ГОУ ВПО УГМА Кафедра патологической анатомии Патология ВИЧ-

ГОУ ВПО УГМА Кафедра патологической анатомии Патология ВИЧ- инфекции и СПИДа Л. М. Гринберг д. м. н. , проф. Часть иллюстраций из атласа А. Коэн и соавт. , из архива проф. Г. Г. Фрейнд и приложения к Robbins Pathology

Основные вопросы • • Дефиниции и история вопроса. Эпидемиология ВИЧ-инфекции. Вопросы этиологии и патогенеза. Классификация. Патологическая анатомия ВИЧ/СПИД. ВИЧ-ассоциированные заболевания. Структура диагноза при ВИЧ/СПИДе.

ВИЧ-СПИД ТУБЕРКУЛЕЗ НАРКОМАНИЯ АЛКОГОЛИЗМ УГРОЗА БЕЗОПАСНОСТИ СТРАНЫ

ВИЧ-инфекция – хронически текущее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ, HIV), имеющее полиморфную клиническую картину, с развитием в финале синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), который проявляется тотальным угнетением иммунной системы и развитием СПИД-ассоциированных заболеваний – инфекций (преимущественно оппортунистических) и опухолей. Нет данных об излечении ВИЧинфекции! Нет вакцины!

Ситуация сегодня • Более 36 тысяч ВИЧ-инфицированных в Свердловской области. • 3% среди беременных женщин. • Почти 50% - половой путь распространения. • Быстрые темпы роста числа больных СПИДом и умерших. • На фоне эпидемии туберкулеза. • 90% больных СПИДом умирают от микобактериальных инфекций. • 1/3 смертности от туберкулеза сегодня – больные СПИДом.

HIV prevalence on different territories of UFD in 1997 - 2005 (per 100 000)

К истории вопроса… • 1979 г. - Первые случаи иммунодефицита у гомосексуалистов США. • 1981 г. – «СПИД» . • 1983 г. – HIV - Галло (США), Монтанье (Франция). • 1991 г. – выявлен во всех странах, кроме Албании. • 2000 г. – Центральная Африка – 20 -25% инфицированных. • 2005 г. – РФ и Украина – первые места в Европе по темпам роста ВИЧ-инфицированных.

Теории возникновения • Дикие обезьяны – зеленые мартышки (Заир, Конго). • Был всегда, не выявляли. • Вакцинация против полиомиелита (Заир, Англия, 70 -е годы). • Рукотворный вирус.

Эпидемиология ВИЧ-инфекции – группы риска (2005 г. , США) • • • Мужчины гомосексуалы и бисексуалы – до 60%. Шприцевые наркоманы – 23%. Больные гемофилией – 1%. Реципиенты крови и ее компонентов – 3%. Гетеросексуальные контакты вышеперечисленных групп – 6%. • Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей – 2%. • Группа риска не определяется -6%.

Пути заражения • Источник – больной или носитель ВИЧ. • ВИЧ во всех биологических жидкостях, но не во все периоды течения заболевания. • Необходимо попадание ВИЧ в кровь. • Парентеральный: -инъекционные наркоманы, -ятрогенный (шприц, кровь, трансплантация). • Половой. • Вертикальный – от матери к ребенку (должен быть сведен к минимуму). • +Контактный ? • +Профессиональный !!!

Течение пандемии ВИЧ • 1 декада -1979 -1989: -Запад – быстрый рост, гомосексуалисты и наркоманы; -Африка – нет выявления, гетеросексуальный путь; -СССР – единичные случаи, панический страх. • 2 декада – 1990 -1999: -Запад – гетеросексуальный путь передачи; -Африка – быстрый рост до 25%; -РФ – рост в группе наркоманов. • 3 декада – 2000 - 2009: -Запад – снижение темпов роста, увеличение продолжительности жизни и пр. -Африка (Заир) – возможность вымирания населения. -РФ – быстрые темпы роста, гетеросексуальный путь передачи. 4 декада – РФ ? ? ?

Этиология • • Галло, Монтанье – 1982 -83. Т-лимфотропный ретровирус - ВИЧ-1, ВИЧ-2 – Западная Африка, ВИЧ-3 -? . Постоянная мутация – проблема вакцины. 100 -120 нм=0, 1 мкм. Нуклеоид – 2 м-лы РНК + обратная транскриптаза. Капсид – gp 41 - отрывается и циркулирует в крови. _ gp 120 -находит клетки-мишени, имеющие антиген CD-4. • Не стоек во внешней среде (но в сыворотке крови несколько дней в холодильнике). • ВИЧ-1 более плотно связывается с клетками, течет более агрессивно.

Схема строения ВИЧ –R. P.

К патогенезу ВИЧ-инфекции • СД 4 клетки: -ТЛХ; -моноциты и макрофаги; -дендритные клетки; -клетки Лангерганса; -микроглия и нейроны. • Первичное размножение в лимфоцитах, но процесс останавливается. • В СД 4 ТЛХ может длительное время находиться в латентном состоянии. • Медленная персистенция вируса в макрофагах и др. клетках. • Антигенная стимуляция – активная репликация вируса в лимфоцитах, которую остановить уже очень трудно. • Возможно поражение и других клеток. • Отсюда – стадии процесса и органопатология.

Жизненный цикл ВИЧ • • • Выбор клетки – СД 4. Пенетрация клеточной оболочки. Высвобождение геномной РНК. Обратная транскриптаза – ДНК-копия. Интегрируется в геном клетки мишени. Остается в клетке пожизненно, передается дочерней клетке. • Способен к репликации. •

Жизненный цикл ВИЧ Ингибиторы растворения Входные ингибиторы Ингибиторы обратной транскриптазы Ингибиторы интеграции Ингибиторы протеаз Reference: Colonno R et al. 9 th CROI. Oral 9 and 10 (M)

Классификация ВИЧ по Покровскому • Инкубационный период –от нескольких недель до 6 мес. и более. • Стадия первичных проявлений (острая ВИЧ-инфекция) – несколько недель • Субклиническая (латентная стадия, персистирующая генерализованная лимфаденопатия) – 3 -5 и более лет, СД 4 ТЛХ=900 и менее. • Стадия клинических проявлений (преспид) – СД 4 ТЛХ <400 -4 а, 4 б, 4 в – СД 4 ТЛХ<200 • 5 – Терминальная стадия (СПИД) Другие классификации -СДС (Центр контроля за заболеваниями). -Walter – Reed – 6 стадий, включая 0.

ВИЧ-нагрузка в крови Антитела к ВИЧ CD 4+ T клетки 6 месяцев инфекция Положительный тест СПИД смерть

Патологическая анатомия ВИЧинфекции. • • Зависит от стадии болезни. Изменения иммунной системы. Поражение ЦНС. Патология СПИД-ассоциированных заболеваний. • Фоновая патология – патология наркомании, алкоголизма и пр.

Патология лимфатических узлов и селезенки • Фолликулярная В-клеточная гиперплазия с крупными светлыми центрами. • Лимфоидное истощение. • Атрофия лимфоидной ткани и ангиоматоз стромы.

ВИЧ-инфекция. Фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов.

СПИД – атрофия лимфоидной ткани ЛУ

СПИД – атрофия лимфоидной ткани и ангиоматоз стромы селезенки

Первичные поражения при ВИЧ • Первичная кахексия при СПИДе – ФНО. • Фиброзирующий альвеолит. • ВИЧ-энцефалопатия.

Кахексия при СПИДе

Поражение ЦНС • Поражение ЦНС при ВИЧ-ассоциированных заболеваниях. • Первичный ВИЧ-энцефаломиелит: -преимущественно белое вещество и подкорковые узлы; -глиальные узелки, многоядерные симпласты; -очаги размягчения и демиелинизация.

ВИЧ-энцефалопатия – атрофия коры головного мозга

ВИЧ-энцефалопатия

ВИЧ/СПИД-ассоциированные и индикаторные заболевания – группа заболеваний, которые с наибольшей частотой развиваются при ВИЧинфекции, а при других заболеваниях не развиваются вообще или развиваются редко. • • Инфекции, в т. ч. оппортунистические, и опухоли. Склонность к генерализации. Множественность заболеваний. Поражение многих систем и органов.

Вирусные частицы на поверхности Т-лимфоцита

Клинико-морфологические синдромы при ВИЧ/СПИДе • Синдром Т-клеточного иммунодефицита 100%. • Легочный синдром – не менее 80 %. • ЖКТ-синдром. • Синдром поражения ЦНС. • Лихорадочный синдром. • Кахектический и пр.

ВИЧ-СПИД-ассоциированные и индикаторные заболевания • Инфекции: - вирусные (герпес 2 типа, ЦМВ, Эпштейн. Барр, и пр. ); - микоплазмы и хламидии; - бактериальные (микобактериальные инфекции, кокки и др. ); - грибы (пневмоцистоз, кандидоз пищевода, криптококкоз и др. ); - простейшие (токсоплазмоз).

Проблема СПИДа в России – это прежде всего проблема микобактериальных инфекций

Остропрогрессирующие и генерализованные формы туберкулеза преобладают при СПИДе • • • Острейший туберкулезный сепсис Ландузи. Туберкулезная (казеозная) пневмония. Милиарный туберкулез. Генерализованный туберкулез. Туберкулезный менингит. • Туберкулезный полисерозит с перитонитом. Продуктивная реакция, фиброз ГЗТ Экссудативно-некротическая реакция, васкулиты ГНТ

Генерализованный туберкулез Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез по типу поликаверноза Стенка каверны с полным отсутствием специфической клеточной реакции

Патоморфология микобактериозов при СПИДе • • • Казеозный некроз ВГЛУ. Каверны в верхних долях легких. Лимфо-гематогенная генерализация. Скудная тканевая и гранулематозная реакция. Морфологическая картина близка к остропрогрессирующим и генерализованным формам туберкулеза. • Веретеновидные гистиоциты. • Крупные КУМ пучками в клетках.

Микобактериальные инфекции-MAIC

Микобактериальные инфекции

Микобактериальные инфекции

Микобактериальные инфекции -колит

СПИД – микобактериоз тонкой кишки

Микобактериальные инфекции

Микобактериоз при СПИДе

Микобактериоз при СПИДе Веретеновидные гистиоциты в лимфатическом узле

КУМ в веретеновидных клетках

Генерализованная БЦЖ-инфекция у ребенка 6 мес. при первичном иммунодефиците. Проблема БЦЖ – оститов- 72 случая у детей.

Цитомегалия • ЦМВ (CMV) - группа вирусов герпеса. • 5% доноров – в лейкоцитах латентный ЦМВ. • У детей (слюнная железа) и при СПИДе может быть генерализованный процесс. • Клетки эпителия и эндотелий. • Гигантоклеточный метаморфоз – клетки типа «совиный глаз» . • Колит, пневмонит, эзофагит, почечный тубулит и пр.

Язвенный колит - ЦМВ

СПИД - ЦМВ-пневмопатия

ЦМВ-инфекция – почечный тубулит

Герпетическая инфекция при СПИДе

Кандидоз при СПИДе • Наиболее частый вариант микоза. • Часть нормальной флоры кожи, полости рта и ЖКТ. • Кандидоз полости рта, влагалища (молочница) и пищевода. • Кандидозный сепсис.

Пневмоцистная пневмония • Pneumocystis carinii – широко распространен. • Гриб с признаками простейшего микроорганизма. • Тяжелая пневмония при СПИДе и у детей с белковокалорийной недостаточностью. • Очаговая (диссеминированная) и долевая пневмония.

СПИД – пневмоцистная пневмония

СПИД – пневмоцистная пневмония

Криптококкоз • Cryptococcus neoformans – дрожжевой гриб. • В почве и птичьем помете. • Легкие поражаются редко. • Чаще ВГЛУ. • Генерализация с развитием менингоэнцефалита. • Гранулематозная реакция.

Поражение головного мозга при генерализованном криптококкозе – Вирхов. Робеновское пространство

Токсоплазмоз • • • Toxoplasma gondii – класс простейших. Воспроизведение в кишечном эпителии кошек. Частая причина гибели плодов. Инфицирует клетки любого типа. Токсоплазмоз головного мозга –частая причина смерти при СПИДе. • Диагноз –серология, ИГХ, Г+Э – гранулемы, включения.

СПИД – токсоплазмоз головного мозга

ВИЧ-СПИД-ассоциированные и индикаторные заболевания • Опухоли и предопухолевые заболвания: - саркома Капоши – ангиосаркома; - злокачественные В-клеточные лимфомы, в т. ч. лимфома Беркитта; - первично-множественные опухоли; - волосатоклеточная лейкоплакия языка.

Саркома Капоши – поражение кожи

Саркома Капоши – поражение легкого

Саркома Капоши

СПИД – В-клеточная лимфома головного мозга

Лейкоплакия слизистой полости рта

Проблема лечения ВИЧ-инфекции • Антиретровирусная терапия проводится по показаниям. • Нельзя прекращать. • Препараты гепатотоксичны и нарушают обмен липопротеидов. • Возможны осложнения лечения.

Критерии посмертной диагностики ВИЧ/СПИД • Анамнез (социальный статус, возраст). • Лабораторные данные: - антитела, - вирусная нагрузка, - CD 4 + TX меньше 200 кл. • Морфология иммунной системы (лимфоузлы, селезенка). • СПИД-ассоциированные заболевания.

ВИЧ-СПИД в структуре диагноза • ВИЧ-носительство • ВИЧ-сопутствующее или фоновое заболевание • СПИД-основное заболевание

Структура диагноза при СПИДе • Соответствие МКБ-10. • Не подходит традиционная схема. • Структура диагноза: - ВИЧ в стадии СПИД - дата выявления ВИЧ - CD 4 ТХ - морфология иммунной системы • Вторичные заболевания: - ТВ (MDR), микобактериальных инф. ( MAIC) - РСР - прочие