ГОУ ВПО Тюменская медицинская академия. Кафедра туберкулеза Лекция

ГОУ ВПО Тюменская медицинская академия. Кафедра туберкулеза Лекция № 5: Первичный туберкулез: первичный туберкулезный комплекс, диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения. Доцент А. В. Козлова

Несмотря на то, что туберкулез у детей вызывается тем же возбудителем, что и у взрослых, клинические проявления его имеют существенные различия. ____ У детей встречается преимущественно первичный туберкулез, который в отличие от вторичного имеет свои особенности.

Классические формы первичного туберкулеза. • Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. • Первичный туберкулезный комплекс. • Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Первичный туберкулезный комплекс-клиническая форма первичного локального туберкулеза, характеризующаяся наличием в легких первичного очага (фокуса), т. н. первичного легочного аффекта, вовлечением в процесс регионарных, как правило, по отношению к данному аффекту внутригрудных лимфатических узлов и связующей их дорожкой лимфангоита.

Патогенез первичного туберкулезного комплекса. 1 -я теория, классическая: Еще в 1886 году Парро и Кюссо установили обязательность развития ПТК при первичном проникновении МБТ. _______ Ранке, Абрикосов, Струков показали, что морфологическая картина ПТК начинается с формирования очага специфической пневмонии (вовлечение в процесс терминального бронха с ацинусами и дольками). _______ Ариэль в эксперименте на кроликах доказал, что тканевая реакция носит сначала экссудативный характер, затем в центре образуется очаг казеоза. Т. о. ПТК представляет из себя фокус ацинозной или лобулярной пневмонии и располагается всегда субплеврально с зоной перифокального неспецифического воспаления вокруг.

Патогенез первичного туберкулезного комплекса. Первая теория. Из легочной паренхимы по лимфатическим сосудам ортоградно инфекция распространяется на регионарные лимфатические узлы, в которых развивается туберкулезное воспаление с преобладанием творожистого некроза.

Патогенез первичного туберкулезного комплекса. 2 -я теория: В последние годы некоторые представления о ПТК изменились. Этому способствовало совершенствование диагностических методов: 1. томографическое исследованье в т. ч. КТГ; 2. бронхоскопия; 3. бронхография. Кроме того, значительно чаще стал встречается туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (незавершенный туберкулезный комплекс).

Патогенез первичного туберкулезного комплекса. Еще в 1922 году А. Кальметт высказал мнение о первичности локализации инфекции в лимфатической системе, в частности, в глоточном лимфо-гляндулярном кольце, шейных лимфатических узлах. _____ А. Курильский (1951 г. ) считал, что развитие первичного очага сначала в легком с последующим поражением внутригрудных лимфатических узлов встречается лишь в 1/3 случаев первичного туберкулеза и при условии массивной инфекции.

Патогенез первичного туберкулезного комплекса. Лимфобронхолегочный генез (2 -я теория патогенеза) ПТК получил признание многих авторов (Рачинский, Таточенко, Виноградова, 1971 г. ). _______ Более правильно считать ПТК одной из форм лимфобронхолегочного туберкулеза.

Клиническая картина первичного туберкулезного комплекса. • Воспалительные изменения при ПТК зависят от возраста ребенка. Они более обширны у детей от 0 до 7 -ми лет, что объясняется тем, что в этом возрасте еще не закончилась дифференцировка легочной ткани (широкие просветы лимфатических щелей, рыхлые соединительнотканные перегородки, богатые лимфатическими сосудами). • Разнообразна и зависит от выраженности морфологических изменений (размеров казеозного очага в легком, перифокального воспаления, а также от степени вовлечения в воспалительный процесс внутригрудных лимфатических узлов.

Течение первичного туберкулезного комплекса. • Скрытое, или латентное. • Постепенное, или подострое. • Острое

Клиническая картина первичного туберкулезного комплекса. • При скрытом, или латентном течении процесс в лёгких обнаруживается случайно (при профосмотре и т. д). • Встречается у детей старшего возраста на фоне достаточной резистентности, возможна спонтанная инволюция с образованием очага Гона и петрификатов в корнях.

Клиническая картина первичного туберкулезного комплекса. • При подостром (постепенном) развитии ПТК отмечаются умеренно выраженные симптомы интоксикации: субфебрильная температура, слабость, снижение трудоспособности, успеваемости в школе, сонливость, раздражительность и т. д. • На этом фоне появляются небольшой, обычно, сухой кашель, иногда боли в грудной клетке.

Клиническая картина первичного туберкулезного комплекса. • Острое течение ПТК напоминает течение пневмонии с высокой лихорадкой, кашлем, иногда – одышкой. ------ • Острое течение чаще наблюдается у детей раннего возраста , при проникновении в организм массивной, вирулентной инфекции.

Клиническая картина первичного туберкулезного комплекса. • Независимо от течения при физикальном обследовании можно обнаружить увеличение: - шейных и подмышечных лимфатических узлов плотноэластической консистенции; - реакция 7 -10 групп периферических лимфатических узлов от 2 -х до 10 мм. , чаще реакция их более выражена на стороне поражения; - при сегментарной первичной специфической пневмонии может определяться притупление перкуторного тона; - аускультативно – везико-бронхиальное или бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы.

Клиническая картина первичного туберкулезного комплекса. • Явлениями интоксикации можно объяснить некоторое увеличение печени, которая эластична, безболезненна, с острым краем. • При отсутствии распада легочной ткани МБТ в мокроте не определяются. • В гемограмме умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, незначительный сдвиг влево, моноцитоз, лимфопения, чаще лимфоцитоз. • В протеинограмме – диспротеинемия.

Рентгенологическая картина первичного туберкулезного комплекса. • Отличается неоднородностью: у части больных отмечаются небольшие лобулярные фокусы, у других – одиночные ацинозные очаги.

Рентгенологическая картина первичного туберкулезного комплекса. • Процесс чаще локализуется в правом легком, хорошо вентилируемых сегментах (3 -м, 2 -м, 4 м, 5 -м, 8 -м).

Рентгенологическая картина первичного туберкулезного комплекса • По мере нарастания перифокального воспаления и лимфангоита он приобретает грушевидную форму. • Первичный фокус вначале имеет вид округлого или неправильной формы образования (уплотнение легочной ткани) с размытыми контурами.

Рентгенологическая картина первичного туберкулезного комплекса • Корень легкого расширяется за счет воспалительной гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов. • Чаще всего поражаются лимфатические узлы с одной стороны (регионарные по отношению к легочному аффекту).

Рентгенологическая картина первичного туберкулезного комплекса Инволютивные изменения зависят от выраженности изменений в легких и степени поражения лимфатического аппарата. Они значительно отстают от сдвигов клинического статуса.

Рентгенологическая картина первичного туберкулезного комплекса ПРИ ОТСУТСТВИИ ЛЕЧЕНИЯ ОБРАЗУЕТСЯ ИНДУРАЦИОННОЕ ПОЛЕ В ВИДЕ УПЛОТНЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ОСНОВЫ ЛЕГКОГО НА МЕСТЕ БЫВШЕЙ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ, А ТАКЖЕ ПЛОТНЫЕ ОЧАГИ, НЕПОЛНАЯ КАЛЬЦИНАЦИЯ ПЕРВИЧНОГО АФФЕКТА.

Рентгенологическая картина первичного туберкулезного комплекса • В ПРОЕКЦИИ КОРНЯ ЛЕГКОГО ТОЖЕ ПОСТЕПЕННО ИСЧЕЗАЕТ ЗОНА ПЕРИФОКАЛЬНОГО ВОСПАЛЕНИЯ, ОБЪЕМ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ УМЕНЬШАЕТСЯ, В ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ, А ЗАТЕМ И ЦЕНТРАЛЬНЫХ ИХ УЧАСТКАХ ОТКЛАДЫВАЮТСЯ СОЛИ КАЛЬЦИЯ. • Значительно позже формируется очаг Гона.

Топографическая классификация внутригрудных лимфатических узлов по Сукенникову

Обратное развитие ПТК. • Следует подчеркнуть, что процессы заживления в лимфатических узлах протекают медленнее, чем в легочном компоненте, хотя кальцинация в лимфатических узлах происходит чаще.

Заживление первичного туберкулезного комплекса. • При антибактериальном лечении процесс обратного развития происходит быстрее. На смену пневмонической стадии приходит стадия рассасывания. • Очаги творожистого некроза медленно инкапсулируются, прорастают соединительной тканью. • В них редко откладываются соли кальция.

Осложнения первичного туберкулезного комплекса. • При осложненном течении ПТК болезнь может протекать волнообразно, сопровождаясь периодическим ухудшением общего состояния больного. • Наиболее часто встречающимися осложнениями следует считать: -вовлечение в процесс бронха контактным путем с патологически измененных лимфоузлов; -вовлечение плевры с развитием экссудативных или фибринозных плевритов; -ограниченная, чаще на стороне пражения, лимфобронхогенная диссеминация; -формирование первичной каверны; -генерализация туберкулезной инфекции.

Осложнения первичного туберкулезного комплекса.

Осложнения первичного туберкулезного комплекса. • Туберкулез бронха бывает инфильтративным • и язвенным. При язвенном процессе возможно образование фистулы в стенке бронха, через которую могут отторгаться казеозные массы из лимфатических узлов. • В этот период часто обнаруживаются МБТ.

Осложнения первичного туберкулезного комплекса. • Возможна обтурация бронха казеозными массами или разросшимися грануляциями с развитием сегментарного (долевого) ателектаза, что в детской практике принято называть бронхолегочным поражением.

Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса. • С острыми неспецифическими заболеваниями органов дыхания: - данные клинико-лабораторного исследования; - результаты туберкулиновых проб; - данные бронхоскопии; - динамическое рентгенологическое наблюдение.

Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса. • Острые неспецифические пневмонии, в том числе с затяжным течением, характеризуются большей динамичностью изменений в легких. • Характерно вовлечение в процесс бронхов среднего порядка. • Уплотнение стенок бронхов создает тяжистый рисунок. • На фоне воспалительного уплотнения легочной ткани обнаруживаются светлые проекции бронхов. • Не наблюдается выраженного увеличения внутригрудных лимфатических узлов и очагов диссеминации.

Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса. • При хронической пневмонии в участках поражения, располагающихся преимущественно в нижних отделах, обнаруживаются неоднородные тени с преобладанием тяжисто-сетчатых структур, обусловленных изменением межуточной ткани легкого. • На томограммах выявляется неравномерное утолщение и уплотнение перибронхиальной и периваскулярной ткани и ткани междольковых перегородок. • В далеко зашедших случаях наблюдается деформация бронхов с образованием бронхоэктазов.

Благодарю за внимание