Скачать презентацию ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия ФГУ Уральский Скачать презентацию ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия ФГУ Уральский

ВИЧ и тубуркулез1.ppt

  • Количество слайдов: 56

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» ФГУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» ВИЧ И ТУБЕРКУЛЕЗ проф. ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» ФГУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» ВИЧ И ТУБЕРКУЛЕЗ проф. Ю. П. Чугаев

Сущность инфекции в том, что вирус иммунодефицита человека – ВИЧ поражает лимфоциты CD-4, которые Сущность инфекции в том, что вирус иммунодефицита человека – ВИЧ поражает лимфоциты CD-4, которые являются материальными структурами, обеспечивающими защиту организма от многих микроорганизмов, вирусов и грибов, что приводит к выпадению этого звена из системы иммунитета, и формирует Синдром приобретенного иммунодефицита – СПИД.

Вирус иммунодефицита человека инфицирует клетки, на поверхности которых имеется антиген CD 4. Это хелперы, Вирус иммунодефицита человека инфицирует клетки, на поверхности которых имеется антиген CD 4. Это хелперы, являющиеся субпопуляцией Т-лимфоцитов, их называют CD 4+ Т-лимфоциты. ВИЧ-инфекция приводит к прогрессирующему уменьшению CD 4+ Т-лимфоцитов, а сохранившиеся клетки теряют свои функции.

Основными лабораторными позициями, оценивающими ВИЧ-статус являются: ► Содержание СД-4: N - 800 -1200 клеток Основными лабораторными позициями, оценивающими ВИЧ-статус являются: ► Содержание СД-4: N - 800 -1200 клеток в микролитре, у детей – ¼ от числа лимфоцитов; ► Вирусная нагрузка исчисляется копиями в миллилитре: от неопределяемых величин до миллионов копий в мл; ► Содержание СД-4 200 и менее клеток в микролитре – это СПИД!!! ► Чем выше вирусная нагрузка, тем пациент опаснее, как источник инфекции. СД-4 и вирусная нагрузка являются определяющими критериями мониторирования течения инфекции

Тесты на ВИЧ-инфекцию ► Антитела к ВИЧ в сыворотке или плазме крови, выявляемые методом Тесты на ВИЧ-инфекцию ► Антитела к ВИЧ в сыворотке или плазме крови, выявляемые методом ИФА. Внимание! У рожденных ВИЧинфицированными женщинами детей в течение 6 -9 месяцев могут определяться антитела к ВИЧ материнского (трансплацентарного) происхождения. ► Вирусная нагрузка – количественное определение РНК вируса в плазме крови, выражающееся числом копий в мл (ПЦР).

Статистика угрожающа, прогноз мрачен: В мире вирусом иммунодефицита человека инфицированы более 80 млн. человек; Статистика угрожающа, прогноз мрачен: В мире вирусом иммунодефицита человека инфицированы более 80 млн. человек; ► 35 млн. людей умерли; ► 45 млн. живут с ВИЧ/СПИД; ► 5 млн. новых случаев в год. ►

Эпидемия ВИЧ/СПИД в России распространяется с угрожающей скоростью и около 1% взрослого населения страны Эпидемия ВИЧ/СПИД в России распространяется с угрожающей скоростью и около 1% взрослого населения страны уже инфицированы! В ряде территорий распространенность ВИЧинфекции превышает 1000 случаев на 100000 населения.

Что ждет Россию? ► «умеренный» вариант развития эпидемии предполагает инфицирование ВИЧ 2% населения: к Что ждет Россию? ► «умеренный» вариант развития эпидемии предполагает инфицирование ВИЧ 2% населения: к 2025 году число больных ВИЧ/СПИД достигнет 5 млн. человек, а 3, 4 млн. россиян уже умрут. ► «средний» вариант с превалентностью 6% к 2025 году приведет к смерти 8, 7 млн. человек, а 11 млн. будут инфицированы. ► Превалентность в 10% дает 7 млн. больных и 12 млн. смертей от ВИЧ-СПИДа.

Эпидемиологическая цепочка при ВИЧинфекции Источник инфекции: ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом инъекционные наркоманы; работники коммерческого Эпидемиологическая цепочка при ВИЧинфекции Источник инфекции: ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом инъекционные наркоманы; работники коммерческого секса; заключенные; Мигрирующее население прочие. Пути передачи: гемоконтактный; гетеро- и гомосексуальный; ятрогенный; вертикальный; аварии. Восприимчивый контингент ВСЕ! Существенно, что источники инфекции сконцентрированы в группах повышенного риска, которые в значительной степени накладываются друг на друга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 1. Стадия инкубации 2. Стадия первичных проявлений Варианты течения: А. Бессимптомное КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 1. Стадия инкубации 2. Стадия первичных проявлений Варианты течения: А. Бессимптомное Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями 3. Субклиническая стадия

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 4. Стадия вторичных заболеваний 4 А. Потеря массы тела менее 10%, КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 4. Стадия вторичных заболеваний 4 А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай. 4 Б. Потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай. 4 В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы. 5. Терминальная стадия

Линия жизни ВИЧ-инфицированных или классификация во временном отображении Стадия I II IV V инкубации Линия жизни ВИЧ-инфицированных или классификация во временном отображении Стадия I II IV V инкубации Первичных проявлений Субклиническая вторичных заболеваний терминаль ная Длительность 3 недели – 3 месяца 1 год 6 – 7 лет (от 2 до 20) 3 – 6 лет Месяцы Всего от момента заражения До 3 -х месяцев Около 1, 5 лет Около 7 лет 10 -12 лет 10 – 12 лет

ВИЧ-инфекция, снижая содержание CD 4 Т-лимфоцитов приводит к развитию ВИЧ-ассоциированных инфекционных и неинфекционных заболеваний, ВИЧ-инфекция, снижая содержание CD 4 Т-лимфоцитов приводит к развитию ВИЧ-ассоциированных инфекционных и неинфекционных заболеваний, развивающихся при разной степени выраженности CD 4 клеточного иммунодефицита.

Риск развития вторичных заболеваний у в зависимости от числа CD 4 -лимфоцитов Число CD Риск развития вторичных заболеваний у в зависимости от числа CD 4 -лимфоцитов Число CD 4 лимфоцит ов мкл Вторичные заболевания Инфекционной природы Неинфекционной природы > 500 1. Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции 1. Кандидозный вагинит 200– 500 1. Персистирующая генерализован-ная лимфаденопатия 1. Синдром Гийена–Баре 1. Миопатия 1. Серозный менингит 1. Пневмококковая и другие бактериальные пневмонии 1. Туберкулез легких 1. Опоясывающий лишай 1. Дисплазия шейки матки* 1. Кандидозный стоматит (молочница) и фарингит 1. Криптоспоридиоз острый 1. Саркома Капоши 1. Волосатая лейкоплакия рта 1. Рак шейки матки* 1. Диффузная B-крупноклеточная лимфома, лимфома Беркитта** 1. Анемия 1. Множественная мононейропатия 1. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура 1. Лимфогранулематоз 1. Лимфоидная интерстициальная пневмония

100– 200 1. Пневмоцистная пневмония 1. Диссеминированные гистоплазмоз и кокцидиоидоз 1. Милиарный или внелегочный 100– 200 1. Пневмоцистная пневмония 1. Диссеминированные гистоплазмоз и кокцидиоидоз 1. Милиарный или внелегочный туберкулез 1. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия 50– 100 1. 1. < 50 1. 1. Генерализованный герпес Токсоплазмоз Криптококкоз Криптоспоридиоз хронический Микроспоридиоз Кандидозный эзофагит Цитомегаловирусная инфекция Диссеминированная инфекция, вызванная Mycobacterium aviumintracellulare 1. ВИЧ-кахексия 1. Периферическая нейропатия 1. СПИД-дементный синдром 1. 1. Кардиомиопатия Вакуолярная миелопатия Прогрессирующая полирадикулопатия Лимфомы** 1. Первичная лимфома ЦНС**

Почему ВИЧ-инфекция является самым серьезным фактором риска развития туберкулеза? ►В России до 80% взрослого Почему ВИЧ-инфекция является самым серьезным фактором риска развития туберкулеза? ►В России до 80% взрослого населения инфицированы МБТ и реагируют на туберкулин; ► Положительная туберкулиновая проба – маркер наличия в организме жизнеспособных МБТ, а под термином ТУБИНФИЦИРОВАНИЕ скрывается ЛАТЕНТНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. ► Не менее 10% инфицированных МБТ лиц в течение жизни заболевают туберкулезом по эндогенному сценарию. ► Риск развития туберкулеза по тому же сценарию у ВИЧ-инфицированных лиц достигает 10% в год!

Реальный риск развития туберкулеза в активных фазах приходится на 4 Б и 4 В Реальный риск развития туберкулеза в активных фазах приходится на 4 Б и 4 В стадии ВИЧ-инфекции, когда существенно снижается содержание в крови СД-4 – до 400 -200 кл/мкл

Число всех случаев активного туберкулеза и ВИЧ-инфекции на 100 тыс. населения в РФ в Число всех случаев активного туберкулеза и ВИЧ-инфекции на 100 тыс. населения в РФ в 1997 -2007 гг. (данные МЗ СР РФ)

Число новых случаев туберкулеза и ВИЧ-инфекции на 100 тыс. населения в РФ в 1999 Число новых случаев туберкулеза и ВИЧ-инфекции на 100 тыс. населения в РФ в 1999 -2007 гг. (по данным МЗ СР РФ)

Алгоритм действия специалистов фтизиатрической службы при оказании противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным гражданам Проведение контролируемого превентивного Алгоритм действия специалистов фтизиатрической службы при оказании противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным гражданам Проведение контролируемого превентивного лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных Обследование на ВИЧ всех больных туберкулезом При выявлении ВИЧ-инфекции консультация у инфекциониста При подтвержден ии ВИЧинфекции – заполнение Ф 263 и направление в областной ПТД и в ОЦ СПИД Госпитализация для лечения б-ных туберкулезом в сочетании с ВИЧ до стадии СПИДа в ПТД, консультация инфекциониста Госпитализация для лечения больных туберкулезом с ВИЧ в стадии СПИДа в бокс инфекционного стационара, ведение совместно с инфекционистом Представление вв больных туберкулезом+ВИЧ, с рецидивом туберкулеза+ВИЧ и умершие от сочетания туберкулеза и ВИЧ на ЦВКК в ПТД Организация и контроль проведения противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции При появлении у ВИЧинфицированного клиники, подозрительной на туберкулез, и при отсутствии туберкулезных изменений в легких и других органах после обследования у фтизиатра – назначение пробного специфического лечения по III режиму химиотерапии туберкулеза; следить за динамикой самочуствия; повторное обследование на туберкулез в зависимости от клиники

Клинические особенности туберкулеза у взрослых на фоне ВИЧ-инфекции ► ► ► ► ► Внутригрудные Клинические особенности туберкулеза у взрослых на фоне ВИЧ-инфекции ► ► ► ► ► Внутригрудные аденопатии; Милиарные высыпания; Частое поражение базальных сегментов легких; Относительно редкое поражение каудоапикальных сегментов легких; Распад легочной ткани диагностируется в 2 раза реже; Нередок плевральный выпот; Велика склонность к генерализации туберкулезной инфекции с множественными внелегочными локализациями. Присоеднинение туберкулезного менингита; МБТ в мокроте выявляются одинаково часто у ВИЧ негативных и позитивных лиц, по крови МБТ методом посева выделяются у 70% пациентов; При отсутствии признаков локального туберкулеза и неясной лихорадке – посев костного мозга часто дает МБТ+.

► Протоколы лечения туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции во II, IV стадиях не отличаются от ► Протоколы лечения туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции во II, IV стадиях не отличаются от общепринятых, но дополняются антиретровирусными препаратами, что повышает содержание СД-4; ► Нормализация иммунного профиля у больных под влиянием антиретровирусных препаратов может вызвать обострение туберкулезного процесса.

Течение туберкулеза у ВИЧ-позитивных лиц зависит от степени угнетения иммунной системы: ► Во 2 Течение туберкулеза у ВИЧ-позитивных лиц зависит от степени угнетения иммунной системы: ► Во 2 -3 стадиях, когда содержание СД-4 в пределах физиологической нормы, и течение, и результаты химиотерапии не отличаются от таковых у ВИЧ-негативных больных; ► Примерно такие же закономерности при ситуации туберкулез + ВИЧ в 4 А стадии; ► 4 Б и 4 В стадиях ВИЧ способствует прогрессированию туберкулеза и химиотерапия часто не приводит к позитивному результату; ► Туберкулез при 5 -ой стадии ВИЧ, то есть СПИДе, протекает агрессивно, сочетаясь с другими ВИЧ-ассоциированными заболеваниями (кандидоз) и лечение больных бесперспективно.

Российский рекомендации по проведению выскоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) Абсолютные критерии Стадия вторичных заболеваний в Российский рекомендации по проведению выскоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) Абсолютные критерии Стадия вторичных заболеваний в фазе прогрессирования ► Стадия первичных проявлений при наличии вторичных заболеваний (2 В) ► Количество CD 4 -лимфоцитов менее 0, 2 * 109 клеток/л ► Относительные критерии Стадия вторичных заболеваний (4 Б, 4 В) в фазе ремиссии ► Количество CD 4 -лимфоцитов 0, 2 - 0, 35 * 109 клеток/л ► Уровень РНК ВИЧ > 100 000 копий/мл ►

Российский рекомендации по проведению выскоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) Схема № 1 ► Инфавиренц + Российский рекомендации по проведению выскоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) Схема № 1 ► Инфавиренц + Зидовудин + Лимивудин – 1 капс. (таб. ) утром, 2 – вечером Схема № 2 ► Инфавиренц + Зидовудин + Диданозин – 4 таб. (капс. ) утром, 4 - вечером

Лечение сочетанных случаев туберкулеза и ВИЧ-инфекции Клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ Принципы назначения Лечение сочетанных случаев туберкулеза и ВИЧ-инфекции Клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ Принципы назначения ВААРТ при лечении туберкулеза Количество CD 4 - клеток Рекомендации Туберкулез легких < 200 кл/мкл Начинают лечение туберкулеза. После того, как оно будет хорошо переносится, присоединяют как можно раньше ( от 2 недель до 2 месяцев) ВААРТ От 200 до 350 кл/мкл Начинают лечение туберкулеза. После окончания его интенсивной фазы присоединяют ВААРТ (в случае клинически выраженного иммунодефицита возможно раньше >350 кл/мкл Начинают лечение туберкулеза и проводят контроль числа CD 4 клеток. ВААРТ назначают, если на фоне лечения туберкулеза количество CD 4 -клеток становится ниже 350 кл/мкл Внелегочный туберкулез Независимо от числа клеток Начинают лечение туберкулеза. После того, как оно будет хорошо переноситьс я, присоединяют как можно раньше (от 2 недель до 2 месяцев) ВААРТ

Режимы первой линии ВААРТ для лиц, получающих Рифампицин Принципы назначения ВААРТ Режим выбора Два Режимы первой линии ВААРТ для лиц, получающих Рифампицин Принципы назначения ВААРТ Режим выбора Два ингибитора обратной транскриптазы (нуклеозидные и нуклеотидные аналоги) + ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы Альтернати Три ингибитора обратной вный транскриптазы (нуклеозидные и нуклеотидные аналоги) Комбинации препаратов для ВААРТ, рекомендуемый ВОЗ Зидовудин (или Тенофовир) + Ламивудин (или Эритрицитабин) + Инфавиренц Зидовудин + Ламивудин + Абакавир (или Тенофовир)

Режимы второй линии ВААРТ на фоне противотуберкулезной терапии Принципы назначения ВААРТ Режим выбора Комбинации Режимы второй линии ВААРТ на фоне противотуберкулезной терапии Принципы назначения ВААРТ Режим выбора Комбинации препаратов для ВААРТ Два ингибитора обратной транскриптазы (нуклеозидные и нуклеотидные аналоги) +два ингибитора протеазы (один из них со стимуляцией малой дозой Ритонавира) Абакавир + Диданозин+ Лопинавир Ритонавир (малая доза) + Ритонавир или Тенофовир + Диданозин + Лопинавир Ритонавир + Ритонавир Альтернати Два ингибитора обратной вный транскриптазы (нуклеозидные и нуклеотидные аналоги) + два ингибитора протеазы Абакавир + Диданозин + Саквинавир + Ритонавир или Тенофовир + Диданозин+ Саквинавир + Ритонавир

Взаимодействие рифабутина и антиретровирусных препаратов Ингибиторы протеазы и ненуклеозодные ингибиторы обратной транскриптазы Индинавир 1000 Взаимодействие рифабутина и антиретровирусных препаратов Ингибиторы протеазы и ненуклеозодные ингибиторы обратной транскриптазы Индинавир 1000 мг х 8 час. Нелфинавир 1000 мг 3 р/день или 1250 мг 2 р/день Ампренавир 1200 мг 2 раза/день Рифабутин 150 мг/день или 300 мг 2 -3 раза в неделю Ифавиренц 600 мг/день 150 мг/день или 300 мг 2 -3 раза в неделю 450 -600 мг/день Ритонавир/саквинавир 400/400 мг или 1000/100 мг 2 раза в день 150 мг/день или 300 мг 2 -3 раза в неделю Невирапин 200 мг 2 раза в день Лопинавир/ритонавир 400/100 мг Ритонавир 600 мг 2 раза в день 300 мг 2 -3 раза в неделю 150 мг/день

Принципы назначения антиретровирусной терапии больным туберкулезом Количество CD 4 -клеток Рекомендации Туберкулез легких CD Принципы назначения антиретровирусной терапии больным туберкулезом Количество CD 4 -клеток Рекомендации Туберкулез легких CD 4 <0, 200 х109 клеток/л Начинают лечение туберкулеза. После того как оно будет хорошо переноситься, присоединяют, как можно раньше, высокоактивную антиретровирусную терапию (от 2 недель до 2 месяцев после начала терапии туберкулеза). CD 4 – 0, 200 -0, 350 х109 Клеток/л CD 4 >0, 350 х109 клеток/л Начинают лечение туберкулеза. Высокоактивнаую антиретровирусную терапию назначают через 2 месяца после начала лечения. Лечат туберкулез, и проводят контроль числа CD 4 клеток. Высокоактивная антиретровирусная терапия назначается в соответствии с основными рекомендациями. Полиорганный туберкулез Независимо от числа клеток Начинают лечение туберкулеза. После того как оно будет хорошо переноситься, как можно раньше присоединяют высокоактивную антиретровирусную терапию.

Для определения клинических стадий ВИЧ-инфекции у детей ВОЗ предлагает выделять: Стадия 1 ► Отсутствие Для определения клинических стадий ВИЧ-инфекции у детей ВОЗ предлагает выделять: Стадия 1 ► Отсутствие симптомов ► Персистирующая генерализованная лимфаденопатия Стадия 2 ► Необъяснимая хроническая диарея ► Тяжелый персистирующий или повторяющийся кандидоз не в неонатальном периоде ► Снижение массы тела и ослабление организма ► Персистирующая лихорадка ► Повторяющиеся тяжелые бактериальные инфекции Стадия 3 ► Обусловленные СПИДом оппортунистические инфекции ► Сильное ослабление организма ► Прогрессирующая энцефалопатия ► Злокачественные новообразования ► Повторяющиеся септицемия или менингит

У детей, заразившихся от инфицированных или больных ВИЧ/СПИД матерей вертикальным способом, заболевание протекает стремительно: У детей, заразившихся от инфицированных или больных ВИЧ/СПИД матерей вертикальным способом, заболевание протекает стремительно: СПИД развивается через 1 -4 года после рождения!!!

Клинико-эпидемиологические особенности туберкулезной инфекции у ВИЧинфицированных и больных СПИДом детей ► Вертикальный путь заражения Клинико-эпидемиологические особенности туберкулезной инфекции у ВИЧинфицированных и больных СПИДом детей ► Вертикальный путь заражения ВИЧ; ► Ранний возраст; ► Семейные контакты с болеющими туберкулезом в активных фазах; ► Отсутствие вакцинации БЦЖ; ► Выраженный локальный процесс, протекающий с: § бронхолегочными поражениями; § Распадом легочной ткани; § Обсеменением легочной ткани.

Неблагоприятное сочетание ряда обстоятельств: § Ранний возраст; § Тяжелые семейные контакты; § Отсутствие вакцинации Неблагоприятное сочетание ряда обстоятельств: § Ранний возраст; § Тяжелые семейные контакты; § Отсутствие вакцинации - и у свободных от ВИЧ-инфекции детей всегда приводят к развитию локального туберкулеза, протекающего, как правило, ОСЛОЖНЕННО с бронхолегочными поражениями, распадом легочной ткани, диссеминациями.

Клинические наблюдения: Клинические наблюдения: