ГОУ ВПО ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ГОУ ВПО ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА ГЛПУ ТО «ОКБ№ 2 ПОЛИКЛИНИКА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ» Диспансеризация хронических больных. Зав. поликлиникой: Ф. А. Карамова К. м. н доцент Н. И. Ржанникова. Тюмень 2009

ПОНЯТИЕ О ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ Диспансеризация - система работы лечебно- профилактических учреждений, заключающаяся в активном наблюдении за здоровьем определенных контингентов населения, в изучении условий для труда и быта, в обеспечении их правильного физического развития и сохранения здоровья, а также в предупреждении заболеваний путем проведения соответствующих лечебно- профилактических, санитарно- гигиенических и социальных мероприятий.

ЦЕЛЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ Цель диспансеризации — профилактика заболеваний, выявление предрасположенности к заболеваниям (в том, числе и наследственным) ранняя диагностика болезней. Диспансеризация создает возможность обнаружить заболевания на ранней стадии его развития, что служит предпосылкой успешного лечения.

Термин "диспансеризация" не новый. Он был предложен еще в начале 19 века и происходит от французского "избавлять", "освобождать" Первоначально диспансеризация понималась как принцип учета и наблюдения за группой людей с различными заболеваниями или коллективами здоровых людей, затем смысл его расширился.

Диспансе р(фр. dispensaire, восходит к лат. dispenso «распределяю» ) — специальное лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее медицинскую помощь определённым группам населения и осуществляющее систематическое наблюдение за состоянием их здоровья.

В РОССИИ СУЩЕСТВУЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ВИДЫ ДИСПАНСЕРОВ: туберкулёзные, кожно-венерологические, онкологические, психо-неврологические, трахомотозные, зобные врачебно-физкультурные эндокринологические наркологические

В 1904 г. в Москве была организована на средства Дамского попечительства о бедных и Всероссийской лиги борьбы с туберкулезом первая амбулатория - диспансер для больных туберкулезом. К 1913 году по всей России уже имелось 59 таких амбулаторий. В 1902 г. в Одессе была открыта венерологическая амбулатория.

В Программе РКП(б), принятой VIII съездом в 1919 году, отмечено: "В основу своей деятельности в области охраны народного здоровья РКП(б) полагает прежде всего проведение широких оздоровительных и санитарных мер, имеющих целью предупреждение развития заболеваний" (Резолюции и решения съездов. . . 9 -е изд. Том 2. 1917 -1922 г. г). Съезд рекомендовал применение диспансерного метода в отношении социальных болезней: туберкулеза и венерических заболеваний.

Уже в 1919 г. в Петроградском губздравотделе была создана тубсекция, которой руководил автор первого "Наказа о диспансерах" А. М. Брамсон. С 1921 г. начали создаваться и венерологические диспансеры. Вслед за туберкулезными и венерологическими диспансерами начали организовываться онкологические и психоневрологические диспансеры.

ПЕРВЫЙ НАРКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Н. А. СЕМАШКО: "Профилактика - это направление советской медицины, диспансеризация - это метод, при помощи которого это профилактическое направление проводится в жизнь". Идея диспансерного обслуживания населения завоевала большую популярность среди медицинской общественности.

Итогомэтой работы в период с 1919 г было снижение детской смертности в стране, увеличивался разрыв между рождаемостью и смертностью, что обеспечивало естественный прирост населения. Из года в год снижалась заболеваемость детскими инфекциями. Социальные болезни - туберкулез и сифилис - регистрировались в виде единичных заболеваний.

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ Приказ МЗ СССР от 30. 05. 86 № 770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» Приказ N 1030 от 14. 10. 80 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» отменен Приказ N 818 от 09. 06. 86 «О сокращении затрат времени на ведение медицинской документации и упразднение ряда учетных форм» отменен

ЭТАПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ 1. ЭТАП: Формирование диспансерного контингента: - Обследование пациента - Уточнение диагноза Диспансерный контингент формируется при проведении осмотров : периодических, индивидуальных, массовых, целевых и прочих.

ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ОСМОТРЫ Периодические осмотры преследуют широкие цели, а именно - выявление всех видов заболеваний с любой формой патологии. Этим осмотрам подлежат те контингенты населения, которые предусмотрены приказом МЗ РФ, например школьники, юноши призывного возраста, учащиеся техникумов, студенты, работающие подростки, доноры, беременные и т. д.

ЦЕЛЕВЫЕ ОСМОТРЫ Целевые осмотры проводятся для раннего выявления некоторых заболеваний: туберкулеза, злокачественных опухолей, сердечно- сосудистых и др.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ Основнымиформами профилактических медицинских осмотров остаются индивидуальные и массовые. Индивидуальные осмотры проводятся при обращении пациентов в поликлинику, женскую консультацию, среди больных, находящихся на лечении в стационаре.

МАССОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ Массовые комплексные профилактические медицинские осмотры имеют целью объединить периодические и целевые осмотры. Они проводятся среди организованных групп населения рабочих и служащих промышленных предприятий, организаций и учреждений.

2 этап: Оформление пациентов на Д-учет Заполнение вводного эпикриза Плана динамического наблюдения Карты динамического наблюдения (ф 030/у 06)

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ Основным учетным документом является «Карта учета диспансеризации» (форма № 131/у). медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у) контрольная карта диспансерного наблюдения ( форма № 030/у )

При оформлении на диспансерный учет пациента врач заполняет вводный эпикриз.

ВВОДНЫЙ ЭПИКРИЗ Вводный эпикриз должен содержать: - Анамнез заболевания - Наследственный анамнез - Экспертный анамнез - Результаты обследования с отражением даты обследования и выявленных изменений - Полный клинический функциональный диагноз - Аргументацию диспансерного наблюдения - Группу Д-наблюдения - Дату назначенной явки

ПРИМЕР: ВВОДНЫЙ ЭПИКРИЗ 24. 03. 08 г Ивлев С. П. 1966 г в январе 2008 переехал на участок с района обслуживания 4 поликлиники. В течение 12 лет страдает язвенной болезнью желудка с редкими обострениями. На Д-учете не состоял. В марте 2008 диагностировано обострение язвенной болезни. Пролечен амбулаторно. 24. 03. 08 включен в труд с клинико-эндоскопической ремиссией. Проведено обследование: ФГДС – язва тела желудка, стадия красного рубца. ОАК, ОАМ, кровь на RW, Узи органов брюшной полости, холестерин, сахар крови, ЭКГ, осмотр уролога. Взят на Д-учет по 3 группе Д-наблюдения с явкой 2 раза в год. Очередная явка –август 2008. Врач: подпись

ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ 1 группа: здоровые: осмотр не менее 1 раза в год 2 группа: практически здоровые: осмотр 1 -2 раза в год -угрожаемые по хронической патологии (частые ОРВИ, как первичная профилактика ХНЗЛ) - с хроническими заболеваниями в стадии стойкой ремиссии без функциональных нарушений. 3 группа: больные, имеющие хронические заболевания в стадии компенсации (обострения редкие, лечение эффетивно, вне обострения сохраняют трудоспособность) Осмотр 2 раза в год 4 группа: больные, имеющие хронические заболевания в стадии субкомпенсации Осмотр 4 раза в год(часто являются инвалидами 2 -3 группы. ) 5 группа: больные, имеющие хронические заболевания в стадии декомпенсации. Цель наблюдения улучшить качество жизни, осмотр ежемесячно, как правило на дому.

ПЛАН ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ В плане динамического наблюдения должны быть отражены следующие моменты: - ФИО пациента - Дата рождения - Диагноз по которому пациент взят на д-учет - Сопутствующий диагноз, осложнения основного заболевания - Осмотр бригады специалистов (с кратностью посещения)

ПЛАН ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ - План параклинических исследований с кратностью в течение года. - Лечебные мероприятия: указывается группа препаратов, курсы профилактической терапии с кратностью в течение года. - Немедикаментозная терапия: ЛФК, физиолечение, санаторно-курортное лечение - Обучение пациента: школы здоровья.

ПРИМЕР: ПЛАН ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ФИО: Ивлев С. П. , 1966, работает слесарем Группа Д-наблюдения- 3 Диагноз: Язвенная болезнь желудка, легкое течение ст. ремиссии. Осмотр специалистами: - Терапевт – 2 раза в год - Гастроэнтеролог - при необходимости Параклиническое обследование: ОАК ОАМ ФГДС- 1 раз в год Лечебные мероприятия: Диета (проведена беседа) Режим (проведена беседа) Фармакотерапия: при обострении плановая терапия. Может быть использована терапия по требованию- ингибиторы протоновой помпы, антациды, ферменты Санаторно-курортное лечение Обучающие мероприятия: школа здоровья для больных ЯБЖ, гастритом.

«КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ» (ФОРМА УФ-030/У 06). На основании «Контрольной карты» участковый терапевт имеет возможность лучше осуществлять контроль за соблюдением сроков обслуживания и проведением лечебно-оздоровительных мероприятий.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030/У-06 "КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ" Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по Международной классификации болезней (далее - МКБ) и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания. Там же проставляется код льготы.

Картаиспользуется для контроля за посещениями больных, в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.

В пункт 14 вписываются сведения об изменении диагноза, о сопутствующих заболеваниях, возникающих осложнениях, в пункт 15 - о проводимых мероприятиях: лечебно-профилактических, направлениях на консультацию, лечение в дневном стационаре, госпитализацию, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, перевод на инвалидность и т. д.

Набольных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.

3 ЭТАП: Динамическое наблюдение - Диспансерные осмотры - Годовой эпикриз

ДИСПАНСЕРНЫЙ ОСМОТР Дата «Д-осмотр» Жалобы Динамика от предыдущего осмотра Новые данные по анамнезам жизни, болезни, экспертному анамнезу Объективный статус: подробный осмотр по органам и системам Полный клинический функциональный диагноз Программа обследования Программа лечения Группа Д-наблюдения Очередная явка Как правило, диспансерный осмотр осуществляется в 2 явки: 1)осмотр и назначение обследования 2) знакомство с результатами обследования и лечебные рекомендации

ГОДОВОЙ ЭПИКРИЗ Оформляется на каждого Д- пациента в конце календарного года (к 25 декабря). Отражается по пунктам выполнение запланированных на текущий год мероприятий, : наблюдения, обследования, лечение (с указанием причины если мероприятие не выполненно) Отмечается количество обострений, госпитализаций, обострений с потерей трудоспособности (количество случаев и дней, отмечается первичное направление на МСЭ) Отмечается эффект от проведенной диспансеризации (ухудшение, улучшение, без изменений) и определяется группа Д-учета на следующий год.

ПРИМЕР: ГОДОВОЙ ЭПИКРИЗ: ФИО: Иванов И. И 46 лет, слесарь Группа Д-наблюдения: III Диагноз: Язвенная болезнь желудка, легкое течение, ст. ремиссии Наблюдение специалистами: планировалось выполнено Терапевт – 1 1 (не полный год) Обследование: ОАК- 1 1 ОАМ- 1 1 ФГДС- 1 1

ГОДОВОЙ ЭПИКРИЗ: Лечебные мероприятия Режим----- соблюдает Диета ---- соблюдает 3 х кратно в течение года прибегает к терапии по требования Сан-кур лечение не получил (ждет путевку) Госпитализаций -------не было. Обострений с ВУТ----- не было. Прослушал занятия в школе здоровья для пациентов с язвенной болезнью Динамики нет Остается в III группе Д-наблюдения

3 а. ЭТАП: Подведение итогов диспансеризации - Составление отчета по диспансеризации

ОБЯЗАННОСТИ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА ПРИ ЕЖЕГОДНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ учет и осмотр населения участка обеспечение взаимосвязи и преемственности в работе с врачами других специальностей разделение населения на группы диспансерного наблюдения отбор больных, подлежащих диспансерному наблюдению

ОБЯЗАННОСТИ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА ПРИ ЕЖЕГОДНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ обеспечение необходимыми диагностическими и лечебно-оздоровительными мероприятиями направление на санаторно-курортное лечение и на госпитализацию оформление рекомендаций по режиму труда, отдыха, питания и т. п. , а также обязательный контроль за их выполнением.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ Оформляется в случае: Ухудшения течения заболевания Перевода в группу ниже Перевода в группу выше (перед осмотром зав. отделением)

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ В этапном эпикризе должны быть отражены обязательно следующие моменты: исходное состояние больного; проведенные лечебно-профилактические мероприятия; динамика течения болезни с улучшением (изменение субъективного состояния, уменьшение числа обострений, снижение числа дней нетрудоспособности); Динамика в состоянии здоровья с ухудшением (в связи с чем)

Эпикриз просматривается и подписывается заведующим терапевтическим отделением. Введение этого эпикриза необходимо для изучения эффективности диспансеризации.

АНАЛИЗ ДИСПАНСЕРНОЙ РАБОТЫ. ПОКАЗАТЕЛИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ: Полнота охвата населения профилактическими осмотрами Частота выявления заболеваний при профилактических осмотрах Полнота охвата больных диспансерным наблюдением Своевременность взятия больных на диспансерное наблюдение Эффективность диспансеризации

ПОКАЗАТЕЛИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ 1. Полнота охвата медицинскими осмотрами: Число осмотренных лиц/ число лиц подлежащих осмотру x 100% 2. Частота заболеваний, впервые выявленных при медосмотрах: Число заболеваний, выявленных при медосмотрах/ число осмотренных лиц x 1000

ПОКАЗАТЕЛИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ 3. Полнота охвата населения диспансерным наблюдением: Число лиц, состоявших на диспансерном учете на конец отчетного года / среднегодовая численность прикрепленного населения x 1000 4. Своевременность взятия больных на диспансерный учет: Число больных, взятых на Д-учет в течение года из числа лиц с впервые установленным диагнозом / число лиц с впервые в данном году установленным диагнозом x 100

ПОКАЗАТЕЛИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ 5. Эффективность диспансеризации: Число больных, состоящих на Д-учете по поводу данного заболевания с улучшением (ухудшением, без изменения) состояния на конец отчетного года / общее число больных, состоящих на Д-учете по поводу данного заболевания на конец отчетного года х 100

ШКАЛА ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ - ОЭД: Ухудшение, выход на инвалидность Без динамики (4 и более случаев и 40 дней ВН по одному заболеванию или 6 случаев и 60 дней с учетом всех заболеваний в году) Временное улучшение (редкие обострения с ВН до 40 дней в году) Ремиссия (редкие обострения до 20 дней в году) Стойкая ремиссия (нет обострений более 3 -х лет)

ДЕФЕКТЫ ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ нет заполнения листка уточненного диагноза (ЛУД) нет вводного эпикриза; нет динамики состояния; нет плана лечебно-оздоровительных мероприятий: режим, диета, обследование согласно стандарту оказания медицинских услуг, сроки лечения медикаментозными препаратами, не все методы лечения использованы, нет сведений о необходимости стационарного, санаторно- курортного лечения, рекомендаций по трудоустройству, даты последующей явки