ГОУ ВПО УГМА Кафедра патологической анатомии Патологическая анатомия

ГОУ ВПО УГМА Кафедра патологической анатомии Патологическая анатомия сепсиса и системная воспалительная реакция Л. М. Гринберг д. м. н. , проф. Часть иллюстраций из атласа А. Коэн и соавт. , из архива проф. Г. Г. Фрейнд и приложения к Robbins Pathology

Основатели теории патологии сепсиса • Г. Шотмюллер – роль инфекционного агента • А. И. Абрикосов • И. В. Давыдовский – гнойно-резорбтивная лихорадка • А. П. Авцын • А. В. Смольянников • Д. С. Саркисов • Н. К. Пермяков

Фундаментальные основы проблемы • Теория первичного септического очага. • Принцип измененной реактивности. • Клинико-морфологические формы: - септицемия - септикопиемия - септический эндокардит - хрониосепсис ? ? ? • Теория раневого сепсиса и гнойнорезорбтивной лихорадки

К патогенезу сепсиса • Местные изменения: -входные ворота; -первичный септический очаг – фокус гнойного воспаления в сочетании с флебитом и тромбофлебитом, чаще вблизи от входных ворот. • Распространение из первичного очага: лимфогенное, гематогенное и пр. с формированием вторичных (метастатических) септических очагов. • Выброс медиаторов (медиаторный хаос). • Общие изменения: гипертермия, кожная сыпь, нейтрофиллез, повышение СОЭ и пр.

Варианты развития инфекционного процесса при воздействии медиаторов (Robbins Pathology)

Инъекционный сепсис. Входные ворота – тромбофлебит.

Стафиллококковый сепсис. Первичный септический очаг.

Сепсис. Первичный септический очаг и регионарный лимфаденит

Стафиллококковый сепсис. Колонии МО.

Сепсис. Очаговая пневмония.

Дискуссия начала 90 -годов Н. К. Пермяков • Сепсис – только септикопиемия. • Критерий генерализации – метастатический гнойный очаг. • Септицемия – в виде гнойно-резорбтивной лихорадки, либо – бактериальный шок. Арх. патологии. , 1992, № 1, с. 9 -13

Клиническая классификация сепсиса Согласительная Конференция ACCP/SCCM, Чикаго 1991 г. • Синдром системной воспалительной реакции • Тяжелый сепсис – Сепсис – Гипоперфузия – Органная дисфункция - Системная воспалительная реакция на повреждения • Сепсис – Инфекция – 2 SIRS критерия • Септический шок – Сепсис – Гипотензия, не смотря на адекватное восполнение ОЦК + гипоперфузия Bone R. C. et al. 1992

Классификация АССР/SCCM • Тяжелый сепсис - сепсис, при котором имеются признаки органно-системной недостаточности. (Значит, есть легкий сепсис? ) • Септический шок – качественно новое состояние, характеризующееся признаками полиорганной недостаточности, гипоперфузии и гипотонии. РДСВ, шоковая почка и пр. • Эндотоксический шок – вариант септического шока, вызванного грам-отрицательными микроорганизмами, развивается в результате распада микробов, в том числе при антибактериальной терапии.

Классификация АССР/SCCM • выделяет не формы и даже не стадии сепсиса, а степень тяжести процесса. • предлагается различать ССВР, сепсис, тяжелый сепсис и септический шок.

Ситуация сегодня Имеются довольно существенные различия в трактовке основных положений проблемы сепсиса, включая дефиниции – в отечественной и зарубежной литературе – между клиницистами (прежде всего хирургами и реаниматологами) и патологоанатомами в России. НЕОБХОДИМ ПОИСК ПУТЕЙ К КОНСЕНСУСУ!!!

Представители договаривающихся сторон Гринберг Л. М. – д. м. н. , проф. , зав. кафедрой патологической анатомии Руднов В. А. – д. м. н. , проф. , зав. кафедрой реаниматологии и анестезиологии Уральская Государственная Медицинская Академия Арх. патологии. , 2008, № 4, с.

Дефиниции • Сепсис - инфекционное, полиэтиологическое, генерализованное, ациклическое заболевание, либо осложнение, характеризующееся измененной реактивностью организма и развитием синдрома системной воспалительной реакции. Основываясь на клинической классификации ACCP/SCCM • Сепсис – патологическое состояние, при котором имеется инфекционный очаг и системная воспалительная реакция.

Комментарии - этиология • «Полиэтиологическое» - подразумевается бактериальная, либо грибковая этиология, либо – микст. • Возможность вирусной этиологии сепсиса представляется, как минимум, сомнительной и требует дальнейшего изучения и осмысления. • «Вирусный сепсис» - приведет к разрушению теории первичного септического очага. • Бактериемия не всегда признак сепсиса. • При сепсисе не всегда выявляется бактериемия. • Патоморфоз инфекций – патоморфоз сепсиса.

Этиология сепсиса

Комментарии –структура диагноза - «Заболевание либо осложнение» - заболевание только в случаях т. н. криптогенного и ятрогенного сепсиса, чаще же сепсис в структуре диагноза является осл ожнением и развивается при генерализации процесса из местного очага инфекции, который, обычно, и является основным заболеванием. -Криптогенный сепсис (kryptos – греч. , скрытый ) – не выявлены входные ворота и первичный септический очаг. -Ятрогенный сепсис – результат медицинских воздействий.

Комментарии -реактивность • • • «Измененная реактивность» - это не всегда гиперреактивность и гиперчувствительность. При СПИДе – имеет место ареактивность, но может быть, и часто развивается, сепсис. Результат взаимоотношения макрои микроорганизма, измененная реакция на внедрение и размножение инфекционного агента – основы реактологической теории Абрикосова. Давыдовского. И. В. Давыдовский – будущее принадлежит аутоинфекции (оппортунистические). Но не только аутоинфекция вызывает сепсис.

Комментарии – клиническое течение • «Ациклическое» - только в случаях первичного сепсиса (криптогенный и ятрогенный). • В рамках инфекционного заболевания (СЯ, чума, брюшной тиф и пр. ) ацикличность проявляется только с момента начала сепсиса. • По течению: молниеносный, острый, подострый (септический эндокардит), хронический ? ? ? . • Клинические признаки могут быть общими и не абсолютно зависят от возбудителя.

Эпидемиологические особенности • Сепсис не заразен – от больного сепсисом нельзя заразиться именно сепсисом, но можно той инфекцией, которая этот сепсис вызвала. • Не воспроизводится в эксперименте – сегодня есть экспериментальные модели.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) Клинический ответ на неспецифическое повреждение, проявляющийся 2 критериями: – Температура 38°C или 36°C – ЧСС 90 ударов/мин – ЧД 20/мин или Pa. CO 2<32 мм рт. ст. – Количество лейкоцитов 12, 000/мкл or 4, 000/мкл или незрелых форм нейтрофилов >10% Синдром Системной воспалительной реакции

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) • ССВР – патологический процесс в виде системной реакции организма на воздействие различных экстремальных раздражителей, в т. ч. (но не всегда!!!) инфекционного характера. • клинико-лабораторные проявления хорошо изучены. • патоморфологические признаки - васкулиты, интерстициальное воспаление, гиперплазия лимфоидной ткани и кроветворных органов и пр. • степень корреляции изучена недостаточно.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) • ССВР, согласно классификации ACCP/SCCM, может быть начальной стадией развития сепсиса. • ССВР такая стадия процесса, когда уже есть первичный очаг, но нет морфологических признаков генерализации. • ССВР – аналог гнойно-резорбтивной лихорадки И. В. Давыдовского. • ССВР является неотъемлемой составляющей частью любой формы сепсиса.

Классификация сепсиса - этиология • • Стафиллококк(грам +) – гноеродный. Синегнойная палочка. Стрептококковый - редко. Другие (грам-) МО – клебсиелла, протей, эшерихии и пр. • Сибиреязвенный. • Туберкулезный. • Грибковый и пр.

Классификация сепсиса – входные ворота • • Хирургический (зона операции). Кожный (фурункул, карбункул и пр. ). Пупочный. Маточный. Одонтогенный. Инъекционный – венозный. Пр.

Классификация сепсиса -клиникоморфологические формы - В отечественной патологии традиционно подразделение сепсиса на: септицемию, септикопиемию, септический эндокардит. - Хрониосепсис сегодня не выделяют. В англоязычной литературе • термин “септицемия”, по существу, является синонимом сепсиса. • термин “септикопиемия” в последние десятилетия не используется.

Клинико-морфологические формы • Септицемия- форма сепсиса без метастатических очагов, резко выражена интоксикация, гиперергия, быстрое злокачественное течение. • Бактериемия + ССВР. • Преобладают общие изменения – гипертермия, геморрагический синдром, гемолитическая желтуха. • Морфологические признаки ССВР – васкулиты, лейкоцитоз и миелоидная гиперплазия пульпы селезенки, лимфатических узлов, костного мозга, интерстициальное воспаление (гепатит, нефрит, миокардит и пр. ), тяжелая паренхиматозная дистрофия внутренних органов.

Септический миокардит

Септический апостоматозный нефрит

Септический абсцедирующий гепатит

Септическая селезенка при генерализованном туберкулезе

Сепсис. Селезенка – септическая гиперплазия пульпы.

Сепсис –гнойный перикардит

Сепсис – интерстициальный миокардит

Септический нефрит

Клинико-морфологические формы • Септикопиемия – форма сепсиса с выраженным гнойным процессом в воротах инфекции и во внутренних органах (гнойные метастатические очаги – абсцессы). • Протекает менее бурно. • Септикопиемия и сепсис с метастатическими очагами не синонимы! • Метастатические очаги могут быть не гнойными. • Обычно есть гнойный очаг во входных воротах, септический тромбофлебит (венозный сепсис) и субплевральные абсцессы в легких. • Острый септический эндокардит (чаще трехстворка). • Септические инфаркты. • Наркоманы – венозный инъекционный сепсис (септикопиемия)

Сепсис. Очаговая пневмония. Колонии МО.

Инфекционный септический эндокардит • Инфекционное поражение преимущественно клапанного эндокарда. • Несколько дней или недель. • Бактериальное и грибковое. • Первичный – на неизмененном клапане. Вторичный – на «порочном клапане» . • Острый язвенный, полипозно-язвенный в рамках сепсиса. • Подострый.

Подострый септический эндокардит • • • sepsis lenta – старое название, несколько месяцев. Чаще на измененном клапане. Первичный ПСЭ – болезнь Черногубова - 20%. Нет входных ворот. Признаки организации тромбов – грануляционная ткань. Осложняется инфарктами по большому кругу. Может сформироваться порок. Гломерулонефрит, артрит, васкулиты. Кровоизлияния в коже, слизистых оболочках. Пятна Лукина-Либмана – кровоизляния на конъюнктиве у внутреннего угла нижнего века. • Узелки Ослера – узелковые утолщения на ладонной поверхности кистей.

Септический эндокардит аортального клапана

Полипозно-язвенный бактериальный эндокардит

ИФСЯ - сепсис. ВГЛУ и средостение – первичный септический очаг

ИФСЯ - сепсис. Поражения ЦНС. Геморрагический лептоменингит

Сепсис. ИФСЯ. Лимфоузел – аутофагия, апоптоз.

Сибиреязвенный сепсис - ВА в патологическом материале

Болезнь легионеров – пневмония (прозектор А. Г. Трифонова)

Болезнь легионеров. Септический шок. Миелоидная гиперплазия пульпы селезенки.

Болезнь легионеров. Септический шок. Серозно-геморрагический лептоменингит.

Генерализованная микобактериальная инфекция (MAIC) при СПИДе

Генерализованный туберкулез. Септический шок, ARDS, гиалиновые мембраны.

Сепсис в нозологической структуре (В. С. Савельев, Б. Р. Гельфанд, О. Д. Мишнев, А. И. Щеголев, «Арх. пат. » , 2007. -№ 4) • Сепсис как осложнение местных воспалительных процессов и хирургических вмешательств. • Сепсис как самостоятельная нозологическая единица (криптогенный и ятрогенный). • Сепсис как проявление (вариант течения инфекционного) заболевания. • Сепсис как осложнение инфекционного заболевания.