ГОУ ВПО УГМА Кафедра патологической анатомии Патология почек

ГОУ ВПО УГМА Кафедра патологической анатомии Патология почек Гринберг Л. М. д. м. н. , профессор Валамина И. Е. к. м. н. , доцент Часть иллюстраций из атласа А. Коэн и соавт. , из архива проф. Г. Г. Фрейнд и приложения к Robbins Pathology

Основные вопросы • • • Основы анатомии и физиологии. Болезни почек. Классификация. Гломерулопатии. Гломерулонефрит. Нефротический синдром. Тубулопатии. Острый некроз канальцев. Тубуло-интерстициальные нефриты. Пиелонефрит. Мочекаменная болезнь. Опухоли почек. ОПН и ХПН.

Анатомия почки

Кровоснабжение почки и клубочка

Схема строения нефрона

Почечный клубочек • Приносящая, выносящая артериола. • Капиллярные петли клубочка (эндотелий, базальная мембрана = ГБМ). • Мезангиоциты, мезангиальный матрикс (между капиллярными петлями клубочка). • Подоциты (нефротелий внутреннего листка капсулы Ш-Б). • Нефротелий наружного листка капсулы Ш-Б – в один слой (!). • Гранулярные клетки – ренин. • Мочевое пространство.

Фильтрационный барьер (ГБМ)

Почечный клубочек и извитые канальцы - N.

Почечные клубочки – фильтрация • В сутки - до 800 л плазмы. • Через гломерулярный фильтр - до 180 л/сутки. • Регулятор – юкстамедуллярный комплекс. Функция мезангиоцитов • Действуют как гладкомышечные клетки, влияют на гемодинамику капилляров клубочков. • Синтез компонентов экстрацеллюлярного матрикса. • Фагоцитоз иммунных комплексов.

Система канальцев – обратная реабсорбция. Извитые (проксимальные, дистальные канальцы), прямые канальцы, петля Генле, собирательные трубочки. Рис. Проксимальный каналец (ЭМ)

Стереотипность тканевых реакций почки при повреждении • • Дистрофические изменения и некроз. Воспалительная инфильтрация в интерстиции. Изменения ГБМ (иммунные комплексы). Пролиферативные изменения (мезангиоциты, эндотелий, нефротелий. ). • Склероз, гиалиноз.

Патология почек. Этиопатогенез. • Инфекции (Str. группы А, вирусы, др. ) • Иммунопатология (иммунокомплексное повреждение при ГН, антительный механизм – при с-ме Гудпасчера; амилоидоз). • Эндо- и экзотоксины: -гепаторенальный синдром; -соли висмута, ртути, лекарства. • Дисциркуляторные нарушения: -шоковая почка и др. ; -изменение СКФ (вплоть до прекращения фильтрации при высоком АД). • Обменные нарушения (диабет, подагра, др. ). • Наследственные факторы (семейный амилоидоз, синдром Альпорта – нефрит с тугоухостью и слепотой).

Группировка болезней почек • Пороки развития (часто): подковообразная почка, аплазия, гипоплазия, поликистоз). • Воспаление (нефрит): ГН (иммунное повреждение). ТИН. Пиелонефрит. • Дистрофия и некроз (нефроз): ОКН, диабетическая почка, подагрическая почка, миеломная почка, др. Мочекаменная б-нь. • Опухоли. • Болезни диализа, болезни почечного трансплантата (кризы отторжения).

Пороки развития. Подковообразная почка. Удвоение мочеточников.

Кистозная дисплазия. Поликистоз почки.

Классификация болезней почек (структурно-функциональный принцип) • Гломерулопатии – заболевания с преимущественным поражением клубочков: - наследственные (син. Альпорта, б-нь тонких базальных мембран, др. ) - приобретенные ( ГН и вторичные ГНпри СКВ, ВИЧ, опухолях, др. ) • Тубулопатии – преимущественное поражение канальцев: наследственные и приобретенные. • Тубуло-интерстициальные заболевания: (ОТИН, ХТИН, пиелонефрит)

Исследование нефробиоптата • Световая микроскопия. • Иммунофлюоресценция с МКАТ к Ig. A, Ig. G, Ig. M, C 3, C 1 q, kappa- и lambda-легким цепям, фибриногену, альбумину. • ИГХ. • Электронная микроскопия

Ig A нефропатия (болезнь Берже, или алкоголь- ассоциированная). ИФ

Гломерулонефрит- заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной этиологии, в основе которого лежит двустороннее диффузное негнойное воспаление клубочкового аппарата почек с характерными почечными и внепочечными синдромами.

Клиника • Анализ мочи: протеинурия от следовой до нефротического уровня >3 г/сут, гематурия, цилиндры. • Синдромы: • Острый нефритический синдром (гематурия, протеинурия, гипертензия). • Быстропрогрессирующий нефритический синдром. • Нефротический синдром (протеинурия, отеки). • Асимптоматическая гематурия /протеинурия. • Симптоматическая гипертензия.

Принципы классификации ГН • Нозологический: первичные ГН и вторичные ГН (при СКВ = люпус-нефрит). • Этиологический – бактериальный, вирусный и пр. • Патогенетический: иммунное воспаление ( ИК или АТ), не иммунное воспаление. • По течению (не стадии, но формы): - Острый ГН (ОГН). - Подострый (БПГН, самый «злокачественный» по темпам прогрессирования). - Хронический ГН.

По морфологии По «локализации» поражения структур клубочка: • Интракапиллярный ГН ( «многоклеточность» ) – сосудистые петли и мезангиум. • Экстракапиллярный ГН - вовлечен в процесс нефротелий (полулуния). • Смешанный. По преобладанию фазы воспаления: Экссудативный ГН (ОГН). Пролиферативный ГН. Смешанный ГН. По распространенности : Диффузный (> 50% всех клубочков вовлечены) или очаговый ГН. Глобальной (вовлечен весь клубочек или > ½ его) или сегментарный.

Острый гломерулонефрит (диффузный экссудативно-пролиферативный ГН) • Этиология – стрептококк гр. А (чаще штаммы 12, 4, 1). Связь с ангиной (через 1 -3 недели). • Взрослые, дети. «Окопный» ГН. • Длительность заболевания – до 1 года (6 -8 месяцев). Исход – выздоровление. • Смена фаз воспаления: экссудация (клубочек полнокровен, много клеток, в т. ч. НГ) + пролиферация мезангиоцитов– разрешение воспаления – выздоровление. • Хронизация редка. • При тяжелом течении – вплоть до фибриноидного некроза капиллярных петель.

ОГН. Клубочки гиперклеточны, много ПЯЛ.

Подострый ГН ( экстракапиллярный, БПГН, «полулунный» ГН) • «Злокачественное» течение - от 6 мес. до 1 -2 лет. • Абактериальный, иммуннокомплексный или антительный ГН. • Идиопатический или вторичный (СКВ, с-м Гудпасчера, гранулематоз Вегенера). • Макро: большая пестрая (бледно-желтая с красным крапом) или большая красная почка. • Морфогенез: Выраженная альтерация – фибриноидные некрозы капиллярных петель – пролиферация нефротелия ( «полулуния» ) – сдавливание петель клубочка – гибель клубочка (гломерулосклероз). • Исход: Терминальная ХПН. Уремия. • Высокая смертность. • Гемодиализ. Трансплантация почки.

Экстракапиллярный ГН - «полулуния» .

Анти-ГБМ нефрит – вариант БПГН • В 1919 г. Ernest Goodpasture описал пациента, у которого развилось кровохарканье и ОПН после ОРЗ. • В 1964 г. Scheer и Grossman - линейное свечение Ig G в клубочковых капилляров у пациента с с-м Гудпасчера. • В н. в. синдром Гудпасчера - почечно-легочный синдром, вызванный анти-ГБМ антителами. • Кровохарканье, гематурия, гипохромная анемия.

Волчаночный нефрит 2 -иммунофлюоресценция 1 - «проволочные петли» , фибриноидный некроз, гематоксилиновые тельца

Хронический ГН – самостоятельное заболевание, протекающее латентно или рецидивирующее, неизбежно приводящее больного (разными темпами) к ХПН. • • • Первично-хроническое течение. При хронизации ОГН (>12 месяцев). Периоды ремиссии и обострения. ИК-механизм. Гистологические варианты (мезангиальный и фибропластический): -Мезангиокапиллярный ГН (мембранопролиферативный); -Мезангиопролифертивный ГН (сборная группа); -Фибропластический ГН (в исходе всех вариантов).

Мезагиокапиллярный ГН (МКГН) • • Течет более тяжело. Нефротический синдром. Пролиферация мезангиоцитов. ГБМ утолщены, раздвоены ( «двурельсовые» ). ИК под ГБМ. «Лапчатые» клубочки. 3 типа МКГН. Болезнь плотных депозитов - 2 тип.

МКГН. «Двурельсовые» ГБМ из-за интерпозиции отростков мезангиоцитов.

МКГН. «Лапчатый» клубочек, ГБМ утолщены.

Болезнь плотных депозитов (2 тип МКГН). Лентовидные депозиты (ЭМ). Плохой прогноз

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит • Морфологически наиболее часто ставят (т. к. под этой «маской» скрываются начальные стадии др. вариантов) Морфология: • Пролиферация мезангиоцитов. • ИК в мезангиальных зонах. • ГБМ не изменены. • Прогноз более благоприятный.

Фибропластический ГН • • Стадия в исходе всех вариантов. Фаза склероза и гиалиноза клубочков. Почечная недостаточность. Вторично-сморщенная почка.

Нефротический синром – первичный (невоспалительная гломерулопатия), вторичный (амилоидоз, ГН) ПЕРВИЧНЫЙ: • Липоидный нефроз (болезнь малых отростков подоцитов = болезнь с минимальными изменениями). • Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС). • Мембранозная нефропатия. Аспекты патогенеза: Гломерулопатия - выраженная протеинурия (> 3 г/сут)– гипопротеинемия – отеки +гиперлипидемия + склонность к тромбозам.

Липоидный нефроз (болезнь малых отростков подоцитов = болезнь с минимальными изменениями)- 15 -40 % НС • Нарушение функции Т-клеток (повышенная продукция интерлейкинов). • При лечении гормонами «+» динамика. • Дети, молодые люди. • При световой микроскопии – N. • При ЭМ – дистрофия и деструкция малых отростков подоцитов (сглаженность).

Липоидный нефроз (СЭМ)

Фокальный Сегментарный ГС (в 5 -20% случаях НС) • Первичный ФСГС - повреждение подоцитов: генетические мутации (подоцин, др. ) • Вторичный ФСГС - токсины, вирусы (ВИЧ, Рarvovirus B 19 = парвовирус), гиперфильтрация, ожирение, цистиноз, рефлюкс-нефропатия. Морфология: • Сегментарный склероз в отдельных клубочках. • Преимущественно - юкстамедуллярные клубочки ( на границе коркового и мозгового слоев).

ФСГС

Мембранозная нефропатия (в 15 -45% случаев НС) • Идиопатическая (первичная). • Вторичная ( СКВ, РА, синдром Шегрена, лекарства, опухоли, некоторые инфекции HBV, HCV, сифилис, и другие, ассоциированная с трансплантацией). Морфология: • Субэпителиальные (над ГБМ) депозиты. • Пролиферация ГБМ (ГБМ значительно утолщена)

Мембранозная нефропатия 4 стадии по Ehrenreich, Churg, 1968

Амилоидоз почек (амилоидный нефроз) • Чаще при вторичном амилоидозе. • Характерное поражение клубочка. • Стадии: -латентная; -протеинурическая; -нефротическая (большая белая почка); -уремическая (амилоидно-сморщенная почка).

Амилоидоз почек

Тубулопатии • Наследственные (ферментопатии детского возраста, фосфат-диабет и др. ) • Приобретенные: - некротизирующие (ОКН) - обструктивные (подагрическая, миеломная почка)

Острый некроз канальцев = некротический нефроз = ОПН Причины -Тяжелые интоксикации, инфекции, шок, синдром длительного раздавливания и пр. Механизм -Ишемический, -Токсический. Морфология -Сегментарный или тотальный некроз коркового вещества. -Дистрофия и некроз эпителия канальцев. -Регенерация эпителия только при сохранности БМ. Стадии -Начальная стадия (гиалиново-капельная Д. ). -Основная стадия (олигоанурическая). -Стадия восстановления диуреза. Исходы - Выздоровление, уремия, смерть. - Гемодиализ !!!

Острый канальцевый некроз

Некротический нефроз – тотальный некроз почки

Тубуло-интерстициальные заболевания (ОТИН, ХТИН, пиелонефрит) • По течению: ОТИН, ХТИН. • Лекарства, рентгеноконтрастные вещества, радиация и пр. • Низкий удельный вес мочи ! • Морфология: воспалительная клеточная инфильтрация в интерстиции, белковая Д в эпителии канальцев. • В исходе – интерстициальный склероз, канальцевая атрофия.

Анальгетическая нефропатия (1 ранняя стадия; 2 - поздняя стадия) 1 2

Пиелонефрит - заболевание, при котором в воспалительный процесс вовлекается чашечно • . лоханочная система и тубуло-интерстициальный аппарат почки. • Бактериальная инфекция – чаще Грам(-) (E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter), + рефлюкс. • Чаще – женщины. • Острый и хронический (хр. обструктивный и хр. рефлюксный при рефлюкс-нефропатии). • Первичный и вторичный (восходящий, урогенный при инфекциях МВП, гематогенный при сепсисе, лимфогенный)

Острый пиелонефрит Морфология: Интерстициальное гнойное воспаление + пиелит + некроз канальцев. • Осложнения: - Абсцесс почки. Пионефроз. Перинефрические абсцессы. Папиллярный некроз. Сепсис.

Хронический пиелонефрит – «щитовидная» почка Воспалительная межуточная инфильтрация –лимфоциты, гистиоциты, ПЯЛ. Тиреоидизация канальцев. В исходе – нефросклероз.

Нефросклероз • Вторично-сморщенная почка - при заболеваниях почек. • Первично – при патологии сосудов – АГ. • В исходе ГН диффузное симметричное сморщивание. • При пиелонефритах – ассиметричное сморщивание, кортикомедуллярные рубцы, деформация чашечек.

Опухоли почки • Доброкачественные: - эпителиальные: кортикальная аденома (7 -22% аутопсий). Папилломы – из эпителия лоханок. - неэпителиальные: гамартома = фиброма почки (из клеток интерстиция) • Злокачественные: - чаще - эпителиальные: почечно-клеточный рак (гипернефроидный рак, светлоклеточная аденокарцинома почки); - у детей – опухоль Вильмса.

Кортикальная аденома • Рыжий инкапсулированный узел. Микроэозинофильные клетки с мелкими ядрами. Иногда достигает до 12 см.

Гипернефроидный рак

Опухоль Вильмса

Мочекаменная болезнь - Уролитиаз. Нефролитиаз - камни почек. • 5 -10 % населения, чаще –мужчины • Оксалаты, фосфаты, из мочевой кислоты, редко- цистиновые. • Факторы риска: соли в питьевой воде, обменные нарушения, изменение р. Н мочи, уменьшение V мочи, бактериальная флора. • Воспаление – апостематозный нефрит. • Почечная колика. • Пиелоэктазия, гидронефроз, пионефроз.

Нефролитиаз

Камень в мочевом пузыре + «аденома» простаты

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) • Синдром, осложнение многих заболеваний. • Уремия - накопление азотистых шлаков, повышение • • креатинина, ацидоз, электролитные нарушения. Аутопсия: Уремический запах. Сухая кожа, уремическая пудра. Фибринозное воспаление на слизистых оболочках (гастрит, эзофагит) и серозных оболочках (фибринозный перикардит, плеврит). Отек легких, пневмония.

Уремия – перикардит, колит

Реакция отторжения трансплантанта – острый некроз