ГОУ ВПО Тверская Государственная Медицинская Академия Кафедра физической

ГОУ ВПО Тверская Государственная Медицинская Академия Кафедра физической культуры с курсом медицинской реабилитации Преподаватель: асс. , специалист по медреабилитации Крутикова В. М. Презентация на тему: Значение ЛФК при ДЦП Выполнила: студентка леч. фак. 607 группы Русина А. В. Тверь 2015

План 1. 2. 3. 4. § § 5. § § § 6. 7. 8. 9. Актуальность темы Этиология Патогенез Клиника Стадии ДЦП Основные синдромы Формы ДЦП Двойная гемиплегия Спастическая диплегия Гиперкинетическая Атоническо-астатическая Гемипаретическая Задачи ЛФК Механизм лечебного действия упражнений Средства и формы ЛФК Показания и противопоказания к назначению ЛФК 10. Двигательные режимы, показания к расширению двигательной активности 11. Сроки назначения, периоды и ступени активности 12. Примерный комплекс упражнений ЛФК 13. Методы и методики лечебной гимнастики 14. Способы дозирования нагрузки в лечебной гимнастике 15. Примерный комплекс лечебной гимнастики при нарушениях функции легких и речевой функции 16. Массаж 17. Физиотерапия 18. Реабилитация по этапам и видам 19. Доказательная медицина 20. Заключение

Актуальность темы Министерство здравоохранения и социального развития обнародовало статистику по заболеваемости детским церебральным параличом (ДЦП) в России. Согласно сообщению пресс-службы ведомства, по данным на 2010 год в стране насчитывается 71 429 детей с ДЦП в возрасте 0 -14 лет и 13 655 детей с таким диагнозом в возрасте 15 -17 лет. В среднем, число детей с перинатальной патологией в России составляет около 24% от всего детского населения. В 86% случаев неврологические заболевания, приводящие к инвалидности у детей, являются следствием патологии беременности и родов, причем исходом такой патологии в 30% случаев является выздоровление, в 30% – стойкая инвалидность, в 40% случаев – условно инвалидизирующие состояния, которые при своевременной и правильной реабилитации могут быть частично или даже полностью обратимы.

Этиология До настоящего времени этиология этого заболевания до конца не изучена и нет ясности в вопросе, какие патогенные факторы и при каких условиях приводят к развитию ДЦП. Следовательно, можно констатировать только полиэтиологичность ДЦП и необходимость большего внимания к изучению как биологических, так и средовых факторов, оказывающих свое воздействие на организм плода и новорожденного. Состояния, близкие к церебральному параличу, могут возникать в любом возрасте после инфекционной болезни, инсульта или черепно -мозговой травмы. Детский же церебральный паралич чаще являетя следствием поражения или травмы головного мозга до ро дов, во время родов или сразу после них. Поэтому выделяют следующие причины:

Основные причины: • воздействие токсических факторов пренатального периода (инфекции - грипп, краснуха, токсоплазмоз); • соматические и эндогенные заболевания матери (врожденные пороки сердца, сахарный диабет и др); • иммунологическая несовместимость крови матери и плода (по резус-фактору, системе ABO и другим антигенам); • пренатальная патология; • асфиксии новорожденных; • родовая травма; • нейроинфекции постнатального периода (менингиты, менингоэнцефалиты различной этиологии).

Патогенез Детский церебральный паралич представляет собой резидуальные проявления перинатального поражения мозга и имеет медленно регрессирующее течение. Изменения нервной системы при ДЦП связаны с гипоксией и метаболическими расстройствами, оказывающими прямое и опосредованное (через продукты нарушенного метаболизма) влияние на развитие и функционирование мозга. В зависимости от тех или иных патологических изменений и нарушений целостности различных функциональных звеньев центральной нервной системы наступают двигательные расстройства, нарушения координации движений, изменения со стороны органов чувств, речи, интеллекта. Т. е. ДЦП характеризуется не только двигательной, но и психической, а также речевой патологией, ведущей к инвалидизации.

Клиника Разнообразие клинических признаков при ДЦП характеризует данное заболевание триадой основных нарушений: • нарушения двигательной сферы; • нарушения психики; • нарушения речевой деятельности. - так же возможно нарушение зрения, слуха(при аномальном развитии)

Стадии детского церебрального паралича Выделяют следующие стадии: • Ранняя: до 4 -5 месяцев • Начальная резидуальная стадия: с 6 месяцев до 3 лет • Поздняя резидуальная: с 3 лет

Синдромы а) синдром нарушения мозгового кровообращения — стон, судороги, резкое возбуждение ребенка с пронзительным криком, нарушения дыхания; б) синдромаповышения внутричерепного давления (гидроцефально-гипертензионного) — родничок напряжен или выбухает, размеры головки быстро увеличиваются, могут быть судороги; в) судорожный синдром — судороги бывают по нескольку раз в день; г) синдром угнетения безусловных (врожденных) рефлексов — хватательного, автоматической походки и др. Формируются неправильные установки туловища и конечностей; д) диэнцефальный синдром — отмечаются малая прибавка в массе, задержка роста, нарушение сна, температура.

Основные формы ДЦП Формы детского церебрального паралича • двойная гемиплегия; • спастическая диплегия; • гиперкинетическая; • атоническо-астатическая; • гемипаретическая.

Двойная гемиплегия является самой тяжелой формой ДЦП, которая, возникает при наиболее распространенном поражении мозга, прежде всего больших полушарий. При этом поражены все конечности, причем руки в большей степени, чем ноги. Дети данной категории не овладевают статическими и локомоторными функциями. Резко выражено повышение мышечного тонуса в общей и речевой мускулатуре с выраженным и стойким влиянием лабиринтного и шейных тонических рефлексов. Отмечаются тяжелые речевые и сенсорные расстройства. Интеллект значительно снижен. Мышление замедленно, инертно, память ослаблена. Часто наблюдается расторможенность, эйфория. Отмечаются судорожные припадки.

Спастическая диплегия является наиболее частой формой ДЦП, при которой имеет место двустороннее, иногда ассиметричное поражение или недоразвитие центрального двигательного нейрона. При данной форме ДЦП поражаются и верхние, и нижние конечности, причем ноги поражаются в большей степени. Задерживается развитие речи. Речевые расстройства проявляются в виде дизартрии, алалии. Гиперкинезы артикуляционной и дыхательной мускулатуры делают речь смазанной, толчкообразной. Интеллект в большинстве случаев снижен. Дети с трудом концентрируют внимание на занятиях, быстро истощаются, отвлекаются. Как правило, не могут самостоятельно организовать игру, не владеют собой. Память снижена. Судорожные пароксизмы при данной форме ДЦП встречаются реже, чем при других формах детского церебрального паралича.

Гиперкинетическая форма ДЦП связана с поражением подкорковых отделов мозга. Нарушения общей и артикуляционной моторики определяются меняющимся характером мышечного тонуса (дистонией), наличием непроизвольных насильственных движений, отсутствием эмоциональной выразительности двигательного и речевого акта. Отмечается недостаточность удержания статических поз и положений. Двигательные нарушения утяжеляются за счет наличия тонических спазмов, распространяющихся на артикуляционную, дыхательную мускулатуру и на мышцы гортани, обуславливая своеобразные расстройства голосообразования и дыхания. Речевые расстройства проявляются задержкой формирования речи, нарушением артикуляции, темпа речи. Речь замедленная. Интеллект страдает незначительно. Судорожные пароксизмы редки.

Гемипаретическая форма ДЦП характеризуется односторонним поражением центрального двигательного нейрона. Отмечаются односторонние двигательные расстройства, менее выраженные в нижней конечности и в проксимальных отделах верхней конечности, таким образом, отмечается более тяжелое поражение кисти руки. Речевые расстройства в виде дизартрии. Интеллект и память снижены. Внимание неустойчиво, дети быстро истощаются. Психическая активность снижена. Судороги генерализованные, реже парциальные.

При атоническоастатической форме ДЦП имеет место поражение мозжечка и его связей с другими структурами мозга, прежде всего с лобными отделами коры больших полушарий. Нарушения общей и артикуляционной моторики определяются низким мышечным тонусом, отсутствием точности и соразмерности движений, нарушением их синхронности и ритма. Дети со значительным опозданием по сравнению с физиологической нормой начинают садиться, стоять, ходить. Интеллект страдает незначительно. В ряде случаев отмечаются умеренные гиперкинезы.

Задачи ЛФК при ДЦП Цели ЛФК - это развитие способности к произвольному торможению движений, снижение гипертонуса мышц, улучшение координации движений, увеличение амплитуды движений в суставах, повышение двигательной силы, развитие способности удерживать равновесие тела, выполнение ритмических движений. Также в задачи ЛФК входит обучение детей бытовым навыкам, элементам трудовых процессов, самообслуживанию. Благодаря занятиям лечебной физкультурой, у ребенка вырабатываются новые навыки и правильные движения.

Механизм лечебного действия упражнений в соответствии с задачами ЛФК: • 1) Оздоровительное и общеукрепляющее влияние на организм для восстановления работоспособности; • 2) Улучшение кровообращения и обменных процессов в зоне поражения, чтобы устранить или снизить нервно-сосудистые и обменные расстройства; • 3) Предупреждение образования спаек между оболочками нерва и окружающими тканями, а если эти спайки существуют – развитие заместительной приспособленности здоровых тканей к слипчивым образованиям; • 4) Укрепление ослабленных мышц, восстановление координации движений, борьба с сопутствующими нарушениями: искривлением и ограничением подвижности позвоночника и т. п.

Средства и формы ЛФК: • • • 1. Утренняя гигиеническая гимнастика. 2. Лечебная гимнастика. 3. Дыхательная, звуковая гимнастика. 4. Самостоятельные занятия физическими упражнениями. 5. Прогулки, ходьба в аэробных условиях. 6. Дозированные восхождения (терренкур). 7. Подвижные игровые занятия. 8. Оздоровительный бег на свежем воздухе 9. Дозированное плавание, гребля ит. п. (гидрокинезотерапия)

Показания и противопоказания к назначению ЛФК: Основные направления работы: развитие моторики речи, коммуникативного поведения. • Коррекционная работа должна проводиться дифференцированно с учётом формы заболевания и возраста ребёнка. • На основе предметно-практической и игровой деятельности, осуществляемой с помощью взрослого, стимулируют сенсорно-моторное поведение и голосовые реакции. Используют методы торможения и облегчения. Тормозят нежелательные патологические движения, сопровождаемые повышением мышечного тонуса и одновременно облегчают произвольную сенсомоторную активность. Применяются различные приспособления для фиксации головы, туловища и конечностей с целью облегчения функции артикуляционного аппарата, тренировки зрительно-моторной координации и других реакций. • Использование методики кондуктивного воспитания, которая позволяет осуществлять неразрывную взаимосвязь в развитии моторики, речи и произвольной регуляции поведения. • Ранняя логопедическая работа. Противопоказания: Острые состояния, лихорадка, высокая эпиактивность на ЭЭГ, врожденные пороки.

Двигательные режимы, показания к расширению двигательной активности. Формирование движений должно производиться в строго определенной последовательности, а именно: начиная с головы, затем идут руки – туловище, руки – туловище – ноги и совместные двигательные действия. При этом движения руками и ногами должны выполняться сначала в крупных суставах (плечевом и тазобедренном), затем постепенно захватывать средние суставы (локтевой и коленный) и далее смещаться к лучезапястному и голеностопному. При наличии сопутствующих деформаций ОДА (контрактуры, укорочения конечностей, остеохондропатия, сколиозы, остеохондрозы), соматических заболеваний спектр задач расширяется с учетом имеющейся патологии. В период остаточных явлений расширяется комплекс средств лечебной физкультуры. В программу физической реабилитации включены массаж, прикладные виды физических упражнений, трудотерапия, гидрокинезотерапия, физиотерапия (теплолечение, электрофорез, УВЧ), иппотерапия, ортопедия (ходьба в лангетах, ортопедических ботинках, космическом костюме «Адели» ). Объем суточной двигательной активности детей по мере роста и развития постепенно возрастает.

Сроки назначения, периоды и ступени активности. В практической работе чаще всего используются индивидуальные комплексы лечебной физкультуры и массажа для лечения конкретного ребенка, составленные на выявленных, характерных для данного случая, особенностях двигательного нарушения, на учете состояния других сфер деятельности организма, а также в результате практического отбора наиболее эффективных упражнений и приемов из разных методик, подходящих для данного больного. В ранней стадии, если нет нарастающего гипертензионного или судорожного синдрома, со 2 — 3 -й недели жизни следует начинать массаж и гимнастику. После расслабления с помощью «позы эмбриона» , точечного массажа, упражнений на мяче стимулируется развитие реакций опоры, установочного рефлекса с головы на шею, пассивно воспроизводятся реципрокные движения конечностей, необходимые для этого акта. Особое внимание уделяется развитию экстензии кистей рук, отведению больших пальцев, а также воспитанию фиксации взора на предметах, развитию слежения за движущимися предметами. С первых недель жизни производится специальный массаж артикуляционных мышц, особенно языка, обучение ребенка голосовым реакциям, дыханию.

• • • Обязательным является ортопедический режим, предусматривающий специальные укладки головы, верхних и нижних конечностей, корригирующий их порочные установки. В начальных классах школы, предусмотрены ходьба, подскоки, перепрыгивания, прыжки, броски, удары ногой, прием мяча и др. В средних классах школы в программу занятий по физической культуре входят движения, дающие возможность оптимально разработать физическую силу. В старших классах предусматривается овладение техникой разных видов спорта, эффективно поддерживающих достаточный уровень развития силы: ручного мяча, стрельбы из лука, бадминтона, плавания, гольфа, а также вольные упражнения. Это дает возможность встречаться со многими людьми, расширять социальные контакты и по окончании школы с пользой проводить свободное время. Больным с церебральным параличом после выпуска из школы должна быть предоставлена возможность продолжить освоение техники того или иного вида спорта, так как людям с затруднением в движениях для освоения техники требуется больше времени, чем всем остальным.

• Примерный комплекс упражнений ЛФК при ДЦП, направленный на восстановление нарушенной координации движений: 1. сидя на стуле. Взять мяч, лежащий на полу, поднять его над головой и опустить на то же место. Выполнить 3 -5 раз. 2. сидя на стуле, руки вытянуты, в руках мяч. Правую руку с мячом отвести в сторону. Сделать то же самое в другую сторону. Выполнить 3 -5 раз для каждой стороны. 3. сидя на стуле, руки с мячом вытянуты над головой. Опустить руки с мячом вперед. Сделать то же самое, только уже без мяча. Затем руку с мячом отвести в сторону, а другую руку - вперед. Повторить 5 -8 раз. 4. сидя на стуле, ноги выпрямлены. Правую ногу согнуть, при этом левую руку поднять вверх. Выполнить то же самое другой ногой и рукой. Повторить 3 -5 раз. 5. стоя, руки вытянуты прямо перед собой. Выполнять ходьбу с вытянутыми вперед руками. Делая шаг левой ногой, правую руку согнуть к плечу. Повторить то же самое с другой ногой и рукой. Выполнить 5 -8 раз.

Также в занятия ЛФК можно включать различные танцевальные упражнения, упражнения на равновесие (к примеру, ходьба по начерченной на полу линии, ходьба по гимнастической скамейке, ходьба между мячами и булавами и др. ), можно проводить разные эстафеты с мячами, кубиками, можно выполнять упражнения с элементами баскетбола (например, бросание мяча в корзину). Для того, чтобы развивать подвижность позвоночника рекомендуется выполнять упражнения с использованием мячей, гимнастической палки, у гимнастической стенки. При этом можно переходить из одного исходного положения в другое: лечь - сесть, переворачиваться с боку на бок, наклониться вперед, сесть - лечь и т. п.

Методы и методики лечебной гимнастики. Комплекс лечебной гимнастики при ДЦП включает в себя общеразвивающие упражнения, дыхательные упражнения, а также упражнения на координацию, растягивание и различныые игры. Повторяемость выполнения упражнений должна быть уменьшена, а период отдыха - увеличен. Между выполнениями упражнений, в паузах, следует включать массаж. В неделю следует проводить 3 -4 занятия по 2 раза в день.

Способы дозирования нагрузки в лечебной гимнастике Больные с церебральным параличом могут развивать мышечную силу посредством выполнения упражнений с постепенно увеличивающейся интенсивностью. Если не проводить таких тренировок, то потенциальные двигательные возможности останутся нереализованными. Основными недостатками лечебной гимнастики при церебральном параличе являются недооценка принципа общей тренировки и сведение всей гимнастики только к специальной. Специальная физкультура путем использования ограниченных упражнений для больных церебральным параличом, которые не могли освоить основные функциональные движения, должна обеспечить возможность наибольшего развития их физической силы. Например: При участии больных с церебральным параличом в спортивных играх необходимо применять игры, соответствующие их двигательной силе, или упрощать правила общеизвестных игр и условия их проведения.

Примерный комплекс лечебной гимнастики при нарушениях функции легких и речевой функции: 1. Задуть свечу 2. Произносить звуки А, У, О, МУ, при этом широко растянув губы. 3. Высовывать и втягивать язык. 4. Дуть на клочок бумаги (можно ваты). При этом сначала сделать глубокий вдох, растягивая губы, а затем протяжно выдохнуть воздух. Повторить 2 -3 раза. 5. Приоткрыть рот и двигать челюстями вправо и влево, при этом произносить звуки А, У.

Массаж В задачи массажа входит: нормализация произвольных движений, мышечного тонуса, улучшение крово- и лимфооттока. Также массаж способствует стимуляции ослабленной функции мышц, усилению метаболизма тканей, предупреждает возникновение контрактур. ПРИ ДЦП возможно применение: • Классического массажа. Проводится курсами, по 25 -30 сеансов. Выполняется он для уменьшения спазма «зажатых» мышц и приведения в тонус расслабленных и неработающих мышц. • Склеромерный массаж. Проводят 10 -15 дней подряд, 3 -4 раза в год. Показан он детям от 1, 5 лет, при спастических формах ДЦП. • Точечный расслабляющий массаж. Противопоказаний к нему нет; выполнять его можно каждый день, лишь изредка делая перерывы. • Стимуляционный массаж мышц-антагонистов, когда напряженная мышца дополнительно пассивно растягивается. • Методика Бобат (нейрофизиотерапия) Это специфический вид лечения, сочетающий в себе элементы массажа и лечебной физкультуры. Выполняются с повторами по 3 -5 раз, используя при этом ортезы и шины. Выполняют их или 3 раза в день (при выраженной спастичности), или 3 раза в неделю.

Физиотерапия • • • Парафино-озокеритовые аппликации с температурой материала 45 -48°C Бальнеотерапия – лечение с помощью воды, применяемой в виде ванн (йодобромных, радоновых, валериановых, кислородных, жемчужных), а также плавания в теплой воде. Грязелечение. В его основе – такое же тепловое воздействие, как и при парафинотерапии Низкочастотная импульсная магнитотерапия: аппликатор воздействует по всей длине позвоночного столба, особо «обрабатываются» зоны контрактур, на атоничные мышцы воздействуют стимуляционные частоты. Электротерапия(электрофорез, электромагнитные колебания высокой и сверхвысокой частоты, гальванизация, импульсные токи, электростимуляция мышц, электросон) Климатическая цветодинамическая камера, в которой сочетаются лазерный душ, подводный душ-массажер, душ-водопад и бассейн, в котором производят вытяжение позвоночника и разработку суставов

Реабилитация по этапам и видам Традиционные методы 1. 2. 3. 4. 5. индивидуальный метод взаимодействия с ребенком(ранний и младший школьный возраст) индивидуально-групповой метод занятий (лечебновосстановительный курс (бол. стационар, санатории, реабилитационные центры и т. д. ) групповой метод(специальные дошкольные учреждениия психоневрологические реабилитационные центры, санатории, школы-интернаты) повторно-кольцевой метод(от поз лежа на спине к присаживанию, вставанию на четвереньки) предметно - практический метод( развитие «орудийной логики» в результате общения детей др с др)

Специфические методы а) метод музыкально-ритмической терапии (использование соответствующих звуковых и музыкальных режимов); б) метод цветовой терапии (оформление интерьера зала, оборудования и инвентаря в соответствующих цветовых гаммах, наиболее приемлемых в плане восприятия определенных групп детей); в) метод аналогий с животными и растительным миром (использование известных образов, типичных поз, двигательных повадок и т. д. ); г) метод «театра физического воспитания» (с режиссеромпедагогом, детскими актерскими ролями, игровой атрибутикой и т. я). Эффективность реабилитации, помимо методологии, обеспечивается огромными трудовыми и временными затратами, как со стороны родителей, врачей, так и самого ребенка. Несколько часов работы ежедневно в течении нескольких месяцев, полугода, нескольких лет –это зависит от тяжести исходного состояния.

Доказательная медицина Показательным примером эффективного междисциплинарного мультицентрового взаимодействия является совместный проект НПЦ детской психоневрологии департамента здравоохранения Москвы и Международной клиники восстановительного лечения в Украине, по интенсивной реабилитации московских детей с церебральным параличом. В рамках этого проекта, дети последовательно проходили реабилитацию в обоих центрах по авторским методикам профессора В. И. Козявкина и профессора К. А. Семеновой. Исследование стартовало в ноябре 2012 года, оно динамически продолжалось 6 месяцев. Интенсивный курс реабилитации получили 149 пациентов в возрасте от 2 до 7 лет. В течение анализируемого периода в общей сложности 10 пациентов научились ползать, 16 пациентов научились сидеть, 25 пациентов стоять, 9 пациентов научились ходить без поддержки и 13 пациентов научились прыгать. Предварительные результаты, полученные в рамках мультицентрового исследования наглядно продемонстрировали высокий потенциал комплексной программы ЛФК для детей с инвалидизирующими болезнями нервной системы.

Заключение ДЦП – это неизлечимое заболевание; но облегчить его последствия и синдромы можно, если применять различные методики: физиотерапию, лекарственные препараты и лечебную физкультуру. Последняя играет огромную роль в адаптации больного к внешним условиям. На сегодняшний день современная медицина единодушна в том, что занятия ЛФК при детском церебральном параличе весьма эффективны в реабилитации и восстановлении основных функций организма.