащий эффективную концентрацию анестетика. регионарная (проводниковая) анестезия – в пределах зоны иннервации конкретной ветви нерва, самого нерва или сегмента спинного мозга (в зависимости от метода). общая – на уровне всего организма.

Местная анестезия: ¡ ¡ местная аппликационная местная инфильтрационная Регионарная анестезия: ¡ ¡ проводниковая инфильтрационная проводниковая спинномозговая Общая анестезия к. п. – компонент наркоза: ¡ ¡ ¡ ингаляционная общая анестезия (наркоз) неингаляционная (внутривенная) общая анестезия (наркоз) комбинированная общая анестезия Многокомпонентная анестезия

Местная аппликационная анестезия: ¡ ¡ ¡ препараты: местные анестетики (новокаин, лидокаин, тримекаин, ультракаин и др. ); мишень действия препаратов: ноцицепторы топографо-анатомический уровень: поверхность контакта с анестетиком (кожа, слизистые)

Местная инфильтрационная анестезия: ¡ ¡ ¡ препараты: местные анестетики (новокаин, лидокаин, тримекаин, ультракаин и др. ); мишень действия препаратов: ноцицепторы топографо-анатомический уровень: ткани, инфильтрированные анестетиком

Регионарная проводниковая инфильтрационная анестезия: ¡ ¡ ¡ препараты: местные анестетики (новокаин, лидокаин, тримекаин, ультракаин и др. ); мишень действия препаратов: афферентные волокна в составе нервных стволов топографо-анатомический уровень: зона иннервации конкретного нерва

Регионарная проводниковая спинномозговая анестезия (эпидуральная, спинальная): ¡ ¡ ¡ препараты: местные анестетики (бупивакаин (маркаин)) мишень действия препаратов: нейроны дорсальных рогов спинного мозга топографо-анатомический уровень: зоны иннервации задействованных сегментов спинного мозга

Общая ингаляционная анестезия (наркоз): ¡ ¡ ¡ препараты: ингаляционные общие анестетики (= средства для наркоза) (закись азота (N 2 O), эфир, фторотан, севофлуран, ксенон и др. ) мишень действия препаратов: нейроны и рецепторы структур головного мозга (в т. ч. коры) топографо-анатомический уровень: все анатомические зоны организма

Общая неингаляционная (внутривенная) анестезия (наркоз): ¡ ¡ ¡ препараты: внутривенные общие анестетики (тиопентал натрия, диприван (пропофол), кетамин, натрия оксибутират и др. ) мишень действия препаратов: нейроны и рецепторы структур головного мозга (в т. ч. коры) топографо-анатомический уровень: все анатомические зоны организма

Наркоз – ¡ ¡ состояние охранительного торможения ЦНС, обусловленное действием фармакологических агентов и характеризующееся: общей анестезией и полным выключением сознания.

Теории наркоза: ¡ ¡ ¡ ¡ коагуляционная; липоидная; поверхностного натяжения; адсорбционная; гипоксическая; водных микрокристаллов Поллинга; мембранная; синаптическая.

Синаптическая теория наркоза – основные мишени действия общих анестетиков: l l на уровне синапсов: ¡ терминаль пресинаптического (афферентного) нервного волокна; ¡ зона образования медиатора; ¡ рецепторы пресинаптической мембраны; ¡ рецепторы постсинаптической мембраны; ¡ зона формирования постсинаптического потенциала действия; ¡ терминаль постсинаптического нервного волокна; на уровне мембраны нейронов – угнетение натриевых каналов с последующим блокированием поступления натрия в клетку.

Стадии наркоза (на примере изолированного действия эфира): 1. 2. 3. 4. стадия анальгезии (3 -8 мин. ) стадия возбуждения (1 -5 мин. ) хирургическая стадия (15 -20 мин. ) стадия пробуждения (от нескольких минут до нескольких часов)

1. Стадия анальгезии постепенное угнетение сознания; l сохранение тактильной и температурной чувствительности на фоне угнетения болевой; l гиперемия кожи лица; l зрачки нормальные, реакция на свет сохранена; l тахикардия, тахипноэ. Включает 3 фазы (Артузио, 1954): 1. частичная анальгезия; 2. полная анальгезия + частичная амнезия; l

2. Стадия возбуждения: ¡ ¡ ¡ речевое и двигательное возбуждение; гиперемия кожи лица; мидриаз, реакция зрачка на свет сохранена; тризм; гипертензия;

3. Хирургическая стадия: потеря всех видов чувствительности; ¡ бледность кожных покровов; ¡ мидриаз, реакция зрачка на свет сохранена, при передозировке – отсутствует; ¡ мышечная гипотония; ¡ гипорефлексия; ¡ брадипноэ; ¡ нормо- или умеренная гипотензия; Включает 4 уровня: 1. уровень движения глазных яблок; 2. уровень исчезновения роговичного рефлекса; 3. уровень расширения зрачка; 4. уровень диафрагмального дыхания (недопустим). ¡

4. Стадия пробуждения: постепенное восстановление сознания, чувствительности, спонтанного дыхания и мышечного тонуса (отображает в обратном порядке стадии наркоза).

Этапы и методика проведения наркоза: 1. 2. 3. введение в наркоз ( «индукция» ) поддержание наркоза ( «базис» ) выведение из наркоза

Введение в наркоз: 1. 2. 3. 4. мониторинг общего состояния АД, ЧСС, ЧДД; обеспечение венозного доступа (пункция или катетеризация вены, подключение инфузионной системы); внутривенное последовательное введение начальной дозы наркотических анальгетиков, анестетиков, миорелаксантов, атропина (для гипосекреторного и спазмолитического действия); обеспечение ИВЛ (к. п. – интубация трахеи), оксигенации, контроль состояния;

Поддержание наркоза: 1. 2. 3. подключение во вдыхаемую смесь ингаляционных анестетиков (как правило – закиси азота) (при тотальной внутривенной анестезии не производится); контроль состояния; внутривенное введение наркотических анальгетиков, анестетиков, миорелаксантов по мере нуждаемости; контроль состояния; симптоматическая терапия (коррекция АД, ЧСС, сердечного ритма, гемостаза);

Выведение из наркоза: 1. 2. 3. 4. продолжение ИВЛ и оксигенации без ингаляции анестетиков; внутривенное введение атропина (для подавления гиперсекреции) и прозерина (для интенсификации восстановления мышечного тонуса). отключение ИВЛ при появлении стабильных признаков самостоятельного дыхания; экстубация – при наличии условий: ¡ ¡ ¡ восстановление сознания; восстановление спонтанного дыхания; восстановление мышечного тонуса.

Критерии адекватности наркоза: ¡ ¡ ¡ адекватная анальгезия на фоне выключенного сознания; неосложненное течение интра- и послеоперационного периода; удобные условия для работы хирургов.

Принципы современного анестезиологического пособия: 1. 2. 3. 4. 5. безопасность; удобство для пациента; удобство для работы хирурга; удобство для работы анестезиолога; эффективная антистрессовая защита организма пациента в пред-, интра- и послеоперационном периоде.

Компоненты современного анестезиологического пособия ¡ ¡ ¡ наркоз – общая анестезия и выключение сознания (кроме операций в условиях местной или регионарной анестезии); нейровегетативная стабилизация (торможение вегетативных реакций); психоэмоциональная стабилизация (достижение седативного и транквилизирующего эффектов); миорелаксация (для большинства операций); управление газообменом – ИВЛ и адекватная оксигенация (для большинства операций); специфические компоненты (в кардиохирургии, нейрохирургии и т. д. ).

Фармакологические средства анестезиологического пособия ¡ ¡ ¡ ¡ Общие анестетики 1. ингаляционные (закись азота, севофлуран, ксенон) 2. неингаляционные Наркотические анальгетики (фентанил, промедол, морфин) Транквилизаторы (бензодиазепины: феназепам, диазепам, мидазолам) Нейролептики (дроперидол) Миорелаксанты 1. деполяризующие (короткого действия)(дитилин) 2. недеполяризующие (длительного действия) (пипекуроний, ардуан, аперомид) Местные анестетики (новокаин, лидокаин, маркаин) Ненаркотические анальгетики (НПВС: кеторол, кетонал, анальгин, перфалган)

Технические средства анестезиологического пособия аппараты ингаляционного наркоза; 2. аппараты ИВЛ; 3. устройства подачи дыхательной и газонаркотической смеси пациенту (лицевые маски, ларингеальные маски, интубационные трубки, комбитрубки, трахеостомические канюли). Дыхательные контуры: 1. 2. 3. 4. открытый полуоткрытый закрытый полузакрытый

Процессы и функции, контролируемые во время анестезиологического пособия: ¡ ¡ ¡ ¡ психоэмоциональный статус; уровень сознания; уровень анальгезии; патологические рефлексы; уровень оксигенации и параметры ИВЛ; параметры гемодинамики; миорелаксация;

Организационная структура современного анестезиологического пособия: выявление показаний к операции (анестезиологическому пособию) ↓ определение срочности вмешательства (плановое, срочное или экстренное) ↓ определение степени анестезиологического риска ↓ предоперационный период (дообследование и коррекция состояния с учетом: ¡ характера патологии, ¡ срочности вмешательства, ¡ степени анестезиологического риска) ↓ интраоперационный период ↓ послеоперационный период

Предоперационный период - время от момента принятия решения к проведению операции до начала операции. 1. 2. 3. 4. оценка срочности вмешательства и анестезиологического риска; предоперационная антистрессовая защита организма пациента; подготовка больного к интраоперационному периоду; предоперационный мониторинг и коррекция состояния больного.

Определение срочности хирургического (анестезиологического) вмешательства ¡ ¡ ¡ плановые вмешательства – при которых состояние пациента и характер патологии позволяют произвести предоперационное обследование и подготовку в течение нескольких суток и более; срочные вмешательства –которые по жизненным показаниям необходимо произвести в течение ближайших 24 часов; экстренные вмешательства –которые по жизненным показаниям необходимо произвести в течение ближайшего часа;

Оценка степени анестезиологического риска: критерии баллы 1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: 1. 1. удовлетворительное 0, 5 1. 2. среднетяжелое 1 1. 3. тяжелое 2 1. 4. крайне тяжелое 4 2. ПАРАМЕТРЫ ОПЕРАЦИИ: 2. 1. поверхностные и малые полостные операции 0, 5 2. 2. операции средней продолжительности 1 2. 3. длительные операции 1, 5 2. 4. расширенные, реконструктивные и сосудистые операции без АИК 2 2. 5. операции в условиях АИК 2, 5 3. ПАРАМЕТРЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ: 3. 1. местная анестезия 0, 5 3. 2. регионарная анестезия 1 3. 3. наркоз в условиях ИВЛ 1, 5 1. наркоз в условиях ИВЛ + регионарная анестезия или корригирующая интенсивная терапия 3. 5. наркоз в условиях ИВЛ и АИК 2 2, 5

Оценка степени анестезиологического риска: количество баллов: степень риска: значение: 1, 5 I ст. низкий (незначительный) 2 -3 II ст. умеренный 3, 5 -5 III ст. значительный 5, 5 -8 IV ст. высокий 8, 5 и более V ст. крайне высокий

Подготовка больного к хирургическому (анестезиологическому) вмешательству: ¡ при экстренных вмешательствах: ¡оценка общего состояния, уровня сознания, параметров системной гемодинамики и внешнего дыхания (АД, ЧСС, качества пульса, ЧДД); ¡оценка степени тяжести патологических проявлений заболевания, по поводу которого планируется вмешательство (интенсивность кровотечения, болевого синдрома, сосудистой недостаточности и др. ) и соответствующая симптоматическая терапия (гемостаз, анальгезия, противошоковые мероприятия и др. ); ¡только необходимые обследования в зависимости от нозологического профиля (напр. – рентгенография поврежденных анатомических областей в травматологии, КТ головы в нейрохирургии и т. п. ); ¡при возможности – сбор основных анамнестических данных (принципиальны анамнез болезни, аллергологический и трансфузиологический анамнез, переносимость лекарств), регистрация ЭКГ, общий анализ крови; ¡ ¡те при срочных вмешательствах: же лечебно-диагностические мероприятия, что и при экстренных вмешательствах; ¡предоперационное дообследование в необходимом объеме – ЭКГ, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (необходимые показатели в зависимости от патологии), рентгенографическое исследование органов грудной клетки и других необходимых анатомических областей (черепа, брюшной полости и т. д. ); ¡необходимые дополнительные исследования в контексте основного заболевания (УЗИ, ФГС и т. д. ); ¡предоперационная коррекция только основного заболевания; ¡возможность динамического наблюдения от нескольких часов до суток; ¡ ¡те при плановых вмешательствах: же лечебно-диагностические мероприятия, что при экстренных и срочных вмешательствах; ¡выполнение предоперационного дообследования в полном объеме (полный анамнез, ЭКГ, общий анализ крови и мочи, развернутое биохимическое исследование крови); ¡любые необходимые дополнительные исследования; ¡предоперационная коррекция основного заболевания и сопутствующих нарушений гомеостаза под функциональным и лабораторным контролем (напр. прямая антикоагулянтная терапия при кардиохирургических вмешательствах под контролем коагулограммы); ¡предоперационная коррекция сопутствующей хронической патологии в течение нескольких суток-месяцев (оптимизация планового лечения гипертонической болезни, ИБС и т. д. ); ¡возможность отсрочки вмешательства при наличии показаний или субъективного желания пациента (в большинстве случаев);

Премедикация - предоперационная антистрессовая защита организма цели премедикации: ¡ ¡ снижение степени психоэмоционального стресса; нейровегетативная стабилизация; потенцирование действия препаратов в интраоперационном периоде; профилактика аллергических реакций; главные компоненты премедикации: ¡ ¡ транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам); цель: профилактика и купирование психоэмоционального стресса; атропин; цель: спазмолитический и гипосекреторный эффекты; противопоказан больным с глаукомой (повышает внутриглазное давление); возможные дополнительные компоненты премедикации: ¡ ¡ ¡ наркотические анальгетики (промедол); нейролептики (дроперидол); десенсибилизирующие (Н 1 -блокаторы: димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен);

Интраоперационный период - время от момента начала до момента завершения операции. ¡ ¡ ¡ интраоперационная антистрессовая защита организма пациента (наркоз); анестезиологическое обеспечение работы хирургов (миорелаксация); интраоперационный мониторинг и коррекция состояния пациента (уровень аналгезии, нейровегетативная стабилизация, обеспечение оксигенациии ИВЛ).

Послеоперационный период ¡ ¡ ¡ ранний – первые 24 часа с момента окончания операции; поздний – время с момента истечения первых 24 часов после операции до момента выписки из стационара. послеоперационная антистрессовая защита организма больного (послеоперационное обезболивание и т. д. ); послеоперационный мониторинг и коррекция состояния организма (симптоматическая терапия и т. д. ); подготовка больного к выписке.